Операции на двустороннем парезе гортани
Парезы гортани — уменьшение двигательной активности мышц гортани, приводящее к нарушению голосообразования и дыхательной функции. Парезы гортани могут быть связаны с патологией гортанных мышц, поражением иннервирующих их нервов или функциональными нарушениями в коре головного мозга. Клинически парезы гортани проявляются слабостью, охриплостью или осиплостью голоса, иногда полной афонией; различной степенью затруднения дыхания вплоть до асфиксии. Диагностика парезов гортани основывается на ларингоскопии, КТ и рентгенографии гортани, бакпосеве мазка из зева, электромиографии, исследовании фонации, по показаниям проводится обследование органов грудной полости, щитовидной железы и головного мозга. Лечение парезов гортани в основном сводится к устранению вызвавшей их причины и восстановлению голосовой функции.
Общие сведения
Гортань представляет собой участок верхних дыхательных путей между глоткой и трахеей, выполняющий дыхательную и голосообразующую функцию. В гортани поперечно натянуты голосовые связки, щель между которыми носит название голосовой. Голосообразование (фонация) осуществляется за счет колебаний голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель. С другой стороны, слишком плотное смыкание голосовых связок препятствует поступлению воздуха в дыхательные пути и приводит к нарушениям дыхательной функции гортани. Сужение и расширение голосовой щели, а также степень натяжения голосовых связок регулируются внутренними мышцами гортани. Работа мышечного аппарата гортани осуществляется благодаря нервным импульсам, поступающим по ветвям блуждающего нерва из центральной нервной системы (кора и ствол головного мозга). При возникновении нарушений на любом участке этой взаимосвязанной системы, от мышц до коры головного мозга, развиваются парезы гортани.
Парезы гортани могут наблюдаться у лиц обоих полов и любого возраста. Множественность причин, приводящих к появлению парезов гортани, обуславливает большой перечень клинических дисциплин, которые занимаются диагностикой и лечением данной патологии. Это отоларингология, неврология, нейрохирургия, эндокринология, пульмонология, кардиология, торакальная хирургия, психология и психиатрия.
Парезы гортани
Причины
Парезы гортани являются полиэтиологической патологией и часто развиваются на фоне других заболеваний. Так, парезы гортани могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях гортани (ларингит, ларинготрахеит), инфекциях (ОРВИ, грипп, туберкулез, сыпной и брюшной тиф, сифилис, ботулизм, полиомиелит), миастении, полимиозите, черепно-мозговой травме, сирингомиелии, опухолях и сосудистых нарушениях (атеросклероз, геморрагический инсульт, ишемический инсульт) головного мозга, травмах гортани.
Развитие парезов гортани может быть связано с повреждением ветвей блуждающего нерва — возвратных нервов, подходящих к гортани из грудной полости и на своем пути контактирующих с сердцем, дугой аорты, легкими, средостением, щитовидной железой и пищеводом. К патологическим изменениям этих органов, в результате которых может происходить сдавление или повреждение возвратного нерва, относятся: аневризма аорты, перикардит, плеврит, опухоли и увеличение лифоузлов средостения, дивертикулы и опухоли пищевода, рак пищевода, шейный лимфаденит, рак щитовидной железы и ее заболевания, протекающие с образованием зоба (аутоиммунный тиреоидит, йододефицитные заболевания, диффузный токсический зоб).
Парезы гортани могут быть спровоцированы повышенной голосовой нагрузкой и вдыханием во время разговора холодного, запыленного или задымленного воздуха, что часто связано с профессиональной деятельностью у актеров, певцов, преподавателей, строевых командиров. Функциональные парезы гортани возникают как результат стресса и сильного психо-эмоционального переживания. Они могут развиваться на фоне психопатии, истерии и неврастении, вегето-сосудистой дистонии.
Классификация
Парезы гортани классифицируют в зависимости от их этиологии. Выделяют:
- Миопатические парезы гортани — возникают в результате патологических изменений в самих мышцах гортани.
- Нейропатические парезы гортани — развиваются при поражении любого участка нервного аппарата, обеспечивающего иннервацию мышц гортани. При патологии блуждающего нерва или его ветвей, иннервирующих гортань, говорят о периферическом парезе гортани. При повреждении ядра блуждающего нерва в стволе головного мозга — о бульбарном парезе. При нарушениях на уровне соответствующих проводящих путей и участков коры головного мозга — о корковом парезе гортани.
