Нервно мышечный аппарат гортани
Гортань является функциональным центром ВДП не только в биологическом, но и в социальном отношении, тонко реагирующим на нарушения ее иннервации, эндокринных функций, на различного рода психогенные факторы, профессиональные и бытовые вредности.
Сенсорные дисфункции гортани
К этим дисфункциям относятся гиперестезия, парестезия и гипестезия слизистой оболочки и подслизистых структур.
Гиперестезия и парестезия гортани возникают при воспалительных, специфических, злокачественных и многих других заболеваниях гортани. Признаком гиперестезии является повышенная чувствительность к самым разнообразным факторам, которые в норме не вызывают неприятных ощущений. К этим признакам относятся боль, зуд, першение, вызываемые факторами, поступающими как извне (с вдыхаемым воздухом, напитками, пищей), так и изнутри, при поступлении раздражающих факторов к чувствительным рецепторам гортани из крови и лимфы.
Парестезия гортани характеризуется возникновением нетипичных, отличающихся от боли или зуда ощущений, возникающих не только при воздействии каких-либо веществ, но чаще спонтанно в виде комка в горле, ощущения стеноза или, напротив, — отсутствия ощущения прохождения воздуха через гортань. Чаще всего парестезии возникают при истерии и при некоторых психических заболеваниях. Парестезии могут возникать при вторичном амилоидозе гортани, как осложнения туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни и других хронических гнойных и специфических процессов в организме.
Гипестезия и анестезия гортани встречаются редко и связаны с прерыванием или недостаточной нервной проводимостью верхнегортанного нерва, например при давлении на него опухоли или при его ранении. Чаще эти расстройства чувствительности возникают при поражении ядра этого нерва или его надъядерных проводящих путей и соответствующих чувствительных корковых зон.
Параличи и парезы гортани
Параличи и парезы гортани относятся к нейромускулярной патологии этого органа. Они могут возникать в результате органических поражений двигательных нервов, иннервируюгдих внутренние мышцы гортани, или носить функциональный характер при различных нервно-психических расстройствах.
Параличи и парезы гортани делят на миогенные, нейрогенные и психогенные.
Миогенные (миопатические) дисфункции
Миогенные (миопатические) дисфункции, зависящие только от патологических изменений в самих мышцах, наблюдаются редко и могут быть обусловлены некоторыми гельминтозами (трихинеллез), инфекционными заболеваниями (туберкулез, брюшной тиф), а также банальным хроническим воспалением, врожденной миопатией, переутомлением в результате голосовой нагрузки.
Миопатические парезы, как правило, двусторонние, поражают только аддукторы голосовых складок. Это поражение может сочетаться со слабостью других мышц, например дыхательных (диафрагма, межреберные мышцы). Среди миопатических поражений гортани парез mm. vocales стоит на первом месте по частоте возникновения. При этом парезе во время фонации между голосовыми складками образуется веретенообразная щель (рис. 1, 1).
Рис. 1. Эндоскопическая картина при разных вариантах паралича внутренних мышц гортани: 1 — паралич внутренних щиточерпаловидных мышц (фонация); 2 — паралич боковых перстне-черпаловидных мышц (фонация); 3 — паралич черпало-черпаловидной мышцы (фонация); 4 — паралич щиточерпаловидных и черпало-черпаловидной мышцы (фонация); 5 — паралич перстнечерпаловидных мышц (фонация); 6 — правосторонний паралич задней перстнечерпало-видной мышцы (вдох); 7 — двусторонний паралич задних перстнечерпаловидных мышц (вдох); 8 — паралич приводящих мышц гортани (фонация)
Миопатический парез голосовых мышц проявляется охриплостью и слабостью голоса с потерей его индивидуальной тембровой окраски. При попытке форсировать голос возникает феномен «продувания» гортани, заключающийся в излишнем расходовании на фонацию запаса находящегося в легких воздуха. При разговоре больные вынуждены чаще, чем обычно, прерывать свою речь для нового вдоха.
