Неотложная помощь при рвоте беременных

В предыдущей статье мы рассмотрели общие положения, касающиеся причин возникновения, патофизиологии и возможных осложнений, возникающих при неукротимой рвоте беременных (гиперемезисе). Настоящая статья посвящена основным методам лечения этого синдрома.

Как диагностировать гиперемезис беременных?

Каковы варианты лечения гиперемезиса беременных?

Существуют психологические, немедикаментозные, а также лекарственные методы лечения синдрома тошноты и рвоты во время беременности, а также гиперемезиса беременных. Психологическая поддержка: убеждение женщины в том, что тошнота – нормальное явление при беременности, что она, вероятнее всего, пройдет на более поздних сроках и что она едва ли способна навредить здоровью ребенка, само по себе способно помочь. Информация и моральная поддержка оказывают положительное влияние на состояние женщин.

Немедикаментозные методы лечения предполагают внесение изменений в рацион питания, а также применение альтернативных средств, таких как имбирь (и других лекарственных растений, например ромашки и перечной мяты), используются также акупунктура и точечный массаж в сочетании с приемом витамина B6, проводится психосоциальная и поведенческая терапия. Лекарственная терапия неразрывно связана с восполнением в организме объема потерянной жидкости. При гиперемезисе беременных необходимы внутривенная регидратация (восполнение потерянной жидкости) и введение витаминов для предотвращения возможных осложнений.

Питание и пищевые добавки

Беременной рекоменуется избегать контакта с факторами, провоцирующими тошноту и рвоту, например с определенными запахами или пищевыми продуктами. Облегчению симптомов способствует употребление сухой пищи с нейтральным вкусом, частый прием пищи малыми порциями, а также потребление достаточного количества жидкости. Согласно данным проведенных исследований, у женщин, в больших количествах употребляющих жирную пищу, риск развития гиперемезиса выше. При низкокалорийной диете, богатой белками, синдром тошноты и рвоты во время беременности протекает в менее тяжелой форме, чем при диете, богатой углеводами. При госпитализации по поводу гиперемезиса беременных определенные врачи рекомендуют пациенткам некоторое время воздерживаться от приема пищи, для того чтобы «дать отдых» желудочно-кишечному тракту, однако целесообразность этого никогда не оценивалась с формальных позиций.

Вплоть до 12-й недели беременности все женщины должны ежедневно принимать фолиевую кислоту. Употребление пищевых добавок, содержащих витамин B6, позволяет уменьшить тяжесть синдрома тошноты и рвоты. Во многих странах этот витамин используется для этой цели в качестве средства первого ряда, в сочетании с противорвотными препаратами. Эффект такой терапии варьирует в широких пределах.

Имбирь также использовался в качестве противорвотного средства в нескольких небольших по масштабу рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) — как в порядке монотерапии, так и в сочетании с витамином В6,— причем существенных различий в эффективности этих двух вариантов лечения рвоты, применявшихся в двух разных группах, выявлено не было. Противоречивость данных об эффективности применения имбиря, возможно, связана с тем, что в разных исследованиях использовались разные его препараты с разной силой действия. Возможно, что имбирь оказывает положительное влияние на ранних стадиях синдрома тошноты и рвоты у беременных, однако убедительных данных о его эффективности при тяжелом гиперемезисе беременных нет.

Внутривенное введение жидкости, витаминотерапия, профилактика тромбозов

У беременных с тяжелым обезвоживанием и кетоацидозом необходимо проводить диагностику в рамках специализированной медицинской помощи, а также своевременно восстанавливать водно-электролитный баланс посредством внутривенных инфузий. Для восполнения объема жидкости в организме используется изотонический раствор натрия хлорида или электролитные растворы ( раствор Хартмана, раствор Рингера и др).

Распространено мнение, что в таких случаях полезны инфузии регидратирующего раствора с глюкозой, позволяющие восполнить запасы энергии в организме. Однако это мнение ошибочно и опасно. Во-первых, внутривенное введение глюкозы может привести к развитию энцефалопатии Вернике. Во-вторых, при гипонатриемии (недостаточное количество натрия в крови) необходимо внутривенное введение регидратирующего раствора, содержащего натрий, при строгом контроле количества жидкости в организме и концентрации натрия во избежание слишком быстрой коррекции водно-электролитного баланса, которая может привести к центральному понтинному миелинолизу.