- Функциональные парезы гортани — обусловлены нарушениями в работе коры головного мозга с возникновением дисбаланса процессов торможения и возбуждения.
Парезы гортани могут быть одно- и двусторонними. Функциональные и корковые парезы гортани всегда имеют двусторонний характер.
Симптомы парезов гортани
Клиническая картина парезов гортани складывается из нарушений голоса (дисфонии) и нарушений дыхания. Основными ее проявлениями являются: снижение звучности голоса, которое в редких случаях может доходить до полной афонии (отсутствия голоса); шепотная речь, потеря индивидуальной окраски (тембра) голоса; охриплость, дребезжание или осиплость голоса; утомляемость при голосовой нагрузке. Нарушения дыхания при парезах гортани связаны с затруднением поступления воздуха в дыхательные пути из-за сужения голосовой щели и могут быть выражены в различной степени, вплоть до асфиксии. В других случаях нарушения дыхания вызваны необходимостью совершения форсированного выдоха для осуществления фонации. В зависимости от вида пареза гортани его клинические проявления имеют некоторые особенности.
Миопатический парез гортани характеризуется двусторонним поражением. Он может проявляться нарушениями фонации (при парезе мышц-аддукторов гортани) или дыхательными нарушениями в виде асфиксии (при парезе мышц-расширителей гортани).
Нейропатический парез гортани часто бывает односторонним и отличается постепенным развитием слабости вначале в мышце, расширяющей голосовую щель, а затем и в аддукторах гортани. При этом через несколько месяцев заболевания происходит восстановление фонации за счет компенсаторного усиленного приведения голосовой связки на здоровой стороне. Двусторонний нейропатический парез гортани грозит асфиксией в первые 1-2 дня заболевания.
Функциональный парез гортани обычно наблюдается у лиц с лабильной нервной системой после перенесенной психо-эмоциональной нагрузки или респираторного заболевания. Для этого вида парезов гортани характерен приходящий характер нарушений фонации с достаточной звучностью голоса во время плача, кашля и смеха; наличие выраженных субъективных ощущений (першение, щекотание, скрежет, боль и пр.) в области глотки и гортани; невротический характер сопутствующих жалоб пациента: головная боль, раздражительность, утомляемость, нарушение сна, неуравновешенность, тревожность.
Диагностика парезов гортани
При диагностике парезов гортани зачастую требуется участие нескольких специалистов: отоларинголога, психоневролога, невролога, психиатра. Важное значение имеет сбор анамнеза, который может выявить основное заболевание, на фоне которого возник парез гортани, и склонность пациента к психогенным реакциям. Немаловажное значение имеет указание на перенесенные оперативные вмешательства на органах грудной клетки или щитовидной железе, в результате которых мог быть поврежден возвратный нерв.
Обследование пациентов с парезами гортани начинают с ларингоскопии, в ходе которой оценивают положение голосовых связок, расстояние между ними, состояние слизистой гортани, наличие воспалительных изменений или кровоизлияний. Также проводится рентгенография и МСКТ гортани. Оценка сократительной способности мышц гортани и нейро-мышечной передачи производится при помощи электромиографии и электронейрографии. Исследование голосовой функции при парезах гортани включает: определение времени максимальной фонации, стробоскопию, фонетографию, электроглоттографию.
При подозрении на периферический парез гортани дополнительно проводят КТ и обзорную рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, УЗИ сердца, КТ средостения, рентгенографию пищевода. Для исключения центрального (бульбарного или коркового) паралича гортани выполняют МРТ и КТ головного мозга, а также спиральную КТ. Отсутствие каких-либо морфологических изменений при проведении всестороннего обследования пациента говорит о наличие функционального пареза гортани. Для подтверждения последнего проводится психологическое тестирование пациента и его осмотр психиатром.
Дифференцировать парезы гортани необходимо с крупом (дифтерией и ложным крупом), подвывихом или артритом черпало-перстневидного сустава, врожденным стридором.
Лечение парезов гортани
Терапия парезов гортани напрямую зависит от их этиологии и заключается в первую очередь в устранении основного заболевания, явившегося причиной пареза. Лечение парезов гортани может проводиться как медикаментозно, так и хирургически.
