Наиболее частой причиной сужений просвета гортани является
Оглавление темы “Стенозы гортани и трахеи”:
Причины стеноза гортани и трахеиСтеноз гортани и трахеи являются одними из наиболее сложных состояний, с которыми приходится иметь дело хирургу, оперирующему на дыхательных путях. Не существует какой-либо одной стратегии, которая была бы применима ко всем пациентам и обеспечивала идеальный результат. Гортань и трахея представляют собой полужесткие структуры цилиндрической формы. После получения какой-либо травмы и завершения последующего процесса заживления, образование концентрического рубца может привести к значительному сужению просвета дыхательных путей. К тому же, гортань работает в качестве сфинктера, открытие и закрытие которого необходимы для обеспечения нормальных актов глотания и фонации. Образование рубцов в просвете гортани может привести к фиксации голосовых складок и развитию стеноза дыхательных путей. Поскольку проблема ларинготрахеального стеноза крайне многогранна, в настоящий момент существует множество методик, направленных на ее решение. а) Частота стеноза гортани и трахеи. Истинную частоту встречаемости ларинготрахеального стеноза у взрослых оценить сложно. В настоящее время основным предрасполагающим фактором является длительная интубация. Заболеваемость ларинготрахеальным стенозом, возникшим вследствие длительной интубации, по приблизительным оценкам составляет один случай на 200000 взрослого населения в год. Согласно исследованию, которое провел White в 1970-х, у 12% пациентов, которые были интубированы более 12 дней, развивается значительное повреждение задних отделов голосовой щели. Это ключевое исследование заставило врачей пересмотреть свои взгляды на предотвращение избыточной травмы гортани и трахеи во время интубации. На сегодняшний день выполнять трахеотомию рекомендуется на 7-10 день после интубации. б) Классификация стеноза гортани и трахеи. Существует несколько систем классификации стеноза гортани и трахеи. Выделение различных степеней тяжести стеноза упрощает общение между коллегами, помогает спрогнозировать результат хирургического лечения и сравнивать различные лечебные методики. Одной из наиболее распространенных классификаций является система Cotton-Myer, в которой выраженность стеноза может принимать значение от I до IV, в зависимости от степени сужения подскладочного пространства. Это наиболее простая система классификации, чаще всего она используется у детей и подходит только для подскладочного стеноза. В 1980 году Bogdasarian и Olson разработали систему стадирования стеноза заднего отдела голосовой щели. В ней выделяется четыре формы стеноза, зависящих от степени повреждения, подвижности черпаловидных хрящей и прогноза. Третьим вариантом определения клинической стадии является классификация по McCaffrey, она основана на локализации и протяженности стеноза; чем выше показатели, тем хуже прогноз в отношении декануляции.
в) Анатомия. Трахея взрослого человека имеет около 10-13 см в длину и 2,0-2,5 см в диаметре. Она начинается от нижнего края перстневидного хряща и продолжается до бифуркации трахеи в области киля трахеи. Поддержку фиброзно-мышечному цилиндру трахеи обеспечивают ее хрящевые кольца. Хрящевые полукольца трахеи являются неполными, они составляют только передние 2/3 ее окружности, сзади они отсутствуют. Всего в трахее имеется около 14-20 колец. Кровоснабжение трахеи аналогично кровоснабжению пищевода. Верхняя часть трахеи кровоснабжается нижней щитовидной артерией и трахеопищеводными ветвями подключичной артерии. Нижние отделы трахеи получают кровоснабжение от межреберных и внутренних грудных артерий. Поскольку кровеносные сосуды подходят к трахеопищеводной борозде с латеральной стороны, нужно избегать выделения трахеи по всей окружности, т.к. это приведет к ее деваскуляризации. В гортани выделяют голосовую щель, надскладочный и подскладочный отделы. Надскладочный отдел располагается над голосовой щелью, здесь находятся ложные голосовые складки, надгортанник и черпаловидные хрящи. В голосовой щели выделяют голосовые складки, переднюю и заднюю комиссуры, она продолжается примерно на 1 см вниз от переднего конца голосовых складок и на 5 мм вниз от заднего конца. Подскладочное пространство продолжается от нижней границы голосовой щели до нижнего края перстневидного хряща. У детей самой узкой частью дыхательного тракта является подскладочное пространство, у взрослых же им является голосовая щель. г) Причины стеноза гортани и трахеи. До изобретения методики пролонгированной интубации в большинстве случаев стеноз гортани возникал в результате инфекционных заболеваний (сифилис, дифтерия, туберкулез, брюшной тиф). После Второй мировой войны, изобретения антибиотиков и вакцин наиболее распространенной причиной стала тупая травма шеи во время ДТП. С 