Криопротекторы слизистой оболочки гортани
«Маски» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ларингофарингеальный рефлюкс
Е.Ю. Плотникова, докт. мед. наук, проф. кафедры подготовки врачей первичного звена, руководитель курса клинической гастроэнтерологии, КемГМА Минздрава РФ
Резюме
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь выявляется у многих пациентов с хроническим ларингитом. Оториноларингологи часто относят к этому состоянию ларингофарингеальный рефлюкс, представляющий собой ретроградное попадание содержимого желудка – кислоты и пепсина, а также желчных кислот – в гортаноглотку.
Для ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР) существует ряд синонимов, например экстраэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-ларингит и гортанный рефлюкс. В настоящее время еще нет «золотого стандарта» в диагностике ЛФР, и, следовательно, данные о его эпидемиологии ограничены. В мета-анализе Merati A.L. и соавт. проанализировали данные показаний зондовой рН-метрии у 264 пациентов с ЛФР, в результате гастроэзофагеальный рефлюкс был выявлен у 10-60% больных. Исследования, подобные этим, показывают, что ЛФР – обычное явление в общей популяции, однако его необходимо диагностировать у некоторых пациентов для назначения адекватного лечения. В норме верхний пищеводный сфинктер и в некоторой степени гортань защищают нижние дыхательные пути от попадания в них содержимого из пищевода и желудка. Гортань очень хорошо иннервирована, и любой пищеводный рефлюкс у нормального человека вызывает защитный кашель. У пациентов с ЛФР этот «механизм безопасности» может перестать срабатывать.
NB! Диагностика ларингофарингеального рефлюкса должна быть комплексной и включать как лор-методы обследования, так и гастроэнтерологические
Большинство исследователей предполагают, что есть 2 основных патофизиологических механизма для ЛФР, которые прямо или косвенно обуславливают повреждение гортани содержимым пищевода и желудка. Прямой механизм – это результат действия желудочного содержимого (кислоты, пепсина и/или желчных кислот) непосредственно на слизистую оболочку гортаноглотки.
Косвенный механизм проявляется в результате воздействия рефлюктата на рефлекторные структуры гортани. Считается, что это раздражение вызывает бронхоспазм, который в свою очередь стимулирует вагусный ответ, в результате чего обычно возникает непродуктивный кашель. Деликатный мерцательный эпителий задней стенки гортани, который в норме эвакуирует слизь из трахеи, существенно повреждается от контакта с гастродуоденальными химическими агентами, что может привести к слизистому стазу в гортани и неприятным ощущениям. В последнее время предполагается, что фермент карбоангидраза, стимулирующий секрецию бикарбонатов, защищает ткани гортани от рефлюкса, но этот защитный механизм может быть нарушен в гортани у пациентов с ЛФР.
NB! Большинство пациентов с диагнозом «ларингофарингеальный рефлюкс» могут не иметь классических симптомов ГЭРБ
Основные симптомы ЛФР:
- боль или жжение в горле, хронический кашель (51%);
- чрезмерное отхаркивание слизи (42%);
- дисфония (71%);
- дисфагия (35%);
- ком в горле (47%);
- вертикальный (дневной) рефлюкс;
- ларингоспазм.
По оценкам исследователей считается, что до 50% пациентов с гортанными и голосовыми расстройствами страдают от рефлюксов. На основании данных ларингоскопии в 2001 г. была разработана специальная шкала «рефлюксных признаков» (ШРП), которая включала 8 характерных ларингоскопических симптомов с общей оценкой их тяжести от 0 до 26 баллов, которые представлены в таблице 1. Многие пациенты с ЛФР часто обращаются к фониатру, т.к. у них нет патогномоничных жалоб. Если дисфония у пациента продолжается более 3 месяцев, ему необходимо назначить обследование на выявление ЛФР.