При изолированном двустороннем параличе латеральных перстнечерпаловидных мышц голосовая щель приобретает форму неправильного ромба (2). В норме эти мышцы смыкают голосовые складки по средней линии на всем их протяжении, тем самым перекрывают просвет гортани. При их параличе голосовая щель при попытке фонировать остается зияющей, от чего симптом «продувания» гортани становится особенно выраженным, голос утрачивает свою звучность и больные из-за значительного расходования легочного воздуха вынуждены переходить на шепотную речь.
При параличе единственной непарной мышцы — поперечной черпаловидной мышцы — во время фонации в заднем отрезке голосовой щели сохраняется просвет в виде небольшого равнобедренного треугольника (3) на уровне голосовых отростков черпаловидных хрящей, в то время как остальные части голосовых складок полностью смыкаются. Эта форма паралича наиболее благоприятна как для голосовой, так и для дыхательной функции гортани.
При параличе голосовых мышц и поперечной черпаловидной мышцы при фонации возникает картина, отдаленно напоминающая песочные часы (4) и представляющая собой комбинацию вариантов (1) и (3).
При параличе отдельных волокон задних перстнечерпаловидных мышц, обеспечивающих при фонации натяжение голосовых складок, возникают их несмыкание и флотирование свободных краев (5), голос при этом становится дребезжащим, утрачивает свою индивидуальную тембровую окраску и возможность интонировать высокие звуки. Этот феномен хорошо определяется при стробоскопии гортани.
При одностороннем параличе задней перстнечерпаловидной мышцы, являющейся единственной парной мышцей, расширяющей голосовую щель, на вдохе соответствующая голосовая складка занимает срединное положение (6) за счет тяги приводящих мышц. При двустороннем параличе этих мышц возникает обструкция голосовой щели в результате того, что обе голосовые складки занимают срединное положение (7).
При параличе всех аддукторов гортани голосовые складки под влиянием тяги задних перстнечерпаловидных мышц занимают положение крайнего отведения (8) и фонация становится практически невозможной, при этом дыхательные экскурсии голосовых складок отсутствуют.
Нейрогенные параличи внутренних мышц гортани
Эти параличи делят на периферические, обусловленные поражением соответствующих двигательных нервов, и центральные, возникающие при поражении бульбарных ядер этих нервов, вышестоящих проводящих путей и центров.
Периферические нейрогенные параличи внутренних мышц гортани обусловлены поражением блуждающих нервов, в частности их ветвей — возвратных нервов. В связи с этим следует напомнить, что возвратные нервы содержат волокна как для единственной парной мышцы, расширяющей голосовую щель, так и для ее суживателей.
Причинами указанных повреждений могут быть: аневризма дуги аорты (для левого возвратного нерва), плевральные спайки на верхушке правого легкого (для правого нерва), экссудативные и рубцовые процессы в перикарде и плевре, опухоли и гиперплазия лимфатических узлов средостения, опухоли пищевода, зоб, рак щитовидной железы, опухоли и лимфадениты шейных лимфоузлов (для обоих нервов).
Невриты возвратного нерва могут развиваться вследствие интоксикации при ряде инфекционных заболеваний (дифтерия, тифы) и отравлениях алкоголем, никотином, мышьяком, свинцом. Возвратный нерв может быть поврежден при операциях на щитовидной железе. На рис. 2 и 3 приведены фотографии одностороннего и двустороннего паралича возвратных нервов.
Рис. 2. Фотографическое изображение одностороннего паралича гортани (по Томассину Д. М.): а — паралич правой голосовой складки с полной ее иммобилизацией в интермедиальном положении; б — левосторонний паралич с провисанием голосовой складки
Рис. 3. Фотографическое изображение двусторонних параличей гортани (по Томассину Д. М.): а — ларингоплегия абдукторного типа синдрома Симсена (зияющая голосовая щель, афония, неспособность к кашлю); б — парамедиальное положение голосовых складок (синдром Герхарда: почти нормальный голос с инспираторной одышкой, тахипноэ)
При параличе возвратных нервов сначала перестают функционировать задние перстнечерпаловидные мышцы, расширяющие голосовую щель, затем через некоторое время обездвиживаются и другие внутренние мышцы гортани, и лишь после этого голосовые складки занимают «трупное положение» — промежуточное между полным приведением и крайним отведением (рис. 4, 1).
