Наружный осмотр и пальпация гортани
Методы исследования гортани – осмотр, пальпация, ларингоскопия, эндоскопия
Исследование гортани дает представление о таких деталях, как:
• Положение гортани и ее взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями шеи.
• Наружная и внутренняя форма гортани.
• Тип поражений, локализующихся внутри или вне гортани, их локализация и протяженность.
• Функциональные нарушения.
а) Осмотр гортани. В норме выступ гортани, образуемый углом щитовидного хряща, хорошо заметен только у мужчин. Отсутствие его смещения при глотательных движениях говорит о фиксации гортани воспалительным или опухолевым процессом.
Втяжение яремной ямки при вдохе в сочетании с инспираторным стридором говорит об обструкции гортани или трахеи инородным телом, опухолью, отеком и т.д.
б) Пальпация гортани. Каркас гортани и соседние анатомические образования можно пальпировать во время дыхательных движений и глотания. При этом следует обратить внимание на следующие анатомические образования и особенности:
• Щитовидный хрящ.
• Перстнещитовидная мембрана и щитовидный хрящ.
• Сонная артерия и ее луковица, которую не следует путать с расположенными по соседству лимфатическими узлами; при пальпации сонной артерии ощущается пульсация.
• Щитовидная железа, которая располагается ниже и латеральнее щитовидного и перстневидного хрящей.
• Одновременное смещение гортани и щитовидной железы при глотании.
Инструменты, необходимые для анестезии слизистой оболочки гортани при выполнении небольших хирургических вмешательств на голосовых складках:
1 – изогнутый металлический аппликатор; 2 – изогнутые щипцы с двумя ложечками и ручкой;
3 – изогнутый иглодержатель для интраларингеальных инъекций; 4 – распылитель, который можно использовать и для подачи сжатого воздуха.
в) Ларингоскопия. Существует два способа ларингоскопии: прямой и непрямой. Гортань осматривают невооруженным глазом, с помощью зеркала, гибкого или ригидного эндоскопа или ларингоскопа и микроскопа.
г) Непрямая ларингоскопия. Техника непрямой ларингоскопии показана на рисунках ниже. Язык пациента захватывают большим и средним пальцами левой руки так, что большой палец располагается на языке. Указательным пальцем отводят верхнюю губу. Язык осторожно подтягивают вперед так, чтобы не поранить уздечку нижними резцами. Свет от зеркала направляют на нёбный язычок.
Стеклянную поверхность гортанного зеркала согревают и проверяют ее температуру на ощупь. Затем зеркало продвигают вдоль нёба до уровня язычка.
Следует избегать раздражения корня языка и задней стенки глотки во избежание рвотного рефлекса. Задней поверхностью гортанного зеркала приподнимают нёбный язычок и отводят его вверх и назад. Это дает возможность осмотреть заднюю часть языка, глотку и часть гортани. Пациента просят произнести звук «э-э-э», чтобы добиться большего смещения надгортанника кверху и получить больший обзор гортани.
Улучшить обзор можно также, применяя линзы LumiView («Welch Allyn», США). У пациентов с повышенным рвотным рефлексом может понадобиться оросить слизистую оболочку спреем местного анестетика (например, раствора лидокаина), перед тем как начать исследование.
Непрямая ларингоскопия с помощью гортанного зеркала.
Этот метод исследования в настоящее время применяют редко в связи с внедрением эндоскопов.
Зеркало предварительно согревают, чтобы оно не запотевало.
д) Фиброэндоскопия носа и гортани. Наиболее часто применяемым методом для исследования гортани является фиброэндоскопия носа с помощью назофарингоскопа (назофарингоскопия). Эндоскоп вводят через нос без анестезии. Во время эндоскопии удается осмотреть носоглотку, оценить движения нёбной занавески и подвижность голосовых складок. Использование гибкого эндоскопа дает возможность осмотреть гортаноглотку, а также проследить за закрытием гортани при глотательных движениях и выявить нарушение естественной подвижности голосовых складок.
Применение эндоскопов, сопряженных с установленной на конце телекамерой, работающей на основе ПЗС-матрицы (ПЗС – прибор с зарядовой связью), позволяет усилить резкость изображения и диагностировать патологию голосовых складок, а также оценить их подвижность методом стробоскопии.
е) Исследование гортани ригидным эндоскопом. Ригидные эндоскопы получили широкое применение в повседневной практике. Они отличаются легкостью, имеют широкоапертурные линзы и могут заменить или дополнить непрямую ларингоскопию с помощью зеркала. Обычно применяют два вида ригидных эндоскопов с боковой оптикой, направленной под углом 70 и 90°.
