Инвалидность при рубцовом стенозе гортани
Онлайн всего: 35
Гостей: 35
Пользователей:
МСЭ и инвалидность при раке гортани
РАК ГОРТАНИ
Рак гортани составляет 2,4-4,2% всех злокачественных опухолей других локализаций и до 60% опухолей ЛOP-органов. Мужчины болеют более чем в 12 раз чаще, чем женщины, возраст — 40-60 лет.
К этиологическим факторам рака гортани относятся многие вещества, загрязняющие атмосферу, различная производственная пыль, курение.
Профессиональными вредными факторами являются соединения никеля, хрома, мышьяка, каменноугольные смолы, асбест, асфальт, вдыхание пыли радиоактивных руд и пыли с адсорбированным на ней утлеводородами (ПАУ), углепластиков.
Предрасполагающим фактором является длительное профессиональное речевое напряжение.
Предраковыми заболеваниями считаются папилломатоз, пахидермия, лейкокератоз, лейкоплакия и др.
По месту роста опухоли различают ее вестибулярную (надсвязочную) локализацию при расположении в преддверии гортани, рак среднего отдела (связочная часть) при поражении голосовых складок и рак подголосового (подсвязочная часть) отдела гортани.
В соответствии с особенностями архитектоники этих областей и ее лимфатических путей наиболее раннее и обширное метастазирование наблюдается при раке преддверия гортани, меньше — при раке нижнего отдела гортани, а при раке голосовых связок метастазирование наступает обычно поздно и лишь при обширном процессе.
Различают экзофитный, эндофитный (чаще в подголосовом отделе) и смешанный рост опухоли.
По гистологическому строению чаще всего встречается плоскоклеточный рак, чаще — ороговевающий, реже — неороговевающий.
Встречаются аденома, аденокарцинома, карциноид, опухоли мягких тканей, кости, хряща, гемоиоэтической и лимфоидной ткани, опухолеподобные поражения.
Клиника и критерии диагностики.
Наиболее ранними проявлениями рака гортани являются охриплость, обусловленная вовлечением в процесс
голосовых складок, а также кашель, першение, запах изо рта, неприятные ощущения при глотании, кровь в мокроте, дисфония и позже — афония.
При росте опухоли наблюдаются дисфагия, диспноэ, нарушение глотания.
В диагностике одним из основных звеньев является ларингоскопия, при необходимости — с помощью гибкой оптики. Контрастная рентгенография и томография позволяют определить контуры опухоли гортани, при необходимости применяется компьютерная томография, в начальном периоде
заболевания может помочь стробоскопическое исследование — осмотр гортани с помощью операционного микроскопа.
С целью диагностики применяют радиоактивный метод исследования и контрастирование глубокой
яремной цепи лимфатических сосудов.
Обязательным исследованием является гистологическое.
Рак гортани следует дифференцировать от папилломатоза гортани(сосочковая опухоль в виде «цветной капусты» без изъязвления и инфильтрации), гиперпластического ларингита (поражает обе половины гортани симметрично), пахидермии (ограниченный гиперпластический ларингит), туберкулеза, сифилиса гортани (анамнез, лабораторные исследования), склеромы гортани (рубцами поражена значительная часть дыхательного пути, нос и глотка, нет изъязвлений).
Одним из ведущих методов дифференциальной диагностики является гистологическое исследование.
Локальные факторы прогноза.
Клинико-экспертный прогноз зависит от локализации, стадии, гистологического строения, степени дифференцировки опухоли.
Рак гортани редко метастазирует в отдаленные органы, лишь в поздних стадиях — в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого, очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок.
В молодом возрасте рост и метастазирование опухоли идут намного быстрее, чем в пожилом; вторичная инфекция и воспаление обусловливают приток крови, гиперемию, инфильтрацию, что ускоряет рост опухоли и является неблагоприятным фактором прогноза.
Жизненный и функциональный (голосовая, разделительная функция и др.) прогноз при ранней диагностике (I и II стадии) благоприятный, 5-летняя выживаемость — до 75-90%, в III стадии при комбинированном
лечении более 3 лет живут до 77% больных, в IV стадии — до 43% больных.
