Непроходимость кишечника рвота после операции

«Заворот кишок», как среди пациентов называется кишечная непроходимость — это крайне опасная для жизни патология, угрожающая развитием шока и летальных осложнений. На начальном этапе она проявляет себя болями в животе, развитием рвоты, отсутствием газов и стула, общей слабостью. Нередко пациенты делают попытки самолечения, принимая средства от боли, медлят с вызовом неотложки, что в итоге приводит к экстренной операции под наркозом для спасения жизни. Какие же проявления типичны для кишечной непроходимости и каким образом лечат данную патологию?

Признаки непроходимости: боли в животе, рвота, нет стула

Вне зависимости от того, на каком уровне произошло поражение кишечника, ведущим проявлением будут боли в животе. Они сопровождаются рвотой, возникающей как из-за болевых импульсов, так и из-за нарастающей интоксикации. На фоне боли в животе выражены общая слабость, потливость, снижение давления. Характерными симптомами, отличающими непроходимость кишечника от многих других хирургических патологий, будет полное отсутствие стула, нет также выделения газов с самого начала возникновения боли в животе. Недомогание, тошнота и рвота могут присоединяться позднее, на фоне нарастающей бледности и слабости, общего токсикоза из-за активного всасывания продуктов обмена в кровь из просвета кишечника.

Боли в животе специфичные — они обладают схваткообразным характером, нестерпимые, усиливаются при перистальтических сокращениях кишки. Пациент на фоне усиления боли бледнеет, стонет, пытается принять особое положение или из-за слабости просто безучастно лежит.

Рвота также относится к типичным проявлениям непроходимости кишечника. Она многократная и обильная, не приносит пациенту облегчения, особенно быстро она развивается при нарушении в области тонкого кишечника. Изначально в рвотных массах обнаруживается содержимое желудка, а затем уже примеси желчи. На позднем этапе рвота идет массами из тонкой кишки с резким и гнилостным запахом. Если кишечная непроходимость расположена крайне низко (в области толстой кишки), рвота нечастая, не более двух-трех раз.

Особенности различных видов непроходимости, проявление шока

При низком формировании кишечной непроходимости одним из типичных проявлений патологии является полное отсутствие стула, при этом газы также не будут отходить. Врачи для того, чтобы определить наличие каловых масс, проводят пальцевое ректальное исследование, при котором выявляется пустота кишечника. При этом сфинктер может зиять, а сама прямая кишка растягивается. А вот если это высокая непроходимость, фекалии первое время имеются, а стул формируется за счет опорожнения нижних отделов кишечника. Отходит он самостоятельно или после проведения клизм.

По мере прогрессирования процесса живот становится несимметричным, перистальтику видно на глаз и только в отдельных зонах. Нарастают патологические изменения в кишечнике, всасываются токсины, что грозит развитием шока, как болевого, так и эндотоксинового. При этом вместе с болью выявляются первые признаки шока — резкое побледнение кожи с проступанием холодного пота, снижение давления с тахикардией. На фоне общей слабости могут проявляться проявления токсикоза, постепенно развивается шок с резким снижением давления, нарушением сознания, вплоть до гибели. Обычно шок возникает к концу первых – вторых суток патологии.

Особенно опасно постепенное стихание боли в животе, это будет указывать на отмирание стенки кишечника и гибель болевых окончаний, что грозит перфорацией кишки и развитием перитонита. Такое состояние опасно для жизни, оно требует немедленной полостной операции под общим наркозом.

Методы лечения: оперативное вмешательство с наркозом

Подозрение на формирование кишечной непроходимости будет служить поводом для немедленной госпитализации в стационар. До того, как будет поставлен диагноз после осмотра врача и проведения всех необходимых манипуляций, запрещены все возможные препараты, клизмы или же промывание желудка. В некоторых случаях, если нет признаков перитонита, могут проводиться консервативные методы лечения, но они обычно малоэффективны.

