Особенности строения гортани у новорожденных

Особенности строения. Особенности гортани новорождённых и грудных детей, имеющие большое значение для развития заболеваний: малый размер органа и узкий просвет, чрезвычайная морфофункциональная хрупкость, низкая устойчивость против любых патогенных воздействий, узкий диапазон функциональных возможностей и др.

Гортань у новорождённых расположена высоко, на два шейных позвонка выше, чем у старших детей (верхняя граница гортани на уровне II шейного позвонка, нижняя граница — на уровне III—IV шейных позвонков). В результате уменьшено расстояние от полости рта до голосовой щели, что при неполноценности жевательного аппарата и несостоятельности защитного механизма гортани повышает риск аспирации инородных тел и распространения нисходящего воспалительного процесса на гортань и трахеобронхиальное дерево из носа, носоглотки и полости рта.

Расположение пластинок щитовидного хряща под тупым углом друг к другу значительно уменьшает сагиттальный размер и без того узкой и короткой голосовой щели. Поэтому даже незначительные воспалительные или узелковые изменения гортани приводят к серьёзным стенотическим нарушениям. Несмотря на небольшие размеры гортани, у новорождённых и грудных детей хорошо развиты морганиевы желудочки, с чем связывают пронзительность детского крика. В морганиевых желудочках содержится активно функционирующая лимфоидная ткань (миндалина Френкеля), много серозно-мукозных желёз. В верхней части подголосового отдела гортани между слизистой оболочкой и эластическим слоем есть треугольное пространство, заполненное рыхлой, богато васкуляризированной ретикулярной лимфоидной тканью, что обусловливает частое развитие и тяжёлое течение подскладочных стенозов воспалительного и травматического генеза.

В патологии гортани у новорождённых и грудных детей играет роль несовершенство защитной функции гортани в связи с недоразвитием рефлексогенных зон. Недостаточная дифференцированность нервного аппарата гортани приводит к полному слиянию двух рефлексогенных зон гортани на всём протяжении. Не оформлена третья рефлексогенная зона, рецепторы которой равномерно разветвлены во всей слизистой оболочке подголосового отдела гортани. В связи с этим возможна бессимптомная аспирация инородных тел.

Аспирация и заглатывание инородных тел происходит при самых неожиданных обстоятельствах: при кормлении грудью в рот ребёнка могут попасть заколка или серьга матери, старшие дети нередко закладывают малышам посторонние предметы в рот. Грудные дети очень активны, инородные тела могут попасть им в рот, если нет надлежащего присмотра старших. Непосредственное прилежание передней стенки трахеи к вилочковой железе при резкой гиперплазии последней может приводить к давлению на несформировавшуюся и неокрепшую стенку трахеи с развитием серьёзных стенотических явлений.

Наряду с врождёнными стенозами гортани тяжёлые дыхательные нарушения возникают при ангиодисплазии сосудистой системы гортани, возникающей вследствие сложного нарушения эмбриогенеза под воздействием инфекции, травмы или гормональных расстройств в антенатальный период. Гемангиомы и лимфангиомы локализуются преимущественно на боковых и передней стенках подголосового отдела гортани, реже — на голосовых, желудочковых складках и в области черпаловидных хрящей. Изолированное ангиоматозное поражение гортани наблюдается редко. У большинства детей гемангиома и лимфангиома гортани сочетаются с ангиоматозным поражением шеи, лица, околоушной области, средостения. Вследствие бурного роста гемангиом и лимфангиом в первом полугодии жизни возможно возникновение угрожающей жизни ребёнка асфиксии. Характерны стенотические нарушения, затруднения при кормлении ребёнка, задержка развития, резкое ухудшение состояния при респираторно-вирусных заболеваниях. Ангиоматозные образования способны к спонтанной регрессии вследствие изъязвления и последующего рубцевания, облитерации сосудистых полостей и капилляров.