Рис. 4. Динамика нарушения двигательной функции голосовых складок при двустороннем и одностороннем параличе возвратных нервов (по Lacroix Р., 1906): 1 — хронический двусторонний паралич («трупное положение» голосовых складок); 2 — свежий случай паралича левого возвратного нерва (вдох); 3 — тот же случай через 1 сутки (вдох); 4 — паралич левого возвратного нерва — стадия гипераддукции здоровой (правой) голосовой складки (компенсация; фонация)
Такая последовательность выключения из работы внутренних мышц гортани, наблюдаемая при поражении одного или обоих возвратных нервов и известная как закон Розенбаха — Семона, имеет клиническое значение, поскольку при одновременном поражении обоих возвратных нервов возникающее сначала приведение голосовых складок приводит к резкому нарушению дыхания, нередко требующему экстренной трахеотомии. При одностороннем параличе возвратного нерва голосовая складка сначала занимает срединное положение (2), оставаясь неподвижной. При фонации к ней примыкает здоровая складка, и голос звучит относительно удовлетворительно. Дыхание при этом остается свободным в покое и при небольших физических нагрузках. С распространением патологического процесса на приводящие мышцы голосовая складка отходит от средней линии и на ней появляется вогнутость (3), затем она принимает «трупное положение». Возникает охриплость голоса. Лишь позже, спустя 2-3 месяца, когда формируется компенсаторная гипераддукция здоровой складки (4) и она при фонации плотно прилегает к неподвижной складке, голос приобретает обычное звучание.
Лечение при стойких периферических параличах внутренних мышц предполагает выполнение эндоларингеальных операций с последующим курсом реабилитационных мероприятий. Обязательным условием для формирования просвета гортани является длительное ношение стентов или Т-образных трубок. Каждый такой больной требует тщательного динамического наблюдения, постоянного ухода за трубкой и ее сменой.
Центральные параличи гортани обусловлены бульбарными (ядерными) и стволовыми (надъядерными проводниковыми) поражениями.
Бульбарные параличи гортани возникают при прогрессирующей мышечной атрофии, множественном склерозе сосудов головного мозга, сирингомиелии, спинной сухотке, прогрессивном бульбарном параличе, кровоизлияниях, опухолях и гуммах продолговатого мозга и других заболеваниях, связанных с поражением ядерных образований ствола головного мозга, а также корковых центров пирамидной системы и корково-бульбарных проводящих путей. В последнем случае органические корковые параличи блуждающего нерва носят двусторонний характер из-за неполного перекреста, совершаемого этими нервными трактами до вступления их в ядра соответствующих двигательных нервов. Синдромальные параличи гортани обычно возникают при различных миопатических синдромах, при врожденной гипоплазии нервно-мышечных синапсов, синдроме Макардла, спастических параличах, при некоторых формах миотонии.
Миастенические синдромы по своим признакам напоминают классическую форму миастении. Они обусловлены патологическим состоянием нервно-мышечного синапса, т. е. нарушением передачи возбуждения с нервного волокна на холинергические структуры мышцы. От этого состояния следует отличать миастеноподобные состояния, не связанные с нарушением синаптической передачи нервного возбуждения, обусловленные органическими поражениями головного мозга, желез внутренней секреции, а также патологией углеводного и минерального обмена. Несмотря на то что в ряде случаев наблюдают положительный эффект от введения антихолинэстеразных препаратов (прозерин, галантамин, физостигмин и др.), этот факт не свидетельствует об истинной миастении, при которой введение этих препаратов дает значительный, хотя и временный, положительный эффект.
Врожденная аплазия нервно-мышечного синапса, проявляющаяся миастеническим синдромом, отчетливо выявляется при электронно-микроскопическом исследовании: синапсы в таких случаях напоминают синапсы эмбриональных мышц. Клинически отмечается выраженная гипотония мышц, нередко снижение или выпадение сухожильных рефлексов. Заболевание чаще наблюдается у женщин. Применение прозерина или галантамина дает положительный эффект. Голос обычно ослаблен, громкая речь или крик возможны только на непродолжительное время.