Клиническая классификация по системе TNM предусматривает следующие обозначения.
Т — Первичная опухоль
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ).
Надсвязочная часть
T1 — опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена;
Т2 — опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной или связочной областей, или область вне надсвязочной части (слизистую оболочку корня языка, язычно-надгортанное углубление, медиальную стенку грушевидного синуса) без фиксации гортани;
Т3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространяется на заднюю область гортанного хряща, преднадгортанную ткань; минимальная эрозия щитовидного хряща;
Т4а — опухоль прорастает щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу,
пищевод;
Т4Ь — опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуру средостения или оболочку сонной артерии.
Связочная часть
Ti — опухоль ограничена голосовыми связками(ой) (без нарушения подвижности может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры);
Т1а — опухоль ограничена одной связкой;
Т1b — опухоль распространяется на обе связки;
Т2 — опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области с нарушением подвижности голосовых связок;
Т3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или прорастает в надсвязочное пространство, и/или вызывает небольшую эрозию щитовидного хряща;
Т4а — опухоль прорастает щитовидный хрящ или ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод;
Т4b — опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии.
Подсвязочная часть
T1 — опухоль ограничена подсвязочной частью;
Т2 — опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью;
Т3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией связок;
Т4а — опухоль прорастает перстневидный или щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы,
щитовидную железу, пищевод;
Т4b — опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии.
Регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;
N2 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6см в наибольшем измерении;
N2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении;
N2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении;
N2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6см в наибольшем измерении;
N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
Примечание: регионарными для гортани являются лимфатические узлы шеи.
М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
M1 — имеются отдаленные метастазы.
G — гистопатологическая дифференцировка:
Gx — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки,
G4 — недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям:
Стадия 0 – Tis No М0
Стадия I – T1 N0 М0
Стадия II – Т2 N0 М0
Стадия III – Т1,2 N1 М0 или: Т3 N0,1 М0
Стадия IVA – Т1,2,3 N2 М0 или: Т4 N0,1,2 М0
Стадия IVB – Т4b любая N М0 или: любая Т N3 М0
Стадия IVC – Любая Т Любая N M1
Лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой, комбинированный. При I и II стадиях лучевая терапия является радикальной, но в настоящее время ее предпочитают дополнять эндоларингиальным удалением опухоли в пределах здоровых тканей.
При раке III и IV А-В-С стадий используется комбинированный метод.
Проводится предоперационное облучение (дистанционная у-терапия, облучение тормозным излучением) и в зависимости от стадии заболевания, локализации опухоли и гистологического строения производят частичную резекцию, гемиларингэктомию, переднебоковую или диагональную резекцию, горизонтальную резекцию, хордэктомию, полное удаление (ларингэктомию), реконструктивные вмешательства (пластику гортани).
При увеличении регионарных лимфатических узлов производят резекцию гортани одним блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей половины шеи или выполняют операцию Крайля, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляют и яремную вену.
При необходимости удаляют гортань вместе с подъязычной костью.
Для формирования просвета гортани используют трубчатые эндопротезы из полимерных материалов.
После полного удаления гортани больной дышит через трахеостому, поэтому его обучают говорить с помощью глотки или пищевода.
При неоперабельном раке гортани применяется химиолучевой метод, при нарастающем стенозе — накладывается трахеостома, используются стенты.
Химиотерапия применяется в качестве вспомогательного метода лечения.
В послеоперационном периоде после экстирпации гортани наиболее часто встречающиеся осложнения — нагноение и расхождение краев раны, образование фарингостом, гнойно-некротические поражения тканей шеи, свищи, аррозивные кровотечения.
После лучевого лечения могут развиваться эпителииты, эпидермиты, сухость в горле.
После резекции или экстирпации гортани нередко развивается нарушение разделительной ее функции, пищепроводного тракта, рубцовый стеноз гортани, нарушение голосовой функции, астеноневротический синдром, нарушение церебральной гемодинамики, повреждение добавочногонерва.