Необходима частая проверка водно-электролитного баланса, а также титрование дозы препаратов в соответствии с результатами оценки состояния пациентки и данными о балансе жидкости в организме. В частности, нужна надлежащая коррекция гипокалиемии (недостаток калия в крови). Дозу регидратирующего раствора необходимо титровать в соответствии с результатами периодически проводимого измерения содержания мочевины и электролитов в крови. Дополнительную терапию витамином В6 следует назначать в рамках стандартного лечения всем женщинам, госпитализируемым по поводу продолжительной рвоты. При условии переносимости данный витамин принимают в таблетках или водится внутривенно. При необходимости можно назначать также дополнительную терапию пиридоксином. При обезвоживании, плохом самочувствии, а также при неподвижности пациентки важно оценить риск возникновения венозного тромбоза и рассмотреть вопрос о необходимости профилактической терапии низкомолекулярным гепарином.

Противорвотные средства

Медикаментозная терапия основывается на применении противорвотных средств, к которым относятся антихолинергические препараты, антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов), блокаторы дофамина, селективные блокаторы рецепторов серотонина (5-HT3), а также комбинированные препараты, в состав которых входят вышеперечисленные вещества. Некоторые ингибиторы протонного насоса и H2-блокаторы можно применять у женщин, у которых отмечаются также диспепсические явления. Как показал метаанализ 28 РКИ, прием противорвотных препаратов (в отличие от приема плацебо) позволял уменьшить тяжесть синдрома рвоты на ранних сроках беременности. Вопреки опасениям относительно тератогенного действия таких лекарств накоплено большое количество данных, свидетельствующих о том, что большинство этих средств подобным действием не обладают.

Метаанализ 24 исследований, в которых приняло участие 200 000 женщин, страдавших во время беременности синдромом тошноты и рвоты разной степени тяжести, позволил заключить, что противорвотные средства, в частности комбинированные препараты, содержащие доксиламин и пиридоксин, антигистаминные препараты, а также фенотиазины, безопасны и эффективны.

Показана целесообразность применения препарата, содержащего ондансетрон, селективного блокатора рецепторов серотонина типа 3 (5HT3), при устойчивом гиперемезисе беременных: наблюдается лишь незначительное побочное действие, сообщения о тератогенном эффектах отсутствуют. Масштабные исследования его эффективности при синдроме тошноты и рвоты у беременных не проводились.

Источник: Sheba Jarvis, Catherine Nelson-Piercy: Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ 2011; 342 doi: https://dx.doi.org/10.1136/bmj.d3606

У многих, даже опытных, мам состояние беременности прочно ассоциируется с таким понятием как рвота и тошнота. Почему это происходит и почему не всегда является вариантом нормы? Эти вопросы подробно осветим в нашей статье.

Рвота при беременности: причины

Для начала перечислим причины, непосредственно связанные с беременностью. В таком случаях рвота может являться вариантом этакой «неправильной нормы».

Ранний токсикоз беременных. Классическими формами такого состояния являются: рвота беременных, слюнотечение и дерматоз или кожный зуд беременных. Тошнота, отсутствие или извращение аппетита и рвота при беременности по утрам являются наиболее часто встречающимися симптомами токсикоза. По общей статистике примерно половина будущих мам испытывали данные состояния в течение первых 16 недель беременности. Причина таких неприятных состояний кроется в формировании в головном мозге особого «центра беременности», который отвечает за сосудистые реакции, нервную импульсацию и эмоциональное состояние. Также негативно влияет на моторику желудочно-кишечного тракта «гормональный бум» в организме, особенно высокие уровни прогестерона.

Токсикоз беременных имеет различные степени выраженности:

• Легкая степень. Тошнота наблюдается эпизодически, рвота наблюдается один-два раза в сутки по утрам. Аппетит сохранен, беременная набирает вес, общее ее состояние е нарушено, работоспособность сохранена. Это состояние не требует лечения и корректируется питанием.
• Средняя степень. Беременную тошнит постоянно в течение дня. Рвота наблюдается несколько раз в день. Беременная не набирает вес или слегка теряет его, однако общее ее состояние не нарушено. Такая степень токсикоза корректируется питанием и легкими растительными препаратами типа отвара ромашки или экстракта артишока. Иногда требуется дополнительное назначение внутривенных вливаний глюкозы и назначения противорвотных средств типа метоклопрамида.
• Тяжелая степень токсикоза, к счастью, наблюдается достаточно редко. Это очень тяжелое состояние. Беременную женщину тошнит не только по утрам или в течении дня, а даже по ночам. Рвота носит характер неукротимой. Женщина стремительно теряет вес, появляются изменения в анализах крови и мочи, ухудшается работа почек, появляется обезвоживание. Состояние требует лечения в условиях стационара с обязательным назначением противорвотных препаратов, капельниц с питательными веществами и витаминами.

