Неотложная помощь при стенозе гортани алгоритм
Дата публикации:
Дата обновления: 2019-07-05
Острые стенозы (сужения физиологических проходов) представляют серьезную проблему из-за угрозы смерти от асфиксии (удушья). По этой причине каждый оториноларинголог должен владеть техникой трахеостомии. Причинами стеноза гортани могут быть воспалительные процессы (подскладочный ларингит, гортанная ангина, острый ларинготрахеит), гнойно-воспалительные процессы в гортани (абсцесс гортани, флегмона гортани, хондо-перихондрит гортани), отёк гортани аллергического генеза (инфильтративно-отёчный ларингит), инфекционные заболевания (дифтерия гортани, корь, скарлатина, грипп), травмы гортани (механически или химические), инородные тела гортани, нарушения двигательной иннервации гортани, патологические процессы в соседних с гортанью и трахеей областях (заглоточный абсцесс, глубокая флегмона шеи) и другие заболевания.
Удушье при острых стенозах может развиться молниеносно (при попадании в гортань крупного инородного тела). В других случаях (воспалительные процессы в гортани, отек слизистой оболочки аллергического характера и т.д.) удушье развивается остро: в течение часа и до суток. При травмах, опухолях и хронических инфекциях удушье развивается медленно. Однако такое деление условно. При определении показаний к трахеостомии следует различать три стадии:
I. Стадия компенсации. Для неё характерна усиленная деятельность мышц, участвующих в акте дыхания с целью компенсации недостатка поступления воздуха в дыхательные пути. Дыхательные движения при этом глубокие и редкие, исчезает физиологическая пауза между вдохом и выдохом. Появляется выраженный стенотический инспиративный шум при дыхании. Далее наступают признаки тяжелой одышки, вступают в работу вспомогательные мышцы, при вдохе втягиваются в межрёберные промежутки, над- и подключичные ямки и подложечная область.
II. Стадия декомпенсации. Появляется синюшная окраска кожного покрова (прежде всего лица), переходящая в выраженную бледность. Больные беспокойны, положение вынужденно-сидячее. Выступает холодный пот, дыхательные движения становятся частыми и поверхностными. Без оказания помощи быстро наступает третья стадия стеноза гортани.
Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!
III. Стадия асфиксии. В этой стадии дыхание замедляется, становится поверхностным и нерегулярными. После кратковременного возбуждения больной теряет сознание, ослабевает сердечно-сосудистая деятельность и наступает остановка дыхания.
В стадии компенсации следует попытаться устранить стеноз терапевтическими средствами (горячие ножные ванны, горчичники), введение гипосенсибилизирующих препаратов и глюкокортикоидов. При II и III стадиях стеноза показана срочная операция – трахеостомия.
Для экстренного выполнения операции в поликлиническом лечебном учреждении должен быть готов к немедленному использованию набор для трахеостомии.
Содержание набора: один шприц 5-10 мл с иглами, раствор новокаина 0,5-процентный в ампулах (пять ампул по 10 мл), один скальпель, кровоостанавливающие зажимы Бильорта и Кохера (по шесть штук), одни ножницы Купера, два анатомических пинцета, один желобоватый зонд, два тупых крючка, один однозубый острый крючок, комплект трахеомических трубок (№1, №2, №3, №4 и №5), один расширитель трахеостомической раны Труссо, один иглодержатель, салфетки, марлевые шарики, полотенца, иглы, шелк и кетгут (саморассасывающийся хирургический шовный материал).
Трахеотомический набор после стерилизации укладывают в стерильное полотенце с карманами, заворачивают в стерильную простыню и хранят в полиэтиленовом мешочке, аналогично набору для остановки носового кровотечения.
Существует несколько способов трахеостомии. В зависимости от направления разреза различают поперечную и продольную трахеостомии. В зависимости от места разреза трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомии. При верхней трахеостомии рассекают второе и третье кольца трахеи, при средней – третье и четвертое кольца, а при нижней – четвертое, пятое и шестое.
Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки. Вопрос о виде трахеостомии должен решаться в зависимости от конституции и анатомических особенностей расположения перешейка щитовидной железы каждого конкретного пациента. В последние годы широкое распространение получила продольно-поперечная трахеостомия по В.И.Воячеку: кожа, фасции и мышцы рассекаются вертикально, а трахея – поперечно.
Строго по средней линии шеи делают разрез от нижнего края щитовидного хряща и поверхности фасции шеи длиной 6 см. Затем обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща. Мышцы тупым крючком оттягивают в стороны. Поперечно надрезав расположенную по нижнему краю перстне-щитовидную связку, удерживающую щитовидную железу, отодвигают перешеек книзу. При этом обнажаются первые кольца трахеи. После остановки кровотечения вкалывают острый крючок под перстневидный хрящ и с его помощью фиксируют гортань. Затем между первым и вторым или вторым и третьим кольцами поперечно рассекают трахею до трети окружности и, после расширения раны трахеи расширителем Труссо, вводят трахеотомическую трубку. Рану зашивают сверху и снизу одним-двумя швами (во избежание образования подкожной эмфиземы не следует зашивать ткань очень плотно).
На шее трахеотомическую трубку укрепляют с помощью марлевых тесемок и повязки. После трахеостомии необходимо проверить состояние дыхания через трахеотомическую трубку.
В случае экстренной необходимости, когда выполнить трахеостомию невозможно, необходимо выполнить коникотомию. Больного фиксируют при запрокинутой голове шею и гортань, и быстро, ниже щитовидного хряща, поперечным разрезом рассекают кожу и коническую связку. В разрез вводят любой зажим и раздвигают его: тем самым сразу обеспечивается поступление воздуха в воздухо-проводящие пути. Затем в гортань через рану вводят трахеотомическую трубку.
После восстановления свободного дыхания через трахеотомическую трубку больному в стационарных условиях должна быть проведена типичная (классическая) трахеостомия, а рана в области гортани зашита послойно наглухо, во избежание развития пролежней.
Источник
J38.6 Стеноз гортани
Основные клинические симптомы
- Симптомы основного заболевания;
- Компенсированный стеноз (I степени):
- углубление дыхания, одышка при физической нагрузке;
- Субкомпенсированный стеноз (II степени):
- ортопноэ;
- инспираторная одышка в покое, стридор, тахипноэ, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
- бледность кожных покровов, цианоз, беспокойное поведение.
- Декомпенсированный стеноз (III степени):
- нарастающий цианоз, гипергидроз;
- дыхание поверхностное;
- тахикардия;
- качественное и количественное расстройство сознания до сопора.
- Асфиксическая стадия:
- диффузный цианоз;
- количественное расстройство сознания до атонической комы, возможен судорожный синдром;
- агональный тип дыхания, апноэ;
- брадикардия, остановка кровообращения.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Пульсоксиметрия;
- Термометрия общая;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
Компенсированный и субкомпенсированный стеноз
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Придать пациенту положение, обеспечивающее проходимость дыхательных путей;
- Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
- При субкомпенсированном стенозе:
- Преднизолон – до 1,5 мг/кг в/в болюсом или, и
- Дексаметазон – до 0,3 мг/кг в/в болюсом;
- Терапия основного заболевания:
- Объем лечебных мероприятий по соответствующим протоколам;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Декомпенсированный стеноз
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Придать пациенту положение, обеспечивающее проходимость дыхательных путей;
- Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;
- Адреналин – 0.5-1 мг ингаляционно небулайзером;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- Терапия основного заболевания:
- Объем лечебных мероприятий по соответствующим протоколам;
- При отсутствии эффекта и если не введены ранее:
- Будесонид (Пульмикорт) – 0,5-1 мг ингаляционно небулайзером или, и
- Преднизолон – 1,5-2 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом или, и
- Дексаметазон – 0,3-0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;
- При отсутствии эффекта:
- Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- При эффективности проводимой терапии:
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
При неэффективности проводимой терапии, нарастании симптомов стеноза, дополнительно:
- При развитии психомоторного возбуждения:
- Диазепам – 0,15 мг/кг в/м (в/в болюсом медленно);
- Для фельдшеров и врачей, кроме врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Микроконикотомия катетером на игле G 14-16;
- Инсуфляция 100% О2 на постоянном потоке (при технической возможности)
Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
Одна попытка интубации (использовать ЭТТ минимально возможного диаметра!), при технических трудностях:
- Коникотомия (микроконикотомия);
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Асфиксическая стадия
- Горизонтальное положение;
- Коникотомия (микроконикотомия);
- ИВЛ или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке или аппаратная ИВ Л (ВВЛ);
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- Диазепам – 0,15-0,3 мг/кг в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Синхронизация с аппаратом ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Терапия основного заболевания:
- Объем лечебных мероприятий по соответствующим протоколам;
- При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
Компенсированный и субкомпенсированный стеноз
Для бригад всех профилей:
- Провести терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Декомпенсированный стеноз и асфиксическая стадия
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник
Острый стеноз гортани – сужение просвета гортани, вызывающее затруднение или прекращение дыхания.
