Инородное тело гортани смп
Инородные тела гортани — это чужеродные предметы различной природы, которые случайным образом попали в гортань. Так, инородными телами гортани являются мелкие бытовые предметы, медицинские инструменты или их части, части пищи, живые организмы. Основными проявлениями инородных тел гортани являются нарушения дыхания, боль в гортани, охриплость голоса или афония, приступообразный кашель и тому подобное. Диагностика инородных тел гортани включает общую клиническую картину, рентгенологические данные, микроларингоскопию, прямую и непрямую ларингоскопию. Лечение инородных тел гортани сводится к их срочному удалению. Определяющее влияние на выбор методики удаления имеет расположение и размер инородного предмета гортани. В частности это может быть ларингоскопия, ларинготомия или трахеотомия.
Содержание статьи:
- Патогенез инородных тел гортани
- Симптомы инородных тел гортани
- Диагностика инородных тел гортани
- Осложнения инородных тел гортани
- Удаление инородных тел гортани
Инородные тела гортани в отоларингологии встречаются не слишком часто. Как показывает статистика, среди всех случаев попадания инородных тел в верхние дыхательные пути от 4 до 14% занимают именно инородные тела гортани. В основном инородные тела гортани диагностируют у детей от 3 до 7 лет. Нередко инородные тела дыхательных путей наблюдаются у людей преклонного возраста. В данной возрастной группе значительно снижен защитный глоточный рефлекс, поэтому инородные тела могут легко попасть в гортань. Также чужеродные тела гортани часто обнаруживают у людей с психическими отклонениями.
Благодаря неровным краям, большому размеру и шероховатой поверхности инородных тел гортани, они в основном задерживаются над голосовой щелью, а не попадают в расположенную ниже трахею. Это возможно благодаря рефлекторным сокращениям суживающих гортань мышц. В большинстве случаев инородные тела гортани располагаются в межчерпаловидном пространстве. Более того, один конец инородного тела гортани впирается в заднюю стенку гортани, тогда как другой попадает в область ее желудочка. Инородные тела гортани в некоторых случаях застревают между голосовыми складками и передвигаются в сагиттальное пространство. Один их конец зафиксирован в передней комиссуре, а другой в задней стенке подкладочного пространства или черпаловидной области.
Патогенез инородных тел гортани
Попадание инородного тела в гортань происходит при внезапном глубоком вдохе со струей воздуха. Аспирация частей пищи может произойти при смехе, разговоре, большой поспешности в процессе приема пищи, чихании. Чаще всего внезапный глубокий вдох с аспирацией инородного тела встречается при падении, плаче, в состоянии опьянения, испуге. В такие моменты инородными телами гортани являются различного рода предметы, которые были во рту или удерживались губами. В основном это пуговицы, иголки, винтики, булавки, косточки, игрушки, скорлупа орехов или семечек и пр. Инородные тела гортани в ряде случав представляют собой плохо припасованные зубные протезы (временные, металлокерамические или металлические коронки), которые во время сна пациента могут мигрировать в гортань.
Кроме этого, в гортани часто фиксируют пиявок, которые могут попасть в нее при питье воды из естественных водоемов. Похожее происходит с различными насекомыми, которые при дыхании попадают в гортань.
Как правило, попадание инородного тела на слизистую вызывает рефлекторный спазм мышц гортани и глотки. Именно это является своеобразным барьером, основная функция которого — предотвратить попадание инородного объекта в гортань. Тем не менее, данный рефлекс может ослабнуть, что чаще всего встречается у пожилых людей. Кроме этого подобное состояние могут вызвать некоторые неврологические нарушения:
- неврит гортанных нервов;
- бульбарный и псевдобульбарный синдромы при опухолях;
- рассеянный склероз;
- геморрагический и ишемический инсульт;
- миастения;
- стволовой полиомиелит;
- сирингомиелией;
- боковой амиотрофический склероз;
- церебральный атеросклероз и тому подобное.
В результате, чужеродный объект может с легкостью попасть в гортань, что очень опасно. Также, инородные тела гортани могут попадать в нее ретроградным путем — при рвоте из желудка и пищевода, при кашле из бронхов и трахеи.
Инородные тела гортани ятрогенного происхождения встречаются очень редко. Это могут быть части медицинских инструментов или удаляемых тканей, которые попадают в гортань во время отоларингологических операций (тонзиллэктомия, коррекция атрезии хоан, хирургическое лечение храпа, удаление опухолей глотки и гортани, аденотомия) или некоторых стоматологических манипуляций (удаление зубов, имплантация зубов лечение кариеса).
