Наркоз при операциях на гортани

Микроларингоскопия

Операция – Исследование гортани при помощи операционного ларингоскопа (+иссечение/биопсия)

Время – 10-30 мин

Боль – +

Положение – На спине, валик под плечи, голова разогнута

Кровопотеря – Нет

Практические рекомендации – Микроларингеальная трубки и традиционная ИВЛ. ТВА и струйная вентиляция инжектором Сандерса (О2 с присасыванием воздуха) через специальную инжекторную иглу, присоединенную к операционному ларингоскопу, полужесткому трахеальному катетеру или крикотироидотомической игле/канюле.

Вентиляция при микроларингоскопии

Микроларингеальная трубки и традиционная ИВЛ

Микроларингеальная трубка — это длинная ЭТТ диаметром 5 мм с большей манжетой низкого давления.
Позволяет поддерживать анестезию ингаляционными анестетиками.
Обеспечивает защиту от аспирации крови/ интраоперационного раневого отделяемого в легкие, но до некоторой степени ограничивает хирургу обзор гортани.
ИВЛ необходима вследствие высокого сопротивления микроларингеальной трубки. Для обеспечения адекватного дыхательного объема параметры респиратора устанавливают на длительный медленный вдох
Давление вдоха в контуре будет высоким вследствие сопротивления ЭТТ, подавление в дыхательных путях пациента за трубкой будет ниже

Струйная вентиляция

Вентиляция, осуществляемая инжектором Сандерса (О2 + подсасываемый воздух) через:

Инжекционную иглу, присоединенную (маленьким завинчивающимся зажимом) к проксимальному концу операционного ларингоскопа с началом вентиляции после правильного сопоставления ее с гортанью. Существуют иглы различных размеров с разной скоростью газотока. Эта методика не подходит, если принципиально важен хороший обзор гортани. Недостатком является риск засасывания дыма и раневого отделяемого в трахею при вентиляции.

Полужесткий трахеальный катетер (обычный катетер для отсасывания не подходит) с кончиком, заведенным до середины длины трахеи. Существуют специальные катетеры с портом для забора проб газов или выполненные из лазер-устойчивых материалов.

Крикотироидотомическую иглу/канюлю, до индукции проведенную под местной анестезией через крикотироидную мембрану и направленную к карине. Существуют несколько видов, в качестве альтернативы может быть использована игла Туохи. Есть риск попадания газа в ткани в случае смещения иглы.

Индукцию выполняют в операционной или начинают с микроларингеальной трубки, которую затем, когда в операционной все готово, удаляют, заменяя на струйную вентиляцию (последняя методика невозможна при применении крикотироидотомической иглы).

Следует убедиться, что наркозный аппарат расположен достаточно удобно для проведения вентиляции лицевой маской при индукции/пробуждении.
Для поддержания необходима ТВА (инфузия пропофола).

Вентилируют с нормальной частотой, регулируя вдыхаемый поток (изменяя установки инжектора или размер иглы) до уровня, продуцирующего движения грудной клетки, подобные таковым при традиционной вентиляции. При струйной вентиляции точно оценить соотношение поток/давление нелегко — потенциальный риск баротравмы.

Вентиляцию следует прекращать постепенно, по окончании работы хирурга.
Основным преимуществом струйной вентиляции является минимальная обструкция поля зрения хирурга.
По окончании операции либо прекращают струйную вентиляцию по восстановлению спонтанного дыхания, либо, прекратив, продолжают вентилировать лицевой или ларингеальной маской до восстановления самостоятельного дыхания.

Перед операцией

Обычно курильщики, часто пожилые люди, имеют типичны заболевания сердечно-сосудистой системы.
Тщательная оценка дыхательных путей на наличие обструкции. Анамнез, обследование, клиническое ЛОР-обследование, рентгенография и КТ могут помочь, но при наличии стридора любой выраженности она неоспорима.
До начала индукции необходимо проверить готовность всего оборудования, включая набор для крикотиреотомии, и убедиться, что хирург готов в случае необходимости выполнить экстренную трахеостомию.

Во время операции

При подозрении на обструкцию дыхательных путей, начинают с обеспечения безопасной их проходимости.
Заклеить глаза.
Короткодействующие опиоиды (альфентанил, ремифентанил) смягчают в процессе операции гипертензивную реакцию, которая может быть выраженной.
Мышечные релаксанты обычно важны: мивакуриум или суксаметониум дробно (гликопирролат/атропин для предупреждения брадикардии одновременно со второй дозой суксаметониия).
Орошение гортани местным анестетиком снижает риск ларингоспазма, поскольку защищенность дыхательных путей при этом снижается, пробуждение должно быть в положении на левом боку, с опущенной головой.

