Ларингоскопия гортани как она делается
Ларингоскопия используется для глубокой диагностики и лечения отделов горла. Ее проводит опытный врач-отоларинголог для помощи пациентам с проблемами в области голосовых связок, трахеи, носоглотки. Во время осмотра доктор использует специальные инструменты, которые вводятся в горло. Ввиду пугающего вида этой процедуры, больные часто боятся ее и откладывают. Давайте подробно разберемся, как это происходит, чтобы избавиться от ненужных страхов.
Описание и виды процедуры
Когда врач говорит, что нужна ларингоскопия, он объясняет пациенту, как она будет проходить. При этом для успешного завершения этой манипуляции нужно, чтобы больной был расслаблен и спокоен. Но доктор главной задачей ставит избавление от болезни, поэтому ничего страшного в этом процессе он не видит. В отличие от пациента, которому такая перспектива не кажется приятной. Хороший ЛОР быстро успокоит своего подопечного и объяснит, что боятся нужно последствий затянутого недуга, а не минутного обследования. Но не в каждом хорошем отоларингологе можно встретить хорошего психолога. Поэтому давайте разбираться сами.
То, как именно будет проходить процедура зависит от целей врача. Ларингоскопия может назначаться для обследования или лечения. Диагностика проходит быстро и не требует особых подготовок. Для лечения нужно больше времени и манипуляций, но это совершенно не значит, что лечебная ларингоскопия будет проходить больно и страшно. Для решения сложных медицинских задач всегда используют наркоз или обезболивание, в этом случае тоже.
Если доктору нужно детально осмотреть ротовую полость или ротоглотку, он будет пользоваться специальным зеркалом на длинной ручке. Это зеркало вводится в горло и отражает состояние слизистой. В медицине такой способ диагностики называется – непрямая ларингоскопия, она подходит для неглубокого осмотра, но действия медика при этом сильно ограничены. Ее используют при профосмотрах и плановых приемах для детей и взрослых. Эта методика известна очень давно и схема ее проведения не менялась на протяжение почти двух веков. В кругах современных медиков ее считают раритетом, но в государственных медучреждениях применяют преимущественно ее.
Для решения более серьезных задач такой метод не годится. Например, его очень сложно проводить для маленьких детей или для удаления новообразований в горле. В таких случаях показана прямая ларингоскопия. Ее проводят с помощью гибкого или жесткого фиброларингоскопа. Это устройство выглядит, как тонкий гибкий шланг или жесткая трубка на ручке с оптической системой и освещением. Такой инструмент вводят глубоко в гортань или трахею для осмотра. Прямой метод также позволяет взять биоматериал для биопсии, удалить полипы, извлечь инородные тела. В случае использования гибкого фиброларингоскопа вводят местную анестезию, жесткую всегда проводят под общим наркозом в операционной.
В некоторых случаях необходим осмотр носоглотки, сделать это через ротовую полость невозможно, поэтому инструмент вводят через нос. Такая процедура называется – ретроградная ларингоскопия. При этом тоже показано местное обезболивание, поэтому пациент не ощущает сильного дискомфорта. Прибор передает изображение на экран с многократным увеличением, поэтому доктор может рассмотреть детально все нужные области. Методика прямой ларингоскопии считается самой информативной и малотравматичной. Поэтому пугаться ее не стоит.
В каких случаях назначается ларингоскопия
Непрямая методика назначается в целях профилактического осмотра или конкретных жалоб. При этом ЛОР по симптоматике может сразу определить, какой именно вид диагностики нужен. Как правило, в поликлиниках при простых задачах применяется гортанное зеркало, то есть непрямая ларингоскопия. В современных клиниках используют фиброларингоскоп или эндоскоп, то есть прямую методику.
Такую процедуру назначают при:
- кровяных выделениях во время кашля;
- болях при глотании;
- блях в ушах;
- нарушениях дыхания через нос или рот;
- ощущениях инородного тела в горле;
- травмах дыхательных путей;
- потеря или изменение голоса с невыясненными причинами.