Из воспалительных заболеваний гортани у новорождённых и грудных детей наиболее часто возникают подскладочный ларингит и острый хондроперихондрит всех хрящей гортани с вовлечением передних регионарных лимфатических узлов. Серьёзной неонатальной патологией считают травматическое повреждение гортани при проведении реанимационных мероприятий у новорождённых в родильных домах с использованием эндотрахеальной интубации и электроотсоса. Реанимационные мероприятия проводят сразу после рождения, в экстремальных условиях, по витальным показаниям.

Показания для проведения продлённой эндотрахеальной интубации у новорождённых:
❖ асфиксия;
❖ респираторный дистресс-синдром и резкие нарушения жизненно важных функций;
❖ нарушение мозгового кровообращения II-III степени;
❖ глубокая недоношенность;
❖ судорожный синдром;
❖ ларингоспазм с асфиксией;
❖ агональное состояние;
❖ перинатальная тяжёлая энцефалопатия;
❖ нарушение ритма дыхания;
❖ сердечно-сосудистая недостаточность и др.

Даже при соблюдении необходимых условий эндотрахеальной интубации термопластическими трубками соответствующего диаметра возможно травматическое повреждение гортани новорождённых. Постинтубационные поражения гортани выявляют при длительной интубации, продолжающейся более 2 сут. Повышенная ранимость гортани обусловлена морфологической и функциональной неполно-ценностью хрящей, мягких и легко травмирующихся. Если своевременное проведение экстубации затруднительно, следует выполнить трахеотомию.

У новорождённых и грудных детей нередко происходит поражение четырёхугольного хряща носовой перегородки интубационной трубкой при интубации через нос длительностью более бсут с последующим выраженным западением спинки носа и нарушением носового дыхания. Одновременно возможно развитие травматического этмоидита, гнойного дакриоцистита и периостита орбитальной стенки.

Из нервных расстройств гортани у новорождённых и грудных детей преобладает ларингоспазм — судорога гортанных мышц на почве перинатальной патологии, на фоне гипокальциемии или спазмофилии, гиповитаминозе D, рахите. Ларингоспазм кратковременен, сопровождается шумным инспираторным стридором и временной остановкой дыхания. Возникает внезапно как ответная реакция на воздействие необычных раздражителей. Нередко приступу предшествуют кашель, испуг, крик, манипуляции в области гортаноглотки. После шумного нервного вдоха дыхание сначала становится поверхностным и прерывистым, а затем на некоторое время прекращается. Голова ребёнка запрокинута назад, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы бледные или цианотичные. Иногда идёт пена изо рта, возможны судороги конечностей и мышц лица. Через 10 с-1 мин после длительного хриплого вдоха следует стонущий выдох, и постепенно восстанавливается нормальное дыхание. Ларингоспазм может быть продолжительным, повторяться несколько раз в день в течение нескольких месяцев с краткими периодами затишья, обычно прекращается летом и возобновляется зимой. В момент приступа черпалонадгортанные складки сведены к средней линии, голосовая щель плотно сомкнута, черпаловидные хрящи сближены и вывернуты; слизистая оболочка не изменена. Полость гортани можно осмотреть лишь после ослабления спазма.

Читайте также: Рентген гортани в спб

Особенности диагностики. При сборе анамнеза тщательно выясняют все обстоятельства перинатального периода, наличие сопутствующих заболеваний, начало и последовательность развития симптомов заболевания гортани, предшествующее лечение. При формировании постинтубационных стенозов гортани выясняют показания к проведению эндотрахеальной интубации, продолжительность, использованные технические средства. Берут клинические анализы крови и мочи, исследуют мокроту на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Из инструментальных методов исследования показаны:
❖ ригидная эндоскопия и фиброэндоскопия гортани,
❖ ретроградный осмотр гортани при наличии трахеостомы,
❖ рентгенография, при необходимости — компьютерная томография гортани,
❖ ультразвуковая допплерография, при необходимости — ангиография сосудов гортани (при ангиоматозном поражении гортани).

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с врождёнными стенозами гортани.

Показания к консультации других специалистов. Наблюдение неонатолога или педиатра для исключения поражения других органов и систем, согласования объёма и характера проводимого консервативного лечения, коррекции искусственного вскармливания при невозможности грудного кормления ребёнка.