К медикаментозным методам относятся: курс антибиотикотерапии или противовирусной терапии при инфекционно-воспалительной этиологии пареза гортани; нейропротекторы и витамины группы В при неврите возвратного нерва; биогенные стимуляторы и стимуляторы мышечной активности (неостигмин, алоэ, АТФ) при миопатическом характере пареза гортани; психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты, седативные, транквилизаторы) при функциональном парезе гортани; сосудистые препараты и ноотропы при последствиях черепно-мозговой травмы или инсульта.
Из хирургических методов при парезах гортани по показаниям применяются: операция по натяжению голосовых связок, удаление дивертикулов и опухолей пищевода, удаление новообразований средостения, тиреоидэктомия или резекция щитовидной железы и пр. В неотложном порядке при развитии асфиксии производится трахеотомия и трахеостомия.
Физиотерапевтические методы лечения востребованы при любом виде пареза гортани. При нейропатическом и миопатическом парезах гортани применяются электростимуляция, лекарственный электрофорез, магнитотерапия, микроволновая терапия, ДДТ, при функциональном парезе гортани — массаж, водолечение, рефлексотерапия, электросон. При функциональном характере паралича также показана рациональная психотерапия.
В начальном периоде парезов гортани пациенту рекомендовано избегать голосовой нагрузки, соблюдать режим труда и отдыха. В период выздоровления для восстановления голосовой функции проводятся фонопедические занятия, включающие выработку навыков правильной фонации и фонационного дыхания, повышение работоспособности голосового аппарата. При необходимости пациент также посещает вокальные занятия.
Прогноз и профилактика
Прогноз пареза гортани зависит от его вида. При устранении этиологического фактора пареза и своевременно проведенном лечении обычно наблюдается полное восстановление голосовой функции, однако вокальные данные голоса часто оказываются безвозвратно утраченными. В случае функционального пареза может произойти внезапное самопроизвольное выздоровление пациента. Длительно существующий парез гортани приводит к необратимым атрофическим изменениям гортанных мышц с развитием стойких нарушений фонации.
Профилактикой парезов гортани является нормирование голосовой нагрузки; избегание переохлаждение гортани и длительного пребывания в запыленных помещениях; своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, инфекционных заболеваний, неврозов, заболеваний органов грудной клетки и щитовидной железы; соблюдение операционных техник при вмешательствах на щитовидной железе.
Источник
Выбор времени и метода лечения двустороннего паралича голосовых складок
а) Лечение без операции двустороннего паралича голосовых складок. У пациентов с двусторонним параличом гортани в первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. При ятрогенном параличе стридор и дыхательная недостаточность развиваются либо сразу после экстубации, либо, чаще, в течение нескольких часов.
Временного облегчения можно добиться внутривенным введением кортикостероидов, вдыханием гелиево-кислородной смеси, ингаляциями с рацемическим эпинефрином, с увлаженным кислородом. Если признаки дыхательной недостаточности прогрессируют и/или падает уровень сатурации кислорода, экстренно выполняется интубация трахеи. В редких случаях, при невозможности интубации, выполняется срочная трахеостомия.
Повторная попытка экстубации проводится после терапии кортикостероидами, обычно через 24 часа. Трахеотомия является оптимальным методом и с точки зрения голосовой функции, и с точки зрения обеспечения проходимости дыхательных путей.
Пациентам с умеренно выраженными симптомами двустороннего паралича может выполняться инъекция ботулотоксина в обе щиточерпаловидные мышцы. Это приводит к немедленному провисанию голосовых складок и их атрофии (при выполнении нескольких процедур) с последующим увеличением просвета голосовой щели. И хотя изменения просвета голосовой щели обычно минимальны, у данной группы пациентов их достаточно для того, чтобы избежать трахеотомии. Обычно инъекции повторяют через 6-12 месяцев.
Пациенты без выраженного стеноза, дисфонии или дисфагии могут просто наблюдаться. У большинства из них восстановится функция хотя бы одной голосовой складки, у кого-то даже длительный двусторонний паралич не требует дальнейшего оперативного лечения. Пациентов следует информировать о том, что в случае развития отека гортани у них может крайне быстро наступить дыхательная недостаточность, и при наличии соответствующих симптомов они должны немедленно связаться со своим врачом или обратиться в отделение неотложной помощи.
