Общий наркоз при операции на гортани

Микроларингоскопия

Операция – Исследование гортани при помощи операционного ларингоскопа (+иссечение/биопсия)

Время – 10-30 мин

Боль – +

Положение – На спине, валик под плечи, голова разогнута

Кровопотеря – Нет

Практические рекомендации – Микроларингеальная трубки и традиционная ИВЛ. ТВА и струйная вентиляция инжектором Сандерса (О2 с присасыванием воздуха) через специальную инжекторную иглу, присоединенную к операционному ларингоскопу, полужесткому трахеальному катетеру или крикотироидотомической игле/канюле.

Вентиляция при микроларингоскопии

Микроларингеальная трубки и традиционная ИВЛ

• Микроларингеальная трубка — это длинная ЭТТ диаметром 5 мм с большей манжетой низкого давления.
• Позволяет поддерживать анестезию ингаляционными анестетиками.
• Обеспечивает защиту от аспирации крови/ интраоперационного раневого отделяемого в легкие, но до некоторой степени ограничивает хирургу обзор гортани.
• ИВЛ необходима вследствие высокого сопротивления микроларингеальной трубки. Для обеспечения адекватного дыхательного объема параметры респиратора устанавливают на длительный медленный вдох
• Давление вдоха в контуре будет высоким вследствие сопротивления ЭТТ, подавление в дыхательных путях пациента за трубкой будет ниже

Струйная вентиляция

Вентиляция, осуществляемая инжектором Сандерса (О2 + подсасываемый воздух) через:

• Инжекционную иглу, присоединенную (маленьким завинчивающимся зажимом) к проксимальному концу операционного ларингоскопа с началом вентиляции после правильного сопоставления ее с гортанью. Существуют иглы различных размеров с разной скоростью газотока. Эта методика не подходит, если принципиально важен хороший обзор гортани. Недостатком является риск засасывания дыма и раневого отделяемого в трахею при вентиляции.

• Полужесткий трахеальный катетер (обычный катетер для отсасывания не подходит) с кончиком, заведенным до середины длины трахеи. Существуют специальные катетеры с портом для забора проб газов или выполненные из лазер-устойчивых материалов.

• Крикотироидотомическую иглу/канюлю, до индукции проведенную под местной анестезией через крикотироидную мембрану и направленную к карине. Существуют несколько видов, в качестве альтернативы может быть использована игла Туохи. Есть риск попадания газа в ткани в случае смещения иглы.

Индукцию выполняют в операционной или начинают с микроларингеальной трубки, которую затем, когда в операционной все готово, удаляют, заменяя на струйную вентиляцию (последняя методика невозможна при применении крикотироидотомической иглы).

• Следует убедиться, что наркозный аппарат расположен достаточно удобно для проведения вентиляции лицевой маской при индукции/пробуждении.
• Для поддержания необходима ТВА (инфузия пропофола).

• Вентилируют с нормальной частотой, регулируя вдыхаемый поток (изменяя установки инжектора или размер иглы) до уровня, продуцирующего движения грудной клетки, подобные таковым при традиционной вентиляции. При струйной вентиляции точно оценить соотношение поток/давление нелегко — потенциальный риск баротравмы.

• Вентиляцию следует прекращать постепенно, по окончании работы хирурга.
• Основным преимуществом струйной вентиляции является минимальная обструкция поля зрения хирурга.
• По окончании операции либо прекращают струйную вентиляцию по восстановлению спонтанного дыхания, либо, прекратив, продолжают вентилировать лицевой или ларингеальной маской до восстановления самостоятельного дыхания.

Перед операцией

• Обычно курильщики, часто пожилые люди, имеют типичны заболевания сердечно-сосудистой системы.
• Тщательная оценка дыхательных путей на наличие обструкции. Анамнез, обследование, клиническое ЛОР-обследование, рентгенография и КТ могут помочь, но при наличии стридора любой выраженности она неоспорима.
• До начала индукции необходимо проверить готовность всего оборудования, включая набор для крикотиреотомии, и убедиться, что хирург готов в случае необходимости выполнить экстренную трахеостомию.

Во время операции

• При подозрении на обструкцию дыхательных путей, начинают с обеспечения безопасной их проходимости.
• Заклеить глаза.
• Короткодействующие опиоиды (альфентанил, ремифентанил) смягчают в процессе операции гипертензивную реакцию, которая может быть выраженной.
• Мышечные релаксанты обычно важны: мивакуриум или суксаметониум дробно (гликопирролат/атропин для предупреждения брадикардии одновременно со второй дозой суксаметониия).
• Орошение гортани местным анестетиком снижает риск ларингоспазма, поскольку защищенность дыхательных путей при этом снижается, пробуждение должно быть в положении на левом боку, с опущенной головой.