Прямой способ позволяет взять материалы для анализов и исследований, удалить посторонние предметы, опухоли, папилломы и полипы. Ларингоскопия считается основным методом вычисления рака горла на всех стадиях. Направить на такую процедуру может другой лечащий врач, например после КТ или МРТ головы и шеи. Также любой пациент может пройти профилактический осмотр, чтобы убедиться в своем здоровье.
Противопоказания к исследованию
Такая диагностика и лечение может быть показана не всем больным. Непрямая ларингоскопия крайне редко применяется маленьким детям, поскольку контролировать процесс в таком случае очень сложно. Однако и у прямого метода есть свои противопоказания. Ее не назначают на фоне таких проблем:
- поражение шейных позвонков;
- сердечно-сосудистые заболевания (гипертония, аневризма аорты, порок сердца);
- сильные кровотечения из глотки;
- во время беременности;
- стенотическое дыхание;
- острые воспаления слизистой оболочки, отделов горла;
- эпилепсия.
Поскольку прямую ларингоскопия проводят с обезболиванием или наркозом, очень важно перед сеансом выяснить наличие аллергии у пациента на медицинские препараты. Также относительным противопоказанием считается повышенная чувствительность, которая сильно затрудняет обследование. В таком случаем могут назначить другие виды диагностики, например компьютерную томографию.
Где можно пройти такую процедуру и сколько это стоит
По назначению доктора или просто в целях профилактического осмотра сначала стоит узнать, где можно сделать ларингоскопию. Непрямую проводят во всех государственных медицинских учреждениях. Для этого нужно просто найти кабинет ЛОРа. Прямую чаще всего можно найти в частных клиниках. Если требуется серьезное вмешательство, к примеру, удаление опухоли, лучше не экономить. Дорогое оборудование в частных учреждениях позволяет провести сеанс не только быстро и комфортно, с его помощью получают более точную информацию, которую могут «не доглядеть» при осмотре с зеркалами. Найти такую клинику в своем городе очень просто, в этом поможет интернет. При поиске сайта можно сразу записаться на прием, если указан телефон или форма для онлайн записи. Сегодня, чтобы лучше ознакомится с процессом, можно поискать в интернете фото и видео, хотя зачастую они только отталкивают больных, несмотря на то, что по сути не несут никакого вреда.
Чтобы выбрать лучшую клинику и успокоить себя, на сайтах можно прочесть отзывы пациентов. Также отклики часто оставляют на городских форумах, здесь же можно прочесть, как делают ларингоскопию, больно или нет, советуют хорошего врача. Цена на ларингоскопию индивидуальна в каждом случае. Непрямую могут сделать бесплатно или за минимальную стоимость в государственных поликлиниках, непрямая ригидная или гибкая обойдется чуть дороже. В среднем такая услуга в частной клинике обойдется в 20-40 долларов, если нужно просто обследование. Цена лечения может быть установлена только в самой клинике после диагностики.
Подготовка к процедуре
Если правильно подготовиться, прием пройдет быстрее и проще. Как правило, обычная непрямая ларингоскопия не требует особых подготовок, для нее рекомендуют только воздержаться от пищи за 4 часа до сеанса и меньше пить. Это нужно для того, чтобы сократить уровень рвотного рефлекса. Если планируется прямой метод, нужна более кропотливая подготовка. Пациенту могут быть назначены дополнительные обследования такие, как компьютерная томография или бариевое исследование гортани и пищевода.
Помимо этого в целях сокращения рисков больному стоит сдать анализ крови за неделю до планируемой процедуры. Обязательно проверяют уровень свертываемости, проводят аллергопробы на медицинские препараты. Также доктор предупреждает обследуемого о запрете на некоторые виды лекарств, например Аспирин и поливитамины, которые снижают свертываемость. Если назначается прямая ригидная ларингоскопия, значит потребуется общий наркоз. За 7-8 часов до начала сеанса запрещено пить и есть. В день проведения процедуры доктору нужно рассказать, если принимались какие-то лекарства, так как компоненты в них могут непредсказуемо влиять на наркоз.
