Логопеды и рак гортани

Факторы успешности речевой реабилитации после операций по удалению опухолей головы и шеи
Factors of success of speech rehabilitation after removal surgeries of head and neck tumors

В статье представлены результаты исследования психологических факторов успешности речевой реабилитации больных, перенесших операции по удалению опухолей головы и шеи. Проанализирована научная литература, посвящённая проблемам реабилитации онкологических больных, в частности, речевой реабилитации, и отмечена недостаточная изученность стремления больных к успешному восстановлению речи. Представлены результаты исследования, направленного на выявление психологических особенностей пациентов, способствующих успешности речевой реабилитации после операций по удалению опухолей головы и шеи.

This article presents results of a research of psychological success factors of speech rehabilitation of patients who have undergone surgery to remove head and neck tumors. Scientific literature on problems of cancer patients’ rehabilitation, specially, speech rehabilitation, is reviewed; and insufficient knowledge about desire of patients to achieve results in speech therapy is noticed. The article presents results of research of psychological features, which facilitate success of speech rehabilitation after removal surgeries of head and neck tumors.

Ключевые слова: речевая реабилитация, восстановление речевой функции, мотивация, уровень интеллекта, опухоли головы и шеи.

Key words: speech reabilitation, speech function recovery, motivation, intellectual level, head and neck tumors.

В настоящее время в России наблюдается неуклонный рост числа онкологических заболеваний – в 2015 году показатель заболеваемости составил 403 человека на 100 тысяч населения, что на 4% превышает уровень 2014 года и на 22,1% – уровень 2005 года [11]. Вместе с общим показателем растёт и число случаев заболеваемости злокачественными опухолями головы и шеи. Возможности оказания онкологическим больным медицинской помощи расширяются и совершенствуются, но вместе с тем недостаточно внимания уделяется повышению качества реабилитационных мероприятий, что может быть обеспечено только в условиях взаимодействия врачей, социальных работников, логопедов, психологов и других специалистов [10].

Несмотря на обилие медицинской и психологической литературы, связанной с изучением онкологических заболеваний, до сих пор недостаточно изучены психологические особенности онкобольных. Рассматривая эту проблему, отечественные авторы отмечают перестройку системы ценностей, сужение круга интересов больного, отказ от осуществления некоторых жизненных планов, требующих значительных усилий и рассчитанных на длительное время [10]. Пациенты, перенесшие операции по удалению опухолей головы и шеи, сталкиваются с ещё одной значительной проблемой. Последствием хирургического лечения данного вида заболеваний становится нарушение речевой коммуникации из-за возникновения анатомо-функциональных дефектов органов, обеспечивающих функции произношения и голосообразования. Таким образом, одним из приоритетных направлений реабилитации таких пациентов становится речевая реабилитация [3].

Расширение возможностей речевой реабилитации позволит улучшить результаты лечения, поскольку большее число больных будут соглашаться на хирургическое лечение, от которого в настоящее время порой отказываются, в связи со страхом перед утратой трудоспособности и нарушением социального функционирования [5]. Психологическое состояние пациентов, перенесших операции по удалению опухолей головы и шеи, и их отношение к своему дефекту (независимо от его тяжести) играют важную роль в успешности последующей реабилитации, в том числе, в восстановлении речевой функции. Современные исследования показывают, что экстремальный стресс, нарушающий адаптацию, прямо и непосредственно не определяется тяжестью физического повреждения – экстремальные события становятся для человека психологическими фактами тогда, когда он относится к ним тем или иным образом в ходе работы личности [7].