Пример формулировки диагноза. Постинтубационный стеноз подголосового отдела гортани, регионарный лимфаденит; трахеоканюленоситель.

Особенности лечения.Цель лечения — купирование воспалительного процесса, восстановление просвета гортани и её функций, предотвращение распространения воспаления на трахеобронхиальное дерево и лёгкие. С учётом тяжести течения заболеваний гортани новорождённых и грудных детей обязательно госпитализируют в специализированное ЛОР-отделение многопрофильной больницы для организации наблюдения другими специалистами, оказания реанимационной помощи. Из немедикаментозных методов лечения применяют физиотерапию на область воспалительных поражений гортани. Воздействие магнитного поля в раннем пери¬оде формирования постинтубационных осложнений, лазеротерапия через 2-3 нед после поражения. При ангиоматозном поражении гортани применяют массивные дозы глюкокортикоидов из расчета 4,5 мг/кг с учётом суточного ритма синтеза эндогенных гормонов, через день, на курс — 21 инъекция. Для предупреждения надпочечниковой недостаточности назначают большие дозы аскорбиновой кислоты.

Лечение постинтубационных поражений гортани у новорождённых и грудных детей имеет некоторые особенности. Основные лечебные мероприятия направлены на устранение травматической дисфагии и стенозирующих расстройств. Лечение проводят комплексно, с учётом характера, степени, активности, уровня и протяжённости стенозирующего процесса, а также структурных и функциональных особенностей гортани. Проводят противовоспалительную, аэрозольную ингаляционную терапию с использованием глюкокортикоидов, антибактериальных препаратов, спазмолитиков, муколитиков и щелочных составов; обязательна коррекция метаболических нарушений.

В лечении гемангиом и лимфангиом используют склерозирующую терапию наружных элементов опухоли, поэтапную крио- и лазеродеструкцию наружных и эндоларингеальных узлов, введение в ангиоматозное образование гранул реактивного золота, эндоваскулярную окклюзию питающих опухоль сосудов. При угрожающей асфиксии производят трахеотомию. Если к 3-летнему возрасту обратного развития ангиоматоза не произошло, опухоль удаляют при боковой и надподъязычной фаринготомии или после наложения ларингофиссуры.

При постинтубационных поражениях гортани проводят эндоскопическую лазеро- или криодеструкцию постинтубационных гранулём, мембран, устраняют ткани, суживающие и деформирующие просвет гортани. Необходимо наблюдение педиатра для согласования объёма проводимой консервативной терапии и питания ребёнка, при крайней тяжести состояния — консультация реаниматолога. В дальнейшем в течение года после стационарного лечения — постоянное наблюдение участкового педиатра и отоларинголога. Проведение дыхательной гимнастики и занятия с логопедом. При ухудшении дыхания через верхние дыхательные пути и возникновении дисфагии показана повторная госпитализация для тщательного обследования и лечения.

При своевременной диагностике заболеваний и травматических повреждений гортани, оказании высококвалифицированной помощи прогноз благоприятный. Во избежание формирования тяжёлых постинтубационных стенозов у новорождённых и грудных детей продолжительность эндотрахеальной интубации не должна превышать 4-6 сут при строгом соблюдении всех правил. При упорной несостоятельности спонтанного дыхания необходимо расширение показаний к наложению трахеостомы.

Оцените статью:

(9 голосов)

Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:

Глотка
Полость носа и околоносовые пазухи
Ухо

Источник

Гортань у детей имеет малые размеры, растет неравномерно, с разной интенсивностью в различные периоды жизни.

До 3 лет гортань мальчиков и девочек одинаковой длины, затем начинаются заметный рост голосовых и преддверных складок и расширение надгортанника. После 3 лет гортань мальчиков длиннее гортани девочек. Заметный рост гортани происходит в возрасте 5-7 лет, а затем в пубертатном периоде. До 7 лет глубина гортани превышает ее ширину, с 7 лет ширина начинает превышать глубину. В период полового созревания гортань мальчиков увеличивается на 2/3 (гортань девочек – на 1/2)- Форма гортани у детей раннего возраста воронкообразная, с возрастом становится цилиндрической.