Классификация по скорости развития:
- Молниеносный (инородное тело, ларингоспазм) – в течение минут
- Острый – за несколько часов или дней
Клиническая картина:
Стадия компенсации: редкое и глубокое дыхание, с короткой паузой между вдохом и выдохом, редкий пульс, инспираторная одышкой при нагрузке.
Стадия субкомпенсации: вынужденное положение, частое форсированное дыхание, стридор, инспираторная одышка в покое, ортопноэ, бледность кожи, цианоз, беспокойство.
Стадия декомпенсации: вынужденное положение, частое поверхностное дыхание, выраженные дыхательные экскурсии гортани, нарастающий цианоз, малый и частый пульс, аритмия, потливость, чувство страха, иногда возбуждение.
Стадия асфиксии: агональное дыхание или его отсутствие, отсутствие периферического пульса, мидриаз, судорожный синдром, потеря сознания до комы, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, диффузный цианоз
Декомпенсированный хронический стеноз гортани клинически протекает как острый.
Догоспитальная помощь:
Выбор лечения определяется стадией стеноза и его причиной.
В стадии компенсации
– эмоциональный покой;
– респираторная поддержка кислородом;
– мониторинг витальных функций;
– адреномиметик (ксилометазолин, эпинефрин, галазолин, ксимелин, тизин): небулайзер/ эндоларингеальное вливание в 2 мл 0,9% NaCl/2–3 капли интраназально 0,1% р-ра/впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю;
– 60 мг преднизолона (8-16 мг дексаметазона) в/в;
– 20 мг хлоропирамина (10 мг дифенгидрамин) в/м;
– взрослым при гипертермии 500 мг метамизола натрия в/м;
– готовность к экстренной интубации трахеи или её альтернативе – санации
В стадии субкомпенсации:
– эмоциональный покой;
– респираторная поддержка кислородом;
– мониторинг витальных функций;
– адреномиметик (ксилометазолин, эпинефрин, галазолин, ксимелин, тизин): небулайзер/ эндоларингеальное вливание в 2 мл 0,9% NaCl/2–3 капли интраназально 0,1% р-ра/впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю;
– 400 мл 5% декстрозы (400,0 мл 0,9% NaCl) в/в;
– 60-90 мг преднизолона (8-16 мг дексаметазона) в/в;
– 20 мг хлоропирамина (10 мг дифенгидрамин) в/м;
– при возбуждении 500 мг мексидола (10 мл цитофлавина в 250 мл 0,9% NaCl, или 250 мл 5% декстрозы по 40-60 кап/мин., или 250-500 мл реамберина) в/в;
– 20 мг фуросемида в/в;
– при бронхиальной обструкции 240 мг аминофиллина в/в медленно;
– готовность к проведению сердечно-легочной реанимации.
В стадии декомпенсации и асфиксии:
– однократную попытку интубации трахеи предварить 100 мг суксаметония хлорида (йодида) в/в, затем приступить к коникотомии;
– санация верхних дыхательных путей;
– оксигенотерапия;
– 400 мл 5% декстрозы (400,0 мл 0,9% NaCl) в/в;
– 60-90-120 мг преднизолона (16-24 мг дексаметазона) в/в;
– 20 мг хлоропирамина (10 мг дифенгидрамин) в/м;
– 40 мг фуросемида в/в;
– при судорожном синдроме 10-20 мг диазепама (аналоги) в/в;
– после восстановления проходимости 10 мл цитофлавина в 250 мл 0,9% NaCl или 250 мл 5% декстрозы по 40-60 кап/мин. в/в (250-500 мл реамберина; 500 мг мексидола);
– мониторинг витальных функций;
– готовность к проведению базовой сердечно-легочной реанимации;
Показания к госпитализации абсолютны.