Таблица 1. Шкала рефлюксных признаков
| Ларингоскопические признаки | Наличие/выраженность признака в баллах |
| Подгортанный отек | 0 (нет), 2 (есть) |
Вентрикулярная облитерация | 0 (нет), 2 (частичная), 4 (полная) |
| Эритема/гиперемия (диффузная) | 0 (нет), 2 (локальная), 4 (диффузная) |
| Отек голосовых связок | 0 (нет), 1 (легкий), 2 (умеренный), 3 (тяжелый), 4 (полипоидный) |
| Диффузный отек гортани | 0 (нет), 1 (легкая), 2 (умеренная), 3 (тяжелая), 4 (обструктивная) |
| Гипертрофия задней комиссуры | 0 (нет), 1 (легкая), 2 (умеренная), 3 (тяжелая), 4 (обструктивная) |
Гранулемы или грануляции | 0 (нет), 2 (есть) |
Утолщение эндоларингеальной слизистой | 0 (нет), 2 (есть) |
| Всего (баллы) |
В 2002 г. авторами, разработавшими ШРП, был также предложен опросник «Индекс рефлюксных симптомов» (ИРС), рекомендуемый для оценки эффективности лечения ЛФР при помощи ингибиторов протонной помпы (ИПП), который состоит из 9 вопросов и включает динамическую оценку по ряду показателей (табл. 2). Каждый симптом ИРС оценивается в течение последнего месяца в баллах от 0 (нет проблем) до 5 (серьезные проблемы). Число баллов более 13 коррелирует с положительным результатом рН-мониторинга.
Этот самоуправляемый инструмент может помочь клиницистам оценить клиническую тяжесть симптомов ЛФР на момент постановки диагноза, а затем в динамике после лечения. Индекс рефлюксных симптомов у пациентов с ЛФР значительно выше, чем у здоровых людей (21,2 против 11,6, р < 0,001). Тем не менее этот показатель редко используется врачами общей практики и оториноларингологами.
Таблица 2. Опросник «Индекс рефлюксных симптомов»
В течение последнего месяца, насколько следующие проблемы Вас проблемы беспокоили? | 0 – нет проблем; 5 – серьезные |
| 1. Осиплость или другие проблемы с голосом | 0 1 2 3 4 5 |
| 2. Чувство першения в горле | 0 12 3 4 5 |
3. Чрезмерное отхаркивание слизи или затекание из носа | 0 1 2 3 4 5 |
4. Затруднения при глотании пищи, жидкости или таблеток | 0 1 2 3 4 5 |
| 5. Кашель после еды или после перехода в горизонтальное положение | 0 1 2 3 4 5 |
| 6. Затруднения дыхания или эпизоды удушья | 0 1 2 3 4 5 |
| 7. Мучительный или надсадный кашель | 0 1 2 3 4 5 |
8. Ощущение чего-то липкого в горле или комка в горле | 0 1 2 3 4 5 |
| 9. Изжога, боль в груди, кислая отрыжка | 0 1 2 3 4 5 |
| Всего (баллы) |
Мучительный или надсадный кашель при ларингофарингеальном рефлюксе
В 2004 г. R. Williams и соавт. предложили шкалу оценки степени тяжести хронического ларингита при оториноларингологических проявлениях внепищеводной формы ГЭРБ:
- 0 степень – отсутствие признаков воспаления;
- I степень (легкая) гиперемия и/или отек в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства;
- II степень (средней тяжести) – распространение гиперемии и/или отека за пределы области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства на голосовые складки;
- III степень (тяжелая) – наличие изъязвлений в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства или распространение воспалительного процесса в подголосовой отдел гортани.
Как известно, наиболее чувствительным тестом для практической диагностики патологического кислотного гастроэзофагеального рефлюкса считается суточный внутрипищеводный рН-мониторинг, когда производится постоянная регистрация внутрипищеводного рН на расстоянии 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера.
Лечение пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом должно быть комплексным и включать диету, модификацию образа жизни, физические методы лечения и фармакотерапию – от применения местных средств до длительного курса ИПП и прокинетиков в адекватной дозировке, а при их неэффективности – хирургические методы лечения.
Модификация питания и образа жизни предполагает выполнение пациентом следующих рекомендаций:
- после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться спать с приподнятой головой;
- не носить тесную одежду и тугие пояса;
- избегать обильных приемов пищи;
- не есть на ночь;
- ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления нижнего пищевого сфинктера (НПС) и оказывающих раздражающее воздействие (жиров, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых), кроме того, должен быть ограничен прием кислых продуктов (с рН ниже 4,6), таких как цитрусовые и другие кислые фрукты, помидоры, сухие вина и некоторые другие;
- отказаться от курения;
- нормализовать вес.