Синдром Макардла возникает при наследственном гликогенозе (болезнь Гирке) — заболевании, определяемом своеобразным расстройством углеводного обмена, ведущим к нарушению обратимых процессов гликогенеза и гликогенолиза с одновременным нарушением белкового и липидного обмена. Заболевание врожденное, крайне редкое. Клинические проявления начинаются уже в детстве и выражаются в том, что после незначительной физической нагрузки возникают боль в мышцах, их быстрое утомление и слабость. Наблюдаются также миоглобинурия, поздняя мышечная дистрофия, сердечная недостаточность, нередко — слабость гладкой мускулатуры.
Миотонии. Этот вид заболевания двигательной системы характеризуется нарушением сократительной функции мускулатуры, выражающимся в особом ее состоянии, при котором сократившаяся мышца с трудом возвращается в состояние расслабления. Явление это чаще наблюдается в поперечнополосатой мускулатуре, но может иметь место в гладкой мускулатуре. Примером такого явления может служить симптом тонического зрачка, входящий в синдром Эди, обусловленный селективной дегенерацией ганглиев задних корешков спинного мозга и ресничного ганглия. Заболевание возникает в возрасте 20-30 лет и проявляется вялой реакцией зрачка на свет и темноту, снижением или полным отсутствием сухожильных рефлексов.
Основным симптомом болезни является нарушение движений, заключающееся в том, что после сильного сокращения мышц последующее расслабление их затруднено, но при неоднократном повторении движения оно становится все более и более свободным и, наконец, нормальным. После непродолжительного покоя феномен миотонии повторяется с прежней выраженностью. Миотонические явления могут распространяться на мышцы лица, на котором в этом случае сохраняется неадекватно долго какое-либо выражение (застывшее выражение), на жевательные и глотательные мышцы и внутренние мышцы гортани; в последних случаях возникают затруднения при жевании, глотании и фонации. Жевательные движения становятся медленными, глотание осуществляется с трудом, а внезапный резкий крик больного приводит к пролонгированному закрытию голосовой щели, которая медленно раскрывается лишь через несколько секунд. Признаки заболевания усиливаются при охлаждении тела или его отдельных частей, при физических нагрузках и психическом напряжении. Объективно определяют гипертрофию мышц, больные имеют атлетическое телосложение (симптом Геркулеса), однако сила мышц относительно их объема снижена.
Функциональные параличи гортани возникают при нервно-психических расстройствах, истерии, неврастении, травматическом неврозе. Основным признаком является «мнимая» афония, при которой голос при смехе, кашле, плаче остается звучным, однако разговорная речь становится возможной только шепотом. Заболевание чаще наблюдается у женщин и возникает как проявление истерического припадка или сильного эмоционального стресса. Нередко афония, возникающая при остром ларингите у невротика, продолжается в виде функциональной афонии длительное время, сохраняясь после исчезновения воспаления. Такого больного необходимо направлять к психотерапевту.
Лечение описанных заболеваний определяется их природой; каждое из них требует тщательной диагностики, порой на генетическом уровне, а также с применением комплексных биохимических методов исследования.
Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Нервно – мышечные нарушения в гортани рассматривают какцентральные и периферические. Центральные парезы и параличи гортаниразделяются как органические,к ним относятся псевдобульбарные, ядерно-корешковые, и функциональные.
Органические изменения связаны с анатомическими изменениями в тканях, в нашем случае это нервная ткань мозга и хрящевая и мышечная ткань гортани.Псевдобульбарные, ядерно-корешковые параличи и парезы всегда органические.
Если нервно – мышечные нарушения в гортани сопровождаются структурными изменениями мышечной ткани, то такие изменения также называются органическими,они чаще возникают при хронических процессах. Если нервно – мышечные нарушения в гортани не сопровождаются анатомическими изменениями, а воспалительные изменения восстанавливаются, то такие изменения называют функциональными.