Транспортировка сидя или лежа с приподнятым головным концом;
Источник
Главная
Заболевания
- Острый стеноз гортани
Дата обновления: 2019-05-14
Острый стеноз гортани — это лор-патология, которая характеризуется резким сужением просвета гортани и представляет опасность для жизни пациента. Больные с данной патологией требуют экстренной медицинской помощи, отсутствие своевременных терапевтических мер может стать причиной летального исхода. Развитие стеноза гортани встречается и у взрослых, и у детей. Основными клиническими проявлениями стеноза являются затрудненное дыхание пациента или резкое удушье.
Причины острого стеноза гортани
Самой распространенной причиной острой формы стеноза гортани является аллергическая реакция. Аллергия провоцирует развитие отека в гортани, после чего голосовая щель сужается и человек начинает задыхаться. На втором месте находятся осложнения воспалительных заболеваний (инфильтративного и абсцедирующего ларингита, хондроперихондрита гортани, гортанной ангины). Нередко причиной данной патологии бывают не воспалительные процессы в гортани, к которым относятся различные травмы гортани (бытовые и огнестрельные), инородные тела гортани, термические и химические ожоги и пр. В некоторых случаях данное заболевание может вызвать хирургическое вмешательство.
- сифилис;
- туберкулез;
- склерома;
- болезни центральной и периферической нервной системы;
- патологии почек, легких, сердечнососудистой системы;
- ревматизм.
Симптомы острого стеноза гортани
Клинические проявления острого сужения просвета гортани обусловлены развитием гипоксии (кислородного голодания) и гиперкапнии (повышением уровня углекислоты в крови). Кислородное голодание влечет за собой развитие ряда специфических симптомов, к которым в первую очередь относится нарушение дыхания (изменение ритма), втяжение межреберных промежутков, западение надключичных ямок, опущение гортани во время вдоха и подъем во время выдоха, пациент находится в вынужденном положении с запрокинутой головой. Данные соматические явления сопровождаются общими нарушениями со стороны головного мозга, которые проявляются в виде сильного страха, двигательной гиперактивности, пациент может резко вскочить, пытаться бежать.
На лице больного отмечается гиперемия, потливость. Происходит нарушение в работе сердечно-сосудистой системы, почек и секреции желудка. Затянувшийся острый стеноз проявляется цианозом носогубного треугольника и ногтевых лож, который развивается в результате накопления углекислоты в организме. Наряду с явлениями цианоза, нарастает гипоксия.
Механизм развития стеноза подразумевает наличие четырех периодов (стадий) данной патологии.
- Для первого периода (стадии компенсации) свойственно наличие таких симптомов: углубление и учащение дыхания, выпадение или сокращение интервалов между вдохом и выдохом, замедление пульса.
- Второй период (стадия субкомпенсации) характеризуется необходимостью максимальных усилий пациента для вдоха, усилением инспираторной одышки, во время которой в дыхательный акт включаются вспомогательные мышцы, кожные покровы становятся цианотичными, втягиваются надключичная и надгрудинная ямки, а также межреберные промежутки, отмечается дыхательный шум (стридор), больной становится беспокойным.
- Для третьего периода (стадии недостаточности) характерно значительное ухудшение состояния больного: он вынужден находиться в положении полусидя, опираясь на руки и запрокинув голову, его дыхание становится поверхностным и частым, кожа лица приобретает бледно-синюшную окраску, в некоторых случаях отмечается гиперемия щек, учащается пульс, а при выдохе резко ослабевает его наполнение, при вдохе гортань максимально экскурсирует вниз, при выдохе — вверх, у больного развивается безотчетный страх.