Медикаментозная терапия обычно включает ИПП (омепразол), агонисты Н2-рецепторов, прокинетики и криопротекторы для слизистой оболочки гортани. Эмпирическая терапия с ИПП вполне оправданна, потому что может помочь в диагностике Ex Juvantibus (от лат. ех – «исходя из», juvanus – «помогающий»), т.е. лечение, проводимое в целях уточнения диагностики. На сегодняшний день исследования эффективности терапии ИПП при ЛФР дают широкий диапазон ответов.
Существует ряд исследований по применению прокинетиков в комплексном лечении как ГЭРБ, так и ЛФР, который является проявлением ГЭРБ. Роль хирургического вмешательства у ИПП-резистентных пациентов, которые страдают аномальным некислотным рефлюксом, можно успешно лечить с помощью лапароскопической фундопликации по Ниссену. Таким образом, не существует специфических поражений гортани при ларингофарингеальном рефлюксе, поэтому диагностика этой патологии должна быть комплексной и включать как лор-методы обследования, так и гастроэнтерологические. Лечение ларингофарингеального рефлюкса также должно быть комплексным от модификации образа жизни и применения местных средств до длительного курса ИПП и прокинетиков в адекватной дозировке, а при их неэффективности рекомендованы хирургические методы лечения.
Список литературы
- Ford C.N. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux. JAMA. 2005; 294: 1534-1540.
- Merati A.L., Lim H.J., Ulualp S.O., Toohill R.J. Meta-analysis of upper probe measurements in normal subjects with laryngopharyngeal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005; 114: 177-182.
- Johnston N., Bulmer D., Gill C.A. et al. Ceil biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003; 112: 481-491.
- Koufman J.A. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageai reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope. 1991; 101: I-78.
- Koufman J.A., Amin M.R., Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 123: 385-388.
- Belafsky P.C., Postma G.N., Koufman J.A. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope. 2001; 111: 1313-1317.
- Karkos P.D., Yates P.D., Carding P.N., Wilson J.A. Is laryngopharyngeal reflux related to functional dysphonia? Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007; 116; 1: 24-29.
- Williams R.B., Szczesniak M.M., Maklean H.M. et al. Predictors of Outcome in an Open Label, Therapeutic Trial of High-Dose Omeprazol in Laringitis. Am J Castroenterol. 2004; 42: 776-785.
- Martinucci I., de Bortoli N., Savarino E., et al. Optimal treatment of laryngopharyngeal reflux disease. Ther Adv Chronic Dis. 2013; 4{6): 287-301.
- Плотникова Е.Ю., Краснова М.В., Краснов К.А., Баранова Е.Н. Ларингофарингеальный рефлюкс в гастроэнтерологической практике // Лечащий врач, №2, 2014, с. 61-66.
- Mainie I., Tutuian R., Agrawal A., et al. Combined multichannel intraluminal impedance-pH monitoring to select patients with persistent gastro-oesophageal reflux for laparoscopic Nissen fundoplication. BrJ Surg. 2006; 93: 1483-1487.
Источник
При лечении ЛОР-органов криотерапия применяется довольно давно и достаточно успешно. Такими лор-заболеваниями, где используются методы кратковременного охлаждения, преимущественно являются фарингит, тонзиллит и ринит, в том числе и в хронических формах. Криотерапия жидким азотом миндалин и носа, а также хлорэтиловая блокада при снятии отеков нормализует общее состояние слизистых, а также устраняет сухость, першение и болевые ощущения.
Криотерапия при заболеваниях носа и глотки
Человек получает информацию из окружающего мира при помощи органов зрения, слуха, обоняния, вкуса, осязания.
Нарушение функционирования JIOP-органов Часто считается причиной не только заболеваний общего характера, но и также является нарушением индивидуального развития человека, которое ограничивает его способности. Действительно, ухо, гортань, глотка и нос вместе с придаточными (околоносовыми) пазухами работают как одно целое: заболевание одного органа может повлиять на состояние другого, влияя и на те или иные системы организма.
Для лечения JIOP-заболеваний, особенно в их хронической форме, с успехом применяется кратковременное охлаждение — криотерапия. Причем методом ЛОР-криотерапии удается устранить даже те заболевания, которые не поддаются лечению другими способами. Кроме того, лечение горла криотерапией является единственной альтернативой хирургическому вмешательству, например при лечении миндалин или аденоидов.
Лечение хронического тонзиллита методами криотерапии
Тонзиллит (ангина) — это острое инфекционное заболевание с выраженными воспалительными изменениями в глотке, преимущественно нёбных миндалин (гланд).
