Операция по травме гортани
Оглавление темы “Травма гортани”:
Методы лечения травмы гортани без операции и с операциейа) Консервативное лечение травмы гортани. Выбор консервативного лечения подразумевает, что пациенту не требуется трахеотомия, т.е. состояние дыхательных путей стабильное. Мы рекомендуем проводить наблюдение за пациентом в течение 24 часов после травмы в условиях стационара (положение пациента лежачее, с приподнятым концом кровати), если у пациента имеются следующие повреждения: В первые часы после травмы полезно назначение кортикостероидов.
б) Хирургическое лечение травмы гортани – варианты операций. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда самостоятельно заживление после травмы невозможно, и для восстановления нормальной структуры гортани необходимо проведение операции. К таким повреждениям относятся: Необходимо координировать свои действия с анестезиологами и со всеми другими хирургами, которые занимаются данным пациентом. Еще до транспортировки в операционную нужно решить, кто и на каком этапе отвечает за проходимость дыхательных путей. Заранее планируют действия на случай срочной необходимости восстановления дыхания и подготавливают соответствующий инструмент. Наиболее консервативным и надежным методом обеспечения дыхания пациенту с травмой гортани является трахеотомия, выполняемая под местной анестезией. Интубация трахеи может нанести гортани дополнительную травму, создать сложности при проведении и помешать дальнейшему осмотру гортани и выполнению операций на ней до такой степени, что потребуется оказание уже не неотложной, а экстренной помощи. Интубацию трахеи можно выполнять в следующих случаях: После выполнения трахеотомии или, в отдельных случаях, интубации, под наркозом проводится прямая ларингоскопия. Гортань осматривается на предмет оголения хрящей, гематом, разрывов слизистой, оценивается подвижность истинных голосовых складок. При осмотре подскладочного пространства оценивается состояние перстневидного хряща и трахеи. Для оценки степени повреждения пищевода выполняется прямая эзофагоскопия. Особую сложность представляет оказание помощи детям с травмой дыхательных путей. Эндотрахеальная интубация несет с собой те же риски, что и у взрослых. Выполнить трахеотомию под местной анестезией испуганному травмированному ребенку невозможно. Поскольку насыщение артериальной крови кислородом у детей падает значительно быстрее, времени на раздумья значительно меньше. В таком случае для обеспечения проходимости дыхательных путей выполняется прямая бронхоскопия, а трахеотомия проводится при установленном бронхоскопе. После восстановления дыхательной функции, выполнения ларингоскопии и оценки результатов КТ, следует повторно оценить необходимость проведения оперативного вмешательства. От него можно отказаться в тех случаях, когда у пациента имеются лишь отек, гематома, перелом щитовидного хряща без смещения, подвижность голосовых складок сохранена, а область передней комиссуры или свободные края голосовых складок не травмированы. После завершения анестезиологического пособия необходимо тщательное наблюдение за пациентом, лежащим на кровати с приподнятым головным концом. Состояние гортани оценивается в динамике, для этого удобнее всего использовать фиброларингоскоп. Трахеотомическая трубка удаляется, как только пациент может начать самостоятельно дышать. При более тяжелых травмах показана хирургическая ревизия. Длительное время не существовало единого мнения о том, когда лучше проводить оперативное лечение. Некоторые авторы предлагали выжидать 3-5 дней. За это время отек мягких тканей уменьшается, а обнаружить разрывы слизистой оболочки значительно проще. Мы считаем, что оптимальным вариантом является как можно более раннее оказание хирургической помощи, поскольку при этом удается избежать инфицирования существующей открытой раны. Для получения доступа к внутренней поверхности гортани выполняется тиротомия. Разрывы слизистой оболочки ушиваются 5-0 или 6-0 рассасывающимися швами. Проводится репозиция смещенных черпаловидных хрящей. В большинстве случаев для ушивания разрезов слизистой используются местные ткани. В случаях, когда травма крайне обширна, например, получена вследствие применения боевого оружия, для пластики дефектов внутренней поверхности гортани можно использовать регионарные слизистые лоскуты или кожные трансплантаты. После ушивания слизистой оболочки и мышц нужно восстановить переднюю комиссуру.
