История болезни рвота беременных

Обследование беременной проводится акушером-гинекологом совместно с гастроэнтерологом

Беременная В., 24 лет, обратилась к акушерке с жалобами на рвоту до 5—7 раз в день, общую слабость, плохое самочувствие, похудание.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Болела многими детскими инфекциями, взрослой перенесла Воспаление легких, цистит и перелом правой малоберцовой кости. Менструации с 13 лет, цикл установился через 1 год, менструации приходят через 30 дней, продолжаются по 5—6 дней, безболезненные, обильные. После выкода замуж характер менструального цикла не изменился. Последние месячные были с 1 по 5.10. 1981 г. Половая жизньс20лет, брак первый. Мужу 26 лет, здоров. В течение первых трех лет супруги предохранялись презервативом, В течение последнего года не предохранялись. Бели не беспокоят, функции мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.

Течение настоящей беременности. Женщина считает себя беременной, так как у нее возникла задержка менструаций на 6—7 нед. В первое время чувствовала себя удовлетворительно, по утрам отмечалась тошнота. Однако на протяжении последних 10 дней состояние ее значительно ухудшилось. Появилась рвота, сначала по утрам, затем после каждого приема пищи. Нарушился сон, стала повышаться температура тела (по вечерам до 37,4°С). За 10 дней похудела на 3 кг. Отметила значительное уменьшение выделенной мочи. С этими жалобами больная обратилась за медицинской помощью.

Общее и специальное обследование. Женщина правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Подкожный жировой слой развит умеренно. Масса тела 67 кг, рост 169 см. Температура тела 37, ГС. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/60 мм рт.ст. (раньше оно было в пределах 120/80 мм рт.ст.). Язык влажный, слегка обложен у корня беловатым налетом. Изо рта неприятный запах ацетона. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Живот равномерно участвует в акте дыхания, округлой формы, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище развиты нормально, нерожавшей Женщины. Выраженный цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Шейка матки цилиндрической формы, при осмотре в зеркалах не эрозирована. Из наружного зева умеренные выделения слизистого характера. Матка увеличена как при 6—7-недельной беременности, размягчена, в правильном положении, с гладкой поверхностью, подвижна, безболезненна. Признаки Горвица — Гегара и Снегирева положительны. Признак Пискачика отрицателен. Влагалищные своды без инфильтратов.

О каком осложнении беременности идет речь? 

Диагноз ранней токсикоза у данной беременной не представляет трудности. Действительно, если у молодой женцины с нормальным менструальным циклом очередные месячные не пришли вовремя и через 6—7 нед. после этого возникают тошнота, рвота и другие признаки раннего токсикоза, а при объективном обследовании определяется беременность 6—7 нед, явления токсикоза и обезвоживания, то все это указывает на непосредственную связь заболевания (рвота) с беременностью.

Ранние токсикозы (гестозы) встречаются относительно часто,. Легкая степень рвоты наблюдается приблизительно у 50% беременных, тяжелая — у 0,5%. На первый взгляд может показаться, что эти цифры не внушают особого беспокойства. Действительно, легкая рвота имеет сравнительно невинный характер и проходит самостоятельно без всякого лечения, а тяжелая (неукротимая) рвота, хотя и является опасным заболеванием, но отмечается редко. Однако такое суждение нельзя считать правильным. Анализ течения ранних гестозов беременных позволяет считать, что легкие и тяжелые формы рвоты представляют собой лишь различные стадии одного и того же патологического процесса. Поэтому при наличии соответствующих условий легкие формы заболевания могут относительно быстро перейти в более тяжелые.

Нередко симптоматологию раннего гестоза сводят только к наличию акта рвоты. Однако сама по себе рвота представляет лишь одно из многих проявлений заболевания, в развитии которого принимают участие многочисленные изменения со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной и других систем, организма. Все эти нарушения и составляют в своей совокупности сложный клинический синдром раннего токсикоза.

Существует большое количество теорий, с помощью которых пытаются объяснить патогенез раннего токсикоза. Непризнанно положение, что рвота беременных обычно возникает на фоне значительных изменений нейрогуморальной регуляции организма. Существенная роль принадлежит также нарушениям рефлекторных реакций материнского организма в ответ на раздражение нервных окончаний матки импульсами, исходящими от плодного яйца. Большое значение в патогенезе рвоты беременных имеют нарушения функции центральной нервной системы, связанные с особенностями типа ее и изменениями состояния этой системы вследствие перенесенных заболеваний, нервно-психических потрясений. Необходимо отметить, что у нашей женщины анамнез отягощен многими заболеваниями, а это могло создать преморбидный фон для развития раннего токсикоза.

В последнее время рвоту беременных рассматривают с точки зрения кортико-висцеральной патологии, при этом важную роль отводят срединным образованиям головного мозга, принимая во внимание упорное течение рвоты у ряда больных и высокую эффективность лечения нейролептическими препаратами. В патогенезе рвоты беременных определенное место занимает гормональный дисбаланс. Клинические наблюдения показывают, что выраженные формы раннего токсикоза чаще встречаются при многоплодной беременности и пузырном заносе. Отмечено совпадение во времени пика секреции хорионического гонадотропина и начала рвоты. При ранних токсикозах обнаружено усиление активности парасимпатических аппаратов гипоталамуса.