После операции

• Анальгезия парацетамолом по требованию или диклофенаком орально/ректально.
• После операции из-за отека и без того скомпрометированных дыхательных путей может развиться стридор — для его предотвращения иногда применяют 8-12 мг дексаметазона в/в.

Особенности

• Если планируется применение лазера, струйная вентиляция предпочтительна.
• Микроларингоскопия может быть использована для инъекции инертных материалов (Тефлон) в парализованные голосовые связки для улучшения фонации, хотя при введении избыточного количества возможна обструкция дыхательных путей.
• Применяется и высокочастотная струйная вентиляция, хотя она сложна и оценка ее затруднительна.

Трахеостомия

Операция – Введение трахеальной трубки через разрез на шее

Время – 20-30 мин

Боль – +/++

Положение – На спине, валик под плечи, кольцо под голову, возвышенное положение головы

Кровопотеря – В норме невелика, хотя возможно кровотечение из сосудов щитовидной железы

Практические рекомендации – ИВЛ, назальная ЭТТ, заменяемая на трахеостомическую в процессе операции. ЛМ — при несложных дыхательных путях, ИВЛ или СД. Может быть выполнена под местной анестезией.

Перед операцией

• В большинстве случаев трахеостомия выполняется для проведения длительной ИВЛ в ОРИТ или по поводу обструкции дыхательных путей.
• Пациенты ОРИТ почти наверняка будут интубированы. Если вентиляция затруднена и уровень оксигенации критичен, в операционной используют респиратор из ОРИТ, применение ТВА предпочтительнее ингаляционных анестетиков.
• До начала индукции необходимо проверить готовность всего оборудования, включая набор для крикотиреоидотомии, и убедиться, что хирург готов в случае необходимости выполнить экстренную трахеостомию.

Во время операции

• Когда вскрыт просвет трахеи, ЭТТ удаляют, и хирург под прямым визуальным контролем вводит трахеостомическую трубку.
• ЭТТ фиксируют бинтом таким образом, чтобы ее можно было легко удалить во время операции. Наружную контрольную манжету также фиксируют в легкодоступном положении.
• Перед обкладыванием пеленками аспирируют из желудочного зонда (если установлен) и санируют ротоглотку.
• Глаза прикрывают тампонами и заклеивают.
• Обкладка пеленками не должна препятствовать доступу анестезиолога к ЭТТ для ее замены во время операции.
• Необходимы удлиненные шланги дыхательною контypa и трубки забора проб газов

• Перед заменой на трахеостомическую трубку. в течение 3 4 минут пациента преоксигенируют (при необходимости увеличив концентрацию ингаляционного анестетика), проверяют достаточность нейромышечного блока.
• Следует убедиться, что «намытая» медсестра приготовила трахеостомическую трубку необходимого размера и присоединенный к отсосу стерильный катетер.
• Перед тем как хирург вскроет трахею, воздух из манжеты ЭТТ выпускают, с тем чтобы ее можно было раздуть снова в случае возникновения проблем и необходимости продолжать вентиляцию.

• ЭТТ медленно подтягивают в верхнюю часть трахеи (но не удаляют полностью до тех пор, пока трахеостомическая трубка не установлена и зафиксирована со всей очевидностью) и присоединяют к дыхательному контуру новую трахеостомическую трубку по стерильному катетеру.

• Следует опасаться ложного газотока через вводимую трахеостомическую трубку, особенно у тучных пациентов. При наличии сомнений положение трубки стоит проверить при помощи капнографии или фибробронхоскопии.
• При констатации проблем трахеостомическую трубку удаляют, а ЭТТ продвигают вниз в трахею.

После операции

• Необходимо обеспечить регулярную санацию вновь наложенной трахеостомы (кровь, слизь).
• Увлажнять вдыхаемые газы.
• Анальгезия в палате пробуждения диклофенаком ректально или морфином в/в. Позднее обычно нужна лишь незначительная анальгезия.
• Вновь наложенная трахеостома часто бывает причиной значительного кашля – морфин, бензодиазепины или малые дозы пропофола помогут его преодолеть.
• По потребности назначают антиеметики.

