Операции в гортани переднебоковая резекция
Техника операции при раке гортаниВ некоторых случаях удается выполнить декортикацию и хордэктомию с помощью эндоскопической лазерной хирургии с хорошим онкологическим и функциональным (сохранение голоса) результатом. Ниже приводим классификацию эндоскопических хордэктомий, разработанную Европейским обществом ларингологов: I тип. Субэпителиальная хордэктомия: показана при тяжелой дисплазии и в некоторых случаях рака in situ. II тип. Подсвязочная хордэктомия: показана при раке голосовой складки, когда подвижность голосовых складок не нарушена (T1N0). III тип. Чрезмышечная хордэктомия: показана в случаях небольшой поверхностной раковой опухоли голосовой складки, когда подвижность голосовых складок сохранена или когда опухоль достигает голосовой мышцы, не прорастая в нее глубоко (T2N0). IV тип. Тотальная или полная хордэктомия: показана при раке, соответствующем стадии Т1, когда он инфильтрирует голосовую складку и диагностирован до хирургического вмешательства. V тип а-г. Расширенная хордэктомия: иссекаемые ткани включают контралатеральную голосовую складку, черпаловидные хрящи (еще не утратившие подвижности) или ткани подскладочного пространства на протяжении 1 см ниже голосовой щели. Операция может быть оправданной при опухоли, соответствующей стадии Т2. VI тип. Хордэктомия с передней комиссурэктомией: операция включает иссечение обеих голосовых складок вместе с передней спайкой.
Вертикальную или горизонтальную резекцию гортани выполняют при раке, когда одной лишь хордэктомии бывает недостаточно из-за распространенности опухоли или особенностей ее локализации, а полная ларингэктомия является неоправданной. Резекция гортани позволяет сохранить голосовую функцию и нормальный путь для воздушного потока. Предпосылкой для успешных результатов этой операции является тщательная оценка распространенности опухолевого процесса и скрупулезная хирургическая техника, гарантирующая полноту иссечения опухоли. • Вертикальная резекция гортани: принципы операции. Разработано несколько способов резекции гортани, но все они основаны на принципе иссечения широкого вертикального сегмента, включающего, помимо опухоли, щитовидный и иногда перстневидный хрящ вместе с мягкими тканями. При опухоли, которая не распространяется на противоположную сторону, можно выполнить гемиларингэктомию – иссечение половины гортани.
• Горизонтальная резекция гортани: принципы операции. При этой операции полностью удаляют надскладочное пространство гортани, сохраняя голосовые складки и черпаловидные хрящи. После резекции гортани функциональный результат (возможность говорить) бывает удовлетворительным и сохраняется нормальное прохождение воздушного потока. Однако сохранение голосовой функции зависит от типа резекции, результаты которой бывают неодинаковы. Больные могут испытывать затруднения при глотании, которые у пожилых больных имеют стойкий характер. Существует опасность рецидива опухоли на границе резекции, если дооперационная оценка степени распространения опухолевого процесса была неточной или если объем резекции был недостаточным.
Тотальную ларингэктомию иногда сочетают с иссечением гортаноглотки. Такая операция показана при опухолях, которые невозможно полностью удалить путем хордэктомии или резекции гортани, и опухолях, распространяющихся на смежные анатомические образования, в частности язык, гортаноглотку, щитовидную железу и трахею. Тотальная ларингэктомия показана также при рецидивной опухоли после лучевой терапии или после резекции гортани. Техника операции. Гортань в полном объеме удаляют от корня языка до трахеи, иссекая при необходимости часть языка, глотки, трахеи и щитовидной железы. Если резецируют часть языка или глотки, образующийся дефект замещают с помощью составных лоскутов, выкроенных, например, из подкожной или грудных мышц вместе к кожей, или лоскута предплечья на лучевой артерии. После этой операции больной дышит через трахеостому. После заживления раны глотание обычно не нарушено, а звуки воспроизводят либо на уровне глоточно-пищеводного сегмента, заставляя вибрировать слизистую оболочку пищевода с помощью голосового протеза при отрыжке (пищеводная речь; см. статью о реабилитации далее) или используя наружную электронную гортань.
К осложнениям после ларингэктомии относятся образование наружного глоточного свища или рецидивирующий трахеобронхит. P.S. Удаление опухоли гортани путем резекции гортани или ларингэктомии необходимо сочетать с иссечением пораженных метастазами лимфатических узлов шеи. Если имеется высокий риск метастазов в лимфатические узлы при данной локализации опухоли, многие хирурги выполняют селективную лимфодиссекцию, даже если регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Результаты лечения обобщены в таблице ниже.