У беременных, страдающих рвотой, изменяется функция коры надпочечников, что выражается в снижении секреции кортикостероидов. Некоторые исследователи связывают возникновение раннего токсикоза с недостаточностью эстрогенов в организме беременной.

Рвоту беременных пытаются объяснить аллергизацией организма в ответ на попадание элементов трофобласта в кровоток матери. Пристально изучается роль иммуноконфликта в развитии данной патологии. Следует также обратить внимание на более частое появление рвоты у беременных с заболеваниями желудочно- кишечного тракта.

Таким образом, согласно современным представлениям рвоту беременных можно рассматривать как следствие нарушений нейроэндокринно-обменной регуляции, что может быть связано с перенесенными ранее заболеваниями, особенностями развития настоящей беременности, влиянием на организм беременной неблагоприятных факторов внешней среды. Однако ведущая роль в патогенезе этой патологии, безусловно, принадлежит нарушениям функционального состояния центральной нервной системы. Приведенные здесь данные имеют очень большое практическое значение для правильного понимания методов и принципов терапии этого осложнения беременности, о чем будет сказано ниже.

Рвота беременных представляет собой сложный клинический синдром, для которого характерны пищеварительные расстройства, приводящие к потере жидкости, изменениям обмена веществ и электролитного баланса, дефициту углеводов. Выраженная рвота на фоне значительной потери пищеварительных соков сопровождается существенными нарушениями водно-солевого обмена.

Известно, что у здоровых людей через желудок и кишечник за сутки выделяется и вновь всасывается около 8 л пищеварительных соков, которые происходят из плазмы крови и содержат большое количество катионов и анионов. Наблюдающаяся при рвоте потеря пищеварительных соков ведет к водному дефициту, но в значительно большей степени — к нарушениям электролитного обмена. При обезвоживании организма, наступившем в результате рвоты, нарушается функция почек, что выражается в снижении минутного диуреза и повышении в крови концентрации продуктов обмена. В плазме крови увеличивается содержание ионов натрия и калия.

Пищеварительные расстройства при рвоте беременных вызывают в организме состояние голода. Происходит обеднение печени гликогеном, усиливается распад жиров с накоплением в крови продуктов их распада. Изменения углеводного обмена сопровождаются нарушением процесса окисления жиров с образованием кетоновых тел.

Различают три степени рвоты беременных:

I — легкая,
II — средней тяжести
III — тяжелая (чрезмерная):

• I степень – рвота бывает до 2—5 раз в сутки на фоне умеренной тошноты, расстройств обоняния и вкуса. Аппетит снижен, однако принятая пища большей частью* больными удерживается. Функция кишечника нарушена (склонность к запорам). Потеря массы тела не выражена. Общее состояние удовлетворительное, но отмечаются эмоциональная неустойчивость повышенная раздражительность. Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Язык влажный. Показатели артериального давления, пульса, температуры тела соответствуют норме. Изменения в крови и моче отсутствуют, диурез нормальный;
• II степень — характерны симптомы интоксикации. Рвота учащается до 10 раз в сутки, в большинстве случаев ей сопутствуют упорная тошнота и гиперсаливация. Пища удерживается частично. Аппетит резко снижен или же отсутствует. Снижается масса тела, ухудшается общее состояние. Отмечаются повышенная возбудимость, раздражительность, иногда депрессия. Имеют место сухость кожных покровов и языка, снижение диуреза, в моче появляется ацетон;
• III степень — рвота многократная в течение суток. Больные полностью не удерживает пищу. Аппетит практически отсутствует (отвращение к любой пище и запахам). Быстрое снижение массы тела (до 10 кг) приводит к истощению больной. Кожные покровы сухие и бледные, иногда с иктеричностью склер. Язык сухой, обложен налетом, изо рта отчетливый запах ацетона. Часто развиваются гингивиты. Живот впалый, иногда определяется болезненность в области печени. Нарастают слабость, адинамия, утрачивается трудоспособность, часто с депрессией. Пульс учащается до 100—120 в минуту. Выражена гипотония( температура субфебрильная. Суточный диурез резко снижен, в моче появляются форменные элементы, уробилин, желчные пигменты, нарастает содержание ацетона. В крови увеличивается уровень остаточного азота, а хлоридов и холестерина — снижается. В связи с обезвоживанием организма относительно повышается количество гемоглобина крови. Больные становятся вялыми, апатичными; возможны эйфория, бред, признаки тяжелой интоксикации. При неэффективном лечении такое состояние служит показанием для искусственного прерывания беременности.

Сопоставление описанной выше клинической картины различных степеней рвоты беременных с симптоматологией раннего токсикоза, наблюдаемой у нашей беременной, позволяет сделать обоснованное заключение о том, что у нее рвота II степени.

Как следует поступить с женщиной? Каков план обследования?