Как это будет происходить
В зависимости от целей доктора, будет назначена прямая или зеркальная ларингоскопия. Как правило, о прямой пациент знает заранее, чтобы было время подготовиться. А зеркальная проводится сразу по прибытию в кабинет ЛОРа для быстрого осмотра. Проходят они по-разному.
Непрямая методика
Сначала доктор выслушает жалобы, если ни есть, изучить историю болезни. Если у посетителя есть протезы зубов, их снимают перед обследованием. Затем ЛОР и пациент садятся на стулья друг напротив друга. При этом в кабинете будет еще один медработник для помощи. У доктора на голове закрепляется рефлектор – круглый отражатель. Подготавливается зеркало, его немного нагревают для того, чтобы при осмотре оно не запотело. Горячим оно не будет, его доводят до температуры тела.
После подготовки инструментов, пациент широко раскрывает рот, и вытягивает язык как можно дальше. ЛОР прихватывает язык на марлю или стерильную салфетку, его нужно будет придерживать для лучшего обзора. Иногда врач может попросить обследуемого самого удерживать язык, чтобы у медика были свободны обе руки. Затем специалист настраивает правильно свет так, чтобы освещалась ротоглотка у обследуемого. Медленно, не прикасаясь к корню языка, доктор вводит зеркало в горло. Зеркальце находится по углом в 120 градусов, что дает возможность осмотреть ротовую полость, ротоглотку, голосовые связки. Для облегчения исследования доктор просит произнести гласные звуки: и, э, длительное а.
Если полученной информации недостаточно, после небольшого перерыва процесс повторяется. За один ввод зеркальца проходит не больше 10 секунд. Как правило, достаточного одного-двух осмотров. На основе увиденных данных ЛОР делает заключение о здоровье своего подопечного или назначает лечение. Иногда специалист приходит к выводу, что зеркального обследования недостаточно. В таком случае назначается прямой метод.
Прямая методика
Это чуть более сложный процесс, но он дает врачу больше информации и возможность манипуляций. Его могут назначить маленькому ребенку, к примеру для извлечения застрявших предметов. Проводят такой сеанс под местной анестезией, для этого в горло распыляют специальный спрей, который быстро обезболивает. Чаще всего пациент ложится на кушетку и запрокидывает назад голову. В горло вводится гибкий ларингоскоп с источником света и оптикой. Иногда требуется введение фиброларингоскопа через нос, в этом случае тоже используют анестетик в виде капель.
Доктор проводит осмотр и делает заключение. Процесс занимает не более 7-8 минут.
Прямая жесткая ларингоскопия проходит исключительно в условиях операционной. Она нужна для хирургических манипуляций, удаления новообразований, забора биоматериала и т. д. Пациент при этом не ощущает ничего, так как находится под наркозом.
Реабилитация и осложнения
Перед ларингоскопией можно узнать заранее, как она переносится. После зеркальной проверки особой реабилитации не нужно. Иногда при давлении на заднюю стенку глотки наступают небольшие приступы тошноты, которые быстро проходят. Ригидная или гибкая диагностика может сопровождаться осложнениями, хоть и наблюдается такое редко. При использовании гибкого шланга тоже могут наступать приступы рвотных рефлексов, но в большинстве случаев они притупляются под действие анестетиков. После процедуры от локального обезболивания создается ощущение отекшего горла, немного затрудняется глотание. Эти симптомы проходят после того, как действие препаратов закончится.
Ригидная ларингоскопия – процесс немного сложнее. Во время самого вмешательства ничего не ощущается, но побочные эффекты могут наступать после этого. К примеру, в редких случаях отзывы больных отмечают боль в горле, охрипший голос, затруднения при глотании. Такие последствия должны исчезнуть через 1-2 дня. Если проводился забор биоматериала, в течение суток после этого периодически выделяется кровь. Это не страшно, если длится не более суток. Кровотечения из горла и постоянный привкус железа во рту на протяжение 2-3 дней – повод срочно обратиться к ЛОРу.