Органические, псевдобульбарные параличи гортани возникают при поражении корково-ядерного, двигательного пути на каком то участке его протяжения от коры мозга до ядер блуждающего и языкоглоточного нервов в мосту мозга.Проводящие волокна пути проходят через передние отделы и колено внутренней капсулы, расположенной между подкорковыми узлами. Непосредственно перед двойными ядрами языкоглоточного и блуждающего нервов, на уровне верхних отделов моста мозга, частично, нервные волокна переходят в противоположное ядро, частично в ядро на своей стороне. То есть каждое двойное ядро связано с корковыми двигательными центрами при помощи перекрещенных и не перекрещенных волокон, получая двустороннюю корковую иннервацию. Поэтому при выключении корково-ядерного пути только с одной стороны, или в одном полушарии, не происходит обычно нарушения функции мышц гортани.
Чаще псевдобульбарные параличи наблюдаются при поражении корково-ядерных путей в стволе мозга, где они проходят близко друг от друга.Центральные, органические, псевдобульбарные поражения встречаются значительно чаще, чем ядерные, и возникают в результате давления опухоли или кровоизлияния, или в результате деструкции тканей в полушарии головного мозга на двигательные проводящие пути в самом полушарии мозга, или на проводящие пути в стволе головного мозга, где они проходят рядом.
Опухоли мозга, или кровоизлияния, локализующиеся в одном полушарии мозга, практически не вызывают паралича, или пареза гортани в связи с двусторонней иннервацией мышц голосовых складок. Двусторонняя иннервация гортанных мышц компенсирует нарушения, возникающие в одном полушарии головного мозга.
Центральные нервно-мышечные нарушения в гортани возникают, если патологический процесс в одном из полушарий мозга давит на нервные, проводящие пути в стволе мозга, непосредственно над ядрами. В стволе мозга, непосредственно над ядрами, нисходящие, двигательные пути гортани от правого и левого полушарий проходят практически рядом, и это создает анатомические предпосылки для их совместного поражения. Рис.89.Надъядерные нервные пути глотки и гортани.
Основная особенность псевдобульбарного поражения проявляется нарушением фонации в связи с двусторонними изменениями иннервации мышц мягкого неба, мышцы гортани практически не поражаются, не возникает нарушения подвижности голосовых складок.
Органические, ядерно-корешковые параличи гортанивозникают при поражении ядер и корешков блуждающего и языкоглоточного нервов при локальномпоражении одной половины продолговатого мозга и корешка блуждающего нерваопухолью. Симптом встречается редко, имеет прогноз очень тяжелый, поскольку опухоли этой локализации не оперируются. Возникает одностороннее поражение мышц гортани на стороне поражения, голосовая складка на стороне поражения неподвижна, при фонации и дыхании стоит в среднем положении между смыканием и размыканием голосовой складки, голос лающий, надтреснутый. Рис.90. А. Нормальное положение мягкого неба и голосовых складок. Б. Положение мягкого неба и голосовой складки справа при ядерно-корешковом поражении в продолговатом мозге справа. Только через 5 – 6 месяцев, когда голосовая складка на здоровой стороне при фонации начинает заходить за среднюю линию и голосовая щель почти смыкается, улучшается голос.
Центральные, функциональные парезы и параличи гортанипроявляются истерической афонией, основой которой являются истерические расстройства. Отсутствие голоса возникает внезапно в результате психического перенапряжения, когда человек начинает говорить шепотом.
При функциональных нарушениях грубые органические изменения в гортани чаще отсутствуют, или могут иметь картину пареза голосовых мышц. Голосовая щель, может выглядеть в виде овала, что характерно для поражения внутренних голосовых мышц, либо в виде не сомкнувшегося треугольника в задней трети голосовых складок, иногда зияет, как при смешанном парезе внутренних мышц гортани, но при длительной непрямой ларингоскопии голосовые складки совершают движения, они не неподвижны, как при органическом парезе.
При функциональных нарушениях отсутствуют грубые органические изменения в гортани, в виде хронического ларингита. Функциональная афония (отсутствие голоса) часто наблюдается при сохранности смеха и кашля, что также указывает на отсутствие органического поражения гортани. Нарушение голоса (дисфония) может возникнуть на фоне невротического состояния. Лечение функциональной афонии, дисфонии проводят с помощью психотерапевтического воздействия и фонопедии.