Для этого передний край истинной голосовой складки подшивается к внешней надхрящнице. Вне зависимости от того, используются стенты или нет (вопрос обсуждается ниже), пластика передней комиссуры необходима для восстановления формы голосовой щели и нормального голоса. Разрез после тиротомии ушивается нерассасывающимися швами, либо фиксирующей проволокой или скобами. Рассматривая вопрос о применении стентов, взвешивают преимущества и риск дополнительной травмы слизистой оболочки. Использовать стенты рекомендуется в следующих случаях: при травмах затрагивающих переднюю комиссуру, обширных разрывах слизистой оболочки, оскольчатых переломах щитовидного хряща, а также в случаях, когда нормальную форму гортани не удается восстановить за счет открытой фиксации отломков. В данных случаях применение стентов снижает риск образования рубцов в области передней комиссуры, уменьшает вероятность формирования синехий вследствие обширных разрывов слизистой, улучшает поддержание нормальной структуры гортани в процессе заживления. Если же открытой фиксации костных отломков не выполнялось, а внутренние травмы слизистой не были ушиты, использовать эндоларингеальные стенты нецелесообразно, поскольку и анатомия гортани, и полученные повреждения слишком сложны, чтобы на них значимо повлияло изолированное стентирование. Выбор стентов разнится от пальчиковых тампонов, наполненных поролоном, до промышленных стентов из полимеров силикона. При отсутствии готового стента его можно изготовить из пальца резиновой перчатки, набив марлей. Силиконовый стент можно сделать из интубационной трубки. Сначала трубку нужно обрезать, а затем поместить в автоклав и после нагревания придать ей нужную форму. Все стенты должны быть изготовлены из мягких материалов, а форма примерно соответствовать форме гортани, т.к. это позволяет избежать дополнительной травматизации слизистой оболочки. Чтобы стент придавал гортани стабильность и препятствовал формированию спаек, он должен располагаться от уровня ложных голосовых складок до первого кольца трахеи. Желательно закрепить стент таким образом, чтобы потом его можно было удалить при эндоскопии. После наложения швов на разрывы слизистой, ушиваются подподъязычные мышцы и кожа, в рану устанавливается дренаж. Во время проведения операции хирург может столкнуться с другими различными повреждениями. До одной трети перстневидного хряща или трахеи можно восстановить с помощью грудино-подъязычной мышцы и ее фасции. При потере трети щитовидного хряща или половины голосовой щели, нужно установить в гортань стент и ушить разрывы слизистой над стентом. Если в результате травмы произошла массивная потеря тканей гортани, а восстановить ее скелет при помощи фиксации и стентов невозможно, выполняется частичная или полная ларингэктомия. Выбор методики ларингэктомии зависит от объема потери тканей, в соответствии с принципами реконструктивной хирургии, которые применяются в онкологии. Согласно крупным сериям случаев, необходимость в проведении полной ларингэктомии возникает очень редко. Рассматривать ее выполнение стоит в первую очередь при травмах, полученных во время военных действий. в) Послеоперационный уход при травме гортани. Для профилактики инфицирования и снижения вероятности формирования грануляционной ткани мы назначаем антибиотики на 5-7 дней после операции. Тем не менее, нам неизвестны публикации, которые бы подтверждали послеоперационное применение антибиотиков. Головной конец кровати нужно поднять до приемлемого для пациента уровня, поскольку это помогает уменьшить выраженность отека. Мы рекомендуем пациенту вставать, как это позволяет сделать его состояние. Проводится стандартный уход за трахеостомой. Стент, установленный во время операции, нужно удалить как можно раньше, чтобы предотвратить избыточное повреждение слизистой. Обычно мы удаляем стенты на 10-14 день после операции. Декануляцию можно выполнить сразу после удаления стента. Как минимум в течение года необходим регулярный осмотр, чтобы оценивать восстановление подвижности истинных голосовых складок и следить за тем, не формируется ли стеноз в области подскладочного пространства. Для профилактики рефлюкса обычно назначаются ингибиторы протонной помпы, т.к. рефлюксная болезнь способствует образованию рубцов в гортани. По возможности следует избегать использования назогастральных зондов, чтобы не провоцировать рефлюкс желудочного содержимого и предотвратить эрозию задней пластинки перстневидного хряща.
