Методы исследования носа глотки гортани
Ю.Е. Степанова
«Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи»
Резюме: Современная диагностика заболеваний гортани базируется на эндоскопическом методе исследования, который позволяет на качественно новом уровне оценивать состояние органа. Видеоэндостробоскопия – единственный практический метод исследования, гортани, который позволяет увидеть колебания голосовых складок, оценить количественно и качественно показатели их вибраторного цикла. Применение гибкого и жесткого эндоскопов делает возможным осмотр гортани у любого пациента с дисфонией как взрослого, так и ребенка.
Ключевые слова: гибкий эндоскоп, жесткий эндоскоп, эндоскопия, видеоэндоскопия, видеоэндостробоскопия, дисфония., заболевания гортани, нарушения голосовой функции.
В последние годы наблюдается рост числа пациентов с заболеваниями гортани, что связано с изменением экологических, экономических и социальных условий жизни населения. Как известно, наибольшее количество пациентов с заболеваниями гортани и нарушениями голосовой функции (дисфониями) составляют лица голосо-речевых профессий. Это педагоги, артисты, вокалисты, юристы, врачи, студенты высших и средних педагогических и музыкальных учебных заведений, военнослужащие. Следует отметить, что и среди детей также растет количество пациентов с дисфониями. Поэтому диагностика заболеваний гортани остается актуальным разделом оториноларингологии [5,7,8,10].
К часто встречающимся этиологическим факторам голосовых расстройств у взрослых следует отнести голосовые перегрузки, несоблюдение правил охраны и гигиены речевого и певческого голоса, курение, изменения в эндокринной системе, заболевания центральной и вегетативной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, а также последствия травм гортани и продленной интубации. Причины дисфоний у детей также достаточно разнообразны. Однако большинство исследователей связывают их с перенапряжением голоса [1, 6, 9].
Традиционным методом исследования гортани является непрямая или зеркальная ларингоскопия. Для осмотра гортани применяют гортанное зеркало, которое располагается в глотке и образует с осью полости рта угол в 45°. Полученная ларингоскопическая картина является зеркальным отображением истиной (рис. 1).
1 фото
1
/ 1
-
Рис.1 Вид гортани при непрямой ларингоскопии
Основным достоинством непрямой ларингоскопии является ее доступность, т.к. гортанное зеркало находится в каждом оториноларингологическом кабинете. Однако провести исследование качественно не всегда представляется возможным из-за повышенного глоточного рефлекса пациента, анатомических особенностей гортани и глотки, а также возраста и эмоциональной лабильности обследуемого. Особые трудности возникают при осмотре гортани у детей, что в ряде случаев делает его невыполнимым.
В настоящее время для диагностики заболеваний гортани широкое распространение получили эндоскопический, видеоэндоскопический, и видеоэндостробоскопический методы исследования. При сравнении эффективности применения непрямой ларингоскопии и эндоскопических методов единственным недостатком последних оказалась их высокая стоимость [12].
Если для проведения эндоскопии гортани необходим эндоскопом с источником света, для видеоэндоскопии – эндоскоп с источником света и видеосистемой (монитором, видеокамерой), то аппаратура для видеоэндостробоскопии включает эндоскоп, видеосистему и электронный стробоскоп, который является источником света.
Для эндоскопического исследования гортани используют эндоскопы двух типов – гибкий (ринофаринголарингоскоп или фиброскоп) и жесткий (телефаринголарингоскоп), которые перед проведением исследования соединяют с источником света (рис.2).
Эндоскоп состоит из окуляра, смотровой части с объективом и переходника для прикрепления фиброоптического кабеля (световода), по которому свет передается от источника к объекту исследования.
Гибкие эндоскопы дифференцируют по длине рабочей части, ее диаметру, углу обзора, углу отклонения дистального конца вперед и назад, наличию рабочего канала, возможности подключения насоса и т.д. Жесткие эндоскопы различают по углу осмотра – 70° и 90°. Выбор жесткого эндоскопа зависит от положения врача во время осмотра пациента. Если доктор выполняет исследование стоя, то удобнее использовать эндоскоп с углом осмотра 70°, а если сидя – 90°.
Каждый тип эндоскопа имеет свои достоинства и недостатки. К преимуществам жесткого эндоскопа следует отнести большую, чем у фиброскопа, разрешающую способность, которая соответственно позволяет получить и больший размер изображения гортани. Однако жесткий эндоскоп не удобен при осмотре пациентов с регидным надгортанником, при резко выраженном глоточном рефлексе, у пациентов с гипертрофированными небными миндалинами, а также у детей младше 7-9 лет.