– Также рекомендуем “Реабилитация больных после удаления гортани – ларингэктомии” Оглавление темы “Рак гортани и нарушения голоса”:
|
Источник
Переднебоковая резекция гортани предусматривает дальнейшее увеличение объема хирургического вмешательства по сравнению с боковой за счет удаления угла щитовидного хряща и передней комис-суры. Согласно терминологии А. И. Цыганова и Л. А. Бухмана, это вмешательство называют диагональной резекцией.
Показанием к операции являются опухоли среднего отдела, ограничивающие подвижность голосовой складки, распространяющиеся
Глава Vf
‘фяерации при опухолях ЛОР-органов
285-
326.
Тампонада по Микуличу.
а—-вид спереди; б — вид на горизонтальном срезе гортани.
327.
Линия разреза щитовидного хряща при переднебоковой резекции гортани.
рассечение печатки перстневидного хряща по средней линии.
на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную складку и нижний отдел гортани без вовлечения в процесс черпало-видного хряща.
Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи, расслаивают их тупым путем и отводят тупыми крючками в стороны. Обнажают трахею и производят трахеотомию. Перешеек щитовидной железы, как и при всех описанных выше вмешательствах, стараются не травмировать, сместить вниз (лучше) или поднять вверх. Пересекать перешеек нужно только в крайних случаях, когда ни опустить, ни поднять его не удается. До трахеотомии операцию проводят под местным обезболиванием, реже — под масочным наркозом. Трахеотомию можно выполнить с помощью поперечного разреза, проведенного на 2—3 см ниже уровня дужки перстневидного хряща. Тогда продольный срединный разрез доводят только до уровня дужки упомянутого выше хряща. Два подобных разреза допустимы при высокой шее. Широко обнажают щитовидный хрящ и его угол. Разрезом конической связки вдоль нижнего края щитовидного хряща вскрывают просвет гортани. При выполнении этого разреза почти всегда отмечается кро-
вотечение, которое легко остановить наложением зажимов на кровоточащий сосуд. В отличие от боковой резекции, при которой щитовидный хрящ рассекают строго по средней линии, при перед-небоковой этот разрез смещен от средней линии в сторону, противоположную поражению, на 1—1,5 см (рис. 327). Этот разрез, как и при описанных выше вмешательствах, производят без предварительного отслоения надхрящницы. Острыми крючками разводят края’ разреза в стороны. Становится доступна осмотру большая часть просвета гортани. Тщательно определяют границы опухолевого очага. Нередко для этой цели используют операционный микроскоп.
Следующим этапом операции является удаление пораженной части гортани в пределах здоровых тканей. Данный этап — один из самых ответственных при выполнении любого вида резекции. Хирург должен четко видеть ткани, по которым должна пройти линия разреза. Если этому мешает кровотечение, то необходимо вначале остановить его и лишь тогда продолжать вмешательство. Мы строго придерживаемся следующего правила: полоска здоровых тканей должна быть снизу и сзади не меньше 0,5 см, а спереди и сверху — 1 ем~
Глава VI
При опухолях ЛОР-органов
28Г
329.
Схема гемиларингэктомии (вид сверху). Заштрихованы участки, подлежащие удалению.
330.
Формирование трахеостомы и ларин-гостомы.
Схема передней (фронтальной) резекции гортани. Пунктиром очерчен участок, подлежащий удалению.
332.
Обнажение щитовидного хряща и отслоение надкостницы от внутренней -поверхности подъязычной кости (8*ап подподъязьтчной фарингото-шш).
Верхний и нижний горизонтальные разрезы под контролем зрения гведут от срединного разреза до рога (верхнего, нижнего) щитовидного хряща. Если позволяют размеры опухоли, то мы стараемся сохранить полоску хряща, соединяющую верхний и нижний его рога, что является залогом хорошего функционального результата. Перстневидный хрящ остается фиксированным с двух сторон посредством нижних рогов щитовидного хряща. Сохранение обычного положения перстневидного хряща способствует удержанию обоих черпаловидных хрящей на одинаковом уровне.