Данные отечественных исследований позволяют сделать выводы о том, что речевая ре¬абилитация после операций по удалению опухолей головы и шеи позволяет существенно улуч¬шить качество жизни и социальную адаптацию пациента [2]. Необходимо отметить, что проблема компенсации приобретенного дефекта стоит особняком у взрослых пациентов, имевших длительный опыт нормального использования речи – особенно ярко это выявляется у больных, перенесших удаление гортани. На сегодняшний день в этом случае известны три основных способа восстановления речевой функции: коррекционно-педагогический – постановка эзофагального голоса; протезирование – использование электрического голосового протеза (электрогортани); пластико-хирургический – метод трахеопищеводного шунтирования с протезированием. Зарубежные данные показывают, что пациенты предпочитают хирургические способы восстановления голоса [16, 17]. В нашей стране широко используется обучение эзофагальному голосу, когда в результате проведенных логопедических занятий формируется стойкий навык пользования новым механизмом фонации без инвазивного вмешательства. От протезирования больные часто отказываются, в основном, по причине недостаточно больших сроков использования протезов, а также из-за необходимости нового хирургического вмешательства по их установке [14].

Многие авторы указывают на раннее начало логопедических занятий как на важный фактор успешности реабилитации пациентов и акцентируют внимание на возможности получения больным подробной информации о своем состоянии, о способах восстановления его речи [8]. Наш практический опыт показывает частые случаи непринятия больным такой информации. При проведении занятий возникали случаи уверенности больного в сохранности у него части органа, который, на самом деле, был полностью удален при операции, и больной был информирован об этом.

Отечественные исследования по реабилитации больных опухолями головы и шеи выявили ряд отличий психологических особенностей пациентов, успешно обучавшихся восстановлению речи, от пациентов с низкой эффективностью обучения. Больным с высокой эффективностью обучения свойственны более высокий и развитый интеллект, уравновешенность, эмоциональная устойчивость, стремление самостоятельно принимать решения [1]. Еще одна важная особенность больных, которые показывают успешные результаты восстановления речи, отмечаемая специалистами – это заинтересованность больного в реабилитации, его желание и стремление вернуть нарушенную речь [6].

Зарубежные авторы, в основном, уделяют внимание разработке комплексной реабилитации больных опухолями головы и шеи и выделяют их в особую категорию, так как полная утрата голоса или дефекты речи, изменения во внешности, несомненно, наносят ущерб самооценке и идентичности человека, вследствие чего качество жизни таких больных после операции существенно снижается, и возникает необходимость психосоциальной поддержки [18, 19, 20].

Таким образом, многими отечественными авторами мотивация пациентов выделена как важный фактор успешной речевой реабилитации больных, перенесших операции по удалению опухолей головы и шеи. Однако неизученными продолжают оставаться вопросы, откуда возникают и от чего зависят старание и заинтересованность больного, то есть, на чём основывается его мотивация. Большинство зарубежных авторов, так или иначе, обращают особое внимание на комплексную реабилитацию больных опухолями головы и шеи, на необходимость психологической и психосоциальной поддержки таких пациентов, на разработку специальных программ, которые позволили бы людям, столкнувшимся с такими операциями, снова вернуться к обычной жизни. Многие специалисты упоминают о психологическом состоянии больного и о его стремлении восстановить нарушенную речь. Однако, как и в случае отечественных исследований, продолжают оставаться недостаточно изученными причины такого стремления или его отсутствия при равных условиях получения больными медицинской и логопедической помощи. Мы направили наше исследование на психологические особенности больных опухолями головы и шеи, которые могут, на наш взгляд, служить основанием стремления и старания больного добиться успеха в речевой реабилитации.

Основным контингентом лиц, нуждающихся в логопедической помощи в результате лечения опухолей головы и шеи, являются пациенты, перенёсшие хирургические вмешательства на гортани, лимфатическом аппарате шеи, щитовидной железе, слюнных железах, органах полости рта. Речевые нарушения напрямую коррелируют с объемом изъятых в результате хирургического вмешательства тканей, а также зависят от возможностей сохраненных тканей выполнять необходимые для осуществления речепроизводства функции [13].

Под нашим наблюдением в течение двух лет находились 54 больных (42 мужчины и 12 женщин) в возрасте от 23 до 78 лет. У 18 человек (33%) были проведено хирургическое лечение по поводу злокачественных новообразований гортани; у 6 человек (11%) – околоушной слюнной железы; у 10 человек (18%) – щитовидной железы; у 8 человек (15%) –  языка; 12 пациентам (23%) – парафарингеальная опухоль, злокачественное новообразование подчелюстной слюнной железы, орофарингеальной зоны.