После операции

Анальгезия парацетамолом по требованию или диклофенаком орально/ректально.
После операции из-за отека и без того скомпрометированных дыхательных путей может развиться стридор — для его предотвращения иногда применяют 8-12 мг дексаметазона в/в.

Особенности

Если планируется применение лазера, струйная вентиляция предпочтительна.
Микроларингоскопия может быть использована для инъекции инертных материалов (Тефлон) в парализованные голосовые связки для улучшения фонации, хотя при введении избыточного количества возможна обструкция дыхательных путей.
Применяется и высокочастотная струйная вентиляция, хотя она сложна и оценка ее затруднительна.

Трахеостомия

Операция – Введение трахеальной трубки через разрез на шее

Время – 20-30 мин

Боль – +/++

Положение – На спине, валик под плечи, кольцо под голову, возвышенное положение головы

Кровопотеря – В норме невелика, хотя возможно кровотечение из сосудов щитовидной железы

Практические рекомендации – ИВЛ, назальная ЭТТ, заменяемая на трахеостомическую в процессе операции. ЛМ — при несложных дыхательных путях, ИВЛ или СД. Может быть выполнена под местной анестезией.

Перед операцией

В большинстве случаев трахеостомия выполняется для проведения длительной ИВЛ в ОРИТ или по поводу обструкции дыхательных путей.
Пациенты ОРИТ почти наверняка будут интубированы. Если вентиляция затруднена и уровень оксигенации критичен, в операционной используют респиратор из ОРИТ, применение ТВА предпочтительнее ингаляционных анестетиков.
До начала индукции необходимо проверить готовность всего оборудования, включая набор для крикотиреоидотомии, и убедиться, что хирург готов в случае необходимости выполнить экстренную трахеостомию.

Во время операции

Когда вскрыт просвет трахеи, ЭТТ удаляют, и хирург под прямым визуальным контролем вводит трахеостомическую трубку.
ЭТТ фиксируют бинтом таким образом, чтобы ее можно было легко удалить во время операции. Наружную контрольную манжету также фиксируют в легкодоступном положении.
Перед обкладыванием пеленками аспирируют из желудочного зонда (если установлен) и санируют ротоглотку.
Глаза прикрывают тампонами и заклеивают.
Обкладка пеленками не должна препятствовать доступу анестезиолога к ЭТТ для ее замены во время операции.
Необходимы удлиненные шланги дыхательною контypa и трубки забора проб газов

Перед заменой на трахеостомическую трубку. в течение 3 4 минут пациента преоксигенируют (при необходимости увеличив концентрацию ингаляционного анестетика), проверяют достаточность нейромышечного блока.
Следует убедиться, что «намытая» медсестра приготовила трахеостомическую трубку необходимого размера и присоединенный к отсосу стерильный катетер.
Перед тем как хирург вскроет трахею, воздух из манжеты ЭТТ выпускают, с тем чтобы ее можно было раздуть снова в случае возникновения проблем и необходимости продолжать вентиляцию.

ЭТТ медленно подтягивают в верхнюю часть трахеи (но не удаляют полностью до тех пор, пока трахеостомическая трубка не установлена и зафиксирована со всей очевидностью) и присоединяют к дыхательному контуру новую трахеостомическую трубку по стерильному катетеру.

Следует опасаться ложного газотока через вводимую трахеостомическую трубку, особенно у тучных пациентов. При наличии сомнений положение трубки стоит проверить при помощи капнографии или фибробронхоскопии.
При констатации проблем трахеостомическую трубку удаляют, а ЭТТ продвигают вниз в трахею.

После операции

Необходимо обеспечить регулярную санацию вновь наложенной трахеостомы (кровь, слизь).
Увлажнять вдыхаемые газы.
Анальгезия в палате пробуждения диклофенаком ректально или морфином в/в. Позднее обычно нужна лишь незначительная анальгезия.
Вновь наложенная трахеостома часто бывает причиной значительного кашля – морфин, бензодиазепины или малые дозы пропофола помогут его преодолеть.
По потребности назначают антиеметики.

При выпадении трубки ее обратная установка в течение нескольких первых дней может быть весьма затруднительной — часто оротрахеальная интубация окажется более практичным решением. Два стягивающих шва, оставленных на разрезе трахеи, помогут идентифицировать и открыть стому.

