Нерв иннервирующий мышцы гортани

Иннервация гортани. Участие нервов гортани в формировании голоса

Иннервация гортани осуществляется с помощью двух нервов: верхнего гортанного и нижнего гортанного, или возвратного (ветви блуждающего нерва), а также веточек, отходящих от верхнего шейного симпатического узла.

Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior), снабжает двигательными волокнами нерстне-щитовидную мышцу, а чувствительными — слизистую оболочку гортани выше голосовой щели.

Нижний гортанный нерв (n. laryngeus inferior), или возвратный нерв (n. recurrens), посылает двигательные волокна ко всем мышцам гортани, за исключением перстне-щитовидной мышцы; кроме того от этого нерва отходят также и чувствительные веточки к слизистой оболочке ниже голосовой щели. Несимметричное расположение возвратного нерва правой и левой стороны, является весьма важной особенностью для понимания различных видов расстройств фонации.

При нарушениях функции голосового аппарата с правой стороны, возникающих вследствие раздражения или сдавления правого нижнего гортанного нерва, следует учитывать состояние верхушки легкого, вблизи которой проходит этот нерв огибая подключичную артерию, а также изменения тканей в области шеи, особенно увеличение щитовидной железы.

Rethie считает, что мышцы гортани иннервируются из двух источников, к ним идут веточки как из верхнего гортанного нерва, так и из нижнего.

Предметом дальнейших исследований является изучение центров в коре головного мозга, регулирующих деятельность голосового аппарата у человека. По мнению большинства авторов, эти центры располагаются в передней области лобной доли и находятся в тесной связи с двигательными центрами речи. Дыхательная функция гортани, расширение голосовой щели, контролируется центром, лежащим на границе между второй средней и нижней лобной извилинами.

Ряд авторов производили исследования тактильной чувствительности слизистой оболочки гортани на поверхности истинных голосовых связок и на их краях, среди них следует отметить Pieniazek и Miodonki. Они оба пришли к заключению о том, что края истинных голосовых связок лишены тактильной чувствительности, и человек не ощущает колебаний голосовых связок во время фонации точно так же, как не ощущает колебаний барабанных перепонок в ушах. Совершенно правильно подчеркивает Miodonski, что отсутствие ощущения колебаний голосовых связок является защитным приспособлением нервной системы, предохраняющим ее от воздействия слишком частых раздражителей.

К слизистой оболочке, покрывающей поверхность гортани под голосовыми связками, подходит большое количество чувствительных веточек от верхнего гортанного нерва, образующего здесь многочисленные связи с веточками верхнего шейного симпатического узла, а также чувствительными волокнами нижнего гортанного нерва. Воздух, собирающийся под истинными голосовыми связками во время фонации (в количестве 500 мл), раздражающе действует на рецепторы чувствительных нервов. Они передают раздражения коре головного мозга, которая посылает импульсы к двигательным мышцам голосового аппарата (дыхательным, фонационным и артикуляционным) и регулирует голосовую функцию.

Обезболивание слизистой оболочки подсвязочного пространства 5% раствором кокаина оказывает отрицательное влияние на фонаторную функцию гортани.

Таким образом, подсвязочное пространство является не только резонатором гортани, а также и очень важной для голосовой функции рецепторной зоной.

– Также рекомендуем “Фонационная функция гортани. Развитие голоса у ребенка”

Оглавление темы “Физиология голоса в норме”:

1. Гортань как голосовой инструмент. Хрящи и полость гортани
2. Двигательный аппарат гортани. Участие мышц гортани в формировании голоса
3. Иннервация гортани. Участие нервов гортани в формировании голоса
4. Фонационная функция гортани. Развитие голоса у ребенка
5. Голосовая функция гортани. Рефлексы формирования голоса у человека
6. Типы постановки голоса. Мягкая, твердая и предыхательная постановка голоса
7. Диапазон голоса певца. Грудной, головной регистры голоса
8. Дыхание при пении в разных регистрах. Напряжение голоса – forte, piano
9. Техника звукообразования при закрытии. Гортань и характер голоса при закрытии
10. Вибрация голосовых связок. Хорошая и плохая вибрация у певцов

Нервы гортани и ее иннервация

Гортань иннервируется двумя ветвями блуждающего нерва (X пара черепных нервов). Блуждающий нерв отходит от двойного ядра ствола головного мозга, от которого также начинаются языкоглоточный (IX пара) и добавочный (XI) нервы. Два внечерепных утолщения нерва, узловой и яремный ганглии, содержат перикарионы афферентных волокон блуждающего нерва.