Симптомы инородных тел гортани
Клинические симптомы инородных тел гортани могут быть различными, определяющее влияние имеет их консистенция, размер и форма. В момент попадания в гортань инородных тел небольших размеров появляется судорожный кашель, затрудненное дыхание и цианоз кожных покровов лица. Также в подобных ситуациях часто возникает рефлекторная рвота. Правда, очень редко встречаются случаи выхода инородного тела с кашлем или рвотными массами.
Боль в области гортани и охриплость голоса появятся, когда инородное тело осталось в гортани. Боль может иметь постоянный характер и усиливаться во время разговора. Также она может возникать только при кашле или разговоре и быть временной. Приступы кашля могут повторяться, ослабляться или усиливаться. Инородные тела гортани, которые расположены между голосовыми складками, препятствуют их смыканию и приводят к афонии.
Если говорить о мелких инородных телах гортани, то они изначально не вызывают особого дискомфорта, не сопровождается дыхательными нарушениями. Кроме этого, они периодически могут вызвать кашель, достаточно долго проявляться в виде охриплости. В области их залегания с течением времени начинает развиваться воспаление, в результате чего прогрессирует отек и уменьшается просвет гортани. Все это приводит к появлению затрудненного дыхания. Дополнительная вторичная инфекция сопровождается появлением слизисто-гнойной мокроты и подъемом температуры тела.
Инородные тела гортани эластичной консистенции и значительных размеров (плохо пережеванные куски мяса, ватные тампоны, удаленные аденоиды) сразу обтурируют просвет гортани, таким образом, не оставляя пространства для прохождения воздуха. Также за несколько секунд меняется выражение и цвет лица, оно приобретает цианотичный оттенок. Становится заметно, что человек испуган. Он начинает метаться, делает судорожные дыхательные движения, хрипит. Вследствие обтурации воздух не может попасть в дыхательный путь. Коматозное состояние наступает через 2-3 минуты. Нужно максимально быстро вынуть инородное тело и обеспечить восстановление дыхания путем трахеостомии, в противном случае уже через 7-9 минут может произойти остановка дыхания и сердечной деятельности, что приводит к летальному исходу. Даже если удастся восстановить через несколько минут сердечную и дыхательную деятельность, все равно остается риск отключения корковых центров головного мезга из-за кислородного голодания. Именно поэтому при первых ощущениях инородно тела в гортани следует обратиться к специалисту, чтобы не возникло осложнений различного характера.
Диагностика инородных тел гортани
Инородные тела гортани диагностируют по типичному внезапному возникновению симптомов и характерным клиническим проявлениям. Нарушение дыхания не требуют неотложной помощи, но для подтверждения диагноза и удаления инородного тела необходима ларингоскопия. Если это взрослый пациент, то проводится непрямая ларингоскопия, для ребенка — прямая.
В случае с инородными телами гортани, которые не вызывают нарушения дыхания, пациент обращается к отоларингологу только через несколько дней. Этого хватает для распространения инфекции и образования отека слизистой, в результате чего значительно ухудшается визуализация объекта. Для обнаружения инородно тела в таких случаях прибегают к микроларингоскопии, с помощью которой можно более подробно рассмотреть труднодоступные области гортани. Для поиска металлических инородных тел гортани используют специальный металлоискатель.
Различные осложнения (абсцесс, эмфизему, медиастенит) и рентгенконтрастные инородные тела гортани позволяет выявить рентгенологическое исследование. Для дифференциации инородных тел гортани от инородных тел пищевода может употребляться рентгенография пищевода с контрастом.
Инородные тела гортани необходимо дифференцировать от подскладочного ларингита, коклюша, ларингоспазма, дифтерии, доброкачественных опухолей гортани, сифилиса, папилломатоза гортани, туберкулеза.
Осложнения инородных тел гортани
Довольно часто инородные тела гортани вызывают воспалительный процесс в месте их локализации. Выраженность воспалительной реакции зависит от типа инородного тела гортани, длительности нахождения в гортани и его инфицированности. Длительное пребывание инородных тел в гортани может приводить к образованию контактных язв, гранулем, вторичного инфицирования и пролежней. Острые инородные тела гортани приводят к ее перфорации. Кроме этого существует опасность их миграции в соседние анатомические структуры. Довольно часто перфорация является причиной эмфиземы средостения. Также она способствует распространению вторичной инфекции, не говоря уже о развитии заглоточного или периларингеального абсцесса, медиастинит, перихондрита, сепсиса, тромбоза яремной вены и тому подобного.
Большие инородные тела часто вызывают рефлекторный спазм гортанной мускулатуры и сопутствующий отек слизистой, асфиксию, что очень опасно и может привести к смерти.
Удаление инородных тел гортани
Инородные тела гортани необходимо удалять за максимально короткие сроки. Для восстановления дыхания при развитии асфиксии требуется трахеостомия. Пациент в дальнейшем транспортируется в стационар, где будет происходить непосредственный процесс удаления инородного тела. В ходе операции будет использоваться интубационный наркоз через трахеосистему.