Преимущество ригидных эндоскопов состоит в том, что они обеспечивают хороший обзор труднодоступных участков, хорошее освещение, позволяют менять оптическое увеличение и документировать изображение с помощью видеокамеры. С помощью ригидных видеостроболарингоскопов можно выполнять хирургические вмешательства.
P.S. Во время непрямой ларингоскопии с применением местной анестезии путем смазывания или орошения слизистой оболочки раствором местного анестетика можно выполнить биопсию и удалить полипы. Хотя большинство эндоскопистов предпочитают выполнять микроларингоскопию, для выполнения фонохирургических вмешательств, биопсии и для удаления инородного тела дыхательных путей все еще применяется ларингоскопия с выполнением местной анестезии.
Небольшие очаги поражения, не проникающие глубже собственной пластинки, можно удалять под местным обезболиванием.
Гортань осматривают через ригидный ларингоскоп, удерживаемый одной рукой, а другой рукой с помощью инструмента манипулируют на очаге поражения.
Пациент удерживает язык в нужном положении. Врач может контролировать свои действия с помощью монитора.
ж) Микроларингоскопия. Гортань и гортаноглотку можно исследовать с помощью ригидного ларингоскопа, фиксируемого над грудной клеткой пациента рычаговым держателем. При микроларингоскопии к оборудованию добавляют также бинокулярный микроскоп. Для выполнения операций с помощью лазера к ларингоскопу прикрепляют микроманипулятор и используют специальные инструменты. Вмешательство выполняют под внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких – традиционной или струйной (инжекционной) – через эндотрахеальную трубку.
Такой подход дает значительные преимущества при выполнении диагностического исследования или эндоларингеальной микрохирургической операции. Микроларингоскопия обеспечивает превосходное освещение гортани, верхнего отдела трахеи и гортаноглотки и позволяет исследовать также труднодоступные для осмотра места. Она дает возможность выполнить эндоларингеальные хирургические вмешательства.
При проведении исследования обращают внимание на цвет слизистой оболочки, патологическое изменение тканей, наличие очаговых или диффузных поражений (гладкая или, наоборот, грубая слизистая оболочка, наличие изъязвлений, экзофитов и т.д.), сужение просвета трахеи, изменение формы гортаноглотки. Если исследование или операцию проводят под общим обезболиванием с применением мышечных релаксантов, следить за дыхательными движениями голосовых складок невозможно. По вполне очевидным причинам (интубация трахеи, отсутствие сознания у пациента) невозможно также наблюдать за фонаторными движениями голосовых складок.
а Первый этап микроларингоскопии. Введение ларингоскопа.
Пациент находится в положении лежа на спине, верхний ряд зубов защищен протектором.
б Ларингоскоп фиксируют в подвешенном положении к опоре.
в Микроларингоскопия с использованием лазерного микроманипулятора. Лазерный луч направляют вдоль оси взора хирурга.
Вместо обычной эндотрахеальной трубки используют специальную лазерную трубку.
Инструменты для эндоларингеальных микрохирургических операций.
Слева сверху вниз: режущие щипцы; щипцы с окончатыми браншами; ножницы; щипцы типа «аллигатор».
Справа: рукоятка.
з) Методы визуализации. КТ высокого разрешения позволяет точно установить локализацию и протяженность стеноза и опухоли, а также всякого повреждения гортани или соседних с ней анатомических образований.
МРТ расширила возможности методов визуализации в диагностике поражений гортани и смежных с ней структур. С помощью МРТ можно оценить степень распространения опухолевого процесса и выявить метастазы в лимфатические узлы.
и) Высокоскоростная глоттография. Ригидный эндоскоп присоединяют к высокоскоростной телекамере, которая снимает 2000-4000 кадров в секунду. Результаты наблюдения в течение непродолжительного периода в начале фонации и при установившемся состоянии можно записать в компьютер, что дает возможность проведения научного анализа функции гортани и движений голосовых складок, в частности при образовании звука.
к) Электромиография гортани. Электромиография представляет собой метод регистрации электрической активности мышц. Она применяется в диагностике заболеваний, при которых поражаются мышцы и периферические нервы. Результаты электромиографии помогают определить, вызваны ли симптомы заболеванием мышц или связаны с неврологическими нарушениями. При поражении глотки диагностическое значение электромиографии состоит в том, что она позволяет исследовать неподвижные голосовые складки и дифференцировать, например, анкилоз от паралича мышц.