Таким пациентам достаточным будет лишь консервативное лечение (увлажненный воздух, пероральные кортикостероиды, муколитики).
Двусторонний паралич гортани:
(а) До задней поперечной хордэктомии.
(б) Сразу после выполнения хордэктомии.
(в) После полного заживления.
б) Операция при двустороннем параличе голосовых складок. Как уже говорилось выше, трахеотомия является оптимальным методом хирургического лечения как для голосовой функции, так и для обеспечения проходимости дыхательных путей. К сожалению, и с физической, и социальной точки зрения наличие трахеостомы очень тяжело переносится больными. Кроме того, длительное ношение трахеотрубки связано с повышенным риском формирования грануляций, стеноза трахеи, дисфагии, аспирации, воспаления подкожно-жировой клетчатки, некроза кожи.
При невозможности экстубации, либо при наличии постоянных жалоб на одышку, стридор, непереносимость физической нагрузки, либо в случаях, когда для контроля симптомов требуются частые госпитализации, могут выполняться специальные оперативные вмешательства. Они же могут выполняться пациентам, желающим избавиться от трахеотрубки.
Перед выполнением разрушающей операции хирург должен быть уверен в том, что самостоятельного восстановления функции не произойдет. Поэтому операция должна выполняться либо через год после развития пареза, либо при получении плохого прогноза на электромиографии (ЭМГ).
Наименее инвазивным оперативным вмешательством является эндоскопическая лазерная задняя поперечная хордэктомия. Проводится отсечение голосовой складки от голосового отростка. Чаще всего процедура выполняется с одной стороны. При неэффективности одностороннего вмешательства операция может быть выполнена на второй складке.
Также возможно выполнение эндоскопической медиальной аритеноидэктомии при помощи лазера на диоксиде углерода. Выполняется удаление медиальной порции черпаловидного хряща, которое может сочетаться с частичной хордэктомией. Традиционно выполнялась либо полная эндоскопическая артиденоидэктомия, либо аритеноидэктомия через наружный доступ (ларингофиссуру). Из-за высокой частоты осложнений данные операции более не выполняются.
Чрескожным швом, проходящим вокруг голосового отростка и задней части голосовой складки, можно выполнить ее латерофиксацию. Тяга нити сдвигает складку в латеральную сторону. Затем нить подвязывается к подъязычным мышцам. Латерофиксация используется в качестве временной меры, которая позволяет избежать трахеотомии у пациентов с ятрогенной травмой возвратных гортанных нервов при благоприятном прогнозе восстановления функции. После восстановления подвижности голосовых складок шов удаляется.
Латерофиксация может использоваться в качестве постоянного метода лечения. И хотя данная операция в целом рассматривается как органосохраняющая, иногда нить может прорезываться через голосовую складку с необратимым исходом как при задней поперечной хордэктомии.
Новым, по-настоящему обратимым методом лечения является абдукция черпаловидного хряща. Она является модификацией аддукции черпаловидного хряща (которая выполняется при односторонних параличах). Постоянный шов накладывается на мышечной отросток черпаловидного хряща, которым тот подвязывается к нижнему рогу щитовидного хряща, смещаясь кзади и книзу. Результатом является расширение просвета голосовой щели. При этом сохраняется возможность аддукции складки (при наличии).
Улучшение достигнуто у всех пациентов в небольшой серии из шести случаев, пять были деканулированы. У четырех не отмечалось каких-либо изменений голоса, у двух появились придыхания при фонации.
Описанные выше операции могут выполняться без трахеотомии. Отбирать пациентов следует тщательно, понимая, что в послеоперационном периоде из-за отека дыхательных путей легко может развиться стеноз гортани. Также операции выполняются у пациентов с имеющейся трахеостомой с целью декануляции.
Если рассматривать декануляцию как критерий эффективного лечения, то успешность данных процедур составляет 80-100%. Впрочем, в литературе отсутствуют работы, касающиеся стандартизации исходов лечения; также разнятся данные о частоте осложнений. При планировании следует соразмерять пользу от операции (улучшение дыхания) и возможные осложнения расширения голосовой щели, к которым относится слабый, хрипящий голос, аспирация, возможность выполнения срочной трахеостомии в раннем послеоперационном периоде, необходимость повторного оперативного вмешательства, невозможность декануляции.
