Из за чего может быть рак гортани и последствие
Рак гортани — злокачественная опухоль гортани преимущественно плоскоклеточного характера. В зависимости от расположения и распространенности рак гортани может проявляться нарушением голоса, дыхательными расстройствами (одышка, хронический и острый стеноз гортани), дисфагией, болевым синдромом, кашлем, симптомами раковой кахексии. Основными методами, позволяющими диагностировать рак гортани, являются ларингоскопия, рентгенография и КТ гортани, эндоскопическая биопсия слизистой гортани и биопсия регионарных лимфоузлов. Лечение рака гортани заключается в проведении радикальной операции (резекции гортани или ларингоэктомии), лучевой терапии и восстановлении голосовой функции, иногда применяется химиотерапия.
Общие сведения
Рак гортани является довольно распространенным онкологическим заболеванием. В общей структуре злокачественных опухолей на его долю приходится 2,6% случаев. Среди злокачественных новообразований головы и шеи по частоте встречаемости рак гортани занимает первое место. Пациенты с раком гортани составляют около 70% от всех больных с раковыми заболеваниями верхних дыхательных путей. Рак гортани поражает преимущественно лиц мужского пола, на 1 заболевшую женщину приходится 9-10 мужчин. Наиболее часто рак гортани встречается у мужчин в возрасте 65-75 лет, у женщин — в 70-80 лет.
Рак гортани
Причины возникновения рака гортани
Рак гортани, как и другие злокачественные опухоли, возникает в результате злокачественного перерождения изначально нормальных клеток. Среди факторов, способных спровоцировать этот процесс, выделяют:
- табакокурение, злоупотребление алкоголем
- хронические воспалительные заболевания (хронический ларингит, ларинготрахеит, фарингит, сифилис)
- профессиональные вредности (работа на производстве асбеста, никеля, серной кислоты).
Наиболее опасным считается сочетанное воздействие на ткани гортани алкоголя и табачного дыма, которое также способно вызвать рост доброкачественных опухолей полости рта, возникновение рака языка, губы, щеки и т. п.
Рак гортани может развиться в результате злокачественной трансформации некоторых доброкачественных опухолей гортани (например, длительно существующих папиллом) и лейкоплакии гортани. В отдельных случаях рак гортани является следствием распространения опухолевого процесса при раке глотки.
Классификация рака гортани
В отоларингологии рак гортани классифицируют в зависимости от его гистологического типа, локализации, характера роста, стадии распространенности опухоли, а также по международной системе TNM. Если говорить о гистологической форме, то в 95% рак гортани является плоскоклеточным раком, 2% составляет железистый рак, еще 2% – базалиома, 1% приходится на другие, редко встречающиеся, типы рака. Рак гортани может иметь экзофитный, эндофитный (инфильтративный) и смешанный характер роста.
По топографическому признаку выделяют рак гортани верхнего (70%), среднего (28%) и нижнего (2%) отдела. Рак гортани, расположенный в ее верхнем отделе, может локализоваться на надгортаннике, желудочках гортани, черпалонадгортанных складках. Обычно он возникает с одной стороны, но быстро распространяется на другую сторону. При расположении опухоли в желудочках гортани она быстро перекрывает просвет гортани, являясь причиной расстройств дыхания и фонации. Наиболее распространен рак гортани, затрагивающий ее средний отдел. Как правило, опухоль находится только на одной голосовой связке. Еще в начальной стадии она приводит к нарушениям голосообразования, что способствует более ранней диагностике рака гортани этой локализации. Рак гортани, поражающий ее нижние отделы (подскладочное пространство), в большинстве случаев отличается интенсивным инфильтративным ростом и за короткое время захватывает противоположную сторону.