После переднебоковой резекции, как правило, приходится формировать ларипгостому, чтобы в последующем избежать сужения просвета гортани. Это делают так же, как и при боковой резекции. Просвет гортани тампонируют по Микуличу. Через 3—4 дня тампон меняют, а спустя 7—8 дней удаляют. После этого можно удалить и трахеотомическую трубку. Больной дышит через ларипгостому. Через 1—2 мес после операции ларипгостому можно закрыть. Мы придаем большое значение формированию ларингостом. Тампон Мику-лича предупреждает послеоперационное кровотечение, предотвращает попадание пищи в дыхательные пути. Наличие ларингостомы позволяет рано выявить возможные рецидивы. Наращенные полосы ложи расширяют просвет гортани, предупреждая сужение, и обеспечивают деканюляцию.
Боковая и переднебоковая резекции гортани, выполненные по описанной выше методике, дают хорошие результаты. При определенных навыках выполнить их нетрудно, так как они сравнительно просты.
Гемиларингэктомия
Гемиларингэктомия по методу Глюка — Серенсена, хотя и считается классической, в настоящее время в том объеме, в каком ее предложили авторы, почти не применяется.
Показания к операции те же, что и к боковой резекции гортани. Кроме того, операцию выполняют при распространении опухоли на голосовой отросток черпаловидного хряща. Начальные этапы вмешательства не отличаются от таковых при боковой резекции гортани. После обнажения щитовидного и дужки перстневидного хрящей рассекают гортань (щитовидный и перстневидный хрящи) по средней линии. Разводят края раны в стороны. По средней линии через просвет гортани рассекают печатку перстня (рис. 328), отслаивают половину ее от пищевода и отсекают прикрепляющиеся к ней мышцы, пересекают черпалонадгортанную складку на стороне поражения и таким образом почти полностью удаляют половину гортани (рис. 329). Формируют ларингостому, в нижнем углу которой вшита трахея (рис. 330).
Глава VI
Показания к такого рода вмешательству очень ограничены. В тех •случаях, где опухолью поражен нижний отдел гортани и черпало-видный хрящ, как правило, нет возможности ограничиться удалением половины перстневидного хряща. В этих случаях производят либо реконструктивную операцию, либо полное удаление гортани.
Удаление половины гортани без реконструкции по функциональным результатам почти не отличается от ларингэктомии. У больных наступает стойкое расстройство акта глотания. Деканюляция их почти невозможна из-за опасности развития тяжелых бронхолегочных осложнений.
По объему удаленных тканей очень близка к гемиларингэктомии резекция по Отану. Разница в том, что при данной операции удаляют полоску щитовидного хряща на непораженной стороне и переднюю комиссуру, но полностью сохраняют печатку перстневидного и большую часть черпаловидного хряща.
Операцию начинают со срединного разреза кожи -и подкожной клетчатки. Тупо расслаивают мышцы шеи, обнажают щитовидный, перстневидный хрящи и несколько колец трахеи. Производят трахеотомию. Рассекают наружную надхрящницу, отступив от средней линии на 0,5 см в непораженную сторону. Через разрез надхрящницы по нижнему краю щитовидного хряща распатором отслаивают «низу вверх внутренний листок надхрящницы соответственно разрезу наружного. В созданный таким образом канал вводят специальные кусачки Омбредана и иссекают узкую полоску хряща. Аналогичным образом проводят разрез хряща без нарушения целости внутреннего листка надхрящницы на пораженной стороне гортани. Ведут этот разрез снизу вверх по границе средней и задней трети хряща. Следующим этапом поднадхрящнично иссекают (без повреждения внутреннего листка надхрящницы) дужку перстневидного хряща на стороне поражения гортани. При этом рассекают прикрепляющиеся к боковой поверхности дужки перстневидного хряща боковую перст-нечерпаловидную и перстнещитовидную мышцы.
Не вскрывая просвета гортани, ножницами рассекают черпаловид-еый хрящ. Внутренняя часть его вместе с голосовым отростком входит в блок удаляемых тканей, а задненаружная с мышечным отростком остается вместе с печаткой перстня. Все эти довольно сложные элементы операции выполняют без вскрытия просвета гортани независимо от величины и распространенности опухолевого очага.
Только после выполнения этих этапов вскрывают просвет гортани разрезом внутренней надхрящницы и слизистой оболочки сверху вниз по линии разреза хрящей (щитовидного и перстневидного) на непораженной стороне. Этот разрез продолжают, рассекая перстне-трахеальную связку вдоль проекции нижнего края удаленного участка дуги перстневидного хряща до уровня вертикального разреза хрящей на стороне поражения. Поворачивают разрез кверху и ведут его по линии разреза наружной надхрящницы и хрящей (перстневидного, черпаловидного и щитовидного) до задних отделов щитоподъ-
333. Выведение надгортанника в рану после подподъязычной фаринготомин.
