История болезни по лор рак гортани

Скачать историю болезни [22,8 Кб] Информация о работе

Министерство образования и науки Российской Федерации

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра госпитальной хирургии

Курс онкологии

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии,

профессор

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Ф.И.О. больного:

Дата: 10.05. Год рождения: 1954г (60 лет)

Диагноз заключительный клинический: Рак ротоглотки T4N3M0. Дисфагия 2 ст. Кахексия.

Основной: Рак ротоглотки T4N3M0. 10.10.2014 / Дата установления

Цитология № 29584 от 10.10.14 Заключение: шейный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.

№29585 от 10.10.14/ Заключение: паратрахеальный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.

Осложнения основного заболевания: Дисфагия 2 ст. Кахексия.

Сопутствующие заболевания: ИБС: АКС. Гипотония. Хронический гастрит, вне обострения. Хроническая язва средней трети тела желудка, вне обострения. Лейкоплакия пищевода.

Код по МКБ Х: С10. 9

Клиническая группа при поступлении: IV

Клиническая группа при выписке: IV

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

№

Ф.И.О. больного:

Дата 10.05 Год рождения 1954 (60 лет). Рост 170 см, вес 45 кг.

Дата поступления: 27.10.2014г.

Отделение: хирургическое (онкология № 2)

Группа крови:А(II)Резус-фактор: Rh (+ )-вторая положительная. С+с+Е+е+Cw- К-к+

Дата выписки: Пребывание в стационаре к/дней

Непереносимость лекарств: отрицает

Начало курации: 27.10.2014г. Окончание курации: 30.10.14г.

Клинический диагноз основной: Рак ротоглотки T4N3M0.

Цитология № 29584от 10.10.14г Заключение: шейный л/уз – элементы плоскоклеточного рака,

№29585 от 10.10.14г. Заключение: паратрахеальный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.

Осложнения основного заболевания: Дисфагия 2 ст. Кахексия.

Код по МКБ Х: С10. 9

Клиническая группа при поступлении: IV

Клиническая группа при выписке:

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Жалобы на затрудненное глотание, быструю утомляемость, резкое похудение за последний год.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Считает себя больным с октября 2013 года, когда впервые почувствовал дискомфорт при глотании. На тот момент связал данное проявление с постановкой новых зубных протезов. Спустя несколько месяцев затруднение глотания стало выраженным и доставляло дискомфорт пациенту, что заставило обратиться к участковому терапевту, который заподозрил злокачественное новообразование глотки и направил пациента на консультацию в ГОБУЗ «ОКОД». Онкологом ОКОД, в плановом порядке направлен в стационар, где находился на лечении с 06.10.2014 по 13.10.2014 года с подозрением на ЗНО в/3 пищевода для верификации диагноза. Обследовался. Консультирован ЛОР-врачом, визуально – рак ротоглотки.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Родился и вырос в Новгородской области, пос. ****. Образование среднее- специальное. По профессии крановщик. Женат, имеет двое детей сын и дочь.

Курит с детства по 20 сигарет в день.

Фоновые заболевания: ИБС, АКС. Гипотония. Хронический гастрит, вне обострения. Хроническая язва с/3 тела желудка, вне обострения. Лейкоплакия пищевода.

Непереносимость лекарственных средств: отрицает.

Операции – в 18 лет – аппендэктомия.

Наследственность по онкозаболеваниям: не отягощена.

Гемо- и плазмотрансфузий: не было.

Страховой анамнез: пенсионер.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания отрицает.

Аллергоанамнез спокоен.

Социально-бытовые условия: проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия хорошие, в питании старается придерживаться диеты.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ, ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ НА ОСНОВЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

( STATUS PRAESENS OBJEKTIVUS)

1. Общее состояние больного
относительно удовлетворительное.

2. Сознание ясное. Настроение подавленное. Реакция зрачков на свет живая. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют.

3. Положение в постели активное.

4.Телосложение астеническое (кахексия).

Вес 45 кг, рост 170 см, ИМТ= 15,57

Недостаточность питания 3 степени.

Отеков нет.

5. Кожные покровы желтушной окраски, сухие. В области правого крыла носа видимое образование округлой формы диаметром около 1 см, упругой консистенции, с четкими границами. На коже передней брюшной стенки, нижней трети груди, спине – множество невусов диаметром от 0,3 до 0,5 см с ровными краями, безболезненны, возвышающиеся над кожей (старческий кератоз).