1950-х годов, сопровождавшихся эпидемией полиомиелита, резко выросло число выполняемых интубаций трахеи, а также применения пролонгированной интубации. С тех пор пролонгированная интубация остается основной причиной развития стеноза гортани и трахеи. К менее частым причинам относят ятрогенную травму, аутоиммунные и воспалительные заболевания, лучевую терапию. Некоторые случаи стеноза гортани и трахеи являются идиопатическими. Наиболее распространенные причины ларинготрахеального стеноза у взрослых приведены в таблице ниже. Некоторые особо важные причины более подробно рассмотрены ниже. 1. Травма. Наиболее частой причиной развития стеноза гортани и трахеи является механическая травма при интубации. Чаще всего при этом развивается стеноз задних отделов голосовой щели, т.к. интубационная трубка располагается на задней комиссуре, сдавливает межчерпаловидное пространство, голосовые отростки черпаловидных хрящей и заднюю пластину перстневидного хряща. В результате ишемии происходит некроз слизистой оболочки, ее изъязвление, присоединение бактериальной инфекции, развитие перихондрита и хондрита с резорбцией хрящевой ткани. По мере заживления раны происходят процессы фиброза с последующим формированием рубцовой контрактуры. Поскольку гортань и трахея являются полужесткими структурами, результатом данного процесса является развитие стеноза дыхательных путей. Факторы, связанные с риском развития стеноза, включают размер и состав интубационной трубки, количество интубаций, продолжительность и срочность интубации, сопутствующую установку назогастрального зонда, наличие ларингофарингеальной рефлюксной болезни. Еще одним фактором риска являются сильно раздутые манжеты. В настоящее время используются манжеты с низким давлением с обязательным контролем состояния у всех пациентов, находящихся на интубации (а также у всех носителей трахеотомических трубок). Трахеотомия также может послужить фактором развития сразу нескольких осложнений со стороны дыхательных путей. При слишком высоком расположении стомы возможна эрозия перстневидного хряща с сужением подскладочного отдела гортани. Избыточная резекция хрящей трахеи во время трахеотомии может привести к дестабилизации передней стенки. По мере заживления в процессе декануляции может развиться «А-образный» стеноз, часто сочетающийся с трахеомаляцией. Наконец, грануляционная ткань может со временем созревать в рубцовую, а в некоторых случаях травмировать стенку трахеи может манжета или дистальный конец трубки.
2. Системные заболевания как причина стеноза гортани и стеноза. Из всех системных заболеваний, которые могут сопровождаться развитием стеноза гортани или трахеи, наиболее распространенным является гранулематоз с полиангиитом, также известный как гранулематоз Вегенера. Заболевание имеет системную аутоиммунную природу, а этиология его до конца неизвестна. Характерными чертами является развитие некротического гранулематозного воспаления с пауцииммунным васкулитом мелких и средних сосудов. Чаще всего болезнь поражает верхние и нижние дыхательные пути, легкие и почки. К характерным оториноларингологическим признакам относится экссудативный средний отит, воспаление глазных яблок, носовые кровотечения, синусит, воспаление слизистой оболочки носа, седловидная деформация, перфорация перегородки носа, язвы в полости рта, пальпируемая пурпура, появление язвочек на коже. Примерно у 20% пациентов развивается подскладочный стеноз. Гранулематоз Вегенера часто сочетается с наличием диффузно окрашенных цитоплазматических антиней-трофильных аутоантител (c-ANCA) против антигена сериновой протеиназы 3 (PR3-ANCA). Пациентам с подскладочным стенозом должны проводиться исследования на наличие c-ANCA и перинуклеарных ан-тинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (p-ANCA). Специфичность исследования на c-ANCA при гранулематозе Вегенера составляет 90%, она может варьировать в зависимости от активности процесса. Специфичность p-ANCA меньше. Отрицательный результат исследования на c-ANCA еще не исключает диагноз гранулематоза Вегенера. Ограниченные формы заболевания диагностировать сложнее, чем системные, результаты лабораторных исследований и биопсии могут быть отрицательными. Для лечения гранулематоза Вегенера используется циклофосфамид, преднизолон и триметоприм/сульфаметоксазол. Хирургическое лечение желательно проводить после достижения ремиссии медикаментозными средствами. Рецидивирующий полихондрит является еще одним аутоиммунным заболеванием с вовлечением дыхательных путей. Чаще всего он проявляется воспалением нескольких участков хрящевой ткани, например, ушных раковин и хряща перегородки носа. Соответственно, заболевание представляет собой серонегативный не вызывающий эрозии воспалительный полихондрит. При проведении лабораторных методов исследования определяется