– Также рекомендуем “Осложнения и прогноз травмы гортани” Оглавление темы “Заболевания гортани”:
|
Источник
Симптомы повреждения гортани трубкой во время наркоза и ее лечение
Острое повреждение эндотрахеальной трубкой
Код по МКБ-10: J38.7
а) Симптомы и клиника травмы гортани трубкой для наркоза. Сразу или вскоре после удаления эндотрахеальной трубки у пациентов появляется дисфония, приступы кашля и кровохарканье. Характерны также боль в гортани и в области шеи.
б) Причины и механизмы развития. Повреждение бывает связано с погрешностями в технике интубации и повторной интубацией, перемежающейся ИВЛ при постоянном повышенном давлении на выдохе, слишком выступающим из трубки проводником, неоптимальным размером трубки, недостаточной релаксацией мышц, переразгибанием шеи и давлением манжеты трубки. Все перечисленные факторы могут вызвать нейрогенный или миогенный паралич голосовых складок.
Подавление секреции слизи препаратами, включаемыми в премедикацию, может усугубить повреждение слизистой оболочки. Осложнения интубации, связанные с повреждением гортани, следует ожидать уже в первые 48 часов у взрослых и спустя 3-7 сут. у детей младшего возраста, у которых особенно уязвима слизистая оболочка подскладочного пространства.
в) Диагностика. При ларингоскопии выявляют субэпителиальную гематому, поверхностные и глубокие повреждения слизистой оболочки и иногда разрыв эпителия, выстилающего голосовые складки, или подвывих черпаловидного хряща. Интубационные гранулемы обычно бывают двусторонними и локализуются на голосовом отростке черпаловидного хряща.
г) Лечение травмы гортани эндотрахеальной трубкой для наркоза. Рассасывание гематомы и заживление поверхностных повреждений слизистой оболочки или эпителия происходит в течение 2 нед. Паралич возвратного гортанного нерва, обусловленный давлением на него эндотрахеальной трубки, также может разрешиться спонтанно. Подвывих черпаловидного хряща, который обычно бывает связан с парезом нижнего гортанного нерва может потребовать хирургического вмешательства.
Двусторонняя интубационная гранулема на хрящевой части голосовой щели.
Хроническое повреждение эндотрахеальной трубкой
Код по МКБ-10: J38.7
а) Симптомы и клиника. Дисфония и затруднение дыхания, характерные для хронического повреждения эндотрахеальной трубкой, развиваются спустя 2-8 нед. после эндотрахеального наркоза или длительной интубации.
б) Причины и механизмы развития. Неправильная техника интубации, слишком большая или слишком жесткая трубка, неправильное положение манжеты (в полости гортани или в подглоточном пространстве) или длительная интубация могут вызвать повреждение гортани. Дополнительное повреждающее действие оказывают факторы, связанные с тяжелым общим состоянием (шок, рвота).
P.S. Ранние повреждения включая гиперемию, отек, ишемические дефекты, образование фибриновых пленок, некроз и изъязвление гортани и подскладочного пространства приводят к повреждению и образованию язв, гранулем, а также развитию перихондрита и некроза хрящей, спаек и стеноза.
в) Диагностика. Диагноз ставят на основании результатов ларингоскопии, КТ, исследования функции внешнего дыхания (ФВД) включая спирометрию.
г) Лечение. Гранулемы удаляют с помощью эндоларингеальной микрохирургической операции или с помощью лазера. Проведение послеоперационного логопедического лечения уменьшает тенденцию к развитию рецидивов.
Стеноз и сращения гортани и трахеи
Код по МКБ-10: J38.6
Стенозы и сращения гортани и трахеи часто требуют выполнения нескольких операций в течение длительного периода. Операция состоит в иссечении или рассечении рубцов, а при необходимости – рассечении перстневидного хряща с пластикой хрящевым трансплантатом и трансплантатом слизистой оболочки. Стенты следует оставлять в просвете в течение по крайней мере 6 нед., пока не исчезнет риск повторного стеноза после его удаления.
