История болезни жалобы на рвоту
15
Министерство образования и науки РФ
Пензенский Государственный университет
Медицинский институт
Кафедра “Хирургии”
Заведующий кафедрой: д. м. н., профессор – ————–
Курсовой проект
Академическая история болезни
Куратор: студентка гр. – ——
Проверил: доцент кафедры
Пенза, 2008
Паспортная часть
ФИО: – ————
Возраст: – ————
Место работы: пенсионерка
Место жительства: Пензенская область, г. ——————
Дата и час поступления: 29.10.08г. в 10. 20.
Кем направлен: ЦРБ.
Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение.
Клинический диагноз: Злокачественное новообразование желудка блюдцеобразная опухоль антрума F-IIC.
Жалобы
При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кофейной гущей, стул тёмного цвета.
История развития заболевания (Anamnesis morbi).
27.10.08. после очередного приёма пищи больная почувствовала интенсивную боль в эпигастральной области, через несколько часов интенсивность боли уменьшилась, но появилась рвота в виде кофейной гущи, черный дегтеобразный стул. В течение 2 суток к врачу не обращалась.29.10.08. бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в Зареченскую ЦРБ с клиникой состоявшегося кровотечения. На фоне стабильной гемодинамики больная 29.10.08 в 10: 20 переведена в Пензенскую Областную Клиническую больницу имени Н.Н. Бурденко для дальнейшего лечения в хирургическое отделение №2.
История жизни (Anamnesis Vitae).
Место рождения. Ульяновская область.
Образование. Среднее специальное.
Профессиональный анамнез. С 22 лет работала кондитером, профессиональным вредностям не подвергалась, рабочий день нормированный. В настоящее время больная на пенсии, на работе часто возникали стрессовые ситуации.
Бытовой анамнез. Жилищные условия и гигиенический режим удовлетворительные. Живет в многоквартирном доме, с мужем. Режим питания не нарушен, имеет склонность к употреблению острой пищи.
Вредные привычки. Не злоупотребляет алкоголем. Не курит.
Перенесённые заболевания и травмы. Язвенный анамнез около 6 лет больная к врачу не обращалась, ничем не лечилась. В детстве перенесла пневмонию.
Эпидемиологический анамнез. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.
Наследственность. Не отягощена.
Объективное исследование больной.
Общий осмотр.
Общее состояние больной: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Температура: 36,7 С.
Пульс: 80 в минуту.
Дыхание: 18 в минуту.
Артериальное давление: 180 и 100 мм. рт. ст.
Телосложение: нормостеническое. Рост: 170 см. Вес: 70 кг. Индекс массы тела равен 24,2, что соответствует норме.
Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет.д.ёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева бледно-розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.
Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные – эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные – не прощупываются.
Мышечная система: умеренно развита.
Костная система: без отклонений.
Суставы: безболезненны, нормальной конфигурации.
Система органов дыхания (Systema respiratorium)
Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.
Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.
Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над – и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки – 2: 3. Экскурсия – достаточная (5 см).
Дыхание: тип дыхания – грудной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины; частота дыхательных движений – 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Перкуссия легких:
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
Спереди слева и справа – 3 см, сзади – ниже уровня 7-го шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.
Ширина полей Креига – 8 см с обеих сторон.
Нижняя граница лёгких по линиям:
Правое лёгкое:
l. parasternalis – 5 ребро;
l. medioclavicularis – 5 ребро;
l. axillaris anterior – 6 ребро;
l. axillaris media – 7 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.
Левое лёгкое:
l. axillaris anterior – 6 ребро;
l. axillaris media – 7 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.
Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovasculare)
Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.
Перкуссия сердца:
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | По правому краю грудины | По левому краю грудины |
| Верхняя | 3-е межреберье | 4-е ребро |
| Левая | На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье | На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости сердца |
Поперечник сердца – 10 см.
Длинник сердца – 13 см.
Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация сердца: Тоны сердца ритмичные, приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона. Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.
АД на правой руке – 180 и 100, на левой руке – 170 и 90 мм. рт. ст. Шумы: не выслушиваются.
Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.
Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.
Данные пальпации: пульс с частотой 80 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.
Мочеполовая система (Systema urogenitale).
Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.
Нервная система.
Сознание ясное, контактна.