Обычно требуется экстренная операция, которая подразумевает общий наркоз и полостное вмешательство. Операции при наличии непроходимости кишечника делаются с целью устранения механического препятствия, удаления некротизированного участка кишечника, а также рассечения спаек, при этом проводится ревизия кишечника с выявлением всех пораженных зон. Важно знать, что состояние пациента не позволяет ему провести полноценную и длительную подготовку к вмешательству, поэтому общий наркоз имеет свои особенности и будет рискованным. Анестезиологи во время операции должны тщательно следить за состоянием пациента, оценивать показатели жизнедеятельности и предотвращать риск осложнений.

Тактика операции и вид наркоза выбирается, исходя их той клинической ситуации, которая выявляется по ходу обследования и затем при операции. Если поражена тонкая кишка, проводят резекцию пораженного ее участка в пределах здоровых и жизнеспособных тканей, при этом могут быть раскручены петли, рассечены спайки. При поражении толстой кишки проводят удаление пораженной зоны. После операции необходимо проведение полноценных восстановительных мероприятий — капельное возмещение кровопотерь и восстановление объема плазмы, дезинтоксикационные мероприятия и коррекция потерь белка и солей, нормализация моторики кишки.

Каковы прогнозы при «завороте кишок»?

Во многом, благополучное восстановление после операции зависит от того, насколько рано пациент был доставлен в стационар и какой объем вмешательства ему был выполнен. Неблагоприятным будет исход, если кишечная непроходимость выявлена в поздней стадии, когда она осложняется перитонитом, возникает у пожилых или сильно ослабленных пациентов. Также плохим будет прогноз и при наличии опухолей, не подлежащих операции. Важно, чтобы подозрительные симптомы, которые могут быть похожими на кишечную непроходимость, были поводом для немедленного вызова скорой помощи. Попытки самолечения в этом случае только повышают риски осложнений.

Источник

Осложнения, связанные с послеоперационной тошнотой и рвотой, хотя и редко представляют опасность для жизни, однако могут оказаться самыми неприятными воспоминаниями, оставшимися у пациента от пребывания в стационаре. Тяжелые случаи ПОТР приводят к увеличению длительности пребывания в стационаре, повышению риска кровотечения, послеоперационным грыжам и аспирационной пневмонии.

Судя по опубликованным данным, частота ПОТР составляет от 5 до 75%. В отсутствие профилактики, частота развития ПОТР за 6 ч и за 24 ч составляет, соответственно, 20% и 30%. Лучший антиэметик или схема противорвотной терапии характеризуются показателем ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить, или NNT), равным примерно 5. Все виды лечения сопряжены с незначительным риском.

Рвотный рефлекс может быть вызван стимуляцией следующих проводящих путей:

афферентных абдоминальных окончаний блуждающего нерва;
area postrema, включая ядро одиночного тракта;
вестибулярной системы;
к другим проводящим путям относятся те, которые идут из полушарий мозга, органов зрения, обоняния, вкуса.

К хеморецепторам, отвечающим за проведение сигнала к рвотному центру и area postrema, относятся допаминергические, холинергические, гистаминергические, серотонинергические и опиоидные рецепторы. Учитывая множество путей проведения и большое количество различных рецепторов, в настоящее время идеального антиэметика не существует. Нейрокинин-1 может представлять собой общий конечный путь проведения для ПОТР, и испытания лекарств, влияющих на этот механизм, находятся в процессе реализации.

Все факторы, описанные ниже, могут способствовать развитию ПОТР:

Операция

Гинекологические операции, особенно на яичниках.
Операции на кишечнике или желчном пузыре.
Операции на голове и шее, включая тонзиллэктомию и аденоидэктомию.
Офтальмохирургия, особенно коррекция косоглазия.
Длительные операции.