– Также рекомендуем “Симптомы размягчения хрящей гортани (ларингомаляции) и ее лечение”
Оглавление темы “Болезни глотки и гортани”:
- Симптомы рака глотки и его лечение
- Причины остановки дыхания во сне (апноэ во сне) и ее лечение
- Основы анатомии гортани
- Функции гортани и ее физиология
- Методы исследования гортани – осмотр, пальпация, ларингоскопия, эндоскопия
- Симптомы размягчения хрящей гортани (ларингомаляции) и ее лечение
- Симптомы паралича гортани с парезом голосовой складки у новорожденного и его лечение
- Симптомы атрезии с мембраной гортани у новорожденного и ее лечение
- Симптомы кисты гортани (ларингоцеле) и ее лечение
- Симптомы подскладочного стеноза гортани у новорожденного и его лечение
Источник
Исследование гортани. Наружный осмотр гортаниПри собирании анамнеза обращают внимание на привычные отравления (алкоголем, никотином) и на профессиональные вредности (пыль, газ, перенапряжение голоса и пр.). Проявляемая во время опроса повышенная нервная возбудимость, многочисленные разнообразные жалобы, причем не только со стороны гортани, заставляют (хотя с осторожностью) предположить эндогенный, невротический характер страдания. Некоторые жалобы характерны для соответствующих заболеваний, например жалобы на длительную и постоянную охриплость голоса—для разрастаний или дефекта в области голосовых связок; на перемежающую ся охриплость—для наличия слизистого вязкого секрета, засыхающего в корки и прилипающего к свободным краям связок, а также для подвижной (на тонкой ножке) фибромы, ущемляющейся между голосовыми связками. Кашель влажный с мокротой характерен для периода разрешения острого воспаления, для хронического катарального или гипертрофическо го процесса. Кашель же сухой, без мокроты часто наблюдается при ларингитах острых или атрофических, при неврастении. При последней имеет место «покашливание», усиление или ослабление кашля в момент эмоций и прекращение его во время сна. Жалобы на одышку в связи с заболеванием верхних дыхательных путей сопровождаются учащением и углублением дыхания, свистящим шумом. Последний при поражении гортани наблюдается преимущественно в момент вдоха, а при страдании трахеи—преимущественно в момент выдоха. Важнейшую роль играют данные расспроса и жалоб, когда тре буется установить, куда попало инородное тело из полости рта: в пищевод или в дыхательные пути (аспирация). Указание на внезапно наступивший приступ кашля, удушья, цианоз оправдывает предположение об аспирации инородного тела. Рецидивы подобных приступов в последующем увеличивавают степень вероятности предположительного диагноза. Внезапно наступившая охриплость голоса и одновременно появившийся затрудненный шумный вдох заставляют предположить, что инородное тело находится в гортани.
Наружный осмотр гортаниНаружный осмотр гортани и трахеи удобно сочетать с наружной пальпацией этих органов оба метода контролируют и дополняют друг друга. При наружном осмотре необходимо обратить внимание на окраску кожи, на наличие поверхностных, просвечивающих вен, рубцов, свищей, патологических выступов (воспалительные инфильтраты, бластомы, кисты) или углублении (результаты разрушения тканей). Устанавливают, не нарушена ли целость покровов, сохранили ли гортань и трахея срединное положение на передней поверхности шеи или они смещены в сторону, определяют степень выражен ности нормальных образований, связанных с дыхательным деревом (кадык, яремная ямка), отмечают, не втягивается ли яремная ямка в момент вдоха. Исследуемому предлагают сделать глоток и наблюдают, нормальна ли при этом подвижность гортани. Последнюю можно также исследовать путем осмотра в момент глубокого вдоха, при котором гортань смещается книзу, и в момент фонации на высоком тоне, когда она смещается кверху. При опухолевых и других разрастаниях эти движения не наблюдаются. Наружный осмотр гортани и трахеи производится не только при прямом положении головы, но и при запрокинутой голове, при поворотах ее в сторону, когда некоторые проявления патологии (в особенности со стороны трахеи) выступают резче. – Также рекомендуем “Ларингоскопия. Техника внутреннего осмотра гортани” Оглавление темы “Техника и методика исследования глотки и гортани”: |
Источник
1. Осмотрите область шеи, конфигурацию гортани.
2. Пропальпируйте гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный, определите крепитацию хрящей гортани посредством смещения гортани в стороны. В норме гортань безболезненна, свободно смещается в латеральном направлении, при этом под пальцами ощущается крепитация.
3. Проведите пальпацию регионарных лимфатических узлов по описанной выше методике (см. «наружный осмотр и пальпация глотки и регионарных лимфатических узлов» № 5).