На шее блуждающий нерв отдает несколько ветвей. Верхний гортанный нерв имеет наружную и внутреннюю ветви. Наружная ветвь является эфферентной, обеспечивает иннервацию перстнещитовидной мышцы. Внутренняя ветвь обеспечивает чувствительную иннервацию надскладочного отдела гортани. Возвратный гортанный нерв отходит от основного ствола блуждающего нерва ниже уровня гортани.

Он обеспечивает чувствительную иннервацию голосового и подскладочного отделов гортани, а также двигательную иннервацию всех внутренних мышц гортани, кроме перстнещитовидной. Следует отметить, что правый возвратный гортанный нерв образует петлю вокруг места соединения правой общей сонной и правой подключичной артерий, а затем идет к гортани кверху и в медиальном направлении. Левый гортанный нерв спускается до грудной клетки и огибает дугу аорты, а затем по трахеопищеводной борозде возвращается в гортань.

При подозрении на повреждение левого возвратного гортанного нерва при проведении лучевых методов диагностики в область исследования обязательно включается грудная клетка.

Ключевые моменты:

• В гортани выделяют надскладочный, складочный и подскладочный отделы. Каждый из них имеет свой путь лимфооттока, от которого зависит лечение и прогноз пациентов со злокачественными новообразованиями гортани.

• Основными функциями гортани являются защита нижних дыхательных путей от аспирации, фонация, а также генерация и поддержание положительного внутригрудного давления.

• Перстнечерпаловидный сустав является истинным синовиальным суставом. Он способен и к скольжению, и к ротации в поперечной плоскости.

• Выделяют девять внутренних мышц гортани.

• Медиальные поверхности голосовых складок покрыты многослойным плоским эпителием, который более приспособлен к трению и столкновениям, сопровождающим процесс фонации.

Блуждающий нерв и его ветви: места возможного поражения (I—VI) и его влияния на гортань.

Какой-либо строгой закономерности, определяющей положение парализованной голосовой складки, не существует, выявлена лишь тенденция:

I – поражение двойного ядра (кровоизлияние, опухоль) вызывает паралич голосовой складки в промежуточном и парамедианном положении;

II – перерыв на уровне яремного отверстия (опухоли основания черепа, аневризмы внутренней сонной артерии) над нижним узлом вызывает паралич верхнего и возвратного гортанных нервов.

Голосовая складка находится в промежуточном положении, мышцы мягкого нёба парализованы.

Локализация поражения на уровне яремного отверстия может вызвать также сопутствующий паралич языкоглоточного, добавочного и подъязычного нервов;

III – перерыв блуждающего нерва на уровне верхнего гортанного нерва (операции на сонной артерии) вызывает потерю тонуса перстнещитовидной мышцей и слабость голосовой складки;

IV – рассечение возвратного гортанного нерва (например, при операциях по поводу бронхогенного рака легкого, аневризмы аорты, заболеваний щитовидной железы) вызывает паралич голосовой складки с расположением ее в парамедианном положении.