Анестезия

Индукция метогекситоном, этомидатом или кетамином (по сравнению с пропофолом или тиопенталом).
Поддержание анестезии закисью азота. Отказ от нее снижает риск с ЧБНЛ равным 5, но индекс потенциального риска (NNH) достигает 50, необходимо об этом помнить.
Интраоперационное применение опиоидов повышает частоту развития ПОТР. Однако нелеченная боль также может усиливать ПОТР.
Спинальная анестезия — высокий уровень (выше Т5), гипотензия и использование адреналина при местной анестезии.
Интраоперационная дегидратация — внутривенная инфузия снижает частоту развития ПОТР.
Дилатация желудка вследствие неумелой вентиляции мешком и маской.
Тошнота, связанная с движением, вследствие слишком быстрых или неосторожных движений пациента во время выхода из анестезии.

Факторы пациента

Наличие ПОТР в анамнезе.
Дети страдают чаще, чем взрослые.
Женщины страдают чаще, чем мужчины, вплоть до 70-летнего возраста.
Ожирение — фактор риска. Это может быть связано с высокой частотой желудочного рефлюкса у этой группы пациентов.
Наличие в анамнезе тошноты, связанной с движением.

Организационные

Невыполнение проверки и планирования адекватной схемы терапии.
Неудовлетворительная подготовка врачей и медсестер, что приводит к недостаточной эффективности терапии.

Классификация

Чтобы говорить на одном языке с врачами, начнем с азов. Какие виды кишечной непроходимости бывают:

Механическая;
Динамическая.

При механической непроходимости возникает физическое препятствие продвижению каловых масс. Просвет кишки может что-то перекрыть (обтурационная) или пережать снаружи (странгуляционная). Такая непроходимость кишечника может возникнуть после любой операции на органах брюшной полости и малого таза.

При динамическом типе нарушается движение петель кишки. Возникает спазм (спастическая) или, наоборот, расслабление (паралитическая). Эту проблему стоит ожидать при любых воспалительных процессах в брюшной полости.

Причины непроходимости кишечника перечислены в таблице.

Обтурационная	Просвет кишки закрывается инородным предметом (каловыми камнями, комком волос, желчным камнем и другими), полипом, опухолью или происходит ее сдавление извне (кисты, опухоли других органов). Непроходимость кишечника у пожилых людей обусловлена каловым завалом в сигмовидной кишке. Сначала развивается частичная непроходимость кишечника, при которой фекалии частично продвигаются через препятствие. Но затем просвет закрывается полностью.
Странгуляционная	Возникает при повороте (завороте) петли кишечника вокруг своей оси. Петля кишки крепится брыжейкой, в которой проходят нервы и сосуды. При ее сдавлении или перекруте нарушается кровоток и иннервация. Стенка кишечника не получает кислород и питание, что приводит к ее «отмиранию», то есть некрозу. Некроз развивается почти молниеносно. У врачей есть несколько часов, чтобы спасти жизнеспособные отделы кишечника. Если этого не сделать, то придется проводить резекцию, то есть удалять некротизированные участки. Причины: спаечная болезнь, ущемление грыжи, а также длительное голодание и переедание.
Сочетанная	Примером сочетания обтурации и странгуляции является инвагинация, при которой просвет кишки закрывается стенкой нижележащего отдела кишечника. Чаще такая непроходимость кишки встречается в детском возрасте.
Паралитическая	Частый спутник любого воспалительного процесса в брюшной полости и в забрюшинном пространстве. Возникает при перитоните, панкреатите, аппендиците, холецистите и паранефрите (воспалении околопочечной клетчатки). Также развивается при нарушении кровообращения в кишечнике.
Спастическая	Редкий вид непроходимости кишечника. Наблюдается при остром отравлении свинцом, которое могут «заработать» работники аккумуляторных заводов.

Симптомы

По расположению «препятствия» различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость. Симптомы у них будут разные.

Тонкокишечный илеус

Непроходимость тонкого кишечника всегда развивается остро с бурной клинической картины: интоксикация, рвота кишечным содержимым, нестерпимые схваткообразные боли в животе, быстрое обезвоживание организма. Стул при этом однократный, но газы уже не отходят. Из-за потерь электролитов с рвотой и мочой, развивается сердечная недостаточность, нарушается мышечный тонус.