повышение СОЭ. Также нужно взять биопсию пораженного хряща. Для консервативного лечения применяют кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), колхицин, дапсон, метотрексат и азатиоприн. Саркоидоз — это идиопатическое системное заболевание, которое характеризуется образованием неказеозных гранулем. Он чаще встречается у женщин афроамериканского происхождения. Саркдоидоз может приводить к отеку надгортанника и подскладочному стенозу. К другим проявлениям со стороны ЛОР-органов относят шейную лимфоаденопатию, синдром Хеерфордта (увеопаротитная лихорадка), перфорацию перегородки носа, лимфаденопатию прикорневых лимфоузлов, выпадение функции черепных нервов (например, паралич лицевого нерва или острая нейросенсорная тугоухость). Методы диагностики включают определение уровня ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и кальция, рентгенографию органов грудной клетки, туберкулиновые пробы (отрицательный результат). Для купирования обострений применяются кортикостероиды. Хирургическое лечение проводится щадяще. 3. Идиопатический подскладочный стеноз. Идиопатический подскладочный стеноз представляет собой редкое, неспецифическое прогрессирующее воспалительное заболевание, которое приводит к стенозу подскладочного отдела гортани и проксимальных отделов трахеи. Заболевание поражает женщин среднего возраста (чаще всего от 30 до 50 лет). Диагноз выставляется только после исключения всех других возможных причин. Предполагается, но не доказано, что ларингофарингеальный рефлюкс может способствовать развитию заболевания.
– Также рекомендуем “Признаки и диагностика стеноза гортани и трахеи” Оглавление темы “Заболевания гортани”:
|
Источник
Дата обновления: 2019-05-14
Острый стеноз гортани — это лор-патология, которая характеризуется резким сужением просвета гортани и представляет опасность для жизни пациента. Больные с данной патологией требуют экстренной медицинской помощи, отсутствие своевременных терапевтических мер может стать причиной летального исхода. Развитие стеноза гортани встречается и у взрослых, и у детей. Основными клиническими проявлениями стеноза являются затрудненное дыхание пациента или резкое удушье.
Причины острого стеноза гортани
Самой распространенной причиной острой формы стеноза гортани является аллергическая реакция. Аллергия провоцирует развитие отека в гортани, после чего голосовая щель сужается и человек начинает задыхаться. На втором месте находятся осложнения воспалительных заболеваний (инфильтративного и абсцедирующего ларингита, хондроперихондрита гортани, гортанной ангины). Нередко причиной данной патологии бывают не воспалительные процессы в гортани, к которым относятся различные травмы гортани (бытовые и огнестрельные), инородные тела гортани, термические и химические ожоги и пр. В некоторых случаях данное заболевание может вызвать хирургическое вмешательство.
- сифилис;
- туберкулез;
- склерома;
- болезни центральной и периферической нервной системы;
- патологии почек, легких, сердечнососудистой системы;
- ревматизм.
Симптомы острого стеноза гортани
Клинические проявления острого сужения просвета гортани обусловлены развитием гипоксии (кислородного голодания) и гиперкапнии (повышением уровня углекислоты в крови). Кислородное голодание влечет за собой развитие ряда специфических симптомов, к которым в первую очередь относится нарушение дыхания (изменение ритма), втяжение межреберных промежутков, западение надключичных ямок, опущение гортани во время вдоха и подъем во время выдоха, пациент находится в вынужденном положении с запрокинутой головой. Данные соматические явления сопровождаются общими нарушениями со стороны головного мозга, которые проявляются в виде сильного страха, двигательной гиперактивности, пациент может резко вскочить, пытаться бежать.
На лице больного отмечается гиперемия, потливость. Происходит нарушение в работе сердечно-сосудистой системы, почек и секреции желудка. Затянувшийся острый стеноз проявляется цианозом носогубного треугольника и ногтевых лож, который развивается в результате накопления углекислоты в организме. Наряду с явлениями цианоза, нарастает гипоксия.
Механизм развития стеноза подразумевает наличие четырех периодов (стадий) данной патологии.
- Для первого периода (стадии компенсации) свойственно наличие таких симптомов: углубление и учащение дыхания, выпадение или сокращение интервалов между вдохом и выдохом, замедление пульса.
- Второй период (стадия субкомпенсации) характеризуется необходимостью максимальных усилий пациента для вдоха, усилением инспираторной одышки, во время которой в дыхательный акт включаются вспомогательные мышцы, кожные покровы становятся цианотичными, втягиваются надключичная и надгрудинная ямки, а также межреберные промежутки, отмечается дыхательный шум (стридор), больной становится беспокойным.