К периферическим парезам и параличам гортаниотносят повреждения ствола и ветвей блуждающего нерва на шее, и в грудной полости, а также парезы голосовых складок при хронических, воспалительных процессах и опухолях в гортани.
К периферическим, органическим, нервно-мышечным нарушениям гортани относится повреждение нижнего, гортанного нерва, являющегося ветвью возвратного нерва, которое приводит к одностороннему параличу мышц гортани, когда голосовая складка стоит по средней линии при дыхании и при фонации. Рис.91.Паралич правой голосовой складки. А. Положение при вдохе во время речи. Б. Положение при фонации.
Причинами поражения возвратного нерва могут быть заболевания органов грудной полости, расположенных рядом с возвратным нервом, таких как аневризма аорты, опухоль пищевода, средостения, увеличенные лимфатические узлы средостения, а также травмы, инфекции и интоксикации. Поэтому при одностороннем параличе мышц гортани важно выявить причину его возникновения, для чего исследуют органы грудной клетки и проводят лечение основного заболевания.
При повреждении возвратного (нижнего гортанного) нерва возникает нарушение всех внутренних мышц гортани на стороне его поражения. Это проявляется вначале нарушением функции абдуктора, задней перстне – черпаловидной мышцы, расширяющей голосовую щель, в результате чего голосовая складка на пораженной стороне занимает срединное положение во время дыхания. При срединном положении одной голосовой складки во время дыхания, дыхательная функция не нарушена, она компенсируется деятельностью здоровой голосовой складки.
Благодаря компенсаторным действиям другой голосовой складки, которая приближается к пораженной голосовой складке, сохраняется звучный голос с небольшой охриплостью. Но это происходит недолго, патологические изменения в щитовидно – черпаловидной мышце делают голосовую складку вогнутой, полного смыкания не происходит, и голос становится хриплым. Чем дальше голосовая складка отведена в сторону, тем сильнее страдает голос.
Здоровая голосовая складка, стараясь компенсировать изменения парализованной, заходит за среднюю линию, стараясь приблизиться к неподвижной складке, в результате чего голосовая щель становится косой. Рис.92. Поражение возвратного нерва справа. А. Во время дыхания правая голосовая складка занимает срединное положение. Б. Во время фонации правая голосовая складка находится так же в срединном положении. В. Косая голосовая щель.
Наряду с нарушением голоса у больного учащается дыхание при разговоре, так как при наличии отверстия в голосовой щели, воздух выходит через нее быстрее, и возникает потребность во вдохе.
После операции на щитовидной железе возможен двусторонний паралич голосовых складок,в результате давления кровоизлияний на возвратные нервы с двух сторон. В этом случае возможно затруднение дыхания, даже угроза асфиксии в связи со срединным расположением обоих голосовых складок при дыхании, в результате нарушения функции абдукторов (задних перстне черпаловидных мышц).Волокна, иннервирующие мышцы абдукторы проходят поверхностно в возвратном нерве, и поэтому мышцы абдукторы поражаются в первую очередь.
Изолированный паралич верхней, гортанной ветви блуждающего нервавызывает изменения в передних перстневидно – щитовидных мышцах, которые в норме наклоняют щитовидный хрящ кпереди и натягивают голосовые складки. При параличе этой мышцы, голосовая складка на пораженной стороне расслабляется.
Органические повреждения внутренних голосовых мышц гортани возможны в результате патологических изменений в самих мышцах гортани, когда в них возникают явления острого, а затем и хронического ларингита. Такие повреждения возникают при длительных голосовых нагрузках, при длительных инфекционных заболеваниях, в результате кровоизлияния в голосовую мышцу, и могут вызвать парезы мышц гортани, которые называются миопатическими, то есть связанные с повреждением мышц гортани, а не нервов. Такие повреждения мышц гортани возникают при кровоизлиянии в мышцы, при резком перенапряжении голоса, например внезапный крик, или при длительном пении не холоде, в накуренном, пыльном помещении. Причиной миопатических парезов может быть врожденная слабость гортанных мышц. Чаще встречается парез внутренних голосовых мышц (щитовидно-черпаловидных), являющихся основой голосовых складок. В норме при сокращении внутренней голосовой мышцы, голосовая складка становится толще и короче.