Логопедические мероприятия проводились в условиях онкологического отделения №2 (опухолей головы и шеи) НУЗ ЦКБ №2 им.Н.А.Семашко ОАО «РЖД» параллельно с ведением лечебного процесса и при необходимости продолжались на заключительных этапах амбулаторно. Целью логовосстановительной работы было выявление и включение компенсаторных возможностей организма, способствующих улучшению процесса речевой коммуникации. При коррекции речевого дефекта после удаления гортани использовали методику постановки внегортанного заместительного механизма фонации – эзофагального голоса [12].

Педагогическое воздействие по устранению послеоперационных речевых дефектов проводилось в нескольких направлениях:

1. Психотерапевтическое воздействие на личность больного.

2. Нормализация речевого дыхания.

3. Восстановление нарушенных функций артикуляционного и голосового аппарата, включающее коррекцию дефектов произношения и голоса.

4. Восстановление координационного взаимодействия между дыханием, артикуляцией и фонацией.

       В зависимости от степени проявления нарушений произношения и голоса, с учетом психического и физического состояния больного, применялись различные приемы коррекционного воздействия, отвечающие общим задачам восстановительного обучения при данной патологии.

Успешность реабилитации речевой функции оценивалась нами по степени восстановления коммуникативной функции речи больных: пациенты, не испытывающие неудобств не только в пределах повседневного общения, но и на рабочем месте или в иных подобных ситуациях, были отнесены нами в группу с полностью восстановленной коммуникативной функцией речи. Эта группа составила 24 человека (44%). Пациенты, достигшие значительных улучшений и имеющие возможность свободно общаться вновь сформированным навыком в быту в пределах достаточно широкого круга знакомых и родственников, были отнесены нами в группу пациентов со значительными улучшениями коммуникативной функции речи. Эта группа составила 8 человек (15%). Коммуникативная функция речи не была восстановлена в результате логопедических мероприятий только в 2 случаях (4%). Кроме перечисленных групп пациентов, нами выделена особая категория больных, которые к занятиям не вернулись по неизвестным причинам, либо из-за осложнений, потребовавших дополнительного медицинского вмешательства – это 20 человек (37%).

В одной из предыдущих работ мы выдвинули предположение о том, что одним из факторов, оказывающих непосредственное влияние на успешность и неуспешность речевой реабилитации у больных, перенесших операции по удалению опухолей головы и шеи, может быть их интеллектуальный уровень, что важно и для педагогического процесса в целом [15]. Для проверки нашей гипотезы мы применили методику «Интеллектуальная лабильность» для взрослых испытуемых, разработанную В.Т.Козловой [4]. Данная методика предназначена для прогноза успешности в обучении и освоении нового вида деятельности, чем в нашем случае является работа по восстановлению и коррекции речи. Высокие результаты по данной методике, то есть хорошую способность к обучению, показали только 12 пациентов (22%), и большинство из них (10 человек) входили в первую группу (полное восстановление коммуникации). Полученные данные позволяют нам подтвердить, что высокий интеллект и способность к освоению нового вида деятельности служат важным фактором успешности речевой реабилитации.

В целях выявления основы стремления и старания пациентов вернуть утраченную речь нами была проведена методика оценки потребности в достижениях, разработанная Ю.М.Орловым [9]. Результаты проведённой методики не выявили значимых различий между четырьмя группами пациентов: высокого результата по данной методике не показал ни один пациент; а низкие и средние результаты распределились примерно в равных долях внутри групп. Таким образом, мы делаем вывод, что стремление к достижениям не играет основополагающей роли в успешности занятий по восстановлению речи. Мы предполагаем, что необходимо исследовать иной вид мотивации. Помимо методик, мы проводили с пациентами короткое интервью, и результаты бесед позволили нам предположить, что важным фактором успешности речевой реабилитации может служить потребность в общении и восстановлении социальных связей. На исследование данного фактора мы и направим нашу дальнейшую работу.