– Вернуться в оглавление раздела “отоларингология”
Оглавление темы “Болезни гортани”:
- Симптомы гемангиомы гортани и ее лечение
- Симптомы нарушения функции гортани и их причины
- Положение голосовых складок в норме и при параличе
- Симптомы пареза возвратного гортанного нерва (паралича) и его лечение
- Симптомы пареза верхнего гортанного нерва (паралича) и его лечение
- Симптомы сочетанного поражения гортанных нервов (паралича) и их лечение
- Симптомы невралгии верхнего гортанного нерва и его лечение
- Симптомы травмы голосовых складок и ее лечение
- Симптомы контактной гранулемы гортани и ее лечение
- Симптомы повреждения гортани трубкой во время наркоза и ее лечение
Источник
Техника операции при ранении гортани и трахеи – хирургическая тактика
Необходимо еще раз подчеркнуть, что прежде чем приступить к осмотру раны гортани, трахеи, глотки и пищевода, следует взять на турникеты магистральные сосуды и оценить их состояние.
Раны гортани и трахеи ушивают узловыми швами нерассасывающейся нитью 3/0 на атравматической игле. Перед наложением швов следует произвести ревизию просвета гортани и трахеи в области ранения с удалением возможных сгустков крови, обрывков тканей и инородных тел. Для этого анестезиолог осторожно подтягивает интубационную трубку.
Необходимо помнить, что по передней стенке трахеи от дуги аорты нередко проходит a. thireoidea ima, повреждение которой приводит к сильному кровотечению. Кроме того, по средней линии над яремной вырезкой проходит яремная венозная дуга, соединяющая обе яремные вены, повреждение которой также приводит к сильному кровотечению. Что касается венозных сплетений, расположенных непосредственно на передней поверхности трахеи, то кровотечение из них обычно самостоятельно останавливается. Рана трахеи больших размеров требует принятия таких интраоперационных мер, которые обеспечивали бы надежный газообмен в легких.
В любом случае хирургическое вмешательство начинается после того, как пострадавшему будет выполнена обычная оротрахеальная или назотрахеальная интубация трахеи. Если при этом значительная часть дыхательной смеси теряется через рану, необходимо перейти на интубацию дистальной части трахеи. Для этого после мобилизации трахеи, часть ее, расположенную дистальнее повреждения, берут на две держалки из толстого шовного материала, за которые трахею приподнимают и фиксируют.
Дистальнее повреждения переднюю стенку трахеи рассекают и через трахеостому в дистальном направлении проводят стерильную эндотрахеальную трубку с манжетой, раздувая которую, обеспечивают полноценную вентиляцию легких.
После наложения швов на концы пересеченной трахеи (или после резекции одного-двух колец трахеи в случае огнестрельного ранения) эндотрахеальную трубку, заведенную через дистальную трахеостому, заменяют на трахеостомическую.
Схема ушивания раны задней стенки трахеи через рану передней стенки
По обе стороны раны передней стенки трахеи накладывают по П-образному шву-держалки, потягивая за которые, широко разводят края раны и при хорошем освещении тщательно осматривают заднюю и боковые стенки трахеи с тем, чтобы не пропустить сквозного характера ранения, в том числе – с повреждением пищевода. При этом хорошо видна задняя стенка трахеи, покрытая гладкой, блестящей, розоватой слизистой оболочкой.
При обнаружении в таких случаях дефекта мембранозной части его ушивают через разведенную крючками рану передней стенки. Через небольшие колотые раны осмотреть заднюю стенку трахеи невозможно, поэтому при наличии подозрений на сквозное ранение выполняют интраоперационную фибротрахеоскопию. Обнаруженная во время операции рана задней стенки трахеи является показанием к выполнению фиброэзофагоскопии для исключения ранения передней стенки пищевода.
При пересечении трахеи ниже уровня щитовидной железы или отсечения ее от гортани нижний край пересеченной трахеи уходит на 4-6 см глубоко в средостение. В таких случаях после интубации этой части трахеи на края ее раны в глубине накладывают две, а лучше — четыре держалки из лавсана, прошивая грубо стенки трахеи под хрящевыми кольцами в межхрящевых промежутках.
Затем, потягивая за эти нити-держалки и скользя пальцем в окружности стенки трахеи, тупым путем мобилизуют на протяжении 6-8 см дистальную часть трахеи и подтягивают ее к оставшейся вверху части. Следует соблюдать осторожность при разделении тканей по заднебоковой стенке трахеи, где в бороздке между трахеей и пищеводом проходит нерв.