Особенности

Может быть выполнена под местной анестезией, хотя у сопротивляющегося пациента с нарушениями дыхания это будет нелегко.
В ОРИТ процедура в настоящее время все чаще выполняется чрескожно с использованием дилатационной методики.
Трахеостомия не идеальна для экстренного доступа к дыхательным путям. Крикотиреоидотомия более доступна и несет меньший риск кровотечения.

Ларингэктомия

Операция – Иссечение гортани (и надгортанника)

Время – 3-4 ч

Боль – ++

Положение – На спине, валик под плечи, кольцо под голову, возвышенное положение головы

Кровопотеря – От умеренной до значительной, совмещают от 2 до 4 единиц крови

Практические рекомендации – ИВЛ, назальная ЭТТ и заменяемая на трахеостомическую в процессе операции. Катетеризация периферической артерии, мочевой катетер, линия для ЦВД — если предполагается длительная/осложненная операция или есть показания по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Перед операцией

Возможна та или иная степень обструкции дыхательных путей, но, вероятно, уже перенесенная недавно общая анестезия (при диагностической процедуре) подскажет способ обеспечения их безопасности.

Если общей анестезии недавно не было, дыхательные пути осматривают, как для микроларингоскопии.
Пациенты обычно курильщики; типично наличие проблем с питанием и сердечно-сосудистой/дыхательной системами.

Процесс пробуждения с трахеостомой (затрудненное общение, санация мокроты, кашель, провоцируемый трахеостомической трубкой) необходимо тщательно разъяснить пациенту заблаговременно. Большую часть таких разъяснений лучше всех сделает логопед.

Во время операции

Глаза необходимо прикрыть тампоном и заклеить пластырем, точки сдавления кожи защитить прокладками.
Ввести тонкий зонд для кормления при индукции и надежно закрепить (может быть пришит к носовой перегородке).
Необходимы обогревающие одеяла, увлажнитель с подогревом и обогреватель инфузионных сред.
Для дыхательного контура и забора проб газов нужны удлиненные шланги и трубки.
Значительная кровопотеря может быть скрыта обкладочными простынями позади шеи и не проявиться до самого конца операции.
Поскольку вся шея на время операции скрыта, линию ЦВД обычно устанавливают доступом бедренным или в локтевой ямке (хотя можно использовать и подключичный).
Антибиотикопрофилактика необходима по крайней мере в течение 24 ч.

При замене ЭТТ на трахеостомическую трубку следует соблюдать предосторожности как при трахеостомии, хотя «конечность» стомы при такой операции делает доступ к трахее проще и надежнее.

При трахеостомии полезна длинная трубка (армированная или специально профилированная), чтобы хирург мог работать вокруг новой стомы — необходима настороженность по поводу возможной интубации бронха.

После операции

Перевод в БВЗ идеален. Увлажнять вдыхаемые газы.
Обеспечить регулярную санацию вновь наложенной стомы отсосом (кровь, мокрота).
Вновь наложенная трахеостома часто бывает причиной значительного кашля — морфин, бензодиазепины или малые дозы пропофола помогут его преодолеть.
Анальгезия по требованию диклофенаком ректально, морфином вв/вм. Подходит для АКП, хотя анальгетические потребности в норме на удивление низки. Суспензия парацетамола (через назогастральный зонд) часто полезна в раннем послеоперационном периоде.
По потребности назначают антиеметики.

Особенности

Настороженность относительно воздушной эмболии во время рассечения — ранним признаком будет внезапное падение уровня ЕТСО2.

Пациентам, перенесшим ларингэктомию в прошлом и нуждающимся в другой операции, необходимо особое ведение вентиляции через стому. Применяют педиатрическую лицевую маску, повернутую на 180°, ЛМ, приложенную к шее, или интубируют пациента в сознании, после орошения трахеальной стомы местным анестетиком. Введение трахеостомической трубки после ларингэктомии обычно несложно, однако необходимо убедиться в отсутствии стеноза, рецидива опухоли и обязательно преоксигенировать.

Некоторые предпочитают частичную ларингэктомию, с реконструкцией гортани и временной трахеостомией в качестве альтернативы лучевой терапии при ранних опухолях гортани.

Источник

Рак гортани является наиболее частой причиной оперативных вмешательств на гортани. Значительно реже производят операции на гортани по поводу доброкачественных новообразований, кист и параличей голосовых связок. Самостоятельным разделом хирургии гортани являются эндоларингеальные вмешательства, анестезиологическое обеспечение которых изложено отдельно.

По поводу рака выполняют резекции гортани, ларингэктомии и реконструктивные операции. Эти вмешательства следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ.