Умственное развитие соответствует его возрасту и образованию. Память не нарушена. Эмоциональный фон без особенностей. Спонтанная речь не нарушена, понимание обращаемой речи сохранено. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены.
Зрачки округлые, одинаковой величины, 3 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция удовлетворительные. Глазные щели одинаковой ширины, движения верхнего века и глазных яблок в полном объеме, диплопии не отмечается.
Лицо симметрично. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушены. Двигательные функции в норме. Мышечная сила сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность, координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.
Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей, окружающими тканями, легко смещается при глотании. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 170см, вес 70 кг. Части тела развиты пропорционально.
Хирургический статус.
При осмотре полости рта слизистые оболочки бледные, язык влажный, с белым налетом. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.
Живот немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.
Пальпация.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот вздут в дыхании учавствует, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Селезёнка при пальпации не определяется.
Перкуссия.
При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница по правой срединно – ключичной линии – 6 ребро справа;
Нижняя граница по правой срединно – ключичной линии – на 2 см ниже уровня правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Аускультация. Перистальтика кишечника вялая. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены. Шум плеска не выслушивается.
Предварительный диагноз
Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря лёгкой степени.
Диагноз основного заболевания поставлен на основании:
– Жалоб больной на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кофейной гущей, стул тёмного цвета;
– Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 27.10.08. – усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в Зареченскую ЦРБ, впоследствии больная переведена в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;
– Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена умеренная болезненность в эпигастральной области.
План обследования больной.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин.
4. Эзофагогастродуоденоскопия.
5. УЗИ.
6. Консультация терапевта.
7. ЭКГ.
8. Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.
Результаты лабораторного и инструментального исследования
Общий анализ крови (29.10.08).
Гемоглобин 11,1120 – 166 г/л
Эритроциты 4,253,5 – 5,0*1012/л
ЦП 0,990,86 – 1,05
Лейкоциты 9,04,0 – 8,8*109/л
Палочкоядерные 171 – 6%
Сегментоядерные 6845 – 70%
Эозинофилы 20 – 4%
Лимфоциты 718 – 40%
Моноциты 62 – 9%
Тромбоциты 255180 – 320 х 1012 /л
СОЭ351 – 16 мм/ч
Общий анализ крови (30.10.08).
Гемоглобин 99,0120 – 166 г/л
Эритроциты 3,273,5 – 5,0*1012/л
ЦП 0,980,86 – 1,05
Лейкоциты 10,464,0 – 8,8*109/л
Палочкоядерные 11 – 6%
Сегментоядерные 6945 – 70%
Эозинофилы 20 – 4%
Лимфоциты 2318 – 40%
Моноциты 42 – 9%
Базофилы 10 – 1%
СОЭ 341 – 16 мм/ч
Общий анализ мочи (31.10.08).
Количество – 150 мл
Прозрачная
Реакция кислая
Цвет – соломенно-желтый
Относительная плотность – 1022
Белок – 0,0048
Плоский эпителий 0 – 1 в поле зрения
Лейкоциты 0 – 1 в поле зрения
Эритроциты изменённые 2-3 в поле зрения
Общий анализ мочи (30.10.08).
Количество – 250 мл
Прозрачная
Реакция кислая
Цвет – соломенно-желтый
Относительная плотность – 1040
Белок – 0,064
Плоский эпителий 1 – 2 в поле зрения
Лейкоциты 4 – 6 в поле зрения
Цилиндры зернистые 0-0-2 в поле зрения
Слизь +
Биохимический анализ крови (29.10.08).
Общий белок 73,7 г/л 66-87г/л
Креатинин 120,6 ммоль/л44-132 ммоль/л
Амилаза крови 41,3 г/г/л16-30 г/г/л
Глюкоза 6,91 ммоль/л3,5-5,5 ммоль/л
Мочевина 8,92,5 – 8,3 ммоль/л
Билирубин общий 8,48,5 – 20,5 ммоль/л
21.10.08. ЭКГ. Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту, положение электрической оси сердца нормальное (60 градусов), признаков нарушения ритма, проводимости, ишемических явлений не выявлено.
23.10.08. Реакция Вассермана отрицательная.
Группа крови А(II), Rh – (отрицательный).
Консультация терапевта.29.10.08.10: 30.