По распространенности опухолевого процесса в клинической практике рак гортани подразделяют на 4 стадии. I стадии соответствует ограниченный рак гортани, локализующийся в пределах слизистой или подслизистого слоя одной анатомической области гортани. II стадия характеризуется опухолевым процессом, который полностью поражает один отдел гортани, но не выходит за его пределы и не метастазирует. Рак гортани IIIа стадии сопровождается распространением процесса на подлежащие ткани, что приводит к ограничению подвижности гортани. В IIIб стадии в злокачественный процесс вовлекаются соседние отделы гортани и/или регионарные лимфатические узлы. Рак гортани IV стадии поражает большую часть гортани, переходит на соседние органы и/или дает регионарные и отдаленные метастазы.
Симптомы рака гортани
Клиника ракового поражения гортани зависит от локализации процесса и его распространенности. В соответствии с этим рак гортани может иметь различную симптоматику, очередность появления и степень проявленности основных симптомов.
Нарушения голоса возникают в начальном периоде рака гортани, если он локализуется в области голосовых складок. Если рак гортани расположен в других отделах, расстройство голосовой функции наблюдается в более позднем периоде и связано с распространением злокачественного процесса. Нарушения голоса при раке гортани обычно проявляются его охриплостью или осиплостью. Их отличительной чертой является постоянный характер без периодов улучшения голоса, которые наблюдаются при нейропатическом и функциональном парезе гортани. У пациентов с раком гортани отмечается постепенное прогрессирование охриплости, голос становится все более тусклым и может исчезнуть совсем.
Нарушение глотания (дисфагия) выходит на первый план при раке гортани, занимающем ее верхнюю часть. Оно сопровождаются ощущением инородного тела гортани и усиливающимся болевым синдромом.
Дыхательные нарушения наиболее рано развиваются при раке гортани в нижнем отделе. Если рак гортани ограничивается голосовой связкой, то нарушения со стороны дыхания могут возникнуть лишь через несколько месяцев или даже через год после начала опухолевого роста. При раке верхнего отдела гортани дыхательные нарушения также появляются в более поздней распространенной стадии. Они характеризуются постепенно нарастающей одышкой, возникающей сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Постепенное сужение просвета гортани по мере роста позволяет организму адаптироваться к возникающей гипоксии. Таким образом, при раке гортани развивается клиническая картина хронического стеноза гортани. На ее фоне при воздействии неблагоприятных факторов (ОРВИ, аллергия, вторичное инфицирование) может возникнуть острый стеноз гортани.
Болевой синдром наблюдается при раке гортани в верхнем отделе и при распространенных опухолевых процессах. Он может быть связан с распадом и изъязвлением раковой опухоли. Нередко при рак гортани сопровождается иррадиацией боли в ухо и ее усилением при глотании. Выраженный болевой синдром заставляет пациентов с раком гортани отказываться от еды.
Кашель при раке гортани имеет рефлекторное происхождение. В некоторых случаях он сопровождается приступами, типичными для ложного крупа. Кашель происходит с выделением небольшого количества слизистой мокроты. При распаде рака гортани или изъязвлении в мокроте наблюдаются прожилки крови. При распространенном характере рака гортани страдает запирательная функция гортани и происходит попадание пищи в гортань и трахею, что вызывает приступ неукротимого мучительного кашля.
Общие симптомы рака гортани обусловлены раковой интоксикацией и возникают при значительной распространенности опухолевого процесса. К ним относятся бледность, повышенная утомляемость, общая слабость, головные боли, нарушения сна, анемия, значительное похудание.
Метастазирование. Рак гортани из верхнего отдела метастазирует в верхние яремные лимфоузлы, рак гортани нижнего отдела — в перитрахеальные и нижние яремные лимфоузлы. Наиболее часто регионарными метастазами сопровождается рак гортани верхнего отдела (35-45%), при раке нижнего отдела гортани регионарные метастазы отмечаются в 15-20% случаев. По причине слабо развитой сети лимфатических сосудов среднего отдела гортани расположенный в ней рак гортани поздно и редко дает метастазы в регионарные лимфоузлы. Отдаленное метастазирование при раке гортани наблюдается достаточно редко. В 4% случаев рак гортани метастазирует в легкие с развитием рака легкого, 1,2% приходится на метастазы в печень, пищевод и кости. Метастазы рака гортани в головной мозг, желудок и кишечник наблюдаются крайне редко.