Исследование гибким эндоскопом практически не имеет противопоказаний. На сегодняшний день это самый информативный, безопасный метод диагностики состояния гортани у детей. Поэтому его следует рекомендовать в качестве метода выбора, особенно, при сочетанной патологии полости носа и гортани [3].
Несмотря на все перечисленные достоинства и недостатки каждого из эндоскопов для наиболее качественного исследования голосовых складок лучше применять жесткий эндоскоп (рис.3).
3 фото
1
/ 3
-
Рис. 2 Гибкий и жесткий эндоскопы
-
Рис.3 Эндоскопическое исследование гортани жестким эндоскопом
-
Рис.4 Эндоскопическая картина гортани, выполненная жестким эндоскопом с углом осмотра 90°во время фонации (а) и дыхания (б)
При эндоскопическом исследовании врач видит прямое (истинное) изображение гортани и оценивает цвет слизистой оболочки всех отделов гортани, тонус голосовых складок и натяжение их краев, характер смыкания голосовых складок, форму голосовой щели во время фонации и дыхания; форму надгортанника, симметричность расположения, подвижность черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок, участие в фонации вестибулярных складок, состояние подголосового отдела гортани и первых колец трахеи (рис.4).
Качественно новым этапом в диагностике заболеваний гортани стало использование метода видеоэндостробоскопии [1, 2, 4, 12]. Применение видеоэндостробоскопа позволяет не только оценить многократно увеличенное изображение гортани на экране монитора, записать его на различные носители, провести покадровый просмотр отснятого материала, создать архив видеодокументации. Принципиальным отличием метода видеоэндостробоскопии от других методов исследования гортани является возможность увидеть колебания голосовых складок и провести количественную и качественную оценку показателей вибраторного цикла.
Известно, что в процессе разговора и пения голосовые складки колеблются (вибрируют) с различной частотой от 80 до 500 колебаний в сек (Гц). Во время ларингоскопии пациент по просьбе врача фонирует звук «И» в разном диапазоне частот: мужчины от 85 Гц до 200 Гц, а женщины и дети – от160 Гц до 340 Гц. Но увидеть эти движения во время зеркальной ларингоскопии или эндоскопии невозможно из-за инерции зрительного восприятия. Так глаз человека может различать последовательные изображения, возникшие на сетчатке с интервалом более 0,2 секунды. Если этот интервал составляет менее 0,2 сек., то последовательные изображения сливаются и создается впечатление непрерывности изображения
Поэтому видеоэндостробоскоп позволяет получить стробоскопический эффект, основанный на оптической иллюзии, т.е. врач видит колебания голосовых складок «в замедленном движении» (законаТальбота).. Это достигается за счет освещения пульсирующим светом (генерируется специальной лампой-вспышкой электронного стробоскопа) голосовых складок через эндоскоп. При этом на экран монотора проецируется увеличенной видеоизображение гортани с вибрирующими голосовыми складками.
Вибраторный цикл голосовых складок оценивают в двух режимах (движения и неподвижного изображения) по общепринятым показателям. Так в режиме движения изучают амплитуду, частоту, симметричность колебаний голосовых складок, смещение слизистой оболочки и наличие или отсутствие невибрирующих частей голосовых складок. В режиме неподвижного изображения определяют фазы фонации и регулярность (периодичность) колебаний [2, 4,12].
Под амплитудой колебаний понимают смещение медиального края голосовой складки относительно средней линии. Выделяют малую, среднюю и большую амплитуду. При некоторых патологических состояниях колебания отсутствуют, следовательно, амплитуда будет нулевой. При изучении симметричности колебаний оценивают наличие или отсутствие различий между амплитудой правой и левой голосовых складок. Колебания характеризуются как симметричные или асимметричные.
Выделяют три фазы фонации: открытия, закрытия и контакта. Последняя фаза является наиболее важной, так как от ее длительности зависит количество обертонов в голосе. В фазе открытия складки находятся в положении максимального отведения. Напротив, в фазе закрытия складки максимально приближены друг к другу. Регулярными (периодичными) колебания считаются тогда, когда обе голосовые складки имеют одинаковую и постоянную частоту.