- Четвертый период — это стадия асфиксии (удушья). Этот период проявляется резкой усталостью и утомляемостью больного, его дыхание становится прерывистым и поверхностным (по типу Чейн-Стокса), отмечается нитевидность пульса, происходят резкие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, кожа больного приобретает бледно-серый цвет (по причине общего спазма мелких артерий, в результате дисфункции сердечнососудистой системы), может возникнуть экзофтальм. В очень тяжелых случаях пациент теряет сознание, осуществляется непроизвольная дефекация и отхождение мочи, после чего может наступить смерть.
Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика острого стеноза гортани
Постановка данного диагноза осуществляется на основании анамнеза, осмотра пациента, а также ларингоскопии. В процессе опроса больного выявляются характерные жалобы и возможные этиологические факторы, способствующие развитию данного патологического состояния. При общем осмотре пациента оценивается состояние кожных покровов, характер дыхательных движений, а также эмоциональное состояние больного. Следующим диагностическим этапом является ларингоскопия, которая осуществляется с помощью гортанного зеркала. В процессе ларингоскопического исследования определяется ширина голосовой щели и степень стеноза гортани. Иногда проводится эндоскопическое исследование просвета гортани, с помощью гибкого эндоскопа.
Дифференциальная диагностика
Неотъемлемой частью диагностики стеноза гортани является дифференциальная диагностика, с помощью которой осуществляется исключение других патологий с аналогичными симптомами (бронхиальной астмы, ларингоспазма, стеноза трахеи, западания языка при различных закрытых черепно-мозговых травмах и пр.).
Дополнительные методы исследования
При постановке данного диагноза очень важно выявить его причину, с этой целью пациентам могут провести другие дополнительные исследования (УЗИ щитовидной железы, КТ гортани, рентгенография пищевода и пр.). Дополнительная диагностика осуществляется после оказания экстренной медицинской помощи.
Лечение острого стеноза гортани
Тактика лечения острого стеноза гортани обуславливается степенью сужения просвета голосовой щели, выраженностью общих симптомов, а также причинами данной патологии. Основным принципом терапевтических мероприятий является безотлагательное устранение или хотя бы смягчение симптомов удушья, а также дыхательной недостаточности. Оказание неотложной помощи пациенту со стенозом гортани является обязанностью не только оториноларинголога, а и любого находящегося рядом медицинского работника, поскольку данная патология может угрожать жизни больного и закончиться летальным исходом.
Помощь пациенту при первых двух стадиях
Во время первых двух периодов заболевания (стадии компенсации и субкомпенсации) целесообразно применение медикаментозного лечения, которое осуществляется в условиях стационара. При аллергическом происхождении стеноза гортани показана госпитализация в аллергологический стационар. При появлении первых симптомов заболевания, необходимо вызвать скорую помощь, как правило, врачи которой осуществляют необходимые неотложные медицинские мероприятия непосредственно после прибытия на вызов, что значительно облегчает дальнейшее лечение больного. Комплекс неотложных манипуляций состоит из введения пациенту противоотечных и антигистаминных препаратов, а также кортикостероидов, после чего пациент доставляется к оториноларингологу для уточнения стадии стеноза и определения дальнейшей тактики лечения.
Тактика лечения при третей и четвертой стадии
Третий и четвертый период стеноза гортани является показанием к экстренной трахеотомии, целью которой является обеспечение поступления кислорода в легкие через наружный искусственный просвет в трахеи. В процессе данной операции производится надрез передней стенки трахеи и постановка трахеотомической трубки (диаметр трубки зависит от толщины трахеи). Ургентная трахеотомия проводится под местной анестезией в присутствии реаниматолога. После устранения причин данного заболевания и отека гортани, осуществляется реконструкция трахеотомической трубки и ушивание посттрахеотомической раны. При стенозах гортани у детей иногда практикуется назотрахиальная интубация, которая подразумевает введение специальной трубки через носовую полость в трахею. Если причиной стеноза гортани является дифтерия, после неотложной помощи пациент госпитализируется в инфекционный стационар.
Грамотная и своевременная медицинская помощь при стенозах гортани позволяет минимизировать риск развития осложнений и значительно ускоряет выздоровление больного.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом
или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Остались вопросы?
Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас
вопросам.
Источник