Диагностика рака гортани
Ранняя диагностика имеет определяющее значение в прогнозе и успешности лечения рака гортани. В связи с этим необходимым является осмотр отоларингологом каждого мужчины с охриплостью голоса или кашлем неясного генеза, если они сохраняются более 2-3 недель. Настораживающими в отношении рака гортани симптомами также являются чувство инородного тела в горле, не сопровождающиеся отоскопическими изменениями боли в ухе, увеличение лимфатических узлов шеи.
КТ шеи. Рак подсвязочного отдела гортани справа
Предварительно диагностировать рак гортани позволяет тщательная ларингоскопия. Выявленные эндоскопические изменения при раке гортани могут иметь самый разнообразный характер. В случае эпителиомы голосовой связки выявляется ограниченное образование, поражающее лишь одну связку и имеющее вид бугорка. В других случаях рак гортани может определяться как распространенное образование с бугристой поверхностью, имеющее красноватую окраску.
Инфильтративный рак гортани характеризуется утолщением голосовой связки и ее кровоточивостью при зондировании. В отдельных случаях рак гортани имеет полипообразный вид. Установить точный диагноз помогает произведенная в ходе ларингоскопии биопсия образования. Если гистологическое исследование не выявляет раковых клеток, а клиническая картина свидетельствует в пользу рака гортани, то возможно проведение интраоперационной диагностики.
Дополнительными методами в диагностике рака гортани являются исследования голосовой функции, позволяющие оценить подвижность голосовых связок, форму голосовой щели и пр. К ним относятся стробоскопия, электроглоттография, фонетография. Распространенность рака гортани оценивают при помощи рентгенографии и МСКТ гортани. Наличие метастазов в ткани шеи выявляют при помощи УЗИ. Для определения регионарного метастазирования производят биопсию лимфатического узла.
КТ шеи. Рак подсвязочного отдела гортани с сужением ее просвета
Лечение рака гортани
Лечебные мероприятия при раке гортани направлены на полное удаление опухоли и восстановление голосообразующей и дыхательной функции гортани. Выбор лечебной тактики в отношении рака гортани зависит от месторасположения раковой опухоли, ее границ и распространенности, наличия прорастания в соседние структуры и метастазирования, радиочувствительности опухолевых клеток.
Лучевая терапия. Рак гортани в среднем отделе отличается высокой радиочувствительностью. Поэтому рак гортани этой локализации лечат, начиная с лучевой терапии. Если в результате курса лучевого воздействия опухоль уменьшается в 2 раза, то курс предоперационного облучения можно повторить. Однако в таком случае существует опасность возникновения осложнений после операции. Лучевое воздействие, как начальный этап лечения, применяют также при раке гортани I-II стадии, расположенном в ее верхнем и нижнем отделе. Лучевую терапию рака гортани проводят в обычных условиях и в сочетании с гипербарической оксигенацией, которая усиливает повреждающее воздействие излучения на раковые клетки и уменьшает повреждение здоровых тканей.
Химиотерапия. С химиотерапии начинается лечение рака гортани III-IV стадии, расположенного в верхнем отделе. При раке гортани, локализующемся в среднем и нижнем отделах, химиотерапия малоэффективна.
Хирургическое лечение рака гортани проводят не позднее, чем через 2 недели после лучевой терапии поскольку спустя 14 дней после окончания лучевого воздействия начинается восстановление клеток опухоли. Органосохраняющие резекции гортани, гемиларингэктомия эффективны при I-II стадии рака гортани. С целью предупреждения послеоперационного стеноза гортани в ходе операции в нее вводится расширяющий эндопротез, удаление которого производят спустя 3-4 недели после операции.
Рак гортани III-IV стадии является показанием к ларингэктомии. При раке нижнего отдела гортани III-IV стадии лучевая терапия может осложниться острым стенозом. Поэтому лечение начинают сразу с ларингэктомии, удаляя во время операции 5-6 верхних колец трахеи, а лучевую терапию назначают после операции. Если рак гортани сопровождается регионарным метастазированием, то операцию дополняют иссечением шейной клетчатки и лимфатических узлов. При необходимости производят резекцию вовлеченных в опухолевый процесс анатомических образований шеи (грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутренней яремной вены).