После проведения обследования или лечения, особенно ригидного способа, пациентам рекомендуется отказаться от питья и еды пока не пройдет действие анестетиков. Курильщикам обязательно нужно воздержаться от никотина еще 8-12 часов. Если есть осложнения, например кровотечения, курить можно только с разрешения доктора. После восстановления всех функций советуют выпить небольшими глотками теплой воды, и только потом есть.
Частые вопросы
Как проходит ларингоскопия: больно или нет
Обезболивание полностью решает вопрос о боли во время этого процесса. В крайнем случае может быть просто неприятно от рвотных позывов, но даже они блокируются под действием локальной анестезии. После биопсии и ригидного вмешательства могут быть боли в горле, которые проходят через пару дней.
Сколько длится эта процедура
Обычный осмотр с помощью зеркал или гибкого ларингоскопа займет не больше 10 минут. При этом все обследование проходит в несколько этапов по 5-10 секунд. Операция занимает от 15 до 60 минут.
Нужен ли дополнительный осмотр после ларингоскопии
Нужен, если это назначил доктор. Также обязательно посетить ЛОРа нужно, если есть длительные побочные явления: кровотечения, сильные боли, севший голос. Поводом для беспокойства служит симптоматика, которая не проходит 3-4 дня.
Чем ее можно заменить
Если нужна просто диагностика, можно воспользоваться эндоскопическим осмотром. Он проходит практически так же и его стоимость немногим отличается. Более комфортным вариантом обследования для пациента считается компьютерная томография, однако не стоит забывать, что при этом обследуемый получает дозу облучения. К тому же для диагностирования органов уха, горла и носа самым информативными остаются ларингоскопия и эндоскопия.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Источник
Непрямая ларингоскопия
В 1854 г. испанский певец Гарсия (сын) Мануэль Патрисио Родригес (1805-1906) изобрел ларингоскоп для непрямой ларингоскопии. За это изобретение в 1855 г. он был удостоен степени доктора медицины. Следует, однако, отметить, что метод непрямой ларингоскопии был известен из более ранних публикаций, начиная с 1743 г. (глотоскоп акушера Levert). Затем Dozzini (Франкфурт, 1807), Sem (Женева, 1827), Вabingston (Лондон, 1829) сообщали об аналогичных устройствах, действующих на принципе перископа и позволяющих осматривать в зеркальном отображении внутреннее пространство гортани. В 1836 н в 1838 г. лионский хирург Вaums продемонстрировал гортанное зеркало, которое в точности соответствует современному. Затем в 1840 Liston использовал зеркало, похожее на стоматологическое, которое он применил при осмотре гортани при заболевании, вызвавшем ее отек. Широкое внедрение в медицинскую практику ларингоскопа Гарсия обязано невропатологу Венского госпиталя L.Turck (1856). В 1858 г. профессор физиологии из Пешта (Венгрия) Schrotter впервые использовал для непрямой ларингоскопии искусственное освещение и круглое вогнутое зеркало с отверстием посредине (рефлектор Шреттера) с приспособленным к нему жестким вертикальным оголовием Крамера. Ранее для освещения гортани и глотки использовали солнечный свет, отраженный зеркалом.
Современная техника непрямой ларингоскопии ничем не отличается от той, которая применялась 150 лет назад.