Заболевание тонзиллитом встречается довольно часто, особенно во время холодной и сырой погоды осенью и весной.
При первых признаках ангины необходимо обратиться к врачу. Ангина опасна, прежде всего, своими осложнениями (например, ревматизмом). Также она может сопутствовать таким заболеваниям, как дифтерия, скарлатина, грипп, коклюш, а также некоторых болезней крови.
Лечение криотерапией миндалин считается одним из самых безопасных методов лечения и зачастую является единственной альтернативой хирургическому вмешательству. К тому же она дает очень хорошие результаты.
Наличие воспаленных миндалин является для человека причиной частых простудных заболеваний, начиная от ОРВИ и заканчивая ангиной.
В отличие от полного удаления миндалин хирургическим путем лечение хронического тонзиллита методами криотерапии стимулирует действие иммунной системы сразу в двух направлениях: воздействует на очаг инфекции, а также способствует восстановлению ткани миндалевидной железы.
Применяется два способа лечения тонзиллита криотерапией: криодеструкция и криотерапия. В первом случае посредством криоагентов безболезненно и бескровно убирается патологически измененная ткань, одновременно стимулируются репаративные процессы, которые способствуют восстановлению функций миндалин.
Перед криодеструкцией слизистую глотки анестезируют, затем на каждую миндалину поочередно накладывается криоаппликатор. Продолжительность процедуры при такой криотерапии хронического тонзиллита составляет 1,5-2 минуты.
Во время самой терапии болевых ощущений практически нет, самым сложным для пациента является необходимость держать горло широко открытым во время заморозки. После использования криотерапия при тонзиллите больной может какое-то время (примерно в течение 3 дней) испытывать небольшую боль в горле, возможен незначительный отек, иногда наблюдается невысокая температура. В это время, а именно в течение 7-9 дней, погибшая ткань, подвергшаяся криовоздействию, будет самостоятельно отторгаться, а на ее месте начнет формироваться новая слизистая, причем без шрамов и рубцов. В этот период врачи рекомендуют применять подсолнечное масло для приема внутрь по несколько раз в день небольшими порциями, чтобы ускорить заживление пазух и горла. Процесс полного восстановления миндалин занимает примерно 6 недель. При необходимости лечение можно повторить.
Простая криотерапия нёбных миндалин — это более щадящая процедура, безболезненная и не осложненная неприятными ощущениями в послепроцедурный период. Обычно для достижения желаемого результата назначается всего 2 сеанса такой терапии.
Лечение инфекционного и хронического фарингита криотерапией
Фарингит — воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки.
Основная причина фарингита — это вдыхание горячего, холодного или загрязненного воздуха, влияние химических раздражений.
Инфекционный фарингит может быть спровоцирован различными микроорганизмами (стрепто-, стафило-, пневмококками), а также вирусами гриппа, аденовирусами и грибами рода Candida. Нередко фарингит развивается вследствие распространения инфекции за пределы очага воспаления, прилежащего к глотке (синусит, ринит, кариес).
Криотерапия при хроническом фарингите воздействует на область боковых валиков задней стенки глотки. Пациент во время криотерапии горла должен находиться в положении сидя. Предварительно делается местная анестезия. Всего рекомендуется сделать 2-3 таких процедуры с промежутком в 6-8 недель. Хотя в некоторых случаях бывает достаточно и одного сеанса.
Лечение фарингита криотерапией иногда сопровождается незначительными болевыми ощущениями, которые могут возникнуть после процедуры и будут продолжаться в течение первых часов после ее окончания.
В результате лечения тонзиллита криотерапией существенно сократятся боковые валики, уменьшатся и уплотнятся гранулы на задней стенке глотки. В целом после криотерапии глотки нормализуется общее состояние слизистой оболочки горла, исчезнет першение, сухость, а также характерные для фарингита боли при глотании.
Криотерапия для носа при лечении ринита
Ринит — наиболее часто встречающееся заболевание верхних дыхательных путей. Основным фактором, предрасполагающим к развитию ринита, можно считать переохлаждение, которое способствует нарушению защитных механизмов организма и активации условно-болезнетворной микрофлоры в полости носа и носоглотке. Другим фактором является снижение устойчивости организма вследствие перенесенных острых или хронических заболеваний.
