Особенности строения гортани новорожденного

Особенности строения. Особенности гортани новорождённых и грудных детей, имеющие большое значение для развития заболеваний: малый размер органа и узкий просвет, чрезвычайная морфофункциональная хрупкость, низкая устойчивость против любых патогенных воздействий, узкий диапазон функциональных возможностей и др.

Гортань у новорождённых расположена высоко, на два шейных позвонка выше, чем у старших детей (верхняя граница гортани на уровне II шейного позвонка, нижняя граница — на уровне III—IV шейных позвонков). В результате уменьшено расстояние от полости рта до голосовой щели, что при неполноценности жевательного аппарата и несостоятельности защитного механизма гортани повышает риск аспирации инородных тел и распространения нисходящего воспалительного процесса на гортань и трахеобронхиальное дерево из носа, носоглотки и полости рта.

Расположение пластинок щитовидного хряща под тупым углом друг к другу значительно уменьшает сагиттальный размер и без того узкой и короткой голосовой щели. Поэтому даже незначительные воспалительные или узелковые изменения гортани приводят к серьёзным стенотическим нарушениям. Несмотря на небольшие размеры гортани, у новорождённых и грудных детей хорошо развиты морганиевы желудочки, с чем связывают пронзительность детского крика. В морганиевых желудочках содержится активно функционирующая лимфоидная ткань (миндалина Френкеля), много серозно-мукозных желёз. В верхней части подголосового отдела гортани между слизистой оболочкой и эластическим слоем есть треугольное пространство, заполненное рыхлой, богато васкуляризированной ретикулярной лимфоидной тканью, что обусловливает частое развитие и тяжёлое течение подскладочных стенозов воспалительного и травматического генеза.

В патологии гортани у новорождённых и грудных детей играет роль несовершенство защитной функции гортани в связи с недоразвитием рефлексогенных зон. Недостаточная дифференцированность нервного аппарата гортани приводит к полному слиянию двух рефлексогенных зон гортани на всём протяжении. Не оформлена третья рефлексогенная зона, рецепторы которой равномерно разветвлены во всей слизистой оболочке подголосового отдела гортани. В связи с этим возможна бессимптомная аспирация инородных тел.

Аспирация и заглатывание инородных тел происходит при самых неожиданных обстоятельствах: при кормлении грудью в рот ребёнка могут попасть заколка или серьга матери, старшие дети нередко закладывают малышам посторонние предметы в рот. Грудные дети очень активны, инородные тела могут попасть им в рот, если нет надлежащего присмотра старших. Непосредственное прилежание передней стенки трахеи к вилочковой железе при резкой гиперплазии последней может приводить к давлению на несформировавшуюся и неокрепшую стенку трахеи с развитием серьёзных стенотических явлений.

Наряду с врождёнными стенозами гортани тяжёлые дыхательные нарушения возникают при ангиодисплазии сосудистой системы гортани, возникающей вследствие сложного нарушения эмбриогенеза под воздействием инфекции, травмы или гормональных расстройств в антенатальный период. Гемангиомы и лимфангиомы локализуются преимущественно на боковых и передней стенках подголосового отдела гортани, реже — на голосовых, желудочковых складках и в области черпаловидных хрящей. Изолированное ангиоматозное поражение гортани наблюдается редко. У большинства детей гемангиома и лимфангиома гортани сочетаются с ангиоматозным поражением шеи, лица, околоушной области, средостения. Вследствие бурного роста гемангиом и лимфангиом в первом полугодии жизни возможно возникновение угрожающей жизни ребёнка асфиксии. Характерны стенотические нарушения, затруднения при кормлении ребёнка, задержка развития, резкое ухудшение состояния при респираторно-вирусных заболеваниях. Ангиоматозные образования способны к спонтанной регрессии вследствие изъязвления и последующего рубцевания, облитерации сосудистых полостей и капилляров.

Из воспалительных заболеваний гортани у новорождённых и грудных детей наиболее часто возникают подскладочный ларингит и острый хондроперихондрит всех хрящей гортани с вовлечением передних регионарных лимфатических узлов. Серьёзной неонатальной патологией считают травматическое повреждение гортани при проведении реанимационных мероприятий у новорождённых в родильных домах с использованием эндотрахеальной интубации и электроотсоса. Реанимационные мероприятия проводят сразу после рождения, в экстремальных условиях, по витальным показаниям.

Показания для проведения продлённой эндотрахеальной интубации у новорождённых:
❖ асфиксия;
❖ респираторный дистресс-синдром и резкие нарушения жизненно важных функций;
❖ нарушение мозгового кровообращения II-III степени;
❖ глубокая недоношенность;
❖ судорожный синдром;
❖ ларингоспазм с асфиксией;
❖ агональное состояние;
❖ перинатальная тяжёлая энцефалопатия;
❖ нарушение ритма дыхания;
❖ сердечно-сосудистая недостаточность и др.

Даже при соблюдении необходимых условий эндотрахеальной интубации термопластическими трубками соответствующего диаметра возможно травматическое повреждение гортани новорождённых. Постинтубационные поражения гортани выявляют при длительной интубации, продолжающейся более 2 сут. Повышенная ранимость гортани обусловлена морфологической и функциональной неполно-ценностью хрящей, мягких и легко травмирующихся. Если своевременное проведение экстубации затруднительно, следует выполнить трахеотомию.

У новорождённых и грудных детей нередко происходит поражение четырёхугольного хряща носовой перегородки интубационной трубкой при интубации через нос длительностью более бсут с последующим выраженным западением спинки носа и нарушением носового дыхания. Одновременно возможно развитие травматического этмоидита, гнойного дакриоцистита и периостита орбитальной стенки.