Восстановление голосовой функции после проведенной ларингэктомии является важной задачей, помогающей пациенту с раком гортани сохранить свое профессиональное и социальное положение. Эта задача достигается путем установки голосового протеза и последующих занятий с врачом-фониатором.
Прогноз при раке гортани
Без лечения рак гортани протекает в течение 1-3 лет, в некоторых случаях и более длительно. Больные с роком гортани погибают от асфиксии, раковой кахексии, аррозивного кровотечения при распространении опухоли на крупные сосуды шеи, бронхолегочных осложнений (пневмонии инфекционного характера, аспирационной пневмонии, плеврита), отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость после проведенного лечения у пациентов с раком гортани I стадии составляет 92%, с раком II стадии — 80%, III стадии — 67%.
Источник
Течение рака гортани и его осложненияПлоскоклеточный рак надскладочного отдела гортани составляет около 25-40% всех случаев рака гортани. Чаще всего он возникает на следующих структурах (в порядке убывания частоты): надгортанник, ложные голосовые складки, черпалонадгортанные складки, гортанные желудочки и черпаловидные хрящи. Около 50% опухолей располагаются на надгортаннике, практически все опухоли других анатомических единиц также в той или иной степени захватывают надгортанник. Опухоли надголосового пространства чаще всего распространяются кверху, к краю надгортанника и черпало-надгортанным складкам, затем проникают преднадгортанниковое пространство или выходят за пределы гортани, поражая грушевидные синусы или корень языка. В отличие от пациентов с раком складочного отдела на ранних стадиях рака надскладочного отдела сохраняется нормальный голос. В зависимости от размеров опухоли, их может беспокоить ощущение кома в горле, кашель, одышка при физической нагрузке. Часто единственным симптомом является появление припухлости на шее. Объяснением этому служит наличие богатой лимфатической сети в надсвязочном отделе гортани. У 50% пациентов с раком надсвязочного отдела имеется клинически явное поражение лимфоузлов. Чем больше размер первичной опухоли, тем выше шанс того, что к моменту постановки диагноза у пациента уже будут метастазы в регионарных лимфоузлах (в том числе контрлатеральных). При опухолях надгортанника двусторонние метастазы в лимфоузлах встречаются особенно часто. Даже среди пациентов с ранней стадией рака надгортанника скрытые метастазы в лимфоузлах шеи с двух сторон встречаются в 20% случаев. Клинически рак надскладочного отдела гортани может быть как экзофитным, так и язвенным. При экзофитных опухолях чаще встречаются симптомы со стороны дыхательных путей. При опухолях большого размера иногда появляется эффект «шарикового клапана с нарушениями во время спокойного дыхания. Интересно, что крупные, неизъязвляющиеся опухоли часто оказываются лучше оксигенированными, за счет чего лучше поддаются лечению лучевой терапией.