К счастью, чаще всего наблюдается легкая степень токсикоза, которая самостоятельно проходит к 12-16 неделям беременности.

Рвота беременных на поздних сроках. Эта ситуация вызвана не столько нервно-психогенными причинами или действием прогестерона, сколько непосредственным давление матки с ребенком на стенки желудка. После плотного обеда на фоне активных толчков малыша или наклона туловища у беременных нередко возникает приступ рвоты. Рвота беременной после еды, как правило, единичная ситуация и не требует лечения. Однако не стоит переедать и проявлять чрезмерную физическую активность после приема пищи.

Когда рвота у беременной – признак заболевания?

Однако не всегда рвота должна списываться на состояние беременности: «Это токсикоз, пройдет само!». Давайте разберем примеры, когда нужно отвлечься от темы токсикоза и правильно оценить ситуацию. Когда рвота – повод срочно обратиться ко врачу?

1. Рвота инфекционного характера. Такая рвота, как правило, сопровождается повышением температуры тела, поносом, болями в животе, общей слабостью. Иногда женщина вспоминает что накануне «что-то не то съела» или из расспроса выясняется, что у других членов семьи наблюдаются сходные симптомы. Рвота и понос при беременности – повод спешно обратиться к терапевту или инфекционисту для диагностики вида кишечной инфекции и надлежащего лечения. Подробнее об отравлении при беременности.
2. Рвота на фоне повышенного давления или позднего гестоза. Такой тип рвоты наблюдается на пике повышения артериального давления. Такое состояние очень опасно как для будущей мамы, так и ребенка, и требует срочных мер.
3. Рвота после травмы. По этому признаку нейрохирурги и травматологи оценивают степень тяжести черепно-мозговой травмы. Если женщина ударилась головой, упала или попала в аварию, появление рвоты является неблагоприятным признаком.
4. Рвота желчью при беременности является признаком нарушения работы желудочно-кишечного тракта, никак не связанное с беременностью.  Рвота зеленой желчью с горьким вкусом возникает на фоне болезней печени, желчного пузыря и двенадцатиперсной кишки. Также такое состояние может наблюдаться при длительной неукротимой рвоте, например, при тяжелом токсикозе.
5. Рвота с кровью при беременности также является крайне опасным состоянием. Рвотные массы могут содержать свежую кровь, что является признаком кровотечения из пищевода или ротоглотки. Также рвотные массы могут напоминать коричневую или бурую кофейную гущу – это самый яркий симптом кровоточащей язвы желудка. Все эти состояния требуют немедленной госпитализации в хирургическое отделение.

Первая помощь беременной при рвоте

Первая помощь беременной должна оказываться исключительно исходя из причин рвоты. Лучше, если это будет делать медицинский работник, предварительно грамотно оценив ситуацию. При обычном приступе рвоты на фоне токсикоза необходимо усадить или уложить беременную, чтобы не дать ей потерять сознание, предложить крепкого сладкого чая или обычной чистой воды. При повышенном давлении необходимо дать женщине определенные препараты и срочно отправить в больницу. При рвоте после травмы головы пациенткой должны заниматься нейрохирурги. Список можно продолжать исходя из предыдущего пункта нашей статьи.

Общие рекомендации при рвоте беременной на фоне токсикоза:

1. Частое дробное питание. Пищу необходимо принимать в теплом, но не горячем виде, лучше в лежачем или полулежачем положении. Приемы пищи должны быть каждые два-три часа маленькими порциями. Для первого приема пищи важно подбирать еду, которая помогает облегчить тошноту и не вызывает рвоты. Единых рекомендаций на этот счет нет. Кому-то помогают вязкие каши, кому-то сочные фрукты, кому-то черный хлеб или сладкий чай с сухарем.
2. Компенсация потерь жидкости и калия. Важно любыми способами восполнять потери воды и важных ионов. Пить необходимо настолько много, насколько можно. Помимо этого, нужно включать в рацион продукты богатые калием. К ним относятся бананы, хурма, инжир, курага, изюм, картофель. Идеальный напиток для восполнения потерь жидкости – компот из сухофруктов.

Узнайте больше о том, как справиться с токсикозом.

Опасно ли вызывать рвоту при беременности?

Иногда женщины спрашивают, можно ли при длительной и непродуктивной тошноте вызвать рвоту. К сожалению, как правило, такая спровоцированная рвота не приносит облегчения. Более того, вызвать рвоту искусственно опасно – это может привести к кровотечению из желудка или пищевода, повышению артериального давления и обмороку.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для Mirmam.pro

Полезное видео