Также максимально быстро нужно удалять инородные тали гортани необструктивного характера. Дело в том, со временем отек и воспаление гортани значительно увеличатся, что помешает при удалении из нее посторонних объектов. Инородные тела удаляются с помощью ларингоскопии, все происходит в стационарных условиях. В случае с взрослыми пациентами удаление проводится под местным обезболиванием. У детей данная процедура осуществляется после введения фенобарбитала. Местное введение анестетика очень опасно, поскольку оно рефлекторно может вызвать у детей остановку дыхания.
Наиболее сложными считаются случаи удаления инородных тел гортани, внедрившихся в грушевидные синусы, подкладочное пространство и желудочки. Если естественным путем их удалить не удастся, применяется хирургическое лечение. В большинстве случаев оперативное вмешательство проводят путем трахеостомии. В данной операции трахеостома используется для проталкивания инородного тела вверх или его выведения из гортани. Для увеличения доступа к структурам гортани, чтобы удалить инородное тело или ликвидировать осложнения, проводится ларинготомия. При хирургическом удалении может возникнуть рубцовый стеноз. Удаление инородных тел гортани проводится на фоне противовоспалительной, седативной и обезболивающей терапии. Кроме этого, назначается комплексная антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений.
Источник
Глотка является первым барьером, задерживающим инородные тела, поступающие тем или иным путем в полость рта. Она препятствует проникновению их в глубжележащие дыхательный и пищеварительный тракты. Этому способствует анатомическая структура глотки, которая представляет собой мышечную трубку, богатую лимфаденоидной тканью и имеющую на своей поверхности ряд углублений и выступов, в которых обычно и застревают инородные тела. Защитная роль глотки проявляется также в виде спазматического сокращения ее мышц при попадании инородного тела, что препятствует продвижению последнего в нижележащие анатомические области.
Самыми распространенными инородными телами глотки являются мелкие рыбные кости и осколки мясных костей. Однако, встречаются и другие предметы: кусочки дерева, осколки стекла, зерна, колосья, посторонние включения в хлебе, щетинки зубных щеток, кусочки проволоки и т. д. Помимо этих мелких предметов, в коллекции инородных тел глотки входят зубные протезы и их обломки, монеты, мелкие игрушки и различные предметы домашнего обихода (гвозди, кнопки, булавки, иголки, пуговицы, нитки, вата, различного рода крючки). Среди инородных тел глотки встречаются и живые инородные тела (пиявки, аскариды).
Классификация инородных тел глотки
Основывается прежде всего на их локализации.
Различают три группы инородных тел глотки:
1) верхнего отдела глотки (носоглотки),
2) среднего отдела глотки (ротоглотки)
3) нижнего отдела глотки (гортаноглотки).
Чаще всего в глотке встречаются инородные тела, попавшие с пищей. Проскальзывание через полость рта облегчается отсутствием зубов, наличием зубного протеза, который выключает контроль мягкого неба.
Среди этиологических факторов инородных тел глотки следует также отметить испуг, внезапный кашель, смех, чиханье, которые с одной стороны, отвлекают внимание от акта жевания, и с другой стороны, сопровождаясь глубоким вдохом, способствуют втягиванию инородного тела.
Предрасполагающими факторами являются: поспешная еда, плохо разжеванная пища, дурная привычка держать во рту различные предметы во время работы. Так, сапожники и обойщики часто берут в рот гвозди, портные – кнопки, иголки, булавки, пуговицы.
Инородные тела попадают в глотку не только из полости рта. Они, правда реже, проникают через нос или из пищевода во время рвоты. Как исключение, аспирированные в гортань и трахею инородные тела могут быть также выкашляны в глотку.
Относительно механизма попадания инородных тел в тот или иной отдел глотки необходимо сказать, что в ротовой части застревают главным образом более мелкие предметы и острые (рыбьи кости, обломки костей, осколки стекла). Они внедряются в слизистую оболочку зева, ткань небных миндалин, задние и передние небные дужки и область корня языка. Эти инородные тела не причиняют вреда и не представляют опасности.
Инородные тела гортанной части глотки могут проникать в грушевидные ямки, застревать позади пластинки перстневидного хряща, над входом в пищевод. Это более крупные инородные тела: куски непережеванной пищи, куски сала, зубные протезы, монеты (у детей), кости, пиявки.
В верхнем отделе глотки – носоглотке – инородные тела локализуются редко. Этиологическим моментом инородных тел в носоглотке иногда служит механическое проталкивание инородного тела пальцами или инструментом через нос или рот. Здесь могут также задерживаться остатки пищи при рвоте.