Нарушение разделительной функции гортани подразделяется на незначительное, когда оно компенсируется изменением положения головы при приеме пищи, умеренное — с незначительным попаданием пищи в дыхательные пути при глотании, и резко выраженное — с постоянным обильным попаданием пищи в дыхательные пути, развитием хронических бронхолегочных осложнений (хронический бронхит, трахеит, хроническая пневмония и др.).
Нарушение пищепроводного тракта наблюдается после экстирпации гортани, когда имеется разделение функции дыхания и проведения пищи, подразделяется на незначительное, которое диагностируется при прохождении грубой пищи при сужении глоточно-пищеводного соустья; умеренное — на фоне глоточно-трахеальных свищей, фарингостомы, когда питание осуществляется естественным путем, но прием пищи вызывает кашель, пища вываливается через дефект глотки; резко выраженное, когда имеется фарингостома больших размеров с обширным дефектом мягких тканей шеи, прием пищи возможен только через пищеводный зонд.
При наличии трахеостомы могут возникнуть трахеит, хроническая обструктивная болезнь легких, аспирационная пневмония.
Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Временная утрата трудоспособности после частичных резекций гортани по поводу высокодифференцированных опухолей продолжается до 3-4 мес.
При увеличении объема резекции, проведении пластических операций, после экстирпации гортани компенсация нарушенных функций наступает в среднем через 6 мес.
Наличие осложнений увеличивает сроки временной нетрудоспособности.
Лучевое лечение и адаптация после него проходят в течение 2-3 мес.
Показания для направления на МСЭ:
— незавершенность процессов адаптации и компенсации после радикального хирургического, комбинированного лечения;
— осложнения хирургического, лучевого, комбинированного лечения, необходимость повторных и пластических операций;
— наличие трахеостомы и других необратимых последствий лечения;
— наличие выраженных сопутствующих заболеваний, затрудняющих восстановление жизнедеятельности;
— необходимость рационального трудоустройства лиц, работающих в неблагоприятных условиях;
— выраженное нарушение функции дыхания и кровообращения;
— инкурабельность новообразования.
Стандарты обследования при направлении на МСЭ:
— клинические анализы крови и мочи;
— биохимический анализ крови;
— результаты цитологического и гистологического исследований опухоли;
— инструментальное и рентгенологическое исследование;
— ЭКГ;
— при необходимости — исследование функции внешнего дыхания, гемодинамики, эхо-, электроэнцефалография, РЭГ, фонография.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ В 2020 ГОДУ
ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ В БЮРО МСЭ:
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак гортани I, II стадии (T1N0M0G1) после радикального удаления опухоли (хордэктомия).
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак гортани I, II стадии (T1,2,3N1M0) после радикального удаления опухоли (резекция гортани) и/или лучевая терапия по радикальной программе без местных и/или общих осложнений.
Трахеостома с нарушением голосообразования.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак гортани II, III стадии (T1,2,3,4N1,2,3M0) после радикального или паллиативного лечения со стабилизацией; с наличием местных и/или общих осложнений.
Трахеостома с нарушением голосообразования.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак гортани IV стадии (T1,2,3,4N1,2,3M1) после радикального лечения с рецидивом или генерализации опухолевого процесса, наличием отдаленных метастазов, с наличием местных и/или общих осложнений. Инкурабельное состояние.
ПРИ ПОВТОРНОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ В БЮРО МСЭ:
При повторном освидетельствовании перспективы установления (продления) инвалидности зависят от: степени нарушенных функций организма после проведенного лечения, наличия ремиссии или возникновения рецидивов, метастазов, осложнений, продолженного роста опухоли после радикального лечения, а также с учетом неэффективности проводимой терапии.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Категория “ребенок-инвалид” не устанавливается:
– после завершения лечения и достижения стойкой ремиссии (5 лет и более) с благоприятным онкопрогнозом в случае отсутствия или незначительно выраженных нарушений функций организма.
Категория “ребенок-инвалид” устанавливается:
– при первичном освидетельствовании с любым видом и формой злокачественного новообразования на весь период лечения.