Рак складочного отдела составляет около 60-65% всех случаев рака гортани, что делает его самой распространенной формой в США. На ранних стадиях заболевания пациенты обычно предъявляют жалобы на нарушения голоса, затем, по мере роста опухоли, развиваются нарушения дыхания. Рак складочного отдела чаще всего возникает на передних двух третях голосовых складок, поражение задней трети голосовой щели встречается редко. Дальнейшее распространение опухоли практически всегда идет в соответствии с определенной последовательностью: распространение опухоли на противоположную голосовую складку по передней комиссуре, прорастание опухоли через связку передней комиссуры в щитовидный хрящ и мягкие ткани шеи, поражение задней комиссуры, позадиперстневидной области и надскладочного отдела. Поскольку опухоли надсвязочного отдела относительно редко распространяются к голосовой щели, новообразования связочного отдела и надгортанника (или других частей надсвязочного отдела) обычно стадируются как первичные связочные опухоли. Необходимо отметить, что важным прогностическим фактором является распространение опухоли в область передней комиссуры. Его необходимо учитывать при выборе между органосохраняющей терапией и хирургическим лечением. Согласно многочисленным сообщениям, при опухолях, прорастающих в область передней комиссуры, лучевая терапия менее эффективна, чем трансоральное удаление лазером, TORS или парциальная ларингэктомия. Как уже упоминалось выше, в связочном отделе лимфоотток меньше, чем в надсвязочном. На ранних стадиях (Т1 или Т2) воздействие на лимфоузлы шеи нецелесообразно. На стадиях Т3 и Т4 регионарные метастазы встречаются чаще. Рак подсвязочного отдела гортани является самой редкой его формой, составляя 1-8% всех плоскоклеточных опухолей гортани. Опухоль считается расположенной подскладочно, если она начинается на 1 см ниже верхушки гортанного желудочка и продолжается до верхнего края перстневидного хряща. Чаще всего подскладочные опухоли гортани представлены низкодифференцированным плоскоклеточным раком. Характерно длительное бессимптомное течение. Пациенты обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, после того, как их начинает беспокоить одышка. Чаще всего опухоль распространяется радиально и кпереди, прорастая в щитовидную железу и перстнещитовидную мембрану. Иногда опухоль прорастает в пищевод, трахею, скелет гортани, щиточерпаловидные мышцы и перстнечарпаловидные суставы. При подскладочной локализации рака регионарные метастазы встречаются достаточно редко, но чаще, чем при раке на уровне голосовой щели. Чаще всего опухоль метастазирует в преларингеальные и претрахеальные лимфоузлы. Поскольку пациенты обращаются за помощью уже на поздних стадиях заболевания, пятилетняя выживаемость составляет лишь около 40%. У многих пациентов, перенесших ларингэктомию, опухоль рецидивирует, чаще всего в области трахеостомы.
Осложнения рака гортани. Осложнения чаще всего касаются функций дыхания, фонации и глотания. При нелеченом раке гортани обструкция дыхательных путей неизбежно усугубляется. Начинается с периодической одышки, которая постепенно превращается в постоянную даже при минимальной нагрузке. Часто появляется стридор, который, в зависимости от локализации опухоли, может быть либо инспираторным, либо смешанным. Иногда опухоль может кровоточить, в таких случаях, пациент отметит появление кровохарканья. Опухоль надсвя-зочного отдела может не вызывать нарушений голоса. При локализации процесса на уровне голосовой щели у пациентов практически всегда имеется охриплость той или иной степени выраженности, в зависимости от размеров новообразования (иногда голос становится «с придыханием»). Нарушения глотания могут возникать при достижении опухолью крупных размеров, развитии пареза голосовых складок, экстраларингеальном распространении опухоли в грушевидные синусы и позадиперстневидную область. Осложнения отдаленного метастазирования зависят от их локализации. Возможно поражение легких, печени, головного мозга и позвоночника. При отсутствии лечения смерть наступает либо в результате асфиксии, либо при кровотечении из крупных сосудов, расположенных рядом с первичной опухолью. Стадии рака гортаниРекомендации Объединенного американского комитета по раку по стадированию злокачественных опухолей гортани основаны на системе классификации TNM (tumor, node, metastasis). Стадия Т зависит не от фактического размера опухоли, но от ее распространенности по отношению к другим отделам гортани. Классификации N и М аналогичны классификациям других опухолей головы и шеи. Стоит отметить, что рак каждого из отделов гортани (надсвязочного, связочного, подсвязочного) стадируется по-разному, поскольку опухоли каждой из этих областей имеют разное течение и разный прогноз. а) Надсвязочный отдел: б) Связочный отдел: в) Подсвязочный отдел: Классификация поражения лимфоузлов от локализации первичной опухоли не зависит. Стадия 0 — рак in situ.
– Также рекомендуем “Методы обследования при раке гортани – диагностика” Оглавление темы “Болезни глотки и гортани”:
|
Источник