При возникновении пареза внутренней голосовой мышцы, край голосовой складки становятся вогнутым, а при двустороннем парезе, во время фонации между голосовыми складками образуется овальное отверстие. Это вызывает охриплость голоса, изменение тембра, повышенную утомляемость голоса. Рис.93 . Парез внутренних голосовых мышц гортани.
Парез поперечной мышцы,которая сближает между собой голосовые отростки черпаловидных хрящей, приводит к образованию в задней трети голосовой щели треугольного отверстия, через которое выходит воздух и нарушается качество голоса, как при шепоте. Рис. 94. Парез поперечной мышцы гортани.
Возможно одновременное повреждение внутренней голосовой мышцы и поперечной мышцы, расположенной между черпаловидными хрящами. И тогда возникает комбинированное поражение в виде овального отверстия между голосовыми складками и треугольной формы отверстия в задней трети голосовой щели. Рис.95. Одновременный парез внутренней голосовой и поперечной мышцы гортани.
При парезе боковых перстнечерпаловидных мышц,которые обеспечивают смыкание истинных голосовых складок в двух передних третях, нарушается смыкание голосовых складок в этой области голосовой щели, и голосовая щель приобретает форму неправильного ромба.
Особенности развития голоса у детей и подростков, и профилактика нарушений голоса и речи у детей.
Слизистая оболочка и хрящи гортани ребенка отличаются повышенной ранимостью, в связи с их мягкостью они легко сдавливаются, эластическая и мышечная ткань гортани, являющаяся опорной, развивается в возрасте от 7 до 11 лет.
Полость гортани, как и других органов верхних дыхательных путей узкая, содержит большое количество слизистых желез, поэтому спазм гортани возможен при небольшом отеке слизистой оболочки гортани.
До 6 – 7 летнего возраста мышечную систему гортани заменяет соединительная и лимфоидная ткань, а мышцы находятся в стадии формирования. Поэтому любое напряжение голоса, длительный крик и плач могут вызвать нарушение голоса.
Значительное влияние на состояние голоса оказывает легочная, сердечно-сосудистая и эндокринная системы организма, которые в детском возрасте еще не сформированы. Дети дышат чаще взрослых и не могут делать глубокого вдоха, поскольку грудная клетка их ограничена в размерах, а ребра не в состоянии низко опускаться при выдохе, что уменьшает силу голоса и продолжительность его звучания. Сердце так же сокращается очень часто, от 90 до 140 ударов в минуту, что ограничивает возможность длительного напряжения голоса.
Задержка развития гортани может быть связана с нарушением желез внутренней секреции, поскольку функция гортани находится под их влиянием, особенно важна роль половых желез. Поэтому в период полового созревания у девочек могут возникать изменения в виде охриплости голоса, сухости, ощущения инородного тела, и боли в гортани. Голосовые расстройства могут возникать в период, до или после менструации. В этот период возможна повышенная нервная возбудимость.
Хриплый голос, быстрая утомляемость голоса наблюдается при сахарном диабете, когда происходит нарушение функции небольшого участка поджелудочной железы. Это связано с сухостью слизистой оболочки, в результате массивного выведения жидкости из организма.
Центральная и периферическая части нервной системы гортани, рецепторный аппарат гортани, которые отличаются у ребенка недостаточной устойчивостью к внешним воздействиям, не всегда в состоянии тонко координировать взаимодействие дыхательного, голосового и артикуляторного аппаратов, что приводит к нарушению голоса. Возможны центральные нарушения голоса по типу психогенной афонии, чаще возникающей у девочек.
Органического характера нарушения голоса часто встречаются при наличии двусторонних узелков голосовых складок, что бывает у детей, которые много кричат в детстве.