Видеоэндостробоскопию можно проводить как жестким, так и гибким эндоскопом. Врач осуществляет исследование под зрительным контролем видеоизображения. При исследовании жестким эндоскопом у пациентов с повышенным глоточным рефлексом анестезируют заднюю стенку глотки 10% раствором лидокаина. Если пациент не испытывал дискомфорта при обследовании, то анестетик не используют. Жесткий эндоскоп вводят в полость глотки и устанавливают в оптимальном для обзора гортани положении (рис.5).
2 фото
1
/ 2
-
Рис. 5 Видеоэндостробоскопическое исследование гортани жестким эндоскопом
-
Рис.6. Видеоэндостробоскопическое исследование гортани ринофаринголарингоскопом (гибким эндоскопам)
Перед применением гибкого эндоскопа производят двукратное смазывание слизистой оболочки носа 10% раствором лидокаина. Осмотр ринофаринголарингоскопом позволяет одновременно оценить состояние носоглотки и гортани. Эндоскоп продвигают по общему носовому ходу вдоль нижней носовой раковины до носоглотки. Одновременно оценивают состояние заднего конца нижней носовой раковины, устье слуховой трубы и тубарной миндалины, а также размеры аденоидных вегетаций. Затем эндоскоп смещают в гортаноглотку до уровня оптимального для осмотра гортани. После введения эндоскопа пациент произносит тянутую гласную «И». В это время на экране монитора появляется видеоизображение гортани (рис.6).
Видеоэндостробосокпическое исследование гортани следует применять в следующих случаях:
- если пациент жалуется на дискомфорт в области глотки, гортани и передней поверхности шеи, на повышенную утомляемость голоса, на длительный кашель и любые нарушения голосовой функции;
- во время профилактических осмотров профессионалов голоса, которые еще не предъявляют жалоб, с целью выявления самых ранних изменений голосовых складок;
- во время осмотров лиц с повышенным риском развития онкологических заболеваний гортани (курящие и работающие на вредном производстве).
- при диспансерном наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями гортани.
Данный метод практически не имеет противопоказаний к применению. Но также как и другие эндоскопические методы исследования гортани его следует с осторожностью применять у пациентов с повышенным глоточным рефлексом и непереносимостью местных анестетиков.
Таким образом, пришедшие на смену гортанному зеркалу гибкий и жесткий эндоскопы создали условия для осмотра гортани практически любого пациента независимо от его возраста. Объединение эндоскопов и видеостробоскопической техники позволило не только увидеть колебания голосовых складок, но и оценить показатели их вибраторного цикла, что важно для диагностики заболеваний гортани. Поэтому внедрение эндоскопических методов исследования в повседневную практику оториноларинголога необходимо для своевременной диагностики и профилактики заболеваний гортани у взрослых и детей.
Список литературы
Василенко Ю. С. Голос. Фониатрические аспекты / Ю. С. Василенко. – М. : Энергоиздат, 2002. – 480 с.
- Василенко Ю. С. Иванченко Г. Ф. Применение видеоларингоскопии и видеоларингостробоскопии в фониатрической практике // Вестн. оторинолар. – 1991. – №3.-С. 38 – 40.
- Гаращенко Т. И., Радциг Е. Ю., Астахова Е. С. Роль эндоскопии в диагностике заболеваний гортани // Россий. Оторинолар. – 2002. – №1(1). – С. 23 – 24.
- Степанова Ю.Е., Швалев Н.В. Применение видеостробоскопии для диагностики, лечения функциональных и органических заболевнаий гортани: Учебное пособие. – СПб НИИ уха, горла, носа и речи, 2000.-28с.
- Степанова Ю. Е Современная диагностика нарушений голоса у детей // Вест. Оторинолар. –2000. – №3. – С. 47 – 49.
- Степанова Ю. Е., Сараев С. Я., Степанова Г. М. Комплексный подход к диагностике и лечению заболеваний голосового аппарата у детей // Матер. XVI съезда оторинолар. РФ. – СПб., 2001. – С. 486 – 492.
- Степанова Ю. Е. Дисфонии у детей и подростков // Россий. оторинолар.-2004.- №6. – С. 84 – 86.
- Степанова Ю. Е., Юрков А. Ю. Влияние климатического фактора на заболевания гортани у детей хоровых коллективов // Россий. оторинолар. – 2004. – №4. – С. 168 – 170.