При выпадении трубки ее обратная установка в течение нескольких первых дней может быть весьма затруднительной — часто оротрахеальная интубация окажется более практичным решением. Два стягивающих шва, оставленных на разрезе трахеи, помогут идентифицировать и открыть стому.

Особенности

• Может быть выполнена под местной анестезией, хотя у сопротивляющегося пациента с нарушениями дыхания это будет нелегко.
• В ОРИТ процедура в настоящее время все чаще выполняется чрескожно с использованием дилатационной методики.
• Трахеостомия не идеальна для экстренного доступа к дыхательным путям. Крикотиреоидотомия более доступна и несет меньший риск кровотечения.

Ларингэктомия

Операция – Иссечение гортани (и надгортанника)

Время – 3-4 ч

Боль – ++

Положение – На спине, валик под плечи, кольцо под голову, возвышенное положение головы

Кровопотеря – От умеренной до значительной, совмещают от 2 до 4 единиц крови

Практические рекомендации – ИВЛ, назальная ЭТТ и заменяемая на трахеостомическую в процессе операции. Катетеризация периферической артерии, мочевой катетер, линия для ЦВД — если предполагается длительная/осложненная операция или есть показания по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Перед операцией

• Возможна та или иная степень обструкции дыхательных путей, но, вероятно, уже перенесенная недавно общая анестезия (при диагностической процедуре) подскажет способ обеспечения их безопасности.

• Если общей анестезии недавно не было, дыхательные пути осматривают, как для микроларингоскопии.
• Пациенты обычно курильщики; типично наличие проблем с питанием и сердечно-сосудистой/дыхательной системами.

• Процесс пробуждения с трахеостомой (затрудненное общение, санация мокроты, кашель, провоцируемый трахеостомической трубкой) необходимо тщательно разъяснить пациенту заблаговременно. Большую часть таких разъяснений лучше всех сделает логопед.

Во время операции

• Глаза необходимо прикрыть тампоном и заклеить пластырем, точки сдавления кожи защитить прокладками.
• Ввести тонкий зонд для кормления при индукции и надежно закрепить (может быть пришит к носовой перегородке).
• Необходимы обогревающие одеяла, увлажнитель с подогревом и обогреватель инфузионных сред.
• Для дыхательного контура и забора проб газов нужны удлиненные шланги и трубки.
• Значительная кровопотеря может быть скрыта обкладочными простынями позади шеи и не проявиться до самого конца операции.
• Поскольку вся шея на время операции скрыта, линию ЦВД обычно устанавливают доступом бедренным или в локтевой ямке (хотя можно использовать и подключичный).
• Антибиотикопрофилактика необходима по крайней мере в течение 24 ч.

• При замене ЭТТ на трахеостомическую трубку следует соблюдать предосторожности как при трахеостомии, хотя «конечность» стомы при такой операции делает доступ к трахее проще и надежнее.

• При трахеостомии полезна длинная трубка (армированная или специально профилированная), чтобы хирург мог работать вокруг новой стомы — необходима настороженность по поводу возможной интубации бронха.

После операции

• Перевод в БВЗ идеален. Увлажнять вдыхаемые газы.
• Обеспечить регулярную санацию вновь наложенной стомы отсосом (кровь, мокрота).
• Вновь наложенная трахеостома часто бывает причиной значительного кашля — морфин, бензодиазепины или малые дозы пропофола помогут его преодолеть.
• Анальгезия по требованию диклофенаком ректально, морфином вв/вм. Подходит для АКП, хотя анальгетические потребности в норме на удивление низки. Суспензия парацетамола (через назогастральный зонд) часто полезна в раннем послеоперационном периоде.
• По потребности назначают антиеметики.

Особенности

• Настороженность относительно воздушной эмболии во время рассечения — ранним признаком будет внезапное падение уровня ЕТСО2.

• Пациентам, перенесшим ларингэктомию в прошлом и нуждающимся в другой операции, необходимо особое ведение вентиляции через стому. Применяют педиатрическую лицевую маску, повернутую на 180°, ЛМ, приложенную к шее, или интубируют пациента в сознании, после орошения трахеальной стомы местным анестетиком. Введение трахеостомической трубки после ларингэктомии обычно несложно, однако необходимо убедиться в отсутствии стеноза, рецидива опухоли и обязательно преоксигенировать.

• Некоторые предпочитают частичную ларингэктомию, с реконструкцией гортани и временной трахеостомией в качестве альтернативы лучевой терапии при ранних опухолях гортани.