– Также рекомендуем “Физиология голоса: модель голосообразования источник-фильтр”

Оглавление темы “Гортань”:

1. Причины, частота, диагностика и лечение новообразований шеи у детей
2. Причины, частота, диагностика и лечение инфекционных болезней шеи у ребенка
3. Анатомия отделов и скелета гортани
4. Анатомия внутренних мышц гортани
5. Анатомия голосовых складок и соединительной ткани гортани
6. Нервы гортани и ее иннервация
7. Физиология голоса: модель голосообразования источник-фильтр
8. Физиология голоса: источник потока энергии воздуха для голоса
9. Физиология голоса: голосовые складки как источник голоса
10. Физиология голоса: акустические свойства голоса

Нейроларингология и причины неврологических болезней гортани

Нейроларингология занимается изучением и лечением заболеваний гортани, вызванных нарушением нервной регуляции и контроля. Нейроларингологические заболевания могут являться как следствием изолированного поражения гортани (спастическая дисфония, парез и паралич голосовых складок), так и стать следствием более глобальных неврологических расстройств (инсульт, боковой амиотрофический склероз, заболевания базальных ганглиев).

Функционирование гортаноглотки зависит от общей координации центральных и периферических нервных путей. Неврологические заболевания с нарушением проводимости по этим путям могут приводить к значительным нарушениям дыхания, фонации, глотания, защиты дыхательных путей. Нарушения чувствительности и моторики гортани и глотки могут проявляться дисфагией, аспирацией, охриплостью. Помощь таким пациентам должна оказываться бригадой специалистов, в которую обычно входят оториноларинголог, невролог и фонопед.

В этой статье мы постараемся подробно описать специфические приемы и методы обследования, которые должны использоваться в диагностике неврологических заболеваний гортани. Кроме того, описываются методы лечения нескольких неврологических заболеваний, наиболее часто сопровождающихся поражением гортани и глотки. Спастическая дисфония паралич и парез голосовых складок рассматриваются в отдельных статьях на сайте.

а) Классификация патологических процессов. Как правило, неврологические заболевания, вызывающие нарушения со стороны гортани, могут быть классифицированы на основе типа дисфункции, который они вызывают: дискоординацию, гипофункцию и гиперфункцию. Дискоординация представляет собой нарушение последовательности и синхронности двигательных актов.

Дискоординация очень часто лежит в основе нарушений глотания, т.к. для осуществления нормальной глотательной функции за представлением чувствительного стимула (для которого необходима нормальная чувствительная иннервация ротоглотки и гортаноглотки) должна последовать сложная цепь мышечных сокращений (последовательное сокращение и подъем глотки и гортани, скоординированное с расслаблением перстнеглоточной мышцы и открытием верхнего сфинктера пищевода).

Как правило, в основе дисфункции лежат нарушения и чувствительной, и двигательной иннервации, которые чаще всего не ограничиваются периферическими расстройствами. Классическим примерном гипофункционального расстройства гортани является паралич/парез голосовых складок, который может быть двигательным (поражение возвратного гортанного нерва), смешанным двигательным и чувствительным (поражение верхних отделов блуждающего нерва), или проявлением центральных нарушений (инсульт, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз). Гиперфункциональные расстройства чаще всего имеют центральную природу; классическим примером является спастическая дисфония, которая проявляется спазмом внутренних мышц гортани при фонации.

Блуждающий нерв и его ветви: места возможного поражения (I—VI) и его влияния на гортань.

Какой-либо строгой закономерности, определяющей положение парализованной голосовой складки, не существует, выявлена лишь тенденция:

I – поражение двойного ядра (кровоизлияние, опухоль) вызывает паралич голосовой складки в промежуточном и парамедианном положении;

II – перерыв на уровне яремного отверстия (опухоли основания черепа, аневризмы внутренней сонной артерии) над нижним узлом вызывает паралич верхнего и возвратного гортанных нервов.

Голосовая складка находится в промежуточном положении, мышцы мягкого нёба парализованы.

Локализация поражения на уровне яремного отверстия может вызвать также сопутствующий паралич языкоглоточного, добавочного и подъязычного нервов;

III – перерыв блуждающего нерва на уровне верхнего гортанного нерва (операции на сонной артерии) вызывает потерю тонуса перстнещитовидной мышцей и слабость голосовой складки;

IV – рассечение возвратного гортанного нерва (например, при операциях по поводу бронхогенного рака легкого, аневризмы аорты, заболеваний щитовидной железы) вызывает паралич голосовой складки с расположением ее в парамедианном положении.