Клинические симптомы при инородных телах глотки варьируют в зависимости от характера инородного тела, его локализации и длительности пребывания в глотке.
Основным симптомом наличия инородного тела в ротовой части глотки является боль при глотании. Мелкие, внедрившиеся в область миндалины, в дужки, в область корня языка инородные тела вызывают колющие ограниченные боли, особенно ощутимые при пустом глотке и нередко отдающие в ухо.
Помимо боли, при инородных телах среднего отдела глотки больные отмечают умеренную саливацию и усиленное отделение слизи. Объективно в этих случаях приходится констатировать нерезко выраженные воспалительные явления со стороны слизистой оболочки.
Боль при глотании у больных с инородными телами в ротовой части глотки иногда может оставаться и после того, как инородное тело удалено, вследствие наличия ссадин и царапин. Нередко больные ощущают инородные тела языком.
При фиксации инородного тела в гортанной части глотки, когда оно задерживается или в грушевидной ямке, или над входом в пищевод, отмечается такая сильная боль, что глотание становится невозможным. Щадя при глотании больное место, человек придает шее и голове характерное положение: он вытягивает шею, наклоняя голову несколько вперед. Кроме резкой боли, предметы, застрявшие в гортанной части глотки, почти всегда вызывают ощущение механического препятствия.
Инородные тела значительного размера (монеты, зубные протезы, большие куски пищи) в гортанной части глотки ведут к сдавлению гортани и затрудняют дыхание.
Вследствие ранения слизистой оболочки гортанной части глотки инородным телом может наступить инфицирование подслизистой ткани с образованием флегмоны. Иногда развивается подкожная эмфизема. Инфекция субмукозной ткани выражается мучительными болями при глотании и тяжелыми нарушениями общего состояния. Иногда инфекция переходит на средостение возникает медиастенит.
Самым грозным осложнением инородного тела глотки является ранение сонной артерии. Острая кость, иглы могут быть причиной непосредственного повреждения сонной артерии. Возможна аррозия общей сонной артерии при флегмоне, развившейся на боковой стенке глотки вследствие ранения слизистой оболочки инородным телом.
Клиническая картина инородных тел носоглотки складывается из нарушения носового дыхания, оно резко затруднено или отсутствует, отмечается непрерывный насморк, вызывающий раздражение входа в нос.
Диагностика
Распознавание инородных тел глотки основано на анамнезе и объективном исследовании. Жалобы больного на боль при глотании, локализующуюся в определенном месте, часто направляют в поисках инородного тела на правильный путь. Строго ограниченная болезненность и ощущение механического препятствия в пищевом тракте дают основание ожидать положительных результатов.
Присутствие инородного тела в ротовой части глотки устанавливают при осмотре. При фарингоскопии можно увидеть геморрагии, вызванные внедрением инородного тела, и нарушение целостности слизистой оболочки глотки.
Инородные тела гортанной части глотки, лежащие в грушевидном синусе или находящиеся над входом в пищевод, распознаются прежде всего путем ларингоскопии (непрямой и прямой), фиброларингоскопии.
Односторонний отек черпаловидного хряща, черпало-надгортанной складки и большое скопление слюны в грушевидной ямке той же стороны характерны для инородного тела в этой ямке.
Металлические инородные тела гортанной части глотки выявляются путем рентгеноскопии, которую целесообразнее производить в нескольких позициях.
Лечение
Удаление инородных тел, как правило, следует производить под контролем зрения. Всякое слепое манипулирование в глотке, как и попытка протолкнуть инородные тела дальше, в таких случаях строго противопоказаны.
Инородные тела из ротовой части глотки – из миндалин, из небных дужек, -удаляют обыкновенным носовым или ушным пинцетом с плотно соприкасающими между собой браншами.
Извлечь инородное тело гортанной части глотки труднее. После надлежащей анестезии (смазывание или пулверизация раствором лидокаина или дикаина) и специальной премедикации для уменьшения саливации (введение 1 мл 0, 1% раствора атропина ) инородное тело из корня языка и иногда грушевидных ямок удаляют гортанными щипцами под контролем гортанного зеркала или фиброларингоскопии.
Удаление инородного тела из носоглотки связано с некоторыми затруднениями и неудобствами. Инородное тело, высвободившееся тем или иным способом, легко может проскользнуть в нижележащий отдел дыхательного или пищеварительного тракта.
Существует несколько способов извлечения инородного тела из носоглотки. Его можно осторожно вывихнуть из ложа изогнутым зондом, носоглоточным ватодержателем или пальцем.
Второй способ извлечения инородного тела из носоглотки состоит в проталкивании его со стороны нижнего носового хода. В отдельных случаях приходится приподнять мягкое небо и щипцами извлечь предмет из носоглотки через рот.
Источник