Длина голосовых складок, высота пластинки перстневидного хряща и высота медиального края черпаловидных хрящей (“скрытые” признаки гортани) зависят от длины гортани спереди, высоты угла щитовидного хряща и высоты дуги перстневидного хряща. Подобная корреляция признаков объясняется почти одинаковыми условиями их роста и развития в течение всего онтогенеза.

По мере роста гортани изменяется голос. У новорожденного голос однообразен. Голосовая реакция связана с внешними и внутренними раздражениями (реакция на свет, боль, холод).

Звукообразование происходит рефлекторно. Ребенок начинает реагировать гласными и согласными звуками в возрасте 7-8 мес. При врожденной тугоухости (генетической или перинатальной) гортань недоразвита.

У ребенка более старшего возраста голос служит средством общения. Он может принять музыкальную окраску. Голосообразование совершается сознательно.

В пубертатном периоде у мальчиков происходит мутация голоса (изменение тембра, силы и высоты). Подобные явления возможны и у девочек при первых менструациях.

Наряду с малыми размерами и узостью просвета гортани ребенка свойствен ряд существенных особенностей, имеющих большое значение в развитии ее заболеваний.

У детей раннего возраста гортань расположена высоко, на уровне СIII-CV, на 2 позвонка выше, чем у взрослых (если надавить на корень языка, можно свободно осмотреть язычную поверхность надгортанника). У новорожденных верхняя граница гортани находится на уровне СII и доходит до уровня подъязычной кости с нижней границей на уровне СIII-CIV.

В результате высокого расположения гортани значительно уменьшено расстояние от полости рта до голосовой щели, что облегчает аспирацию инородных тел (при неполноценности жевательного аппарата и несостоятельности защитного механизма) и распространение воспалительного процесса из полости рта и глотки на гортань.

К 7 годам верхняя граница гортани соответствует уровню CIV, нижняя на 2 позвонка ниже, чем у новорожденных. У взрослого человека расположение гортани соответствует СV-СVI, у стариков она может опуститься до CVII.

У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща заметно выступает на передней поверхности шеи, образуя выступ гортани (prominentia laryngea), кадык, или “адамово яблоко”. У мальчиков кадыка нет, так как пластинки щитовидного хряща сходятся под прямым, иногда тупым углом в отличие от острого угла у взрослых мужчин. В связи с этим значительно уменьшен сагиттальный размер гортани и, следовательно, укорочена голосовая щель. У мальчиков щитовидный хрящ несколько крупнее, чем у девочек.

Голосовые складки у детей непропорционально короткие. Длина у грудных детей составляет 4-6 мм, у детей в возрасте 10 лет – 8-10 мм, у взрослых – 18-17 мм и более.

Укорочение голосовых складок наряду с узостью просвета гортани приводит к тому, что даже при небольших воспалительных или опухолевых изменениях в гортани у детей возникают стенотические нарушения, значительно утяжеляющие их состояние. При аналогичных изменениях голосовой щели у взрослых состояние не нарушается и больные сохраняют трудоспособность.

Голосовые складки, соединяясь впереди, образуют в передней спайке сухожилие, которое идет снизу вверх и переходит затем в основание надгортанника.

У новорожденных и грудных детей голосовые складки анатомически и физиологически незрелые, поэтому более подвержены воспалительному и травматическому поражению. Заболевания голосовых складок у них заметно отличаются от таковых у старших детей и взрослых.

Выше голосовой щели обе половины гортани соединяются посредством надгортанно-преднадгортанникового комплекса, который развивается из отдельного эмбрионального зачатка.

В подголосовом отделе гортань впереди соединяется с помощью аналогичного перстнещитовидного комплекса. Это подтверждается обнаружением у 33-дневных эмбрионов зачатков этих комплексов в виде массы клеток, расположенных по средней линии.

У детей до 7 лет глубина грушевидных карманов превышает их ширину.