Нарушение голосовой функции у детей часто связано с воспалительными изменениями в дыхательной системе. Острые и хронические заболевания полости носа и придаточных пазух носа, сопровождающиеся нарушением носового дыхания вызывают носовой тембр голоса, ухудшают его звучность, а при попадании слизи в нижние отделы дыхательной системы, могут способствовать возникновению воспаления глотки и гортани.
Воспалению глотки и гортани способствует очаг хронического воспаления в полости носа, кариес зубов, создающий очаг воспаления в полости рта. Поэтому частые насморки у детей требуют полного излечивания, и дети должны периодически осматриваться у отоларинголога и стоматолога.
Гипертрофия небных миндалин может быть причиной нарушения подвижности мягкого неба и может оказывать отрицательное воздействие на функциональное состояние формирующихся мышц гортани. В результате увеличения небных миндалин, изменяется объем, и форма ротовой части глотки, что вызывает изменение тембра голоса, приводит к быстрой усталости голоса, отрицательно действует на артикуляцию звуков
Увеличение носоглоточной миндалины (аденоидов) изменяет конфигурацию носоглотки, придает голосу гнусавый тембр, нарушает яркость интонации.
Изменение звучности голоса (дисфония) может возникнуть во время болезни, или вскоре после респираторной, вирусной инфекции, после ангины, трахеита, бронхита. При воспалении даже небольших участков легких уменьшается подвижность диафрагмы, что отрицательно сказывается на голосообразовании. Даже небольшая голосовая нагрузка в это время может привести к быстрой утомляемости голоса, могут появиться боли в гортани. Поэтому при любом воспалении гортани, сопровождающимся нарушением голоса показан голосовой режим и лечение основного заболевания.
Проявления острого и хронического фарингита в виде сухости в глотке и сухого кашля, ощущения инородного тела также вызывают быструю голосовую утомляемость. Нарушение голоса всегда указывает на наличие заболевания, поэтому любое нарушение голоса требует всестороннего обследования и лечения.
Крайне отрицательно действует на нежную слизистую оболочку гортани ребенка табачный дым, вызывая не только предрасположенность к воспалению слизистой оболочки гортани, но и подталкивая ребенка к мысли о курении. Об этом воспитатели и педагоги должны тактично говорить родителям.
Для предупреждения воспаления слизистой оболочки гортани воспитатели и педагоги должны рассказывать детям, что не следует в сырую, холодную погоду кричать, громко петь на улице, быстро ходить, или бегать, поскольку дыхание при этом происходит в основном через рот. Ротовое дыхание не очищает и не согревает воздуха, как это происходит при носовом дыхании.
Для предупреждения расстройства голоса основное внимание должно быть уделено физическому воспитанию ребенка, с целью привить ему навыки закаливания в пределах его индивидуальных возможностей. Желательно использовать основные природные факторы: солнце, воздух и воду, подвижные игры на воздухе. Закаливание воздухом и солнцем лучше начинать летом, при температуре воздуха 220 – 240, когда можно ребенку в течение 20 минут быть раздетым, а затем в течение 5 минут находиться на солнце. В последующие дни время пребывания на солнце увеличивают на 5 минут, но не превышает получаса.
При благоприятном течении воздушного закаливания, переходят к водным процедурам. После пребывания на солнце проводят обтирание влажным полотенцем, или обливание, а затем хорошо растирают тело сухим полотенцем и одевают ребенка.
Детям, которые часто болеют простудными заболеваниями, желательно перед сном проводить обливание, сначала только ног, начиная водой температуры тела, постепенно понижая ее на доли градуса, а в последующем и всего тела. Очень полезны летние купания при температуре воды не ниже 200, начиная с минутного пребывания в воде, и с последующим сухим обтиранием.
Спокойному, постепенному развитию голоса ребенка способствуют занятия пением, которые укрепляют голосовые складки, грудную клетку, регулируют функцию сердечно-сосудистой системы. Однако занятия пением не должны превышать 30 минут в младших классах, и 45 минут в старших классах. Занятия пением развивают слух ребенка, что очень важно для развития речи у детей младшего возраста
Для развития речи, необходима полноценность