Толстокишечная непроходимость

Чаще всего непроходимость толстой кишки встречается у пожилых людей.

Каловые “завалы”, как их называют хирурги, преимущественно накапливаются в конечных отделах толстой кишки, прямой и сигмовидной. Клиническая картина развивается постепенно.

Первое, на что обращает внимание больной, это отсутствие стула и газов. Живот медленно увеличивается в размерах, зачастую асимметрично. Боль постепенно нарастает, может повыситься температура тела.

Через несколько дней состояние больного станет уже тяжелым. Нарастает обезвоживание и интоксикация, может начаться рвота фекальным содержимым.

Особенности рвоты при онкологии

Рвота опасна для онкобольного. Повышает риск возникновения обезвоживания, которое служит предпосылкой к тромбозу. При неудаленной опухоли или активно развивающихся метастазах механизм свертывания крови нарушен. Извержение содержимого происходит по следующим причинам:

Химиотерапия или ожидание процедуры. Реакцию на терапию предсказать практически невозможно, у каждого индивидуальна. На появление тошноты при химиотерапии влияют разные факторы.
Опухоли головного мозга, при которых давление повышается, проявляясь тошнотой.
Распространение метастазов в печени служит причиной для неприятного состояния. Больной испытывает слабость, появляется лихорадка, кожные покровы приобретают желтоватый оттенок.
Заболевания, имеющие воспалительную или инфекционную этиологию.

Раздражение рецепторов вызывает рвотный рефлекс. При поражении раком кишечника или желудка, рефлекс появляется при малейшем раздражителе. Такие болезни не обходятся только тошнотой. К неприятным симптомам добавляется расстройство желудка, нарушение переваривания и вздутие живота.

Диагностика

Что делать при подозрении на непроходимость кишечника у пожилых людей? Заниматься самолечением строго запрещено. При возникновении вышеназванных симптомов не принимайте слабительные. Это тот случай, когда промедление смерти подобно. Предположительный диагноз ставит врач скорой помощи, который обязательно госпитализирует больного.

В приемном покое больницы первым исследованием будет обзорная рентгенография брюшной полости. На непроходимость толстой кишки на снимке указывают: раздутые петли кишки, чаши Клойбера и уровни жидкости в тонкой кишке. Также на рентгенограмме можно обнаружить и причину. Например, металлическое инородное тело или опухоль.

Важно отметить, что проведение ирригографии противопоказано до выяснения причин непроходимости. Если виной острых болей в животе стала перфорация стенок кишки, то контраст может излиться в брюшную полость и ухудшить прогноз.

УЗИ органов брюшной полости — очень информативный метод исследования при кишечной непроходимости. На экране видны раздутые петли кишечника и усиленная перистальтика. Грамотный специалист может определить причины непроходимости кишечника.

При подозрении на тромбоз сосудов, питающих тонкий кишечник, проводится ангиография. Проведение этого исследования одновременно позволяет убрать тромб и восстановить кровоток.

Первая помощь при непрекращающейся рвоте

Человека может тошнить по несколько раз в день, он становится слабым, вялым, теряет вес. Когда симптом носит обильный характер, не прекращается, а массы содержат примеси кала или имеют зеленоватую окраску, нужно вызвать бригаду «скорой», дождаться врача онколога на дом. До прибытия медицинских специалистов необходимо оказать первую помощь. Она заключается в следующих действиях:

Чтобы избежать попадания рвотных масс в органы дыхания, переверните пациента на бок и слегка наклоните вперед.
Положите на живот больному компресс со льдом, проведите другую охлаждающую процедуру. Подобное действие способно сузит сосуды и ослабит кровотечение.
Во избежание обезвоживания предлагайте больному питье.
При первых признаках большой потери жидкости, больного необходимо поить растворами, восстанавливающими водно-солевой баланс.

Главное правило – дождаться квалифицированной помощи. Запрещено самостоятельно выдавать какие-либо медикаменты.

Показания к операции

Хирургическая помощь при кишечной непроходимости может быть экстренной (в первые часы поступления больного), срочной (в первые сутки) и плановой.