Из нервных расстройств гортани у новорождённых и грудных детей преобладает ларингоспазм — судорога гортанных мышц на почве перинатальной патологии, на фоне гипокальциемии или спазмофилии, гиповитаминозе D, рахите. Ларингоспазм кратковременен, сопровождается шумным инспираторным стридором и временной остановкой дыхания. Возникает внезапно как ответная реакция на воздействие необычных раздражителей. Нередко приступу предшествуют кашель, испуг, крик, манипуляции в области гортаноглотки. После шумного нервного вдоха дыхание сначала становится поверхностным и прерывистым, а затем на некоторое время прекращается. Голова ребёнка запрокинута назад, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы бледные или цианотичные. Иногда идёт пена изо рта, возможны судороги конечностей и мышц лица. Через 10 с-1 мин после длительного хриплого вдоха следует стонущий выдох, и постепенно восстанавливается нормальное дыхание. Ларингоспазм может быть продолжительным, повторяться несколько раз в день в течение нескольких месяцев с краткими периодами затишья, обычно прекращается летом и возобновляется зимой. В момент приступа черпалонадгортанные складки сведены к средней линии, голосовая щель плотно сомкнута, черпаловидные хрящи сближены и вывернуты; слизистая оболочка не изменена. Полость гортани можно осмотреть лишь после ослабления спазма.

Особенности диагностики. При сборе анамнеза тщательно выясняют все обстоятельства перинатального периода, наличие сопутствующих заболеваний, начало и последовательность развития симптомов заболевания гортани, предшествующее лечение. При формировании постинтубационных стенозов гортани выясняют показания к проведению эндотрахеальной интубации, продолжительность, использованные технические средства. Берут клинические анализы крови и мочи, исследуют мокроту на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Из инструментальных методов исследования показаны:
❖ ригидная эндоскопия и фиброэндоскопия гортани,
❖ ретроградный осмотр гортани при наличии трахеостомы,
❖ рентгенография, при необходимости — компьютерная томография гортани,
❖ ультразвуковая допплерография, при необходимости — ангиография сосудов гортани (при ангиоматозном поражении гортани).

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с врождёнными стенозами гортани.

Показания к консультации других специалистов. Наблюдение неонатолога или педиатра для исключения поражения других органов и систем, согласования объёма и характера проводимого консервативного лечения, коррекции искусственного вскармливания при невозможности грудного кормления ребёнка.

Пример формулировки диагноза. Постинтубационный стеноз подголосового отдела гортани, регионарный лимфаденит; трахеоканюленоситель.

Особенности лечения.Цель лечения — купирование воспалительного процесса, восстановление просвета гортани и её функций, предотвращение распространения воспаления на трахеобронхиальное дерево и лёгкие. С учётом тяжести течения заболеваний гортани новорождённых и грудных детей обязательно госпитализируют в специализированное ЛОР-отделение многопрофильной больницы для организации наблюдения другими специалистами, оказания реанимационной помощи. Из немедикаментозных методов лечения применяют физиотерапию на область воспалительных поражений гортани. Воздействие магнитного поля в раннем пери¬оде формирования постинтубационных осложнений, лазеротерапия через 2-3 нед после поражения. При ангиоматозном поражении гортани применяют массивные дозы глюкокортикоидов из расчета 4,5 мг/кг с учётом суточного ритма синтеза эндогенных гормонов, через день, на курс — 21 инъекция. Для предупреждения надпочечниковой недостаточности назначают большие дозы аскорбиновой кислоты.

Лечение постинтубационных поражений гортани у новорождённых и грудных детей имеет некоторые особенности. Основные лечебные мероприятия направлены на устранение травматической дисфагии и стенозирующих расстройств. Лечение проводят комплексно, с учётом характера, степени, активности, уровня и протяжённости стенозирующего процесса, а также структурных и функциональных особенностей гортани. Проводят противовоспалительную, аэрозольную ингаляционную терапию с использованием глюкокортикоидов, антибактериальных препаратов, спазмолитиков, муколитиков и щелочных составов; обязательна коррекция метаболических нарушений.

В лечении гемангиом и лимфангиом используют склерозирующую терапию наружных элементов опухоли, поэтапную крио- и лазеродеструкцию наружных и эндоларингеальных узлов, введение в ангиоматозное образование гранул реактивного золота, эндоваскулярную окклюзию питающих опухоль сосудов. При угрожающей асфиксии производят трахеотомию. Если к 3-летнему возрасту обратного развития ангиоматоза не произошло, опухоль удаляют при боковой и надподъязычной фаринготомии или после наложения ларингофиссуры.

При постинтубационных поражениях гортани проводят эндоскопическую лазеро- или криодеструкцию постинтубационных гранулём, мембран, устраняют ткани, суживающие и деформирующие просвет гортани. Необходимо наблюдение педиатра для согласования объёма проводимой консервативной терапии и питания ребёнка, при крайней тяжести состояния — консультация реаниматолога. В дальнейшем в течение года после стационарного лечения — постоянное наблюдение участкового педиатра и отоларинголога. Проведение дыхательной гимнастики и занятия с логопедом. При ухудшении дыхания через верхние дыхательные пути и возникновении дисфагии показана повторная госпитализация для тщательного обследования и лечения.

При своевременной диагностике заболеваний и травматических повреждений гортани, оказании высококвалифицированной помощи прогноз благоприятный. Во избежание формирования тяжёлых постинтубационных стенозов у новорождённых и грудных детей продолжительность эндотрахеальной интубации не должна превышать 4-6 сут при строгом соблюдении всех правил. При упорной несостоятельности спонтанного дыхания необходимо расширение показаний к наложению трахеостомы.

Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:

Глотка
Полость носа и околоносовые пазухи
Ухо