Используют плоские гортанные зеркала различного диаметра, прикрепленные к узкому штоку, вставляемому в специальную рукоятку с винтовым фиксатором. Чтобы избежать запотевания зеркала, его обычно подогревают на спиртовке зеркальной поверхностью к пламени или в горячей воде. Перед введением зеркала в полость рта проверяют его температуру прикосновением тыльной металлической поверхности к коже тыльной поверхности собственной кисти. Непрямую ларингоскопию проводят обычно в положении сидя с несколько отклоненным вперед туловищем обследуемого и слегка отклоненной кзади головой. При наличии съемных зубных протезов их извлекают. Техника непрямой ларингоскопии требует определенных навыков и соответствующей тренировки. Суть методики заключается в следующем. Врач правой рукой берет рукоятку с укрепленным в ней зеркалом, как писчее пером, так чтобы зеркальная поверхность была направлена под углом вниз. Обследуемый широко раскрывает рот и максимально высовывает язык. Врач I и III пальцами левой кисти захватывает обернутый в марлевую салфетку язык и удерживает его в высунутом состоянии, в это же время II пальцем этой же кисти приподнимает верхнюю губу для лучшего обзора зевной области, направляет луч света в полость рта и вводит в нее подогретое зеркало. Тыльной поверхностью зеркало прижимает к мягкому небу, отодвигая его кзади и кверху. Во избежание отражения язычка мягкого неба в зеркале, что является помехой для обозрения гортани, его необходимо полностью прикрыть зеркалом. В момент введения зеркала в полость рта не следует касаться корня языка и задней стенки глотки, чтобы не вызвать глоточного рефлекса. Шток и рукоятка зеркала опираются на левый угол рта, а поверхность его должна быть ориентирована так, чтобы она образовала с осью полости рта угол 45°. Световой поток, направленный на зеркало и отраженный от него в полость гортани, освещает ее и соответствующие анатомические образования. Для осмотра всех структур гортани угол зеркала с помощью манипуляции рукояткой меняют так, чтобы последовательно осмотреть межчерпаловидное пространство, черпала, складки преддверия, голосовые складки, грушевидные синусы и т. д. Иногда удается осмотреть подскладочное пространство и заднюю поверхность двух-трех колец трахеи. Гортань осматривают при спокойном и форсированном дыхании обследуемого, затем при фонации звука «и» и «э». При произнесении этих звуков происходит сокращение мышц мягкого неба, а высовывание языка способствует подъему надгортанника и открытию для обзора надгортанного пространства. В это же время возникает фонаторное смыкание голосовых складок. Осмотр гортани не должен продолжаться более 5-10 с, повторный осмотр проводят после небольшой паузы.
Иногда осмотр гортани при непрямой ларингоскопии вызывает существенные затруднения. К препятствующим факторам относятся инфантильный малоподвижный надгортанник, заслоняющий вход в гортань; резко выраженный (неукротимый) рвотный рефлекс, наблюдаемый чаще всего у курильщиков, алкоголиков, невропатов; толстый «непокорный» язык и короткая его уздечка; коматозное или сопорозное состояние обследуемого и ряд других причин. Препятствием для осмотра гортани является контрактура височно-нижнечелюстного сустава, наступающая при паратонзиллярном абсцессе или его артрозоартрите, а также при паротите, флегмоне полости рта, переломе нижней челюсти или при тризме, обусловленном некоторыми заболеваниями ЦНС. Самым частым препятствием к непрямой ларингоскопии является выраженный глоточный рефлекс. Для его подавления существуют некоторые приемы. Например, обследуемому предлагают в качестве отвлекающего момента производить в уме обратный счет двузначных чисел или, сцепив кисти согнутыми пальцами, тянуть их изо всех сил, или предлагают обследуемому самому удерживать свой язык. Этот прием необходим и в том случае, когда врач должен иметь свободными обе руки для проведения некоторых манипуляций внутри гортани, например удаление фибромы на голосовой складке.
При неукротимом рвотном рефлексе прибегают к аппликационной анестезии корня языка, мягкого неба и задней стенки глотки. Предпочтение следует отдавать смазыванию, а не аэрозольному распылению анестетика, так как при последнем возникает анестезия, распространяющаяся на слизистую оболочку полости рта и гортань, что может вызвать спазм последней. У детей младшего возраста непрямая ларингоскопия практически не удается, поэтому при необходимости обязательного осмотра гортани (например, при ее папилломатозе) прибегают к прямой ларингоскопии под наркозом.