В стационаре беременной необходимо провести самое тщательное клиническое и лабораторное обследование. Исходя из патофизиологических особенностей рвоты беременных, для диагностики и контроля за эффективностью лечения применяют следующие обязательные методы исследования:

1. контроль за массой тела;
2. учет потребления и выделения жидкости;
3. измерение в динамике артериального давления;
4. определение гемоглобина;
5. исследование мочи на содержание белка и ацетона;
6. определение билирубина крови и проведение печеночных проб;
7. определение азота мочевины;
8. определение уровня электролитов в крови и моче;
9. контроль за кислотно-щелочным состоянием крови;
10. исследование в динамике, картины глазного дна.

Для акушерской клиники важен дифференциальный диагноз рвоты беременных, особенно II и III степени, С другими патологическими процессами, сопровождающимися сходной симптоматикой: заболеваниями желудочно-кишечного тракта, желчнокаменной болезнью, аппендицитом, панкреатитом, опухолью мозга, менингитом, пиелонефритом. При этом учитывают анамнестические данные, указывающие на наличие заболевания до настоящей беременности. Для исключения какого-либо из перечисленных выше заболеваний необходимы специальные исследования, наиболее информативные для данной патологии.

Каковы принципы и методы лечения рвоты беременных и их обследования?

Современные принципы лечения рвоты беременных основаны на следующих положениях: оно должно проводиться в условиях стационара и быть комплексным, включающим воздействие на нарушенную функцию центральной нервной системы, устранение потери  питательных веществ и жидкости, нормализацию электролитного и кислотно-щелочного баланса организма.

В свое время для регулирующего воздействия на центральную нервную систему широкое распространение получил в нашей стране метод введения брома и кофеина (по Н. В. Кобозевой). Нормализация нарушенной корковой нейродинамики достигается в результате лечения сном (аппарат «Электросон»). С успехом используют препараты фенотиазиновош ряда (аминазин, этаперазин, торекан), которые оказывают седативное и противорвотное действие. Ценным средством борьбы со рвотой беременных является дроперидол — нейролептическое средство, дающее успокаивающий и выраженный противорвотный эффект. Арсенал медикаментозных средств для терапий рвоты беременных включает также антигистаминные препараты, витамины, кортикостероиды, биостимуляторы.

Одно из ведущих мест в лечении рвоты беременных занимает инфузионная терапия. Большинство клиницистов рекомендуют начинать ее с введения больших количеств жидкости (до 2—3 л в сутки) до получения положительного эффекта (увеличение количества мочи до 1000—1500 мл в сутки и выделение в ней хлоридов до 2—3 г). Для этого капельно внутривенно вводят изотонический раствор поваренной соли или 5% раствор глюкозы до 2 л в сутки. С целью устранения ацидоза, присущего рвоте беременных при II и III степени, применяют 5% раствор натрия гидрокарбоната.

Инфузионная терапия направлена и на устранение голодания. Для этого используют углеводы (глюкозу, фруктозу, сорбитол), белки и белковые препараты.

Положительные результаты при лечении рвоты беременных можно получить при введении полиглюкина, обладающего выраженными дезинтоксикационными свойствами и способствующего повышению кислородной насыщенности крови и тканей мозга.

Большое значение имеет психотерапия. Наилучшим способом воздействия на психику больной является и контакт с выздоравливающими беременными, прошедшими курс лечения.

Для нормализации нарушенного обмена веществ вводят биогенные стимуляторы — спленин по 1 мл внутримышечно 2 раза в день (10 дней), витамины В6 (I мл 5 % раствора) и С (3 мл 5 %) раствора) внутривенно вместе с глюкозой в течение 10 дней. После прекращения рвоты назначают оксигенотерапию и ультрафиолетовое облучение.

Проведение вышеописанной комплексной терапии позволяет предотвратить развитие рецидивов раннего токсикоза после выписки из стационара и сохранить беременность у 98% женщин.

В связи с рассмотрением вопросов раннего токсикоза беременных необходимо знать о современных показаниях к прерыванию беременности при этой форме патологии. К ним относятся: непрекращающаяся, несмотря на комплексное лечение, рвота, прогрессирующее снижение массы тела, стойкий субфебрилитет, ацетонурия, выраженная тахикардия, наличие в моче белка и цилиндров, желтушное окрашивание склер и кожи, увеличение уровня билирубина в крови.

Интересен вопрос об особенностях развития потомства, матери которых во время беременности страдали выраженными формами рвоты. Согласно современным данным, рвота беременных II и III стадии оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшее течение беременности и родов, а также развитие плода и новорожденного. У таких женщин чаще наблюдается досрочное прерывание беременности, в родах — слабость родовых сил и внутриутробная гипоксия плода. Повышается и частота гипотрофии плода. Поэтому беременных с выраженными формами рвоты следует относить к группе высокого риска перинатальной патологии. Такие беременные нуждаются не только в своевременной госпитализации и интенсивной терапии, но и в последующем диспансерном наблюдении в женской консультации. Сказанное полностью относится и к нашей беременной.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.