В правой подвздошной области послеоперационный рубец 8 х 05 см, без признаков воспаления. Тургор тканей снижен.

Видимые слизистые: см status localis.

Волосы тусклые, ломкие, сухие. Ногти сухие ломкие.

Видимых изменений костной системы нет, изменение формы суставов не выявлено. Движения в суставах сохранены.

6. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

7. Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет.

Над-, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет.

8. При осмотре мягких тканей: ассиметрия шеи, припухлость в верхних отделах, больше справа.

9. Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, тип дыхания – смешанный . ЧДД=18 в мин.

Поверхностная пальпация грудной клетки безболезненна. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, деформаций нет.

При сравнительной перкуссии – ясный легочный звук над всей поверхностью легких, симметричен на обеих половинах.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

Верхние границы лёгких:

Спереди – на 3 см выше ключицы;

Сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижние границы легки:

Вертикальные линии на грудной клетке

Правое легкое

Левое легкое

L.parasternalis

VI ребро

–

L.mediaclavicularis

VI ребро

–

L.axillaris anterior

VII ребро

L.axillaris media

VIII ребро

L.axillaris posterior

IX ребро

L.scapularis

Х ребро

L.paravertebralis

Остистый отросток Th XI

Экскурсия нижнего края легких с обеих сторон = 6 см

Экскурсия грудной клетки = 5 см

Аускультативно: дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

10. Система органов кровообращения

Патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии, локализован, ширина 1.5 см. Пульс на обеих руках частотой 64 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках 110/70 мм. рт. ст.

Данные перкуссии:

Границы относительной тупости сердца

Границы абсолютной тупости сердца

правая граница

IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

левый край грудины

левая граница

в V межреберье, соответствует l.mediaclavicularis

на 1,5 см кнутри от l.mediaclavicularis

верхняя граница

на уровне III ребра

IV ребро

Поперечник сердца 14 см.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 64 уд в мин.

11. Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости см. Status localis. Склеры без особенностей. Язык сухой, розовый, обложен белым налетом. Дисфагия.

Живот плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется.

При перкуссии кишечника – тимпанит. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Перкуссия печени:

Границы абсолютной печёночной тупости:

Верхняя граница:

По l. parasternalis – верхний край 6 ребра;

По l. medioclavicularis – на 6 ребре;

По l. axillaries anterior dextra – на 7 ребре.

Нижняя граница:

По l. parasternalis – на 10 ребре;

По l. medioclavicularis – по нижнему правой дуги;

По l. axillaries anterior dextra – на 2 см ниже нижнего края правой рёберной дуги;

По l. mediana anterior – на 3 – 6 см от нижнего края мечевидного отростка.

Ординаты по Курлову: 9, 8, 7 см.

Перкуссия селезенки. Длинник – 8 см, поперечник – 6см.

Перистальтика кишечника- активная.

Стул: оформленный, ежедневно.

12. Мочеполовая система:

Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Перкуторно мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Мочеиспускание свободное, безболезненное, несколько учащено.

STATUS LOCALIS

Местный статус первичной опухоли и зон регионарного метастазирования

Слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, сглаженность рельефа, гипертрофия тонзиллярной области справа.

Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинический минимум: ОАК, ОАМ.

Биохимия крови: АЛТ, ACT, билирубин общий, глюкоза, холестерин, креатинин, мочевина, К+; Na+, общий белок.

Биохимическая коагулография.

Иммуногематологическое исследование ( группа крови и резус фактор)

ИФА на сифилис -ВИЧ – Геп В – Геп С – От 07.10.2014.

Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли.

Патоморфологическое исследование биопсийного и материала.

Иммуноморфологическое исследование ( иммуноцитологическое, иммуногистохимическое исследование)

Исследование на вирус папиломы человека.

Визуализирующие методы:

ФЛГ (VI ,14 г)

УЗИ шейных и над- подключичных л/уз( от 7.10.14)

ТИАБ увеличенного л/у шеи (от 07.10.14)

ФГДС (от 7.10.14)

Санация полости рта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Общий анализ мочи ( 28.10.14г)

Название теста

Результат

Ед. изм

Текст результат

Норма

Лейкоциты

в п. зр.