- Abbeele А., Thierry М. Gastro-esophageal and ENT symptoms in children: the role of 24-hour pH recording // 8th international congress of pediatric otorhinolaryngology. – Oxford, 2002. – P. 69.
- Dejonckere P. Social Environmental factors: their importance of pediatric otorhinolaringology //7th international congress of pediatric otorhinolaryngology : Abstracts.- Helsincki, 1998. – P. 126.
- . Hirano M. Videostroboscopic examination of the larynx / M. Hirano, D. M. Bless. – San-Diego : Singular, 1993. – 249 p.
- Junqueira F.; Silva С.V. Indirect laryngoscopy, videolaryngostroboscopy evaluation as admissional exam // 2nd World Voice Congress and 5th International symposium Phonosurgery. – San Paulo, 1999. – P. 90.
Данные об авторе: Степанова Юлия Евгеньевна, д.м.н., руководитель отдела патофизиологии голоса и речи, СПб НИИ ЛОР, профессор кафедры оториноларингологии СПб МАПО
Адрес СПб НИИ ЛОР : 198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9.
Тел. 8-812-316-41-17
Источник
Наружный осмотр и
пальпация. Осматривают область шеи,
слизистую оболочку губ. Пальпируют
регионарные лимфатические узлы глотки:
подчелюстные, глубокие шейные, задние
шейные, в над- и подключичных ямках.
Эндоскопия глотки
(фарингоскопия). Просят больного раскрыть
рот, шпателем плашмя оттягивают угол
рта и осматривают преддверие рта:
слизистую оболочку, выводные протоки
околоушных слюнных желез, находящихся
на щечной поверхности на уровне верхнего
премоляра. Осматривают полость рта:
зубы, десны, твердое небо, язык, выводные
протоки подъязычных и подчелюстных
слюнных желез, дно рта. На дне рта
находятся выводные протоки подъязычных
и подчелюстных желез
Мезофарингоскопия.
Держа шпатель в левой руке, отдавливают
им передние 2/3 языка книзу, не касаясь
корня языка.
Шпатель вводят
через правый угол рта, язык отдавливают
не плоскостью шпателя, а его концом.
Следует иметь в виду, что при прикосновении
к корню языка сразу возникает рвотное
движение. Определяют подвижность мягкого
неба, попросив больного произвести звук
«а». В норме мягкое небо хорошо подвижно.
Осматривают
слизистую оболочку мягкого неба, язычка,
передних и задних небных дужек. В норме
слизистая оболочка гладкая, розовая,
дужки контурируются.
Определяют размер
небных миндалин, Осматривают слизистую
оболочку миндалин. В норме она розовая,
влажная, поверхность ее гладкая.
Определяют содержимое в лакунах миндалин.
Одним шпателем отжимают книзу язык,
другим мягко надавливают на основание
передней дужки и через нее на миндалину
в области ее верхнего полюса. В норме в
лакунах содержимое скудное, негнойное
в виде эпителиальных пробок, или
отсутствует.
Осматривают
слизистую оболочку задней стенки глотки.
В норме она розовая, влажная, ровная;
редко рассеяны гранулы — скопления
лимфоидной ткани размером примерно 1Х2
мм.
Эпифарингоскопия
(задняя риноскопия) Для осмотра задних
отделов носа укрепляют носоглоточное
зеркало в ручке и в рот зеркальной
поверхностью кверху, не касаясь корня
языка и задней стенки глотки. Заводят
зеркало за небную занавеску. При легких
поворотах зеркала последовательно
осматривают задние отделы полости носа.
Больной должен дышать носом. При этом
в зеркале видны задние концы всех трех
носовых раковин, носовые ходы, задние
отделы носовой перегородки (сошник).
Задние концы носовых раковин в норме
не выходят из хоан, сошник находится по
средней линии. В зеркале видны верхние
отделы глотки — свод носоглотки, хоаны,
боковые стенки глотки, где на уровне
задних концов нижних носовых раковин
определяются отверстия слуховых
(евстахиевых) труб. В норме хоаны свободны,
слизистая оболочка верхних отделов
глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки
находится III глоточная (носоглоточная)
миндалина; в норме она располагается
на задневерхней стенке носоглотки и не
доходит до верхнего края сошника и хоан.
Пальцевое исследование
носоглотки II пальцем левой руки вдавливают
щеку больного между зубами слева, II
пальцем правой руки быстро проходят за
мягкое небо в носоглотку и ощупывают
хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.