Медиальная аритеноидэктомия. Интраоперационная фотография.
Качество голоса почти всегда становится хуже (за исключением абдукции черпаловидного хряща). Чем шире голосовая щель, тем хуже голос, но лучше дыхание. Такое соотношение качества голоса и качества дыхания следует разъяснить пациентам так, чтобы они поняли и приняли решение. Лечение должно зависеть от нужд и симптомов пациента, а выбор оперативной техники от умения и мастерства хирурга.
Поскольку деструктивные операции необратимы, даже при выполнении операции следует придерживаться более консервативной тактики. Необходимость в повторных операциях возникает в 20% случаев. Вместо избыточной резекции, влекущей за собой аспирацию и дисфонию, лучше выполнить вторую или даже третью операцию по дальнейшей резекции первой голосовой складки и/или черпаловидного хряща.
Перспективными методами лечения, которые возможно появятся в ближайшем будущем, являются использование гортанных электростимуляторов и реиннервация гортани. Разработка обоих методов находится в экспериментальной фазе. В перспективе с их помощью предполагается добиться восстановления подвижности голосовых складок. На настоящий момент подобные операции выполнены нескольким пациентам, полученные результаты неоднозначны. На настоящий момент золотым стандартом лечения острого стеноза дыхательных путей остается трахеотомия.
Вторым, часто более предпочтительным методом, является выполнение деструктивных операций, расширяющих голосовую щель. Их следует проводить у пациентов с неблагоприятным прогнозом в отношении спонтанного восстановления подвижности голосовых складок, а также в случаях, когда пациент желает избавиться от трубки.
в) Прогноз. В зависимости от этиологии, у какого-то числа пациентов с двусторонним парезом гортани восстановится подвижность хотя бы одной из складок. Наименее благоприятен прогноз у пациентов с ятрогенным или опухолевым повреждением возвратных гортанных нервов. Прогноз в отношении качества жизни благоприятен у пациентов без выраженных симптомов дыхательной недостаточности. Даже при минимальном восстановлении абдукции какие-либо вмешательства на дыхательных путях не требуются.
Умеренный стеноз гортани, спровоцированный ее отеком, успешно лечится консервативно. Около 50% пациентов с двусторонним параличом гортани нуждаются в хирургическом лечении. Спонтанное восстановление функции хотя бы одной складки зависит от этиологии и составляет 20-60%.
г) Ключевые моменты:
• У многих пациентов с двусторонним нарушением подвижности голосовых складок качество голоса не страдает.
• Наибольшее внимание необходимо уделять дыхательной функции.
• Раннее выполнение ЭМГ позволяет выявить пациентов с плохим прогнозом и провести оперативное лечение в короткие сроки.
• Около 50% пациентов с двусторонним параличом гортани необходимо выполнение трахеотомии.
• В отдельных случаях двусторонние инъекции ботулотоксина в щиточерпаловидные мышцы могут привести к увеличению просвета голосовой щели и исчезновению потребности в трахеотомии.
• В результате выполнения необходимых операций можно достичь проходимости дыхательных путей, сохранения качества голоса и функции глотания.
• Выполняя деструктивные вмешательства, всегда следует соотносить функцию дыхания и функцию фонации. Первая операция должна быть максимально консервативной.
– Также рекомендуем “Причины, признаки и диагностика изжоги при рефлюксной болезни (ларингофарингеального рефлюкса)”
Оглавление темы “Заболевания гортани”:
- Выбор времени и метода лечения одностороннего пареза голосовой складки
- Причины, признаки и диагностика двустороннего ограничения подвижности голосовых складок
- Выбор времени и метода лечения двустороннего паралича голосовых складок
- Причины, признаки и диагностика изжоги при рефлюксной болезни (ларингофарингеального рефлюкса)
- Лечение рефлюксной болезни (ларингофарингеального рефлюкса)
- Нейроларингология и причины неврологических болезней гортани
- Симптомы, диагностика и обследование при неврологических болезнях гортани
- Лечение неврологических болезней гортани
- Причины, признаки и диагностика спастической дисфонии
- Лечение спастической дисфонии
Источник