Согласно пункту 16а) приложения к Постановлению Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 14.11.2019) “О порядке и условиях признания лица инвалидом”:
16. Категория “ребенок-инвалид” сроком на 5 лет устанавливается:
а) при первичном освидетельствовании детей в случае выявления злокачественного новообразования, в том числе при любой форме острого или хронического лейкоза.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком
Источник
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Рубцовый стеноз гортани – одно из частых осложнений неспецифических и специфических инфекционных заболеваний ее (абсцессы, флегмоны, гуммы, туберкулоиды, волчанка и др.), а также ее травм (ранения, тупые травмы, ожоги), которые приводят к рубцовой обструкции гортани и развитию синдрома хронической недостаточности дыхательной функции гортани.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Что вызывает рубцовый стеноз гортани?
Причины возникновения рубцового стеноза гортани могут быть разделены на три категории:
- посттравматические, возникшие в результате несчастного случая, и послеоперационные (ятрогенные);
- хронические воспалительные язвенно-некротические процессы;
- острые воспалительные процессы.
Рубцовый стеноз гортани может возникать вследствие ее травмы и ранения, особенно когда повреждаются и смещаются хрящи гортани и их фрагменты, образующие ее скелет. Вторичные перихондриты и хондриты, возникающие при открытых ранениях гортани, или поражение гортани едкими жидкостями нередко заканчиваются некрозом, проваливанием стенок гортани и ее рубцовым стенозом. Как показывает клиническая практика, даже своевременное применение комплексного лечения, включая самые современные антибиотики, не всегда удается предотвратить посттравматические осложнения, приводящие к рубцовым стенозам гортани.
Другой не менее частой причиной возникновения рубцового стеноза гортани являются хирургические вмешательства на ней. Так, тиреотомия (ларингофиссура), проводимая для хордэктомии при параличе возвратного нерва или рак in situ голосовой складки, или частичная ларингэктомия, могут завершаться Рубцовым стенозом гортани, особенно при предрасположенности пациента к образованию келоидных рубцов.
Хирургические вмешательства, осуществляемые в порядке оказания скорой помощи при асфиксии (трахеотомия, коникотомия и др.) могут приводить к выраженным стенозам гортани и трахеи, препятствующим деканюляции. По данным Ч.Джексона, 75% стенозов гортани и трахеи возникают именно так следствие ургентных хирургических вмешательств на гортани и трахее. Причиной рубцового стеноза гортани могут быть и повреждения, возникающие в момент интубации трахеи, если интубационная трубка находится в гортани и трахее дольше 24-48 ч. Способствуют таким стенозам острые инфекционные заболевания, проявляющиеся поражением гортани (дифтерия, корь, скарлатина, герпангина и др.), при которых особенно рано возникают глубокие пролежни в гортани с поражением надхрящницы. Эти осложнения особенно часто возникают у детей, гортань которых довольно узка для длительного нахождения в ней интубационной трубки.
Нередко трахеотомическая трубка, даже в том случае если трахеотомия была сделана lege artis, может вызвать образование пролежней, изъязвлений, грануляций, особенно так называемой надканюлярной шпоры, которая возникает в результате давления трубки на переднюю стенку трахеи, которая, приближаясь к задней стенке трахеи, вызывает сужение просвета последней.
В некоторых случаях в этой области образуются грануляции, которые полностью перекрывают просвет трахеи над трахеотомической трубкой. Возникновение этих грануляций нередко является причиной недостаточно полноценного ухода за трахеостомой и канюлей, которую своевременно не заменяют и систематически не очищают. Использование удлиненной канюли может спровоцировать анкилоз перстнечерпаловидных суставов, а у детей – запаздывание развития гортани.