Экстренная операция необходима при спаечной болезни, ущемленной грыже, завороте кишки и мезентериальном тромбозе. Эти состояния грозят некрозом кишечника, что повлечёт за собой удаление нежизнеспособных участков.

Срочная операция, например, возможна при глистной инвазии и обтурации кишки инородным телом. У врачей есть время, чтобы провести необходимую диагностику, оценить динамику и подготовить больного к оперативному вмешательству.

Плановая операция назначается за несколько месяцев и проходит в спокойной обстановке. Больной полностью обследован, хирурги и анестезиолог владеют всей необходимой информацией. Плановая операция показана при медленно растущих опухолях и полипах.

Далеко не всегда лечение непроходимости кишечника хирургическое. Например, при каловых камнях хирурги сначала пытаются “размыть” их при помощи сифонной клизмы. И только в том случае, когда это не представляется возможным, начинается подготовка к операции.

Результаты

Из 1350 пациентов 674 были включены в группу дексаметазона и 676 в группу стандартной терапии.

Рвота в течение 24 часов после операционного вмешательства имела место у 172 участников, получавших дексаметазон (25.5%) по сравнению с 223 из контрольной группы (33.0%), P=0.003. Число пациентов, которое необходимо пролечить, чтобы предотвратить рвоту у одного больного (NNT) составило 13.
Антиеметические препараты были назначены по требованию 285 лицам из группы дексаметазона (39.3%) и 351 пациенту из группы контроля (51.9%). Показатель NNT составил 8 (95% CI, 5-11; P Источник: DREAMS Trial Collaborators and West Midlands Research Collaborative. BMJ 2017;357:j1455.

Виды оперативных вмешательств

В арсенале хирургов есть 3 основных оперативных метода лечения кишечной непроходимости: эндоскопический, лапароскопический и лапаротомический. Последние два применяются, когда консервативно причину устранить нельзя.

Эндоскопия

Удаление инородных тел из толстой кишки происходит чаще всего эндоскопическим путем. После предварительного очищения кишечника сифонной клизмой, больной направляется на колоноскопию.

Этот метод в данном случае будет и диагностическим, и лечебным. Как только инородное тело обнаружится, оно сразу же будет удалено. Проводится манипуляция под наркозом.

Лапароскопия

Этот вид хирургического вмешательства является малоинвазивным. После него самый короткий восстановительный период. Буквально на 2-3 сутки больного уже выписывают домой. А “на память” остаются маленькие аккуратные шовчики.

Открытая операция

С каждым годом количество открытых операций уменьшается в пользу лапароскопических. Но при наличии осложнений без нее не обойтись, так как невозможно тщательно проверить все петли кишечника и разделить спайки. Доступ в брюшную полость осуществляется продольным разрезом, проходящим от мечевидного отростка грудины до лобка. Такая операция при непроходимости кишечника тяжело переносится больным и требует длительного восстановления.

Диета после операции и восстановление микрофлоры кишечника человека

После операции кишечника показана щадящая лечебная диета, которая поможет восстановить микрофлору, наладить перистальтику и поспособствовать очищению. Когда угроза обострений после резекции миновала, человеку разрешено есть продукты, которые богаты на клетчатку. Это свежие и приготовленные овощи и фрукты, жидкие каши, молочные напитки. Белый хлеб заменить на злаковый, убрать из рациона сладости, шоколад, чай и кофе, сладкую газировку. Если в послеоперационный период отекают ноги, нужно отказаться от соли и специй, а если беспокоит понос, спазмы и расстройство желудка, есть растительную пищу, что поможет наладить пищеварение.

Послеоперационный период

Выхаживание больного направлено на профилактику ранних и поздних послеоперационных осложнений. Ранние наступают в течение 3 недель после операции на органах брюшной полости, поздние — после выписки из больницы, в течение 2-3 месяцев.