Желудочки гортани особенно развиты у маленьких детей, несмотря на небольшие размеры гортани. Содержат активно функционирующую лимфоидную ткань (миндалина Френкеля) и множество серозно-мукозных слизистых желез, увлажняющих голосовые складки.

С большими размерами желудочков гортани связывают пронзительный крик новорожденных и грудных детей. Важной особенностью детской гортани является мягкость хрящевого скелета.

Надгортанник у детей раннего возраста имеет узкую желобоватую форму, затрудняя ларингоскопическое исследование, а в ряде случаев создавая условия для затруднения дыхания (присасывающее действие инспираторной струи воздуха при форсированном вдохе).

По мере роста ребенка он становится более широким и высоким. Форма надгортанника препятствует полному прикрытию входа в гортань при глотании, создавая возможность аспирации инородных тел.

Подголосовая полость. Между слизистой оболочкой его верхнего отдела вплоть до края голосовой складки и эластического слоя имеется треугольное пространство, заполненное ретикулярной лимфоидной тканью. Значительный слой рыхлой, богато васкуляризированной соединительной ткани, окруженной плотным кольцом перстневидного хряща, у детей младшего возраста обусловливает частое развитие подскладочных стенозов воспалительного или травматического генеза.

Чем меньше возраст ребенка, тем больше относительная площадь, занимаемая рыхлой клетчаткой в подголосовом отделе, которая содержит много тучных клеток – функционально активных элементов, играющих важную роль в обменных процессах соединительной ткани, особенно в сосудисто-тканевой проницаемости. Они чрезвычайно чувствительны и легко реагируют образованием отека на воздействие различных факторов (травма, охлаждение).

Возникающие при этом изменения проявляются уже через несколько минут повышением сосудисто-тканевой проницаемости, являющейся важным фактором воспалительного отека подголосовой области гортани.

Рыхлая ткань подголосового отдела гортани разрушается (резорбируется) обычно к 3-4 годам, реже к 5 годам.

У детей раннего возраста хорошо развитый подслизистый слой (рыхлая клетчатка) имеется также в области язычной поверхности надгортанника, гортанных желудочков, в межчерпаловидном пространстве и в черпалонадгортанных складках.

Для гортани детей всех возрастов характерны обилие лимфатических щелей и сосудов, множество тонкостенных кровеносных сосудов, слизистых желез и обширные скопления лимфоидной ткани, в то время как в гортани взрослого человека эта ткань имеется в незначительном количестве.

Железы слизистой оболочки гортани к моменту рождения ребенка вполне сформированы; железы альвеолярно-трубчатые по строению и слизисто-серозные по секреции. В возрасте 2-4 лет они становятся более компактными, появляются дополнительные железистые дольки. В возрасте 10-12 лет увеличение размеров и усложнение структур главных отделов гортани приводят к образованию многодольчатых желез.

При раздражении, в условиях кислородного голодания в слизистой оболочке и железах гортани наблюдаются альтернативные процессы, проявляющиеся увеличением образования бокаловидных клеток, гипертрофией и гиперплазией желез с участками некроза. Нарушение цикличности секреторного процесса усугубляется обтурацией просвета гортани с нарушением дренажной функции.

Большое значение в патологии гортани у детей раннего возраста имеют нестойкость гортанных и трахеальных рефлексов и несовершенство защитной функции гортани в связи с недоразвитием ее рефлексогенных зон. Недостаточность дифференцированности нервного аппарата детской гортани проявляется в полном слиянии 1-й и 2-й рефлексогенных зон гортани на всем протяжении, а также в неоформленности 3-й рефлексогенной зоны, рецепторы которой у ребенка одинаково обильно разветвляются во всей слизистой оболочке подголосового пространства.

В связи с этим облегчается бессимптомная аспирация инородных тел детьми раннего возраста.

Вместе с ростом гортани происходят изменения топографии и распределения рецепторного аппарата, который в гортани 7-летнего ребенка в количественном и качественном отношении сходен с таковым в гортани взрослого.

Лабильность нервной системы у детей раннего возраста, легко реагирующей на всякий раздражитель, проявляется склонностью гортани к судорогам и спазмам. Несмотря на малые размеры, объем движений гортани у детей больше, чем у взрослых, у которых гортань более фиксирована.