Особенности премедикации при операциях по поводу рака гортани связаны с опасностью развития резких нарушений дыхания вплоть до апноэ у больных со стенозом гортани, иногда не проявляющимся клинически при вертикальном положении тела. Эти нарушения могут возникнуть под действием наркотических анальгетиков или препаратов с сильным снотворным действием.

Наркотические анальгетики, сильные снотворные средства и транквилизаторы снижают чувствительность дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии, вызывают дыхательный ацидоз. В тоже время они обусловливают релаксацию мускулатуры, сонливость, что ведет к ликвидации компенсации стеноза. Горизонтальное положение больного после премедикации также способствует декомпенсации стеноза. Это нечасто встречающееся, но очень грозное осложнение хорошо известно всем специалистам, имеющим значительный опыт в ЛОР-онкологии. Во всех случаях, когда можно ожидать развития явлений стеноза гортани, следует ограничить премедикацию _ назначением

Глава t

Общееобезболивание в оториноларингологии

м-холинолитиков и небольших доз дроперидола (в пределах 5 мг). После премедикации эти больные должны постоянно находиться под наблюдением врача.

Многие операции по поводу рака гортани неизбежно связаны с наложением трахеостомы. Если эта операция не была выполнена ранее в связи с развившимся стенозом гортани, то хирургическое вмешательство следует начинать с трахеостомии. План проведения анестезии в этом случае обычно следующий: 1) премедикация, выполненная с учетом обстоятельств, описанных выше; 2) обнажение трахеи под местной анестезией; 3) введение в наркоз с помощью фентанила в сочетании с сомбревином (в одном шприце); 4) введение деполяризующих миорелаксантов в общепринятых дозах; 5) вскрытие трахеи и введение в ее просвет армированной интуба-ционной трубки. Разумеется, что подобный план с успехом может быть применен только при хорошей согласованности действий всей операционной бригады и четком понимании всеми ее членами хода анестезии и хирургического вмешательства. У больных с лабильной психикой при отсутствии явлений стеноза гортани трахеотомия может быть выполнена под масочным наркозом. Наилучшие результаты дает применение фторотана в сочетании с закисью азота и кислородом.

Мы считаем необоснованным и неоправданным применение оро-трахеальной интубации у больных раком гортани. Подобная тактика,, несомненно, рискованна по следующим причинам: 1) даже очень опытные оториноларинголог и анестезиолог могут ошибиться при оценке до операции возможности введения интубационной трубки достаточного диаметра; 2) проведение интубационной трубки может вызвать кровотечение и имплантацию опухоли. Если при этом учесть, что большинству больных, которых оперируют по поводу рака гортани, в конце операции при оротрахеальной интубации все равно производят трахеотомию, а затем формируют трахеостому, становится очевидным отсутствие преимуществ подобной тактики.

Обезболивание при операциях на глотке

Юношеская ангиофиброма носоглотки как объект хирургического вмешательства — опасное заболевание. Следует учитывать, что операция удаления этой опухоли всегда проходит в очень трудных, напряженных условиях и требует особого анестезиологического подхода, который будет описан ниже.

Премедикация не имеет каких-либо особенностей. Во время введения в наркоз следует помнить о том, что при ангиофиброме носоглотки нарушено носовое дыхание. Фиксация интубационной трубки после оротрахеальной интубации и тампонада гортаноглотки должны быть очень тщательными. Нельзя рассчитывать только на раз-дувную манжету. Выведение из наркоза проводят с учетом отсутствия носового дыхания.

При удалении ангиофибромы носоглотки следует учитывать возможность массивной кровопотери в течение короткого промежутка времени и необходимость ее уменьшения путем применения управляемой гипотонии.

Читайте также: Инфекции горла и гортани

Перед операцией производят катетеризацию крупной вены, лучше подключичной. С целью вызвать умеренную гиперволемическую ги-подилюцию до удаления опухоли внутривенно вводят не менее 400 мл коллоидного плазмозаменителя (полиглюкин, реополиглюкин и т. п.), после чего приступают к гемотрансфузии. К моменту удаления опухоли необходимо проверить на совместимость и подготовить к переливанию не менее 500 мл крови. Для поддержания наркоза пользуются закисью азота с кислородом и фентанилом, который вводят фракционно. Небольшие дозы (до 5—7,5 мг) дроперидола можно ввести во время или после введения в наркоз. Управляемую гипотонию проводят инфузией раствора арфонада или имехина в другую вену, чтобы не прерывать инфузионно-трансфузионную терапию. При необходимости эту вену используют для увеличения объемной скорости возмещения кровопотери. Артериальное давление снижают к моменту выделения опухоли и поддерживают его на уровне 70—75 мм рт. ст. (систолическое). После удаления опухоли введение ганглиоблокатора прекращают. Выведение из наркоза производят так, как описано выше.