Согревая, увлажняя и фильтруя вдыхаемый воздух, полость носа выполняет защитную функцию. Полость носа и бронхи анатомически взаимосвязаны, покрыты реснитчатым эпителием и оснащены арсеналом врожденных и приобретенных защитных механизмов. Поэтому состояния, вызывающие насморк, могут быть пусковым фактором для развития заболевания нижних дыхательных путей.
Криотерапия при рините применяется как для лечения простой катаральной, так и аллергической формы заболевания, а также при затрудненном носовом дыхании, при заложенности носа или выделениях из него. Предварительно полость носа подвергается местной анестезии, а затем в каждую ноздрю вводится криоаппликатор.
Процедура криотерапии носа жидким азотом длится всего 1-2 минуты. Она безболезненна, хотя после ее окончания в течение 30 мин пациент может испытывать небольшой дискомфорта в носу, и в течение 3-4 дней будет немного затруднено носовое дыхание.
После того как полость носа после криотерапии очистится, дыхание восстановится. Слизистая полости к этому моменту приобретет нормальный бледно-розовый цвет, а сами носовые раковины сокращаются до нормальных размеров.
Криотерапия аденоидов проводится с помощью специальной крионасадки, которая вводится в полость носа. Здесь лимфоидная ткань подвергается воздействию холода в течение нескольких секунд. Эта процедура безболезненна и дает прекрасные результаты: она способствует уменьшению аденоидов в размере, улучшению носового дыхания и снижению риска простудных заболеваний. Всего рекомендуется для закрепления результата 2-3 таких сеанса криотерапии носоглотки с интервалом между ними в 4-6 недель. Их количество определяется лечащим врачом.
Хлорэтиловая блокада для снятия болей и отеков
Для снятия болей и отеков в медицинской практике применяется хлорэтиловая блокада (ХЭБ). Она проводится в двух вариантах: простая (одномоментная) и продленная блокада. Простая блокада приводит к одномоментному охлаждению тканей и образованию ледяной корочки. Предварительно кожу смазывают 3%-м борным вазелином. Затем производится орошение из ампулы с хлорэтилом с расходом не менее 20 мл/мин. В зависимости от размеров обрабатываемой поверхности могут использоваться 1-2 ампулы.
Если нет возможности оросить одномоментно всю намеченную поверхность тела, то блокаду производят последовательно отдельными участками. Начало обработки приходится на зону максимальной боли и там, где наблюдается отек. При этом орошение проводится с полуовальным охватом.
Время воздействия блокады составляет 3— 4 мин и будет зависеть от места покрытия. Например, при блокаде геморроидального узла достаточно 15-20с, для блокады ладонной поверхности пальцев при рожистом воспалении требуется 70-90 с. Обычно в первые секунды воздействия хлорэтилом пациент ощущает жгучую боль, затем возникает чувство стягивания, а потом, после оттаивания (через 2-4 мин), наступает анестезия. Отмечено, что наиболее сильная болевая реакция происходит у больных геморроем. В связи с этим, особенно при сопутствующей ИБО, хлорэтиловая блокада противопоказана. После блокады болевые ощущения возобновляются спустя 6-12 ч.
Продленная хлорэтиловая блокада производится 2-3 раза через каждые 5-7 мин, а на заключительном этапе — до нужной степени замораживания. Подобный вид анальгезии используется при миалгии (эффективна в 91% случаев), при висцерорефлекторных и дискоординаторных миопатозах, фибромиозитах, стенокардии, головных болях, связанных с сосудистой дистонией, почечной и печеночной коликах, язвенной болезни — здесь проводится блокада на точки акупунктуры. Этот способ является методом сегментарной рефлексотерапии и уже неоднократно на практике доказал свою эффективность. При гипертонической болезни оказывается воздействие хлорэтилом на синокаротидную зону, в итоге отмечается выраженный гипотонический эффект.
При продленной хлорэтиловой блокаде используются специальные КТ-аппараты и применяется температура от -20ᵒ С до -120ᵒ С. При локальной криотерапии используется либо охлажденный воздух, либо парожидкостная система из смеси азота. Эти криоагенты посредством аппарата «выдуваются» на пораженный участок тела под давлением в 3,5-5 бар. Длительность процедуры зависит от применяемой температуры: при температуре -30ᵒ С длительность составляет около 10 мин, при -140…-180 °С — 1-3 мин.
Если у вас есть вопросы к врачу, пожалуйста, задайте их на странице консультации. Для этого нажмите на кнопку:
Источник