Картина гортани при непрямой ларингоскопии
Картина гортани при непрямой ларингоскопии весьма характерна, и поскольку она является результатом зеркального отображения истинной картины, и зеркало располагается под углом в 45° к горизонтальной плоскости (принцип перископа), отображаемое располагается в вертикальной плоскости. При таком расположении отображаемой эндоскопической картины в верхней части зеркала видны передние отделы гортани, нередко прикрытые у комиссуры надгортанником; задние отделы, в том числе черпала и межчерпаловидное пространство, отображаются в нижней части зеркала.
Поскольку при непрямой ларингоскопии осмотр гортани возможен только одним левым глазом, т. е. монокулярно (в чем легко убедиться при его закрытии), то все элементы гортани видны в одной плоскости, хотя голосовые складки располагаются на 3-4 см ниже края надгортанника. Боковые стенки гортани визуализируются резко укороченными и как бы в профиль. Сверху, т. е. фактически спереди, видна часть корня языка с язычной миндалиной, затем бледно-розовый надгортанник, свободный край которого при фонации звука «и» поднимается, освобождая для обозрения полость гортани. Непосредственно под надгортанником в центре его края иногда можно увидеть небольшой бугорок – tubеrculum cpiglotticum, образованный ножкой надгортанника. Ниже и кзади надгортанника, расходясь от угла щитовидного хряща и комиссуры к черпаловидным хрящам, расположены голосовые складки белесовато-перламутрового цвета, легко идентифицирующиеся по характерным трепетным движениям, чутко реагирующие даже на незначительную попытку фонации. Во время спокойного дыхания просвет гортани имеет вид равнобедренного треугольника, боковые стороны которого представлены голосовыми складками, вершина как бы упирается в надгортанник и часто им прикрыта. Надгортанник является препятствием для осмотра передней стенки гортани. Для преодоления этого препятствия применяют положение Тюрка, при котором осматриваемый запрокидывает голову, а врач проводит непрямую ларингоскопию стоя, как бы сверху вниз. Для лучшего обзора задних отделов гортани применяют положение Киллиана, при котором врач осматривает гортань снизу (стоя на одном колене перед больным), а больной наклоняет голову книзу.
В норме края голосовых складок ровные, гладкие; при вдохе они несколько расходятся, во время глубокого вдоха голосовые складки расходятся на максимальное расстояние и становятся обозримы верхние кольца трахеи, а иногда даже киль трахеи. В некоторых случаях голосовые складки имеют тускло-красноватый оттенок с мелкой сосудистой сетью. У лиц худых, астенического склада с выраженным кадыком все внутренние элементы гортани выделяются более отчетливо, хорошо дифференцируются границы между фиброзной и хрящевой тканями.
В верхнелатеральных областях полости гортани над голосовыми складками видны складки преддверия, розовые и более массивные. Они отделены от голосовых складок пространствами, лучше просматривающимися у худых лиц. Эти пространства представляют собой входы в желудочки гортани. Межчерпаловидное пространство, являющееся как бы основанием треугольной щели гортани, ограничено черпаловидными хрящами, которые видны в виде двух булавовидных утолщений, покрытых розовой слизистой оболочки. При фонации видно, как они вращаются навстречу друг другу своими передними частями и сближают прикрепленные к ним голосовые складки. Слизистая оболочка, покрывающая заднюю стенку гортани, при расхождении черпаловидных хрящей на вдохе становится гладкой; при фонации, когда черпаловидные хрящи сближаются, она собирается в мелкие складки. У некоторых лиц черпаловидные хрящи соприкасаются настолько тесно, что как бы заходят друг за друга. От черпаловидных хрящей направляются вверх и вперед черпало-надгортанные складки, которые достигают латеральных краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда, при субатрофичной слизистой оболочки, в толще черпалонадгортанных складок можно видеть небольшие возвышения над черпаловидными хрящами; это – рожковидные хрящи; латеральнее от них располагаются клиновидные хрящи. Для осмотра задней стенки гортани применяют положение Киллиана, при котором осматриваемый наклоняет голову к груди, а врач осматривает гортань снизу вверх либо становясь перед больным на одно колено, либо больной принимает положение стоя.