не обнаружены

0-10

5-7

Белок (кол)

не обнаружен

Билирубин

мкмоль/л

не обнаружен

0-16

Глюкоза (кол)

ммоль/л

в норме

Кетоновые тела

ммоль/л

не обнаружены

Нитриты

не обнаружены

Прозрачность

прозрачная

Удельный вес

1008

1 015-1 025

Уробилиноген

мкмоль/л

в норме

0-17

Цвет

желтый

Заключение:анализ мочи без патологии.

Общий анализ крови(28.10.14)

Название теста

Результат

Ед. изм

Норма

Абсолютное количество лейкоцитов

7,74

109/л

3,5 -10

Абсолютное количество эритроцитов

4,16

1012/л

3,8 -5,8

Концентрация гемоглобина

123

г/л

120 -165

Значение гематокрита

36,6

35-50

Средний объем эритроцитов

87,6

фл

80 – 97

Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах

29.4

пг

26,5 – 33,5

Средняя концентрация гемоглобина

в эритроците

336

г/л

310 – 370

Абсолютное количество тромбоцитов

344

109/л

150- 390

Нейтрофилы %

46,6

48-77

Лимфоциты %

42.4

17-48

Моноциты %

8.4

4-10

Процент незрелых гранулоцитов

0,3

0-0,3

Абсолютное количество нейтрофилов (ACN)

3.61

1.78 -5,38

Количество лимфоцитов

3,28

1.32-3.57

Количество моноцитов

0.65

0,09-0,92

Кличество незрелых гранулоцитов

0.02

0-0,03

СОЭ

1-8

Заключение: клинический анализ крови без патологии.

Биохимия(28.10.14)

Название теста

Результат

Ед. изм

Норма

АЛТ

Ед/л

0-40

ACT

Ед/л

0-38

Билирубин общий

16,7

мкмоль/л

3.4 – 20,5

Глюкоза

4,1

ммоль/л

3,3-6,1

Креатинин

98,7

мкмоль/л

71-115

Мочевина

4,12

ммоль/л

1,7 -8,3

Общий белок

78,4

г/л

67-87

Заключение: Биохимические показатели сыворотки крови в пределах нормы.

Иммуногематологическое исследование (28.10.14)

РЕАКЦИЯ ГЕМАГГЛЮТИНАЦИИ

Описание

Результат

№

Наименование теста

Антиген Синоним

Параметры | Реакция

Интерпретация

9.1.1

Прямое определение антигенов системы

(группы) АВО

выраженная

А(+)

9.1.2

отрицательная

9.1.3

АВ

контроль (IV)

не требуется

–

9.2.1

Определение антигенов системы резуса

Rh (RH1)

выраженная

Rh(+)

9.2.2

вариантный*

не требуется

–

9.2.3

Rh2

выраженная

С(+)

9.2.4

Rh4

выраженная

с(+)

9.2.5

Rh3

отрицательно

Е(-)

9.2.6

Rh5

выраженная

е(+)

9.2.7

отрицательно

Cw(-)

9.3.1

Определение антигенов системы Келл

Kell (Kl)

отрицательно

К(-)

9.3.2

Cellano

выраженная

K (+)

9.4.1

Скрининг антиэритроцитарных

антител

отрицательно

–

9.4.2

Типирование антиэритроцитарных антител

не требуется

–

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Суммарный фенотип эритроцитов реципиента (Международный стандарт ISBT): ARhDCceekk

Группа крови (и фенотип) реципиента согласно ГОСТ 52938-2008

(форма записи в заявку для СПК):A(II) Rh(+)

C+c+E-e+Cw- K-k+
Расхождений группы крови и резуса в первичном и подтверждающем тесте не выявлено. Антиэритроцитарные антитела не выявлены. Индивидуальный подбор не требуется.

ЭКГ 27.10.14г

Заключение Синусовый ритм. ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

ИФА на сифилис-отр.. ВИЧ– отр., Геп В- отр., Геп С- отриц. – От 07.10.2014.

УЗИ шейных и над- подключичных л/уз от 7.10: Верх/шейный л/уз справа 1,8×1,3 см без дифференцировки структуры, идентичный л/уз слева max 1,5×1,1 см, ср/шейный л/уз слева max 0,6×04 см. Над- и подключичные л/уз не увеличены.