б) Анатомия неврологических болезней гортани. Для правильной диагностики неврологических заболеваний гортани и глотки очень важно знать анатомию их иннервации, которая обеспечивается возвратным гортанным нервом и верхним гортанным нервом. Оба они являются ветвями блуждающего нерва (X пара черепных нервов). Чувствительная и двигательная иннервация гортаноглотки и гортани, которая осуществляется данными нервами, лежит в основе дыхания, защиты дыхательных путей, глотания и фонации.

1. Возвратный гортанный нерв. Ядро возвратного гортанного нерва находится в двойном ядре продолговатого мозга. В составе блуждающего нерва его аксоны выходят из полости черепа через яремное отверстие и далее вместе с блуждающим нервом проходят внутри сонного влагалища. Правый возвратный нерв делает петлю вокруг правой подключичной артерии, левый возвратный нерв огибает дугу аорты. Затем оба нерва восходят к гортани в трахеопищеводной борозде, вступая в нее кзади и медиальнее от перстнещитовидных суставов.

Возвратные гортанные нервы иннервируют внутренние мышцы гортани. Одной из хорошо изученных аномалий строения нерва, встречающейся у 5 людей из 1000, является наличие невозвратного гортанного нерва. Невозвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне перстневидного хряща и сразу же входит в гортань, не делая петли справа вокруг подключичной артерии. Эта аномалия часто сочетается с наличием позадипищеводной правой подключичной артерии. Возвратный гортанный нерв иннервирует следующие внутренние мышцы гортани: щиточерпаловидную, латеральную перстнечерпаловидную, заднюю перстнечерпаловидную и межчерпаловидную. Задняя перстнечерпаловидная мышца является единственной внутренней мышцей гортани, расширяющей голосовую щель.

И хотя волокна к мышцам-абдукторам и к мышцам-аддукторам в стволе мозга и в дистальной части нерва располагаются отдельно друг от друга, но в основном стволе возвратного гортанного нерва они смешаны и неотличимы друг от друга. Все внутренние мышцы гортани, за исключением межчерпаловидной, иннервируются только нервом своей стороны. Межчерпаловидные мышцы получают иннервацию от обоих возвратных гортанных нервов. Неврологические расстройства, поражающие возвратный нерв, могут приводить к нарушению всех функций гортани и глотки.

2. Верхний гортанный нерв. Верхний гортанный нерв отходит от основного ствола блуждающего нерва на уровне верхних отделов шеи. Тела его чувствительных клеток расположены в узловом ганглии, чуть выше от места отхождения нерва. Далее он спускается вниз, проходя латеральнее от глотки и медиальнее от сонного влагалища. На уровне 2-3 см выше верхнего полюса щитовидной железы, около подъязычной кости, он разделяется на две ветви: наружную и внутреннюю. Внутренняя ветвь входит в гортань вместе с верхней гортанной артерией, прободая щитоподъязычную мембрану.

Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва обеспечивает чувствительную иннервацию надголосового отдела гортани. Наружная ветвь, спускаясь книзу и в медиальном направлении вдоль констрикторов глотки, осуществляет двигательную иннервацию перстнещитовидной мышцы. Натягивая голосовые складки, щиточерпаловидная мышца изменяет частоту голоса.

Поражение верхнего гортанного нерва приводит к снижению чувствительности структур надголосового отдела гортани, повышая риск развития аспирации. Также возможно изменение частоты голоса, которое может быть критичным для лиц, чья профессия связана с использованием голоса.

в) Причины неврологических болезней гортани. В основе неврологических заболеваний, поражающих гортань, могут лежать самые разные причины. Клиническая картина зависит от уровня поражения нервной системы.

1. Болезнь Паркинсона. Болезнь Паркинсона связана с поражением базальных ганглиев. Она является одним из самых частых неврологических заболеваний, сопровождающихся поражением гортани. Болезнь Паркинсона развивается в результате прогрессирующей дегенерации базальных ганглиев, в особенности дофаминэргических нейронов pars соmpacta черной субстанции. Согласно данным последних исследований, в основе заболевания лежат генетические нарушения, но конкретные гены и конкретные пути поражения нервной системы еще не исследованы.