Непрямая ларингоскопия
1. См. «гипофарингоскопия» № 10.
2. Осторожно, мелкими движениями проводите коррекцию расположения зеркала до тех пор, пока в нем не отразится картина гортани;
3. В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале видны снизу, поэтому они кажутся сзади, а задние – сверху и представляются расположенными спереди. Правая и левая стороны соответствуют действительности;
4. Осмотрите полость гортани при спокойном дыхании (первый момент). В этом случае голосовая щель умеренно зияет в виде треугольника с вершиной у основания надгортанника. Голосовые складки в норме ровные, с гладкой поверхностью, перламутрово-белого цвета (у мужчин с желтоватым оттенком). У переднего края в области щитовидного хряща они почти соприкасаются – это передняя комиссура, кзади расширение между голосовыми складками – межчерпаловидное пространство;
5. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки (ложные голосовые складки), располагающиеся параллельно истинным. Они розового цвета с гладкой поверхностью. Под ними (между ложными и истинными складками) находятся гортанные (Морганиевы) желудочки;
6. Межчерпаловидное пространство ограничено черпаловидными хрящами. От черпаловидных хрящей к лепестку надгортанника, идут черпало-надгортанные складки. Они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпало-надгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая;
7. При произнесении больным звука «Э» или «И» (второй момент), голосовые складки приближаются друг к другу и просвет между ними, называемый голосовой щелью, исчезает;
8. Больному предлагают сделать глубокий вдох – третий момент. В этом случае удается увидеть широкое расхождение голосовых складок, под которым становится хорошо обозримой передняя стенка гортани, кольца трахеи и, в некоторых случаях, даже бифуркация трахеи.
9. При проведении непрямой ларингоскопии могут быть значительные затруднения, обусловленные наличием у больного повышенного рвотного рефлекса, особенно при раздражении корня языка. Если больной сделает насколько глубоких вдохов носом или несколько глотков холодной воды, то чувствительность слизистой оболочки нередко понижается. Также эту проблему можно устранить при помощи поверхностной анестезии слизистой оболочки глотки. Большие затруднения представляет ларингоскопия у детей.
Наружный осмотр и пальпация уха
1. Осмотр начинайте со здорового уха. Осмотрите ушную раковину наружное отверстие слухового прохода, заушную область и область впереди слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны.
2. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода необходимо взять большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины и оттянуть ушную раковину кзади и кверху (у детей – кзади и книзу).
3. Для осмотра заушной области: правой рукой оттяните правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обратите внимание на заушную складку (место – позади прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется. Затем большим пальцем левой руки пропальпируйте сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте большим пальцем правой руки.
4. Указательным пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатические узлы правого уха – кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не пальпируются.
5. Большим или указательным пальцем надавите на козелок. В норме пальпация его безболезненна. При остром среднем отите у ребенка первых месяцев жизни давление на козелок болезненно (еще отсутствует костный отдел слухового прохода).
Отоскопия
1. Оттяните левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху у взрослых, кзади и книзу у детей. Большим и указательным пальцем правой руки вводите ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку вводите пальцами левой руки.
2. Подберите воронку с диаметром не больше диаметра перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода.
3. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, т.к. это вызывает боль. Длинная ось воронки должна совпадать с осью слухового прохода, иначе воронка упрется в какую-либо стенку последнего.
4. Произведите легкое перемещение наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки.
5. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задненижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва.
Отоскопическая картина
1. Наружный слуховой проход у взрослого человека имеет длину 2,5 см., покрыт кожей. В перепончато-хрящевом отделе слухового прохода имеются волосы и серные железы.
2. Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком.
3. На барабанной перепонке имеются опознавательные пункты: рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс – более блестящая часть барабанной перепонки за счет отражения света). Световой конус имеет вид треугольника, вершина которого направлена к центру – рукоятке молоточка (это втянутая часть перепонки – умбо или пупок), основание его направлено к передненижнему краю барабанной перепонки.
4. Барабанная перепонка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной.
5. Барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта. Эти квадранты получаются от мысленного проведения двух линий, взаимно перпендикулярных. Одна линия проводится по рукоятке молоточка вниз и делит барабанную перепонку на переднюю и заднюю половины, другая перпендикулярно к ней через центр – пупок (нижний конец рукоятки молоточка) и делит перепонку на верхнюю и нижнюю часть. Возникающие при этом квадранты носят названия: передневерхнего, задневерхнего, передненижнего, задненижнего.
Источник