ФГДС от 7.10: Эндоскоп с трудом проводим через рот, зав счет сдавления по задней левой стенке, осмотр данного участка затруднен биопсия. Хроническая язва с/3 тела желудка Хронический поверхностный гастрит Рубцово-язвенная деформация тела желудка. Лейкоплакия пищевода.

Цитология №29584:шейный л/уз – элементы плоскоклеточного рака, №29585
– паратрахеальный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Анализируя:

– жалобы пациента в виде дисфагии, быстрой потери веса, утомляемости;

– учитывая данные объективного осмотра: слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, сглаженность рельефа, гипертрофия тонзиллярной области справа. Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет;

– наличие явлений дисфагии, кахексии, интоксикационного синдрома;

– учитывая данные инструментальных и лабораторных исследований:УЗИ шейных и над- подключичных л/уз от 7.10: Верхний шейный л/уз справа 1,8×1,3 см без дифференцировки структуры, идентичный л/уз слева max 1,5×1,1 см, средне-шейный л/уз слева max 0,6x 0,4 см.

Цитология №29584: шейный л/уз – элементы плоскоклеточного рака, №29585 – паратрахеальный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.

На основании выше изложенного, не поддаётся сомнениям клинический диагноз: Рак ротоглотки T4N3M0.Дисфагия 2 ст, кахексия.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

За время пребывания в стационаре получает инфузионную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию.

Готовится для оперативного лечения на 31.10.14г.

Операция: эндоскопическая гастростомия, в последующем, лучевая терапия.

ДНЕВНИКИ

Дата

Назначения

28.10.14г

T =36.40C

АД 110/70 мм.рт.ст

ЧДД 18 в мин

ЧСС=РS= 68 уд в мин

Жалобы на нарушение глотания, слабость.

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение снижено.

Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище.

Аускультативно: дыхание: везикулярное. Проводится во все отделы. Хрипов нет.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Язык обложен белым налетом. Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, б/б.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется. Перистальтика кишечника активная.

Стул: оформленный, ежедневно.

Отеков нет.

Почки: не пальпируются. Поколачивание по поясничной области: безболезненное.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено

Sol. Ringeri 400. 0

в/в кап

29.10.14г

T =36.30C

АД 100/60 мм.рт.ст

ЧДД 18 в мин

ЧСС=РS= 66 уд в мин

Жалобы на нарушение глотания, слабость.

Состояние относительно удовлетворительное.

Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище.

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Язык обложен белым налетом. дисфагия 2 ст.

Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, безболезненный.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги.

Отеков нет.

Стул: оформленный, ежедневно.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено.

В результатах лабораторных исследований отклонений от нормы нет.

Sol. Ringeri 400. 0

в/в кап

30.10.14г

T =36.40
C

АД 100/60 мм.рт.ст

ЧДД 18 в мин

ЧСС=РS= 68 уд в мин

Жалобы на нарушение глотания, слабость.

Состояние относительно удовлетворительное.

Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище.

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Язык обложен белым налетом. дисфагия 2 ст.

Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, безболезненный.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги.

Отеков нет.

Стул: оформленный, ежедневно.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено.

Пациент проходит дообследование для оперативного лечения.

Sol. Ringeri 400. 0

в/в кап

Перечень практических навыков, умений, работы на муляжах, в лабораториях и отделениях областного клинического онкологического диспансера.

· Оценка стадий и распространенности процессов по TNM

· Оценка клинических групп и прогноза заболеваний

· Заполнение учетно-оперативной документации при выявлении злокачественных опухолей

· Методы физикального обследования органов и систем на тренажерах – молочные железы

· Участие в диагностических манипуляциях

· Участие в клинических разборах

· Ознакомление с высокотехнологичными методами диагностики и лечения злокачественных новообразований

Список литературы

1. Клиническая онкология. В.Г. Черенков: медицинская книга 2010 год 3-е издание исправленное и дополненное.

2. Онкология: тайны нераспознанных диагнозов, секреты профилактики ранней диагностики рака. – Великий Новгород 2012,- 264

3. Онкология: учебник/ Ш.Х. Ганцев, В.Н. Ручкин, А.М. Ханов и др. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 516 с.

4. Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва. «СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ РАКА РОТОГЛОТКИИ».А. Гладилина, М.А. Шабанов, М.И. Нечушкин(© Коллектив авторов, 2003 г. УДК 616.311/.321-006.6-085)

Скачать историю болезни [22,8 Кб] Информация о работе

Источник