Список литературы:

1. Акетова Т.А. и др. Реабилитация больных раком гортани // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2003. – Т.14. – №2. – С.42-45.

2. Балацкая Л.Н. и др. Голосовая реабилитация больных злокачественными опухолями головы и шеи // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2009. – Т.20. – №2(прил.1). – С.120.

3. Балацкая Л.Н., Красавина Е.А. Возможности голосовой реабилитации больных раком гортани после ларингэктомии // Сибирский онкологический журнал. – 2015. – Прил.2. – С.13-15.

4. Козлова В.Т. Методика «Интеллектуальная лабильность // В кн.: Психологические тесты. В 2-х тт. Т.2 / под ред. А.А.Карелина. – М.: ВЛАДОС, 2003. – С.241-244.

5. Крехно О., Фролов А. Голосовая реабилитация больных после ларингэктомии // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2009. – Т.20. – №2(прил.1). – С.123-124.

6. Кулаков А.А. и др. Восстановление звукообразования и речи у онкологических больных с дефектами верхней челюсти // Опухоли головы и шеи. – 2012. – №1. – С.55-59.

7. Магомед-Эминов М.Ш. Онтологическая концептуализация феномена экстремальности // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. – 2014. – №3. – С.79-91.

8. Матякин Е.Г. и др. Методы коррекции ринофонии у больных с приобретёнными дефектами верхней челюсти // Опухоли головы и шеи. – 2012. – №4. – С.46-48.

9. Орлов Ю.М. Потребность в достижениях // В кн.: Практикум по психологии личности / под ред. О.П. Елисеева. – СПб, 2003. – С.427-428.

10. Солопова А.Г. и др. Перспективы и реалии реабилитации онкологических больных // Акушерство, гинекология, репродукция. – 2015. – Т.9. – №2. – С.80-88.

11. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. – 236 с.

12. Таптапова С.Л. Восстановление звучной речи у больных после резекции или удаления гортани. – М.: Медицина, 1985. – 91 с.

13. Уклонская Д.В.  Особенности восстановительных логопедических мероприятий при приобретенных сочетанных речевых дефектах у взрослых // Специальная педагогика и специальная психология: современные научные исследования (сборник научно-практических статей участников четвертого международного теоретико-методологического семинара, проходящего на факультете специальной педагогики ГБОУ ВПО “Московский городской педагогический университет”). В 2-х тт. – 2012. – С.152-156.

14. Уклонская Д.В. Восстановление голосовой функции после удаления гортани: новые возможности и альтернативные варианты // Вестник МГГУ им. М.А. Шолохова: Серия «Педагогика и психология». – 2016. – №1. – С. 37-43.

15. Уклонская Д.В., Хорошкова Ю.М. Психологические особенности лиц с удаленной гортанью как фактор успешности реабилитации речевой функции // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – №3. – Режим доступа: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24783

16. Elmiyeh B. et al. Surgical voice restoration after total laryngectomy: an overview // Indian Journal of Cancer. – 2010. – Vol.47 (3). – P.239-247.

17. Frowen J., Perry A. Reasons for success or failure in surgical voice restoration after total laryngectomy: an Australian study // Journal of laryngology and otology. – 2001. – Vol.115 (5). – P.393-399.

18. Keszte J. et al. The role of sex in voice restoration and emotional functioning after laryngectomy // Laryngo-Rhino-Otologie. – 2012. Vol.91 (4). – P.240-246.

19. McQuellon R.P., Hurt G.J. The psychological impact of the diagnosis and treatment of laryngeal cancer // Otolaryngologic Clinics of North America. – 1997. – Vol.30 (2). – P.231-241.

20. Sammut L., Ward M., Patel N. Physical activity and quality of life in head and neck cancer survivors: a literature review // International Journal of Sports Medicine. – 2014. – Vol.35. – Issue 9. – P.794-799.