Рубцовый стеноз гортани может возникать в результате плановых хирургических вмешательствах на гортани или применения химической или диатермической каутеризации ее. Этот стеноз особенно часто возникае после экстирпации папиллом гортани у маленьких детей. Замечено, что применение эндоларингеальной лазерной хирургии более благоприятно отражается на послеоперационном раневом процессе. Применение массивных доз облучения гортани при злокачественных опухолях, вызывая лучевой эпителиит, нередко осложняется образованием рубцовых стенозов гортани. Хронические язвенно-пролиферативные процессы в гортани в настоящее время возникают редко и не столь часто вызывают рубцовые стенозы гортани. Однако если эти I процессы возникают, то они после себя оставляют глубокие поражения с массивным рубцеванием гортани и возникновением обширных стенозов. Наиболее существенным фактором в возникновении рубцовых стенозов гортани является гуммозный процесс в третичном периоде сифилиса. Изъязвляющиеся гуммы после заживления оставляют после себя глубокие рубцы, образующиеся в преддверии гортани или в подскладочном пространстве. Анологичные изменения вызывают и продуктивные и язвенно-пролиферативные формы туберкулеза гортани. Однако волчанка гортани оставляет после себя рубцы в основном в области надгортанника, в то время как стенозы полости гортани при ней возникают очень редко. Причиной возникновения рубцового стеноза гортани является склерома.
Частой причиной возникновения рубцовых стенозов гортани являются банальные воспалительные процессы, сопровождающиеся поражением подслизистого слоя и надхрящницы.
В редких случаях рубцовые стенозы гортани возникают как осложнения гортанных проявлений некоторых инфекционных болезней (дифтерия, сыпной и брюшной тифы, грипп, скарлатина и др.), которые наблюдались значительно чаще в доантибиотиковый период.
Патологическая анатомия рубцового стеноза гортани
Обычно рубцовый стеноз гортани возникает в наиболее узких частях этого органа, особенно на уровне голосовых складок и в подскладочном пространстве и чаще всего у детей. Чаще всего рубцовый стеноз гортани возникает как следствие пролиферативных процессов, в результате которых происходит развитие соединительной ткани, преобразующейся в фиброзную ткань, обладающую склонностью в процессе своего развития к сокращению волокон и стягиванию окружающих анатомических образований. Если альтеративный процесс касается и хрящей гортани, то происходит их деформация и заваливание в просвет гортани с образованием особенно прочных и массивных рубцов. В более легких формах рубцовых стенозов гортани на уровне голосовых складок происходит их обездвиживание, а в случаях поражения суставов гортани возникает их анкилоз, при этом дыхательная функция может оставаться в удовлетворительном состоянии, но зато резко страдает голосообразование.
После стихания воспалительного процесса (изъязвления, грануляции, специфические гранулемы) на месте воспаления возникают репаративные процессы, обусловленные появлением фибробластов и образованием плотной рубцовой ткани. Выраженность рубцового процесса находится в прямой зависимости от глубины поражения гортани. Особенно выраженный рубцовый стеноз гортани возникает после перенесенного хондроперихондрита. В некоторых случаях хронические воспалительные процессы в гортани могут обусловливать развитие ее рубцовых стенозов без предшествующего изъязвления. Типичным примером этого является склерома гортани, инфильтраты которой локализуются в основном в подскладочном пространстве. В редких случаях может возникать тотальный стеноз гортани с образованием каллезной «пробки», полностью заполняющей просвет гортани и начальный отдел трахеи.
Симптомы рубцового стеноза гортани
Незначительные рубцовые образования в области надгортанника или преддверия гортани могут вызывать такие симптомы рубцового стеноза гортани, как периодическая осиплость голоса, поперхивания, иногда ощущения саднения и парестезии, обусловливающие возникновение приступообразного кашля. Если имеется ограничение подвижности голосовых складок при их некоторой аддукции, то недостаточность дыхательной функции гортани может проявляться при физических нагрузках (одышка). При значительных рубцовых стенозах гортани возникает состояние постоянной недостаточности дыхательной функции гортани, выраженность которой определяется степенью стеноза и скоростью его развития. Чем медленнее развивается стеноз гортани, тем лучше больной адаптируется к возникающей кислородной недостаточности, и наоборот. Если у трахеотомированного больного развиваются признаки недостаточности дыхания, то в подавляющем большинстве случаев это обусловлено сужением просвета вставочной трубки высыхающими выделениями. Следует иметь в виду, что при наличие компенсированных рубцовых стенозов гортани возникновение острого банального ларингита может привести к острому стенозу гортани с непредсказуемыми последствиями.