При непрямой ларингоскопии видны и некоторые другие анатомические образования. Так, над надгортанником, фактически впереди него, видны ямки надгортанника, образованные латеральной язычно-надгортанной складкой и разделенные медиальной язычно-надгортанной складкой. Боковые части надгортанника соединяются со стенками глотки при помощи глоточно-надгортанных складок, которые прикрывают вход в грушевидные синусы гортанной части глотки. Во время расширения голосовой щели возникает уменьшение объема этих синусов, во время сужения голосовой щели их объем увеличивается. Указанный феномен возникает за счет сокращения межчерпаловидных и черпалонадгортанных мышц. Ему придают большое диагностическое значение, поскольку его отсутствие, особенно на одной стороне, является наиболее ранним признаком опухолевой инфильтрации указанных мышц или начинающегося нейрогенного поражения их.
Цвет слизистой оболочки гортани необходимо оценивать в соответствии с анамнезом заболевания и другими клиническими признаками, поскольку в норме он не отличается постоянством и нередко зависит от курения, принятия алкоголя, воздействия профвредностей. У гипотрофичных (астеников) лиц астенического телосложения цвет слизистой оболочки гортани обычно бледно-розовый; у нормостеников – розовый; у лиц тучных, полнокровных (гиперстеников) или курильщиков цвет слизистой оболочки гортани может быть от красного до синюшного без каких-либо выраженных признаков заболевания этого органа.
Прямая ларингоскопия
Прямая ларингоскопия позволяет осматривать внутреннее се строение в прямом изображении и производить в достаточно широком объеме различные манипуляции на ее структурах (удаление полипов, фибром, папиллом обычными, крио- или лазерохирургическими методами), а также проводить экстренную или плановую интубацию. Метод введен в практику М.Кирштейном в 1895 г. и в последующем неоднократно усовершенствовался. Он основан на применении жесткого директоскопа, введение которого в гортаноглотку через ротовую полость становится возможным благодаря эластичности и податливости окружающих тканей.
[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Показания к проведению прямой ларингоскопии
Показания к прямой ларингоскопии многочисленны, и их число непрерывно растет. Этот способ широко используется в детской оториноларингологии, поскольку непрямая ларингоскопия у детей практически невыполнима. Для детей раннего возраста используют цельный ларингоскоп с несъемной рукояткой и неподвижным шпателем. Для подростков и взрослых применяют ларингоскопы со съемной рукояткой и выдвижной пластиной шпателя. Прямая ларингоскопия применяется при необходимости осмотра труднодоступных для обозрения при непрямой ларингоскопии отделов гортани – ее желудочков, комиссуры, передней стенки гортани между комиссурой и надгортанником, подскладочного пространства. Прямая ларингоскопия позволяет проводить различные эндоларингеальные диагностические манипуляции, а также для введения в гортань и трахею интубационной трубки при наркозе или интубации при экстренной необходимости ИВЛ.
Противопоказания к проведению
Прямая ларингоскопия противопоказана при резком стенотическом дыхании, тяжелых изменениях сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, выраженная гипертоническая болезнь и стенокардия), эпилепсии с низким порогом судорожной готовности, при поражениях шейных позвонков, не допускающих запрокидывания головы, при аневризме аорты. Временными или относительными противопоказаниями служат острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, кровотечения из глотки и гортани.