После достаточной мобилизации трахеи приступают к хирургической обработке краев раны трахеи. Если рана полностью рассекла хрящевое кольцо, его приходится удалять, но выполнять это следует чрезвычайно экономно, иссекая загрязненные и некротические ткани (при огнестрельном ранении или при позднем поступлении пациента с ранением холодным оружием).
Больная З., 15 лет, получила колото-резаное ранение осколком стекла. Была доставлена бригадой СМП в одну из клинических больниц г. Москвы, где выполнена хирургическая обработка поперечной раны трахеи и пищевода. На рану пищевода наложены швы, ниже раны трахеи наложена трахеостома с эндотрахеальной итубацией через стому трубкой с манжетой. Через 8 ч после ранения больная переведена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
При поступлении: состояние тяжелое, медикаментозная депрессия сознания. Кожные покровы бледные. ИВЛ через интубационную трубку № 7, заведенную через трахеостомическое отверстие. Аускультативно дыхание слева резко ослаблено. АД 130/70 мм рт. ст. ЧСС 76 в минуту. Отмечается выраженная подкожная эмфизема лица, грудной стенки, левого предплечья.
На 3 см выше яремной вырезки имеется ушитая отдельными швами послеоперационная рана длиной 4 см в косом направлении. По нижнему краю послеоперационной раны выведена эндотрахеальная трубка.
При рентгенографии грудной клетки: массивная тканевая эмфизема грудной клетки и шеи с обеих сторон, левосторонний пневмоторакс. Средостение смещено влево.
При КТ шеи, груди: мягкие ткани шеи увеличены в объеме за счет включений газа, пневмомедиастинум. Деформация левой стенки трахеи в области дефекта, в просвете трахеи — эндотрахеальная трубка (рис. а).
Ранение трахеи:
а — КТ шеи и груди пострадавшей перед операцией (объяснение в тексте);
б — пересечение трахеи на 3/4, в нижнем углу раны слева — эндотрахеальная трубка, заведенная через трахеостому; в — рана трахеи ушита;
г — КТ груди пострадавшей перед выпиской из стационара
Под эндотрахеальным наркозом произведено (Ш. Н. Даниелян):
1) дренирование левой плевральной полости во втором межреберье по средней ключичной линии, эвакуирован воздух;
2) дренирование правой плевральной полости в седьмом межреберье по заднеподмышечной линии, эвакуировано 300 мл крови;
3) левосторонняя коллотомия, мобилизация шейного отдела пищевода, трахеи. Выявлена инфильтрация тканей с выделением мутного экссудата и выраженная эмфизема по ходу разреза (взят посев). На 2,5 см ниже перстневидного хряща имеется обширный дефект переднелевой стенки трахеи Г-образной формы, занимающий 3/4 полуокружности. Края дефекта инфильтрированы, с участками некрозов (рис. б). Имеются 3 викриловых шва на мембранозной части трахеи по левому краю, вероятно, дефект задней стенки трахеи был принят за дефект пищевода.
Трахеостома была наложена на 4 см ниже уровня повреждения трахеи в грудном отделе поперечным разрезом по передней стенке. Стенки трахеи мобилизованы, нежизнеспособные ткани иссечены. Выполнено ушивание трахеи отдельными швами PDS 3/0 с укрытием линии швов порцией грудинощитовидной мышцы (рис. в), замена эндотрахеальной трубки на трахеостомическую № 7,5, которая выведена через трахеостомическое отверстие. Дренажи ТММК-24 в верхнее средостение и по ходу раны на шее.
В послеоперационном периоде больной проводилась антибактериальная терапия (меронем 1,0 2 раза в сутки), иммуноглобулин, галавит, симптоматическая терапия, перевязки.
Питание осуществлялось через желудочный зонд, проводилась аспирация с промыванием по дренажам. Трахеостомическая трубка удалена на 6-е сутки, продолжена противоотечная терапия, ингаляции с дексаметазоном. На 11-е сутки удалей дренаж средостения, дренажи плевральных полостей удалены на 6-е сутки. При КТ груди перед выпиской просвет трахеи не изменен, равномерен на всем протяжении (рис. г). Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Пострадавшая выписана на 21-й день пребывания в стационаре.