При эндоскопическом исследовании гортани обычно выявляются различные аспекты рубцовых стенозов гортани; нередко при зеркальной ларингоскопии не удается выявить просвет, через который осуществляется дыхание. Наряду с нарушением дыхательной функции гортани, часто наблюдается и нарушение фонаторной функции разной степени – от периодически возникающей осиплости голоса до полной невозможности произносить звук в какой-либо тональности. В этих случаях удается лишь шепотная речь.
Диагностика рубцового стеноза гортани
Диагностика рубцового стеноза гортани, как такового, не вызывает затруднений (анамнез, ларингоскопия – непрямая и прямая), трудности могут возникнуть лишь в установлении их причин при отсутствии четких анамнестических данных. Если обнаруживаются такие же, как и в гортани, изменения в носоглотке и глотке, то следует предположить, что выявленные рубцовые явления, обусловлены сифилитическим, волчаночным или склеромным процессом. В этом случае прибегают к серологическим методам диагностики и биопсии.
При наличии рубцового стеноза гортани любой этиологии во всех случаях проводят рентгенологическое исследование органов груди, рентгенографию гортани, прямую ларинго- и трахеоскопию. При определенных показаниях обследуют и пищевод для исключения его заболеваний, могущих оказывать неблагоприятное действие на гортань. Если больному уже сделана трахеотомия, то эндоскопическое исследование гортани не вызывает осложнений. Если же ларингоскопия производится на фоне недостаточности дыхания, то в этом же помещении должна быть обеспечена возможность проведения экстренной трахеотомии, поскольку при декомпенсироваиных стенозах гортани эндоскопические манипуляции могут вызвать молниеносно развивающуюся обструкцию гортани (спазм, отек, вклинение тубуса эндоскопа) и острую асфиксию. У трахеотомированных больных может быть произведена ретроградная ларингоскопия через трахеостому при помощи носоглоточного зеркала или фиброларингоскопа. Этим способом могут быть установлены характер стенозирующей ткани, ее протяженность, наличие флотирующей «шпоры» и др. Наиболее трудно визуализируются рубцовые стенозы подскладочного пространства. В этом случае прибегают к томографическому исследованию и КТ.
Дифференциальная диагностика рубцового стеноза гортани основывается на данных анамнеза, ларингоскопии, дополнительных методов исследования, в том числе и лабораторных при подозрении на наличие специфических заболеваний.
[10], [11], [12], [13], [14], [15]
Лечение рубцового стеноза гортани
Лечение рубцовых стенозов гортани – одна из самых трудных задач в оториноларингологии, что обусловлено высокой склонностью тканей гортани к образованию рубцовых стенозов даже при самых щадящих реконструктивных оперативных вмешательствах. В определенной степени образование рубцовых стенозов гортани может быть предотвращено или уменьшено при помощи кортикостероидов, своевременным купированием местных воспалительно-некротических процессов как вульгарной, так и специфической природы, эффективным лечением генерализованных инфекционных болезней, проявляющихся поражением гортани. Если в порядке оказания неотложной помощи больному была произведена коникотомия или верхняя трахеотомия, то в ближайшее время ему необходимо произвести нижнюю трахеотомию, обеспечив неосложненное заживление «интеркрикотиреоидной» раны (коникотомия) или верхней трахеостомы. Во всех случаях оказания лечебного пособия при рубцовом стенозе гортани следует добиваться как можно более раннего естественного дыхания, поскольку оно не только препятствует образованию рубцов, но и обеспечивает детям нормальное развитие гортани и речевой функции.
Допустимо профилактическое проведение трахеотомии у лиц с хроническим рубцовым стенозом гортани и неудовлетворительной дыхательной функцией ее, поскольку рано или поздно это оперативное вмешательства все равно не минует этого больного, но уже будет произведено в спешке по жизненным показаниям. С другой стороны, поскольку при таких стенозах нередко показано плановое хирургическое вмешательство по восстановлению просвета гортани, наличие трахеостомы является облигатным условием для проведения этого вмешательства.