2. Инсульт. В основе инсульта лежит внезапное нарушение кровоснабжения какого-либо из отделов головного мозга. Неврологические нарушения, развивающиеся в результате инсульта, могут быть крайне разнообразны как по своему характеру, так и по тяжести.

3. Рассеянный склероз. Рассеянный склероз представляет собой аутоиммунное воспалительное заболевание центральной нервной системы, вызывающее демиелинизацию аксонов. Неврологическая симптоматика зависит от пораженного участка головного мозга.

4. Боковой амиотрофический склероз. В основе бокового амиотрофического склероза лежит идиопатическая дегенерация верхних и нижних моторных нейронов, приводящая к мышечной слабости, атрофии, спастичности.

5. Тремор. Эссенциальный тремор является достаточно часто встречающимся двигательным расстройством. Чаще всего он возникает при произвольных движениях (тремор действия), и реже при попытке сохранить определенную позу. Частота тремора обычно составляет 4-10 Гц. Чаще всего поражаются верхние конечности, мышцы шеи и глотки. Считается, что тремор голосовых складок является фонаторным проявлением эссенциального тремора.

6. Миастения. Миастения представляет собой аутоиммунное заболевание, поражающее нервно-мышечные синапсы. Аутоантитела поражают рецепторы ацетилхолина, приводя к снижению их количества на концевых пластинках двигательных нервов. Результатом этого является слабость и повышенная утомляемость скелетной мускулатуры.

г) Течение неврологических болезней гортани. Тяжесть симптомов болезни Паркинсона у разных пациентов может сильно разниться. Невозможно сказать, как быстро будет прогрессировать заболевание. Само по себе заболевание не является смертельным, но к смерти могут привести некоторые его осложнения (пневмония, травмы от падений, удушье).

Инсульт является третьей по частоте причиной смерти в США, его перенесло около 5% всего населения старше 65 лет. Нарушения глотания встречаются у 27-50% пациентов с инсультом. Наличие дисфагии после инсульта резко повышает уровни заболеваемости и смертности.

Существует несколько вариантов течения рассеянного склероза: ремиттирующий-рецидивирующий, первично-прогрессирующий, вторично-прогрессирующий. Рассеянный склероз, так же, как и другие аутоиммунные заболевания, чаще встречается у женщин в соотношении 3:2. По примерным подсчетам в США от рассеянного склероза страдает 400000 человек, но из-за крайне вариабельного течения и разнообразной клинической картины настоящая цифра может быть выше.

Причиной смерти у больных с боковым амиотрофическим склерозом чаще всего является поражение дыхательной мускулатуры. Через некоторое время возникает необходимость в искусственной вентиляции легких. В среднем смерть наступает через три года после выявления этого заболевания.

Эссенциальный тремор угрозы для жизни не представляет, но может стать причиной определенных затруднений в социальной жизни. При наличии адекватного лечения большинство больных с миастенией способны вести нормальную или почти нормальную жизнь. В некоторых случаях развитие миастенического криза может привести к дыхательной недостаточности. Это состояние требует оказания неотложной медицинской помощи.

– Также рекомендуем “Симптомы, диагностика и обследование при неврологических болезнях гортани”

Оглавление темы “Заболевания гортани”:

1. Выбор времени и метода лечения одностороннего пареза голосовой складки
2. Причины, признаки и диагностика двустороннего ограничения подвижности голосовых складок
3. Выбор времени и метода лечения двустороннего паралича голосовых складок
4. Причины, признаки и диагностика изжоги при рефлюксной болезни (ларингофарингеального рефлюкса)
5. Лечение рефлюксной болезни (ларингофарингеального рефлюкса)
6. Нейроларингология и причины неврологических болезней гортани
7. Симптомы, диагностика и обследование при неврологических болезнях гортани
8. Лечение неврологических болезней гортани
9. Причины, признаки и диагностика спастической дисфонии
10. Лечение спастической дисфонии