Удаление небных миндалин в связи с хроническим тонзиллитом — наиболее часто выполняемая операция в оториноларингологии. Несмотря на массовый характер вмешательства, вопросы обезболивания при нем клиницисты решают по-разному. У большинства больных тонзиллэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием. При наличии паратонзиллярного абсцесса и обширного спаечного процесса, а также при осуществлении операций маленьким детям показан наркоз. Предложены различные способы проведения наркоза без интубации трахеи при тонзиллэктомии. В этих случаях наркоз обычно проводят назофарингеальным или внутривенным методом в положении больного на спине на столе с опущенным головным концом, что обеспечивает профилактику аспирации крови. С нашей точки зрения, этот способ обезболивания имеет определенные преимущества по сравнению с эндотрахеальным наркозом только у маленьких детей, у которых интубация трахеи может привести к пост-интубационному ларинготрахеиту и стенозу гортани. У взрослых и детей старшего возраста при отказе от применения миорелаксантов и соответственно ИВЛ приходится проводить наркоз на слишком глубоком, токсическом уровне.

Для осуществления наркоза при операциях на ротоглотке, в том числе при тонзиллэктомии, необходимо применение специального роторасширителя, снабженного шпателем для отодвигания языка. Для того чтобы интубационная трубка не мешала действиям хирурга, при проведении эндотрахеального наркоза пользуются назотрахеаль-вой интубацией. Видимо, в настоящее время и в ближайшем буду-

»6

Глава

Общее обезболивание в оториноларингологии

щем при тонзиллэктомии будут применять комбинированное обезбо^ ливание. К общему обезболиванию будут прибегать лишь при наличии определенных показаний: у маленьких детей, психически неуравновешенных лиц, при абсцесстонзиллэктомии и т. д.

Опухоли ротоглотки, как правило, рано метастазируют в шейные лимфатические узлы. В связи с этим одновременно с удалением первичного опухолевого очага необходимо осуществление операции Край-ля. Эндотрахеальный наркоз с назотрахеальной интубацией не удовлетворяет хирургов на этапе удаления первичного очага опухоли. В этом случае необходим более широкий доступ, чем при обычной тонзиллэктомии, поэтому становятся ощутимыми помехи, создаваемые интубационной трубкой и роторасширителем. Мы остановились на следующей методике анестезии при операциях подобного рода. Хирургическое вмешательство начинают с выполнения операции типа Крайля под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ через введенную оротрахеальную интубационную трубку. Поддержание наркоза — НЛА с закисью азота и кислородом, иногда с добавлением небольших концентраций фторотана. По окончании операции Крайля, после восстановления спонтанного дыхания и сознания у больного его экстубируют и плавно переводят в полусидячее положение на операционном столе. Удаление первичного очага опухоли глотки выполняют после дополнительной местной анестезии. При этом учитывают достаточно сильное действие препаратов, применявшихся при эндотрахеальном наркозе, так что и этот этап вмешательства проходит безболезненно, спокойно, с максимумом удобств для хирурга.

Операции в гортаноглотке выполняют, как правило, по поводу опухолей. При небольших образованиях применяют гипофарингоско-пию, обезболивание при которой описано ниже, в разделе «Обезболивание при эндоскопиях». При операциях, которые производят путем фаринготомии, показан наркоз. Любая фаринготомия сама по себе является сложным и травматичным вмешательством, причем для ее четкого выполнения необходима хорошая мышечная релаксация. В связи с этим все операции, при которых показана фаринготомия, следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Вследствие развития послеоперационного отека, который часто приводит к обструкции гортани, подобные операции, как правило, сопровождаются трахеотомией. Ее производят в конце либо, при наличии в гортаноглотке препятствий для интубации трахеи, в начале вмешательства.

Пластические операции закрытия фарингостом, иногда возникающих после удаления гортани, как правило, осуществляют под эндотрахеальным наркозом, так как требуется хорошая мышечная релаксация. Кроме того, инфильтрация кожно-мышечного лоскута раствором новокаина изменяет его конфигурацию и размеры, создавав тем самым дополнительные трудности для хирурга.

Рекомендуемые страницы:

Наркоз при операциях на гортани

Источник