В период полового созревания происходят значительные изменения анатомии гортани и речевой функции. Щитовидный хрящ быстро увеличивается и опускается. Гортань сравнительно быстро увеличивается почти вдвое, находится в состоянии физиологической гиперемии. Голосовые складки удлиняются, становятся толще. Кадык у юношей начинает выдаваться вперед.

Происходит мутация голоса – изменение его тембра, силы и высоты. При осмотре голосовые складки представляются интенсивно розовыми; голос “ломается”, наступает временная охриплость с периодическими резкими переходами с высокого тона на низкий, голос часто “срывается”. Продолжительность мутации колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет и может затянуться даже до 5 лет.

У девочек рост гортани происходит медленнее; при первой менструации иногда наблюдаются беспричинная охриплость и кашель. Во время мутации голоса следует как можно меньше утомлять гортань: не петь, не кричать, не читать вслух громко и долго.

Детские голоса разделяются на дискантовые и альтовые. После мутации голос у мужчин понижается примерно на одну октаву и превращается в баритон или бас. У девочек эти изменения гортани происходят медленнее, а голос понижается в меньших объемах, чем у мальчиков, всего на 2-3 ноты.

Окостенение гортанных хрящей обычно начинается в возрасте 16-18 лет, но возможно и в детском возрасте, например, у глухонемых детей в связи с интенсивным обучением речи. Многослойный плоский эпителий на голосовых складках и в межчерпаловидном пространстве у детей не имеет признаков ороговения.

Указанные возрастные особенности гортани обусловливают ее чрезвычайную морфологическую хрупкость, низкую устойчивость к действию любых вредных факторов, очень узкий диапазон функциональных возможностей.

Трахея является непосредственным продолжением гортани и, как правило, всегда вовлекается в воспалительный процесс при поражении гортани. У взрослых трахея начинается на уровне межпозвонкового хряща между СVI и CVII, a у новорожденных и детей раннего возраста – на 2 позвонка выше. Бифуркация трахеи у маленьких детей расположена выше.

Длина трахеи увеличивается постепенно, у новорожденного составляет в среднем 3 см, у ребенка в возрасте 3 мес – 3,6 см, в возрасте 1 года – 4,7 см. Далее длина трахеи изменяется следующим образом: в 3 года – 5,4 см, в 6 лет – 6,3 см, в 9 лет – 7 см, 15 лет – 8,4 см (длина трахеи взрослых составляет 10-15 см).

Ширина трахеи подвержена значительным вариациям. У новорожденного она составляет в среднем 0,5-0,8 см, у ребенка 1-3 лет – 1,1 см, от 9 до 12 лет – 1,5 см, от 15 до 20 лет – примерно 1,7-2,1 см (у взрослых 1,5-2,2 см).

Трахея растет относительно быстрее в первые 6 мес и медленнее в последующие годы, рост снова ускоряется в период с 14 до 16 лет. В течение 1-го года жизни трахея удлиняется на 1,6 см. В последующие годы такого интенсивного роста не наблюдается.

Форма трахеи также разнообразна. Она может быть веретенообразной, конической, воронкообразной, цилиндрической или в форме песочных часов.

Эти параметры имеют значение при трахеотомии, особенно для правильного подбора трахеотомических трубок по размеру и длине.

У детей немаловажное значение имеет непосредственное предлежание передней стенки трахеи к вилочковой железе, которая достигает максимального развития у 2-летнего ребенка, а затем медленно атрофируется. Резко гиперплазированная вилочковая железа оказывает давление на еще не сформировавшуюся и не окрепшую стенку трахеи с развитием тяжелого врожденного стеноза.

Бронхи (правые и левые) являются продолжением трахеи. Ширина просвета правого главного бронха 5-6 мм у грудных и 7-9 мм у детей 10 лет. Ширина левого – 4-5 мм у грудных и 6-8 мм у детей 10 лет. Правый бронх шире и короче и служит почти прямым продолжением трахеи.