- Для третьего периода (стадии недостаточности) характерно значительное ухудшение состояния больного: он вынужден находиться в положении полусидя, опираясь на руки и запрокинув голову, его дыхание становится поверхностным и частым, кожа лица приобретает бледно-синюшную окраску, в некоторых случаях отмечается гиперемия щек, учащается пульс, а при выдохе резко ослабевает его наполнение, при вдохе гортань максимально экскурсирует вниз, при выдохе — вверх, у больного развивается безотчетный страх.
- Четвертый период — это стадия асфиксии (удушья). Этот период проявляется резкой усталостью и утомляемостью больного, его дыхание становится прерывистым и поверхностным (по типу Чейн-Стокса), отмечается нитевидность пульса, происходят резкие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, кожа больного приобретает бледно-серый цвет (по причине общего спазма мелких артерий, в результате дисфункции сердечнососудистой системы), может возникнуть экзофтальм. В очень тяжелых случаях пациент теряет сознание, осуществляется непроизвольная дефекация и отхождение мочи, после чего может наступить смерть.
Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика острого стеноза гортани
Постановка данного диагноза осуществляется на основании анамнеза, осмотра пациента, а также ларингоскопии. В процессе опроса больного выявляются характерные жалобы и возможные этиологические факторы, способствующие развитию данного патологического состояния. При общем осмотре пациента оценивается состояние кожных покровов, характер дыхательных движений, а также эмоциональное состояние больного. Следующим диагностическим этапом является ларингоскопия, которая осуществляется с помощью гортанного зеркала. В процессе ларингоскопического исследования определяется ширина голосовой щели и степень стеноза гортани. Иногда проводится эндоскопическое исследование просвета гортани, с помощью гибкого эндоскопа.
Дифференциальная диагностика
Неотъемлемой частью диагностики стеноза гортани является дифференциальная диагностика, с помощью которой осуществляется исключение других патологий с аналогичными симптомами (бронхиальной астмы, ларингоспазма, стеноза трахеи, западания языка при различных закрытых черепно-мозговых травмах и пр.).
Дополнительные методы исследования
При постановке данного диагноза очень важно выявить его причину, с этой целью пациентам могут провести другие дополнительные исследования (УЗИ щитовидной железы, КТ гортани, рентгенография пищевода и пр.). Дополнительная диагностика осуществляется после оказания экстренной медицинской помощи.
Лечение острого стеноза гортани
Тактика лечения острого стеноза гортани обуславливается степенью сужения просвета голосовой щели, выраженностью общих симптомов, а также причинами данной патологии. Основным принципом терапевтических мероприятий является безотлагательное устранение или хотя бы смягчение симптомов удушья, а также дыхательной недостаточности. Оказание неотложной помощи пациенту со стенозом гортани является обязанностью не только оториноларинголога, а и любого находящегося рядом медицинского работника, поскольку данная патология может угрожать жизни больного и закончиться летальным исходом.
Помощь пациенту при первых двух стадиях
Во время первых двух периодов заболевания (стадии компенсации и субкомпенсации) целесообразно применение медикаментозного лечения, которое осуществляется в условиях стационара. При аллергическом происхождении стеноза гортани показана госпитализация в аллергологический стационар. При появлении первых симптомов заболевания, необходимо вызвать скорую помощь, как правило, врачи которой осуществляют необходимые неотложные медицинские мероприятия непосредственно после прибытия на вызов, что значительно облегчает дальнейшее лечение больного. Комплекс неотложных манипуляций состоит из введения пациенту противоотечных и антигистаминных препаратов, а также кортикостероидов, после чего пациент доставляется к оториноларингологу для уточнения стадии стеноза и определения дальнейшей тактики лечения.
Тактика лечения при третей и четвертой стадии
Третий и четвертый период стеноза гортани является показанием к экстренной трахеотомии, целью которой является обеспечение поступления кислорода в легкие через наружный искусственный просвет в трахеи. В процессе данной операции производится надрез передней стенки трахеи и постановка трахеотомической трубки (диаметр трубки зависит от толщины трахеи). Ургентная трахеотомия проводится под местной анестезией в присутствии реаниматолога. После устранения причин данного заболевания и отека гортани, осуществляется реконструкция трахеотомической трубки и ушивание посттрахеотомической раны. При стенозах гортани у детей иногда практикуется назотрахиальная интубация, которая подразумевает введение специальной трубки через носовую полость в трахею. Если причиной стеноза гортани является дифтерия, после неотложной помощи пациент госпитализируется в инфекционный стационар.
Грамотная и своевременная медицинская помощь при стенозах гортани позволяет минимизировать риск развития осложнений и значительно ускоряет выздоровление больного.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом
или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Источник