Ранние осложнения

Ранними послеоперационными осложнениями являются паралитическая и механическая непроходимость кишечника. Первая проявляется в течение недели после операции. Со временем моторика кишечника восстановится. Но на период предполагаемых осложнений больному во время наркоза через нос устанавливается длинная трубка, которая называется назоинтестинальный зонд. Через нее опорожняется кишечник и отходят газы.

Для профилактики механической непроходимости кишечника пациентам после операции назначают антибиотики, антикоагулянты и антиагреганты. Спаечная непроходимость кишечника предотвращается приемом активаторов фибринолиза. Это современный и эффективный способ профилактики.

В это время больной ничего самостоятельно не ест. Все необходимые питательные вещества вводятся с помощью капельниц. Примерно на 5 сутки через желудочный зонд вводится готовая легкоусвояемая смесь нутриентов.

Питание при непроходимости кишечника становится возможным через неделю после операции. Врач назначает стол №0— жидкую овсяную кашу на воде. Затем рацион постепенно расширяется до стола №1а или 1. Позволяется есть жидкие гомогенизированные продукты. Овощи только вареные, из фруктов – запеченные яблоки без кожицы. Такая диета соблюдается вплоть до выписки из стационара.

Поздние осложнения

После операции на кишечнике, нужно тщательно следить за собой. Образ жизни теперь направлен на профилактику запоров, которые могут вызвать кишечную непроходимость. А если была проведена резекция участка кишки, то своему питанию стоит уделить особое внимание.

Пища должна быть легкой. Практически в неограниченных количествах можно есть кисломолочные продукты, вареные овощи, запеченные фрукты. Запрещены жирные, жареные и копченые продукты. Обязательно выпивать 1,5-2 литра чистой воды в день для поддержания водного баланса.

Чтобы стул быть ежедневным, хирурги советуют каждый день выпивать столовую ложку вазелинового масла. Оно не оказывает влияние на желчевыделение и не всасывается в кишечнике.

Следует помнить и о физической активности. Она должна быть умеренной. Запрещается поднимать тяжести свыше 6 кг. Рекомендованы йога и плавание.

Методы лечения состояния

Методы лечения симптомов при раковых опухолях зависят от этиологии процесса. Универсального средства, одинаково успешно подходящего разным больным, однозначно нет. Несмотря на огромный список всевозможных медицинских препаратов, предназначенных для купирования рвотного рефлекса, врачи советуют начинать или совмещать медикаментозную терапию с физиопроцедурами. Немедикаментозная терапия включает в себя:

Массаж, позволяющий больному расслабиться.
Плавание в теплой воде при отсутствии противопоказаний.
Прогулки на свежем воздухе без переутомления организма.
Мятный чай.
Легкая гимнастика.

Подобные процедуры полезны в качестве успокаивающего фактора — процесс борьбы с раком напряжен. Больные впадают в депрессию, живут с постоянным чувством страха и неизвестности.

Лечить тошноту необходимо не только из соображения комфорта. Подобные патологические состояния вызывают негативные последствия, как истощение организма, большая потеря жидкости и интоксикация препаратами. Вместе с рвотными массами больной теряет силы, необходимые организму в борьбе с онкологией. Часто врачи советуют придерживаться сбалансированного питания, восполнять водно-солевой баланс.

Противорвотная терапия представлена большим количеством препаратов в виде таблеток, растворов, сиропов и инъекций. Подобрать тип и класс средства должен лечащий врач, находящийся в курсе динамики заболевания. Самостоятельное назначение медикаментов запрещено, некоторые лекарства будут бесполезны.

Для купирования тошноты назначают:

Антагонисты. Воздействует на рвотный центр, блокируя позывы.
Блокаторы М-холинорецепторов влияют на мускулатуру желудка и поджелудочной. Препараты расслабляют и замедляют заброс содержимого.
Глюкокортикостероиды имеют широкий спектр воздействия, хорошо блокируют рвотный синдром, предотвращая в дальнейшем.
Прокинетики, блокирующие дофаминовые рецепторы.

Выбор противорвотных препаратов велик, спектр действий заключается в восстанавливающем эффекте водного баланса.

Источник