Спайки или рубцовые мембраны, находящиеся между голосовыми складками, подвергают диатермокоагуляции или удалению при помощи хирургического лазера. В большинстве случаев после этой операции необходимо сразу же после операции разведение голосовых складок при помощи специального дилататора, например при помощи дилататора Ильяченко, состоящего из трахеотомической трубки и фиксированного к ней раздуваемого баллончика, вводимого в гортань между голосовыми складками на несколько дней.
Гортанные бужи бывают сплошными и полыми. Некоторые из них применяются в соединении с трахеотомическими трубками. Самым простым видом простого гортанного бужа, применяемого без трахеотомической канюли, является ватно-марлевый тампон в виде цилиндра соответствующих диаметра и длины, тампон вводят в суженную часть гортани над трахеостомой. Для расширения гортани без предварительной ларинго-фиссуры или трахеотомии используют полые каучуковые бужи Шреттера или металлические бужи разных диаметров. Благодаря длине и форме эти бужи легко вводятся и могут оставаться в просвете гортани от 2 до 60 мии, причем сами больные придерживают их у входа в рот пальцами. При ларингостомии для расширения или формирования просвета гортани рекомендуют применять резиновые тройники А.Ф.Иванова, которые обеспечивают дыхание как через нос и рот, так и через трубку.
Сплошные бужи, соединенные с трахеотомической трубкой (бужи Тоста, Брюггемана и др.), выполняют роль только расширителя, а полые («дымовые трубки» Н.А.Паутова), аналог печного дымохода, или составные каучуковые канюли И.Ю.Ласкова и др. дополнительно обеспечивают и дыхание через полость рта и нос. При рубцовых стенозах, распространяющихся на верхние отделы трахеи, применяют удлиненные трахеотомические трубки. При блокировании гортани ее анестезия является обязательной только при первых сеансах этой процедуры; в дальнейшем по мере привыкания больного к блокированию анестезию можно не применять.
При протяженных рубцовых стенозах гортани производят ларинготомию с последующим удалением рубцовой ткани, а кровоточащие поверхности покрывают свободными эпидермальными лоскутами, фиксируемыми в гортани соответствующими каучуковыми фиксаторами (муляжами). Б.С.Крылов (1965) предложил пластику гортани проводить несвободным лоскутом слизистой оболочки, мобилизованным из области гортаноглотки, который фиксируют при помощи раздуваемого резинового баллончика, давление в котором регулируется при помощи манометра (профилактика омертвения лоскута от избыточного давления).
Лечение рубцового стеноза гортани чрезвычайно трудное, неблагодарное и длительное, требующее большого терпения как врача, так и больного. Нередко для достижения хотя бы удовлетворительного результата требуются многие месяцы, а нередко и годы. А результат, к которому следует стремиться, – это обеспечение больному гортанного дыхания и закрытие трахеостомы. Для этого необходимо обладать не только филигранной эндоларингеальной микрохирургической оперативной техникой, но и современными эндоскопическими средствами и эндоскопическим хирургическим инструментарием. Хирургическое лечение следует дополнять тщательным послеоперационным уходом, средствами профилактики гнойных осложнений, а после заживления раневых поверхностей и эпителизации внутренних поверхностей гортани – и соответствующими фониатрическими реабилитационными мероприятиями.
Какой прогноз имеет рубцовый стеноз гортани?
Рубцовый стеноз гортани имеет разный прогноз. Он зависит от степени стеноза, скорости его развития, возраста больного и, безусловно, от причины его возникновения. Если рубцовый стеноз гортани вызван специфическим инфекционным процессом или массивной травмой гортани, то прогноз при восстановлении дыхательной функции гортани определяется основным заболеванием и эффективностью его лечения. В отношении восстановления дыхательной функции гортани наиболее серьезным является прогноз при тотальных, тубулярных стенозах и рубцовых стенозах гортани, обусловленных обширными хондроперихондиритом гортани. Нередко при таких стенозах больные обречены на пожизненное ношение трахеостомы. Прогноз у детей осложняется трудностями лечения, а при достаточной длительности последненего – отставанием в развитии гортани и речевой функции.
Источник