Гипофарингоскопия
(непрямая ларингоскопия). Осмотр нижних
отделов глотки производится при непрямой
ларингоскопии. Берут гортанное зеркало,
укрепляют его в ручке и подогревают в
горячей воде по указанным выше правилам.
Просят больного открыть рот, высунуть
язык и дышать ртом. С помощью гортанного
зеркала следует осмотреть нижние отделы
глотки. Прежде всего виден корень языка
с расположенной на нем язычной миндалиной,
затем надгортанник в виде развернутого
лепестка, слизистая оболочка его
бледно-розовая или желтоватая. Между
надгортанником и корнем языка видны
два небольших углубления — валлекулы;
каждая из них ограничена срединной и
боковой язычно-надгортанными складками.
Осматривают с помощью зеркала заднюю
и боковые стенки глотки; слизистая
оболочка их розовая, гладкая. При фонации
хорошо обозреваются грушевидные синусы
— углубления, расположенные с боков от
гортани; в норме они свободны от
содержимого. Слизистая оболочка в
области грушевидных синусов также
гладкая и розовая.
32.Инородные тела
глотки встречаются довольно часто. Они
могут быть различной природы и формы:
рыбьи кости, металлические предметы
(гвозди, булавки), кусочки дерева, оболочки
злаков, кусочки фруктов и т. д. Нередко
в глотке застревают куски непрожеванной
пищи, зубные протезы и т. п.
Попаданию инородных
тел в глотку способствует невнимательный
прием пищи, разговор, смех во время еды;
дети, оставленные без присмотра, очень
часто берут в рот и пытаются проглотить
различные предметы. У пожилых людей
ношение протезов снижает чувствительность
слизистой оболочки твердого и мягкого
неба, поэтому инородное тело может
незаметно попасть в глотку.
Инородные тела в
зависимости от формы и величины могут
застревать в лакунах небных миндалин,
иногда проникать в толщу ткани, особенно
ткань миндалины, между небной дужкой и
миндалиной. В ряде случаев инородное
тело застревает в боковом валике или в
области язычной миндалины, в валлекуле
и грушевидном синусе. Реже инородные
тела попадают в носоглотку; в таких
случаях они проталкиваются либо из
полости носа, либо через пазуху при
ранении (огне колотое). Возможно попадание
живых инородных тел (пи-|явки) при купании
и питье воды из непроточного источника.
, Клиническая
картина при инородных телах глотки
зависит от характера инородного тела
(величина, форма), места застревания и
глубины проникновения в ткани. Как
правило, все инородные тела в первый
момент вызывают колющую боль; в дальнейшем
становится резко болезненным глотание.
Если инородное тело суживает вход в
гортань (при застревании и реактивном
воспалении ткани валлекулы, грушевидного
синуса, над входом в пищевод) возможны
удушье, кашель.
При попадании
инородных тел в носоглотку возникают
соответствующие симптомы: дискомфорт
в задних отделах носа, затруднение
носового дыхания, кровотечение (обычно
в позднем периоде за счет развития
трофической язвы) и неприятный запах.
Длительное пребывание инородного тела
в глотке обычно приводит к воспалению
тканей в месте внедрения. В таком случае
при фаринго-¸’копии определяются
гиперемия и припухлость, избыточная
саливация.
Лечение. Удаление
инородного тела глотки, как правило, не
Трудно. Иногда следует предварительно
анестезировать корень язы-Р, слизистую
оболочку задней стенки глотки и
грушевидные кар-ианы 10% раствором
лидокаина. Инородное тело можно захватить
пинцетом, гортанными или носоглоточными
щипцами и т. д.
После удаления
инородного тела, если имеется раневая
поверх–ъ, место внедрения смазывают 5%
настойкой йода, назначают «юскание
глотки раствором фурацилина (1:5000) или
слабым рас-м перманганата калия. В
течение 5—7 дней не разрешается принимать
грубую, раздражающую пищу.
Различают ранения
глотки наружные и внутренние, закрытые
подкожные и открытые с повреждением
кожи, изолированные и комбинированные.
Кроме того, в зависимости от наличия
или отсутствия прободения бывают ранения
проникающие и непроникающие, при наличии
только входного отверстия — слепые, а
если имеется и выходное — сквозные.