Больная переведена из Зареченской ЦРБ в связи с язвенным кровотечением.
Жалобы на тошноту, рвоту кофейной гущей, стул чёрного цвета, общую слабость и т.д……………..
Источник
Скачать историю болезни [14,2 Кб] Информация о работе Паспортная часть ФИО: Возраст: Пол: Постоянное Профессия: Дата Жалобы На момент курации : на повышение температуры до 37,5,слабость,быструюутомляемость. Считает себя больной с 17.12.01г. когда утром Больная принимала слабый раствор марганца, регидрон, История жизниКраткие биографические Родилась в 1976 году, первым ребенком в семье. Росла и Семейно-половой анамнез: Менструальный цикл появился в 14 лет, с периодичностью Трудовой анамнез: Начала работать с 18 лет в Москве на фирме. Работает Бытовой анамнез: Проживает в 1 –о комнатной квартире со всеми Питание: Регулярное, Вредные привычки: Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя Перенесенные заболевания: В детском возрасте перенесла: корь, скарлатина, грипп, В 12 лет перенесла гепатит А. Венерические болезни, туберкулез, отрицает. Кровь Аллергический анамнез: Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, Наследственность: Мать, отец здоровы. Наследственность не отягощена. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Путь заражения пищевой. Источником развития данного Жилищно – бытовые условия нормальные. Правила личной Настоящее состояние Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостенический тип (рост 169 см. вес 62 Температура тела 36.7 С. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледные. Ногти, видимые слизистые Влажность кожи нормальная, тургор сохранен. Ногти правильной формы, продольной исчерченности, Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. При пальпации болезненности не отмечается. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков Кости: деформации, припухлости, болезненности при Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах Система органов дыхания Жалобы не предъявляет. Осмотр Нос: форма Гортань: без Грудная клетка: Пальпация Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Перкуссия На симметричных участках гр. кл. определяется ясный Аускультация Дыхание везикулярное на симетричных уч. гр. кл. Система органов Осмотр Вены шеи не выбухают, положительного венозного пульса, Пальпация Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 Перкуссия Относительная тупость сердца: Границы относительной тупости сердца – – – – – Конфигурация сердца нормальная. Аускультация Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 80 в мин. Соотношение звучности тонов во всех точках правильные. Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы Исследование пульса Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных Система органов Желудочно-кишечный тракт Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход ЖИВОТ. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется Желудок: Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Селезенка не уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный. Система органов Жалобы Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения Осмотр Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в Перкуссия Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над Пальпация Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности Система половых органов Жалобы Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице, Эндокринная система Жалобы Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, Осмотр Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности Пальпация При пальпации щитовидной железы она не увеличена, Нервная система Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение План обследования С целью установления окончательного клинического и – – – – – – Данные лабораторных, Общий анализ крови: – – – – – – – – – – – Общий анализ мочи: – – – – – – – – – – Биохимический анализ крови: – Бак. – РПГА ЭКГ: Ритм синусовый 80 ударов в минуту. Нормальное Обоснование диагноза: Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени. Диагноз поставлен на основании: 1. 2.Анамнеза 3. На 3.Данных объективного осмотра: бледность кожных А (гастроинтестинальный 4.Лабораторных данных: в крови умеренный нейтрофильный Исходя Пищевая Дифференциальный диагноз: Дифференцировать Общие признаки такие как Проведем диф. диагностику с Принципы лечения: 1. 2. 3.Этиотропная 4.Патогенетическая А. Регидрон 1,5 Б. При 5.Витаминотерапия 6.Дезоинтоксикационная 7.Иммуностимулирующая 8.Восстановление Дневник. 18.12. 2001 г. Общее состояние больной удовлетворительное. Сердце – тоны ритмичные, Пищеварительная система – Живот мягкий, Назначения: Стол 4 Ревит 2 др.- Регидрон 1,0 Трисоль 400 Глюконат 19.12. 2001 г. Общее состояние больной удовлетворительное. Сердце – тоны ритмичные, Пищеварительная система – Живот мягкий, Назначения: Стол 4 Ревит 2 др.- Регидрон !,0 Трисоль 400 Глюконат Эпикриз. Больная Х. 26 лет поступила в стационар КИБ №3 17. 12. Из анамнеза известно, что на кануне заболевания Скачать историю болезни [14,2 Кб] Информация о работе |
Источник