334. Двусторонняя боковая фаринготомия с оттягиванием надгортанника мак
симально вверх.
язычной мембраны. Горизонтальным рассечением последней смыкают кольцо разреза и удаляют пораженную часть гортани.
Техника операции, на наш взгляд, неоправданно сложная. Недостаток ее и в том, что почти все разрезы проводят вслепую, без учета границ опухолевого очага.
Передняя резекция гортани
Передняя резекция гортани (фронтальная) заключается в удалении передней комиссуры и прилегающих к ней участков обеих голосовых складок (рис. 331). Показанием к операции являются опухоли, исходящие из комиссуры и поражающие, кроме того, прилегающие к ней участки обеих голосовых складок. Возможно распространение опухоли на субкомиссуральную область и передние участки вестибулярных складок. Нужно подчеркнуть, что показания к данному виду вмешательства весьма ограничены.
. Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи. Тупо расслаивают их и разводят в стороны, обнажая передние отделы гортани и несколько верхних
19 Атлас оперативной оториноларингологии
Глава Vt
-И i
335. Вид послеоперационной раны при удалении надгортанника (сагиттальный
срез, схема).
336. Отслоение внутреннего листка надхрящницы после удаления части щито
видного хряща.
‘. Линия разреза при горизонтальной резекции гортани по Алонсо.
колец трахеи. Опускают книзу перешеек щитовидной железы, производят трахеотомию. Эту часть операции выполняют под местным обезболиванием. В дальнейшем операцию продолжают под интуба-ционным наркозом.
Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом конической связки. Через этот разрез в просвет вводят браншу ножниц или специальных щипцов и рассекают снизу вверх пластину щитовидного хряща на стороне менее выраженного поражения, отступя от средней линии соответственно распространению опухоли на голосовую складку данной стороны. Стараются провести эту линию таким образом, чтобы она прошла на 0,5 см кзади от границы опухоли. Поскольку разрез этот проводят, ориентируясь на данные клинического обследования, то после визуального определения границ опухоли в ходе операции могут потребоваться определенные коррективы.
Края разреза разводят острыми крючками в стороны, осматривают гортань и определяют линии разрезов соответственно распространенности опухолевого очага. Верхний горизонтальный разрез проводят выше верхнего края щитовидного хряща, а затем оба горизонтальных разреза (верхний и нижний) соединяют вторым продольным рассечением снизу вверх щитовидного хряща и мягких тканей на стороне, противоположной первому аналогичному разрезу. В отличие от первого второй продольный разрез проводят после осмотра просвета гортани.
После выполнения этого этапа операции оставшиеся участки голосовых складок подшивают кетгутовыми швами к краям щитовидного
338. Схема горизонтальной операции по Алонсо (участки гортани, подлежащие
осТавШейся чаат. гортани к остатку под.яз^ной
кости с помощью швов.
19*
339. Разрез кожи яри горизонтальной резекции гортани по Леру-Роберу.
340. Разрез и удаление части щитовидного хряща при горизонтальной резекции
гортани по Леру-Роберу.
хряща. Если объем удаленных тканей небольшой (ширина удаленной полоски хряща не превышает 1—1,5 см), то рану можно зашить наглухо. Если же ширина этой полоски составляет 2 см и больше и вместе с хрящом удалены передние трети обеих голосовых складок, то во избежание стеноза лучше сформировать ларингостому. Просвет гортани на 2—3 дня тампонируют. После извлечения тампона больного можно деканюлировать, если просвет гортани достаточен для дыхания, а реактивные явления незначительны. При наличии ларингостомы больной дышит через нос.
Осложнения в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде аналогичны тем, которые описаны при других видах резекций. Спустя некоторое время после операции в области сопоставления краев щитовидного хряща и оставшихся частей голосовых складок могут появиться избыточные грануляции, а затем грубый рубец, суживающий просвет гортани. Подшивание оставшихся частей голосовых складок, их фиксация к хрящу и тщательное сопоставление его краев являются до некоторой степени профилактикой развития таких рубцов.
Удаление надгортанника
Удаление надгортанника и горизонтальная надскладочная резекция гортани как отдельные операции были разработаны и внедрены в клиническую практику значительно позже, чем резекции по поводу
341.Разрез кожи при горизонтальной резекции гортани по Погосову-Автони-
342.Формирование единого языкообразного кожно-мышечного лоскута с осно-
ванием у подъязычной кости.
343.Подподъязычная фаринготомия.
Выведение в рану надгортанника и боковая фаринготомия.
345.
Вид послеоперационной раны после удаления верхней части гортани.
Пластика дефекта передней стенки глотки и гортани.
Глава VI
опухолей среднего отдела гортани. Показания к удалению одного надгортанника довольно ограничены. Опухоли фиксированной его части склонны преимущественно к инфильтративному росту, быстро растут, проникают в преднадгортанниковое пространство, а также на передние отделы вестибулярных складок. Изолированное удаление надгортанника считают целесообразным при поражении его свободной части без перехода опухоли на валлекулы и корень языка.
Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до верхних колец трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи, тупо расслаивают их и крючками разводят в стороны. Обнажают щитоподъязычную мембрану и передние отделы щитовидного хряща. Производят трахеостомию, стараясь при этом не травмировать щитовидную железу. Трахеотомию, как и при других резекциях, можно производить с помощью как срединного, так и горизонтального разреза. Эти этапы вмешательства выполняют под местным обезболиванием или под масочным наркозом, а последующие — под интратрахеальным.
Следующим этапом операции является подподъязычная фаринго-томия. При ее выполнении стараются сохранить мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости снизу. Желательно рассечь только щитоподъязычную мембрану вдоль нижнего края подъязычной кости. Выполнение подподъязычной фаринготомии требует от хирурга соответствующих навыков, чтобы выйти в полость глотки между надгортанником и корнем языка (рис. 332). После подподъязычной фаринготомии и выведения в рану свободной части надгортанника (рис. 333) хирург занимает место у изголовья больного и на стороне менее выраженного поражения производит боковую фаринготомию (рис. 334). Отвернув треугольный лоскут книзу и в сторону, осматривают переднюю стенку просвета гортани, определяют границы опухоли и только тогда приступают к следующему этапу вмешательства.
Под контролем зрения, ориентируясь на границы опухолевого очага, производят второй вертикальный разрез сверху вниз от подъязычной кости до верхнего края щитовидного хряща. Разрез проходит вдоль верхнего рога щитовидного хряща. При выполнении этого и предыдущего (боковая фаринготомия) разрезов нужно помнить о верхнем сосудистом пучке гортани. Сосуды желательно предварительно перевязать.
После выполнения этих разрезов надгортанник оказывается выделенным с трех сторон — с боков и сверху. При проведении боковых разрезов пересекают черпалонадгортанные складки вблизи надгортанника. Остается отделить его от щитовидного хряща. Для этого вдоль верхнего края этого хряща на 1 см вправо и влево от средней линии разрезают надхрящницу и отслаивают ее внутренний листок вместе с основанием надгортанника, который затем отсекают. Таким образом удается полностью удалить надгортанник с клетчаткой пред-надгортанникового пространства, не вскрывая его (рис. 335).
Вводят носопищеводный зонд и зашивают
Ее
методик, отличается срашительной Ч»™ хорошие результаты, в том числе и функциональные. Полностью
Глава VI
^Операции при опухолях ЛОР-органов
347. Схема расширенной горизонтальной резекции гортани по Погосову—Ан-тониву (часть, подлежащая удалению, заштрихована). а — вид сбоку; б — вид на сагиттальном разрезе гортани.
350.Трахеогиоидопексия (схема).
а — заштрихован блок тканей, подлежащих удалению; б — вид дыхательных путей после реконструкции.
351.Подтягивание перстневидного хряща или трахеи к корню языка,
а — блок тканей, подлежащих удалению, заштрихован;
б — вид дыхательных путей после операции.
храняется каркас гортани, не нарушается целость подъязычной кости и передних мышц шеи. Существуют и другие методики удаления надгортанника. Заслуживает внимания вариант операции, разработанный М. С. Хорук и С. В. Лянде и усовершенствованный А. Г. Шантуровым, при котором надгортанник удаляют снизу вверх (рис. 336).
348. Крикоэпиглотопексия (схема).
349. Трахеоэпиглотопексия (схема).
а — блок тканей, подлежащих удалению (заштрихован^-
6 — вид дыхательных путей после реконструкции. ‘
Дата добавления: 2016-10-22; просмотров: 1200 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2021 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление
Источник