Наружные ранения
глотки делятся на резаные, колотые,
ушибленные, огнестрельные; они являются
комбинированными, так как ранящий
предмет, прежде чем достигнуть глотки,
травмирует ткани лица или шеи; обычно
эти ранения открытые. Внутренние ранения
глотки чаще бывают изолированными и
возникают при повреждении органа через
естественные пути, например осколком
кости, инородным телом.
Ранения только
глотки чаще не представляют большой
опасности, поскольку повреждается лишь
поверхностный слой внутренней стенки
органа без поражения окружающих тканей;
к таким ранениям относятся ссадины
слизистой оболочки, поверхностные
ранения ее и уколы. Такие раны необходимо
лишь обработать 3% раствором ляписа.
При комбинированных
ранениях глотки, как правило, повреждается
окружающая ее рыхлая клетчатка, которая
малоустойчива к инфекции, — в ней быстро
развиваются гнойные и некротические
процессы. По ходу раневого канала в
глубоких отделах шеи в меж-фасциальных
пространствах, заполненных рыхлой
клетчаткой, уже в первые часы после
ранения бурно развивается воспалительный
процесс. Вон икающий таким образом
шейный медиастинит может быстро
распространиться по фасциальным футлярам
в средостение, вызывая всегда крайне
тяжело протекающий грудной медиастинит.
Клиническая картина
при комбинированном ранении глотки
зависит от локализации повреждения
самой глотки и тканей шеи. В первый
момент после травмы наиболее тяжелыми
являются такие симптомы, как кровотечение,
контузия, нарушение дыхания. Кровотечение
может быть наружным, внутриполостным
и внутритканевым, а также первичным —
непосредственно после травмы и вторичным
— через несколько дней после нее.
Кровотечение из мелких сосудов, как
правило, не относится к опасным, однако
ранения ветвей и тем более самих сонных
артерий всегда угрожают очень
быстрым обескровливанием
и смертью раненого. Внутритканевые
кровотечения могут сдавить глотку и
нижележащий дыхательный путь. В дальнейшем
внутритканевые кровоизлияния (гематомы)
инфицируются, образуя абсцессы и
флегмоны, что может вызывать расплавление
сосудистых стенок и вторичное кровотечение.
Ранения глотки
могут сопровождаться расстройством
глотания в связи с нарушением целости
органа, забрасыванием пищи в гортань и
болью в ране, стенки которой сдавливаются
и растягиваются в момент глотания.
Однако через некоторое время боль может
утихнуть, а проглатывание слюны и пищи
возобновляется; в таких случаях
представляет большую опасность неизбежное
попадание их в рану, что Инфицирует ее,
ведет к расслаиванию тканей и проникновению
инфекции в околопищеводное и медиастинальное
пространства.
В течение первых
двух суток, пока не наступит инфильтрация
kpaee раны, возможно образование и нарастание
эмфиземы — межтканевого проникновения
воздуха, которое чаще и больше бывает
выраженным при ранениях гортани и
трахеи. Появление эмфиземы Определяется
по припуханию и крепитации мягких тканей
вначале ,Вблизи раны, а затем воздух
может спуститься по межфасциальным
путям в средостение, что диагностируется
рентгенологически. Эмфизема способствует
распространению инфекции, так как
расслаивает ткани. Сдавление воздухом
внутригрудных органов может оказаться
столь значительным, что нарушит их
функционирование. При ранении глотки
могут быть повреждены глоточное нервное
Сплетение и верхний отдел блуждающего
нерва, что сопровождается Парезом или
параличом мягкого неба на стороне
травмы. Поражение Подъязычного нерва
проявляется отклонением языка при его
высовывании в сторону ранения. Повреждение
возвратного (нижний гортанный) или
блуждающего нерва всегда сопровождается
параличом Гортани на одноименной
стороне и появлением охриплости. В
ред-twx случаях возможно ранение шейного
симпатического ствола, что Характеризуется
триадой симптомов — энофтальм, сужение
глазной Щели и зрачка на стороне поражения
(синдром Горнера).
Лечение. Неотложными
мерами при ранении носоглотки являются
остановка кровотечения, восстановление
дыхания и противошоковые мероприятия.