Таким образом, у пациентки при первичной операции не было диагностировано цервикоторакальное ранение, имелась гипердиагностика ранения пищевода. С учетом того, что трахея была повреждена слева, цервико-торакальная рана проникала в левую плевральную полость. Наличие правостороннего гемоторакса небольшого объема, возможно, связано с интраоперационным повреждением купола плевры справа во время первой операции.
Трахсальный анастомоз конец-в-конец накладывают однорядным узловым швом викрилом или полидиаксаноном 2/0-3/0 на атравматической игле, начиная с боковых швов, лучше с вязкой узлов внутрь просвета. Если узлы оставлять снаружи, швы накладывают без захватывания слизистой оболочки трахеи. Прокалывать хрящевые кольца при этом не рекомендуется из-за опасности развития в послеоперационном периоде тяжелого хондрита.
Схема операций при ранениях трахеи:
а — наложение швов на трахею и вариант поддерживающих швов по А.Н. Юниной;
б — вариант поддерживающих швов по В. Г. Зенгеру
С учетом тонких стенок межхрящевых промежутков и мембранозной части трахеи линию наложенного анастомоза, так же как и линию поперечного шва, протяженностью более 2/3 просвета трахеи, следует освободить от натяжения путем наложения боковых поддерживающих швов. Эти швы из толстого викрила, полидиоксанона или полисорба проводят через межхрящевые промежутки под кольцо трахеи, расположенное дистальнее раны, и с натяжением фиксируют за нижние рожки щитовидного хряща (рис. а).
При ранении третьей зоны шеи с пересечением щитоподъязычной мембраны и смещением гортани вниз, поддерживающие швы накладывают на щитовидный хрящ и подъязычную кость (рис. б). После этого швы-держалки, наложенные для мобилизации трахеи, удаляют.
Если не удается наложить анастомоз полностью, то для предупреждения формирования стриктуры в зоне ранения и обеспечения в последующем трахео(ларинго)пластики после наложения швов на задние и боковые стенки трахеи операцию завершают наложением трахеостомы или трахеоларингофиссуры (путем сшивания продольно рассеченной трахеи с краями кожной раны). Установленная в дефекте трахеи трахеостомическая или Т-образная трубка играет роль стента и сохраняет просвет трахеи.
В последующем этим пациентам приходится выполнять реконструкцию передней стенки трахеи одним из многочисленных способов, в том числе с использованием костной и хрящевой ткани. Интересно отметить, что впервые использовать костную ткань для пластики передней стенки трахеи предложил Шиммельбуш в 1893 г., а хрящевую ткань — Мангольдт в 1899 г. В России хондропластику при ранениях гортани применяли Волкович и Н. В. Склифосовский.
Киллиан в 1906 году предложил для этого использовать реберный хрящ, а в 1939 г. Н. М. Михельсон пытался использовать хрящевую ткань трупа. Однако следует признать, что до настоящего времени ранение трахеи и гортани, особенно вблизи голосовых связок, несмотря на применение различных вариантов реконструктивных операций, в послеоперационном периоде нередко приводит к возникновению грубых деформаций гортаноглотки с нарушением функций дыхания, фонации и глотания.
После наложения швов на поперечные раны гортани и трахеи голову пострадавшего на 7-10 сут рекомендуется фиксировать в приведенном к груди положении. Для этой цели некоторые авторы дополнительно накладывают несколько швов из лавсана на кожу подбородка и кожу передней грудной стенки в области рукоятки грудины, насильственно фиксируя голову в положении сгибания.
– Также рекомендуем “Техника операции при ранении глотки и пищевода – хирургическая тактика”
Оглавление темы “Тактика при ранениях”:
- Техника операции при ранении гортани и трахеи – хирургическая тактика
- Техника операции при ранении глотки и пищевода – хирургическая тактика
- Техника операции при ранении грудного протока – хирургическая тактика
- Техника операции при ранении плечевого сплетения – хирургическая тактика
- Техника дренирования клетчаточных пространств шеи – выбор методики
- Хирургическая обработка раны груди. Показания к торакотомии
- Хирургические доступы при ранениях груди – техника торакотомии
- Техника стернотомии при ранениях груди
- Техника перикардиотомии при ранениях груди – субксифоидный и чрездиафрагмальный доступы
- Методика первичной хирургической обработки ран грудной стенки – рекомендации
Источник