[14], [15], [16], [17]
Техника проведения прямой ларингоскопии
Большое значения для эффективного про ведения прямой ларингоскопии имеет индивидуальный подбор соответствующей модели ларингоскопа (Джексона, Ундрица, Брюнингса Мезрина, Зимонта и др.), что определяете) многими критериями – целью вмешательств: (диагностического или оперативного), положением больного, в котором предполагается проводить ларингоскопию, его возрастом, анатомическими особенностями челюстно-лицевом и шейной областей и характером заболевания. Исследование проводят натощак, за исключением экстренных случаев. У детей раннего возраста прямую ларингоскопию проводят без анестезии, у детей младшего возраста – под наркозом, старшего возраста – либо под наркозом, либо под местной анестезией с соответствующей премедикацией, как и у взрослых. Для местной анестезии могут быть применены различные анестетики аппликационного действия в сочетании с седативными и противосудорожными препаратами. Для понижения общей чувствительности, мышечного напряжения и слюноотделения обследуемому за 1 ч до процедуры дают одну таблетку фенобарбитала (0,1 г) и одну таблетку сибазона (0,005 г). За 30-40 мин подкожно вводят 0,5-1,0 мл 1% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. За 10-15 мин до процедуры проводят аппликационную анестезию (2 мл 2% раствора дикаина или 1 мл 10% раствора кокаина). За 30 мин до указанной премедикации во избежание анафилактического шока рекомендуют внутримышечное введение 1-5 мл 1% раствора димедром или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена).
Положение обследуемого может быть различным и определяется в основном состоянием пациента. Она может быть проведена в положении сидя, лежа на спине, реже в положение на боку или на животе. Наиболее удобным положением для больного и врача являете» положение лежа. Оно менее утомительно для больного, предотвращает затекание слюны в трахею и бронхи, а при наличии инородного тела предотвращает его проникновение в более глубокие отделы нижних дыхательных путей. Прямую ларингоскопию проводят с соблюдением правил асептики.
Процедура состоит из трех этапов:
- продвижение шпателя к надгортаннику;
- проведение его через край надгортанника в направлении к входу в гортань;
- продвижение его по задней повершен надгортанника к голосовым складкам.
Первый этап может быть проведен в три вариантах:
- при высунутом языке, который удерживается посредством марлевой салфетки либо помощником врача, либо самим обследующий;
- при обычном положении языка в полости рта;
- при введении шпателя со стороны угла рта.
При всех вариантах прямой ларингоскопии верхнюю губу отодвигают кверху. Первый этап завершается отдавливанием корня языка книзу н проведением шпателя к краю надгортанника.
На втором этапе конец шпателя слегка приподнимают, заводят его за край надгортанника и продвигают его на 1 см; после этого конец шпателя опускают вниз, накрывая надгортанник. При этом шпатель давит на верхние резцы (это давление не должно быть чрезмерным). Правильность направления продвижения шпателя подтверждается появлением в поле трения кзади от черпаловидных хрящей отходящих от них под углом белесоватых голосовых складок.
При подходе к третьему этапу голову больного отклоняют кзади еще больше. Язык, если его удерживали снаружи, отпускают. Обследующий усиливает давление шпателя на корень языка и надгортанник (см. третью позицию – направление стрелок) и, придерживаясь средней линии, располагает шпатель отвесно (при положении обследуемого сидя) по соответственно продольной оси гортани в положении обследуемого лежа). И в том, а в другом случае конец шпателя направляют по средней части дыхательной щели. При этом в поле зрения попадает сначала задняя стенка гортани, затем преддверные и голосовые складки, желудочки гортани. Для лучшего обзора передних отделов гортани следует несколько отжать корень языка книзу.
К особым видам прямой ларингоскопии относится так называемая подвесная ларингоскопия, предложенная Киллианом, примером которой может служить методика Зейферта. В настоящее время принцип Зейферта применяется, когда давление на корень языка (главное условие проведения шпателя в гортань) обеспечивается противодавлением рычага, опирающегося на специальную металлическую стойку или на грудь обследуемого.
Главным преимуществом способа Зейферта является освобождение обеих рук врача, что особенно важно при длительных и сложных эндоларингеальных хирургических вмешательствах.
Современные зарубежные ларингоскопы для подвесной и опорной ларингоскопии представляют собой сложно устроенные комплексы, в состав которых входят шпатели различных размеров и наборы различного хирургического инструментария, специально приспособленного для эндоларингеального вмешательства. Эти комплексы снабжены техническими средствами для инфекционной ИВЛ, инжекционного наркоза и специальной видеотехникой, позволяющей производить хирургические вмешательства с использованием операционного микроскопа и телевизионного экрана.
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Источник