При остановке сильного кровотечения
пальцами общую сонную артерию ниже
места кровотечения (обычно в области
переднего бугорка VI шейного позвонка),
производят заднюю тампонаду носа и по
возможности ревизию раны с лигиро-ванием
кровоточащих сосудов. Недостаточность
этих мер является основанием для
перевязки наружной сонной артерии с
одной, а в необходимых случаях — с обеих
сторон, что не вызывает каких-либо
нарушений кровоснабжения головного
мозга. Лишь в самых тяжелых, крайних
случаях перевязывают общую сонную
артерию, что вызывает анемию мозга,
гемиплегию и часто смерть больного. При
этом для некоторого смягчения
обескровливания головного мозга лигатуру
накладывают и на яремную вену. Если не
наступает быст-рая гибель больного,
возможно пломбирование кровоточащего
со-! суда в условиях отделения сосудистой
хирургии. *. С целью нормализации
дыхания, предотвращения попадания ^
Крови вдыхательные пути, более полного
отсасывания крови и слизи jH3 трахеи и
бронхов производят трахеостомию.
Одновременно кровь раненого исследуют
на групповую и резус-принадлежность,
налаживают систему для переливания
крови и жидкостей в локтевую вену.
jflo&Jie нормализации жизненно важных
функций производят обработку раны:
удаляют нежизнеспособные ткани, костные
осколки и .инородные тела, обеспечивают
хорошее дренирование раны. ( Для
предупреждения затеков в рану слюны и
пищи наряду с Обеспечением оттока через
нос или рот вводят пищеводный зонд.
Противостолбнячную сыворотку применяют
по схеме, назначают антибиотики.
Хирургические подходы к носоглотке
затруднены вследствие ее
анатомо-топографических особенностей,
однако в случае -необходимости удаления
инородного тела или дренирования этой
области оперативные подходы возможны
через рот, нос, верхнечелюстную пазуху,
подвисочную ямку и парафарингеальное
пространство. Ранения ротового и
гортанного отделов глотки. Встречаются
•относительно редко, однако несколько
чаще, чем носоглоточного |отдела. Ранения
этих отделов глотки характеризуется
теми же при-(‘знаками, что и ранения
носоглотки. При открытых зияющих
ранениях, проникающих в глотку, иногда
повреждается яремная вена, 5-что опасно
из-за возможности не только массивной
кровопотери, но и воздушной эмболии
сосудистого русла; комбинированное
поВреждение среднего и нижнего отделов
глотки часто сопровождается межтканевой
эмфиземой, которая быстро распространяется
при |сашле. Возникающий отек тканей
гортаноглотки может перейти на ;гортань
и вызвать ее стеноз. Инфильтративные и
нагноительные Процессы в дальнейшем
также могут значительно суживать просвет
•дыхательного пути. Ранения среднего
и нижнего отделов глотки Нередко
осложняются парафарингеальными
абсцессами и флегмо-|тми, которые опасны
в связи с возможностью распространения
в нижнее средостение, развития
аспирационной пневмонии, вторичного
кровотечения, остеомиелита позвоночника,
гнойного менин-|~ита и сепсиса. В
диагностике следует учитывать
необходимость не Только точного, но и
полного выяснения характера повреждений
f лотки и окружающих тканей. Если,
например, сразу не будет диаг-Лостирована
травма шейных позвонков и не будет
произведена здесь Хирургическая
обработка, то возникший остеомиелит
приведет к распространению воспалительного
процесса на спинной мозг, что Может
вызвать квадриплегию.
Лечение. При ранениях
ротового и гортанного отделов глотКи
оно тактически идентично применяемому
при ранениях носо глотки. На первом
этапе обеспечиваются остановка
кровотечения и. восстановления жизненно
важных функций дыхания и кровообра- [
щения. Проводятся противошоковые
мероприятия, восполняется потеря крови.
Первичная обработка включает полный
гемостаз в ране, очистку ее от
нежизнеспособных тканей, промывание
стерильными антисептическими растворами
и послойное зашивание тканей суче^ том
необходимости дренирования всех глубоких
отделов раны. Часто в первую очередь
раненый нуждается в трахеостомии,
которая производится при всех тяжелых
ранениях глотки. При проникающих
ранениях, как правило, необходимо
наладить питание через носопищеводный
зонд, а в редких случаях приходится
производить гастростомию или шейную
эзофаготомию для питания больного. В
ряде случаев при глубоких ранениях шеи
и глотки необходима боковая и реже
срединная фаринготомия для обеспечения
доступам обработки глубоких отделов
раны, удаления инородных тел. Иссечение
краев раны производится лишь в случае
запоздалого (более суток) поступления
больного. Обязательно введение
противостолбнячной сыворотки и назначение
антибиотиков.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник