Инородное тело гортани детей
Статья посвящена особенностям диагностики и лечения инородных тел гортани и гортаноглотки у детей
Инородные тела гортани представляют собой большую опасность для жизни больного ввиду угрозы развития стеноза гортани. Частота локализации инородных тел в гортани среди всех случаев инородных тел дыхательных путей, по данным исследований 1989 г. и 1993–1996 гг., составляет 3,2–3,8% [1, 2]. В наши дни, как и в XX в., в подавляющем большинстве случаев (97,1%) больные с инородными телами дыхательных путей – это дети [2–4]. Благодаря обеспечению доступности экстренной и неотложной ЛОР-помощи для населения, широкому распространению эндоскопических методов, сокращению сроков доставки больных в профильные отделения, их транспортировки специализированным (в т. ч. бригадами детской реанимации) транспортом смертность в результате попадания инородных тел в дыхательные пути значительно уменьшилась. Если в первой половине XX в. летальные исходы составляли до 40% от всех случаев [1, 5, 6], то в 1956 г. этот показатель снизился до 5–7,4% в среднем [1, 5] при сохранении 50% летальности у детей до 1 года [5]. В наши дни летальные исходы редки [1, 7, 8], однако актуальность проблемы инородных тел гортани у детей сохраняется. Прежде всего это связано с возрастными поведенческими и анатомо-физиологическими особенностями детей [1, 2, 4, 9, 10].
Клиническая картина инородных тел дыхательных путей имеет свои общие характерные проявления, однако в каждом конкретном случае требуется детальная оценка ситуации, включая особенности анамнеза, отдельных симптомов, динамики развития патологического процесса, что во многом определяет тактику лечения. Приведенные ниже клинические наблюдения в полной мере демонстрируют данное положение.
В частности, особенности клинической картины позволили у 2-х детей удалить инородные тела, несмотря на их крупные размеры (случаи № 2, 3), через просвет дыхательных путей при выполнении гипофарингоскопии, без наложения трахеостомы, в амбулаторных условиях. Необходимо отметить, что извлечение инородного тела гортани подобным способом может сопровождаться его смещением в область голосовой щели с последующей асфиксией. С учетом возможности развития подобной ситуации необходимо наличие специального инструментального оснащения, подготовленного опытного персонала [11]. В смотровом кабинете нашего отделения имеются «дежурные наборы» для экстренной трахеотомии и ригидной ларингоскопии с гортанными щипцами.
Еще в одном представленном случае (№ 3) транспортировка больного осуществлялась не санитарным, а личным автотранспортом. Положение ребенка при транспортировке полностью противоречило рекомендуемому (в положении сидя, при необходимости – аппаратное искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств) [1]. Напротив, ребенок транспортировался лежа на животе с наклоненными головой и туловищем. Как это ни парадоксально, но именно такое положение ребенка в сочетании с другими факторами (размер и форма инородного тела, его локализация) позволило избежать асфиксии при транспортировке больного.
Удаление инородных тел без обезболивания в нижеприведенных наблюдениях представляется неоднозначным, однако ряд авторов (Цытович М.Ф., 1922; Фельдман А.И. и Вульфсон С.И., 1957) допускают применение подобной методики удаления инородных тел дыхательных путей в детском возрасте [1, 11]. Следует также отметить, что размеры, форма и локализация инородного тела, а также тяжесть состояния детей в случаях № 2 и 3 не позволяли выполнить интубацию трахеи без предварительного выполнения трахеотомии.
Клинический случай № 1.
Ребенок М., 2012 г. р. (1 года 4 мес.), доставлен бригадой СМП в ЛОР-отделение 16.10.2013 в 20.15. Жалобы на эпизод афонии, кашель, акроцианоз, возникшие остро, во время еды (ел кашу, сидя в детском кресле). Из анамнеза известно, что до приема пищи родители дали ребенку сироп с жаропонижающим средством (у ребенка резались зубы, была гипертермия). Заподозрив наличие инородного тела, родители пальцами пытались его извлечь. После безуспешных попыток родители вызвали бригаду СМП, и пациент был доставлен в ЛОР-отделение с жалобами на редкие приступы сухого кашля без развития удушья и акроцианоза.
Ребенок осмотрен дежурным ЛОР-врачом. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Ребенок спокоен, одышки, акроцианоза нет. При глубоком вдохе возникал приступ сухого кашля, при этом кратковременно, на вдохе, появлялся стридорозный оттенок дыхания. Орофарингоскопия: картина без отклонений от нормы. Повреждений слизистой, инородных тел в ротоглотке не было. Непрямую ларингоскопию выполнить невозможно ввиду возраста ребенка. При гипофарингоскопии: определялся прилипший к передней поверхности надгортанника край плоского инородного тела с фрагментами ярко-красной окраски. Инородное тело удалено зажимом Гартмана при гипофарингоскопии в условиях смотрового кабинета. Удаленное инородное тело представляло собой полиэтиленовый защитный «лепесток» (для контроля первого вскрытия) от упаковки жаропонижающего препарата, овальной формы, размером 2×2,5 см (рис. 1). После оказания неотложной помощи ребенок был выписан домой.
Клинический случай № 2.
Ребенок В., 2011 г. р. (3 года 6 мес.). Девочка была доставлена бригадой СМП в ЛОР-отделение 4.11.2014 в 19.10. Жалобы на афонию, кашель, акроцианоз, боль в горле, возникшие остро, во время игры (играла с куклой, держала во рту заколку для волос). Родители безуспешно пытались извлечь инородное тело пальцами. До приезда бригады СМП акроцианоз исчез, сохранялась афония.
Осмотр дежурным ЛОР-врачом: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы несколько бледные. Ребенок напуган, наблюдалась одышка смешанного характера 25–27 в мин, стридорозный оттенок дыхания, акроцианоза не было. Орофарингоскопия: зев симметричен. Определялись следы крови на левой небной миндалине. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета без отека и гиперемии. Небные миндалины не гипертрофированы, розового цвета, налетов, гнойных пробок в устьях лакун нет. Под нижним полюсом небной миндалины с обеих сторон визуализировались «ножки» металлической заколки ярко-красного цвета. При гипофарингоскопии определили проникновение остальной части инородного тела в просвет гортани. Зеркальная ларингоскопия не выполнялась ввиду возраста ребенка и тяжести его состояния. Голос отсутствовал. Инородное тело было захвачено зажимом Гартмана, сложено в просвете дыхательных путей и удалено при гипофарингоскопии в условиях смотрового кабинета. Извлечена металлическая заколка-зажим, самофиксирующаяся при нажатии, сложной формы, с пластмассовым украшением на конце, наибольшие размеры – 5,5×2,3×3,0 см (рис. 2).
Нарушений дыхания при извлечении инородного тела не было. После его удаления удалось выполнить непрямую ларингоскопию: повреждений в гортани, нарушений подвижности голосовых связок не наблюдалось. Ребенок был выписан домой.
Клинический случай № 3.
Ребенок Б., 2012 г. р. (3 года), доставлен родителями самостоятельно в приемное отделение корпуса № 18 Подольской ГКБ 31.03.2015 в 22.05 с жалобами на затрудненное дыхание, боль в средней трети шеи, кашель и рвоту с примесью крови.
Со слов родителей, вышеперечисленные жалобы возникли остро – около 30 мин назад ребенок во время игры вдохнул или проглотил игрушку – металлического солдатика. После травмы ребенок синел, были осиплость, кашель. Родители пытались извлечь инородное тело самостоятельно: сначала пальцами, затем трясли ребенка вниз головой. При этом цианоз кожных покровов исчез, восстановилось дыхание. За помощью обратились к соседке – участковому педиатру. На личном автотранспорте ребенок был транспортирован в больницу в положении лежа на животе с наклоненными головой и туловищем.
При осмотре дежурным ЛОР-врачом: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Ребенок напуган, вялый. Одышка смешанного характера 30–35 в мин, усиливается в положении сидя, появляется стридорозный оттенок. Отмечались частый приступообразный кашель, рвота съеденной пищей с примесью крови. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, AД 90/60 мм рт. ст., Ps 100 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, доступен глубокой пальпации. Периферических отеков нет. Орофарингоскопия: зев симметричен. Определяли следы рвотных масс и крови в полости рта. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета, без отека и гиперемии. Небные миндалины не гипертрофированы, розового цвета, налетов, гнойных пробок в устьях лакун нет. При гипофарингоскопии в гортаноглотке визуализировался плоский, круглый край металлического инородного тела, в значительной степени суживающий ее просвет. Зеркальную ларингоскопию не проводили ввиду возраста ребенка и тяжести его состояния.
Диагноз: инородное тело гортани (металлическая игрушка). Было принято решение о безотлагательной транспортировке в хирургический корпус ПГКБ, вызван реаниматолог. С учетом усиления одышки и появления стридора в положении сидя транспортировку больного в хирургический корпус также осуществляли в положении лежа на животе с наклоненными головой и туловищем. По прибытии в хирургический корпус, минуя приемный покой, в 22.10 ребенок подан в операционную. 31.03.2015 в 22.10–22.15 выполнена операция: прямая ларингоскопия с удалением инородного тела гортани. В присутствии анестезиолога-реаниматолога после масочной гипервентиляции кислородно-воздушной смесью, без обезболивания в просвет гортаноглотки был введен прямой клинок интубационного ларингоскопа, при этом в просвете гортаноглотки визуализировали нижний край металлического инородного тела – круглое плоское основание игрушки диаметром около 2 см, фиксированное между черпаловидными хрящами и надгортанником. Верхняя часть игрушки не была видна, находилась в просвете гортани. Попытки извлечь инородное тело гортанными щипцами (прямыми и изогнутыми), зажимом Гартмана и корнцангом – без эффекта: рабочая часть инструмента не фиксировалась, соскальзывала с круглого основания инородного тела. Захватить и зафиксировать инородное тело удалось зажимом Микулича, после чего оно было извлечено из просвета гортани. Асфиксии во время операции не было. После извлечения инородного тела была рвота небольшим количеством съеденной пищи с примесью крови. Дыхание восстановилось.
Извлеченное инородное тело – сложной формы металлический солдатик размерами 19 (диаметр основания) × 45 × 25 мм (рис. 3).
После операции ребенок был переведен в детское хирургическое отделение. Проводилась десенсибилизирующая, системная антибактериальнаяи местная терапия.
При осмотре ребенка 01.04.2015: нарушений дыхания нет, голос чистый, звонкий. При орофарингоскопии определялись ссадины, кровоподтеки слизистой левой небной миндалины. Удалось выполнить непрямую ларингоскопию: просвет гортани не сужен, подвижность и целостность голосовых связок не нарушены, определялись ссадины и кровоподтеки слизистой правой черпалонадгортанной складки и межчерпаловидного пространства.
Послеоперационный период протекал гладко. Травматические изменения слизистой в ротоглотке и гортани быстро разрешились, нарушений дыхания не было. 07.04.2015 ребенок выписан. Общая продолжительность пребывания в стационаре составила 7 койко-дней.
Таким образом, представленные клинические случаи демонстрируют актуальность проблемы инородных тел дыхательных путей у детей. Тактика ведения пациента, выбор метода удаления инородного тела, способа обезболивания зависят от множества факторов: особенностей самого инородного тела, состояния доставленного пациента, возраста, технической оснащенности учреждения. Однако успех лечения порой определяется возможностью принятия правильного оперативного решения в каждом конкретном случае.
Источник
Каким образом что-то может попасть «не в то горло»
Дети, особенно младенцы, едва научившись активно ползать, тащат в рот любой предмет, который попадает в поле их зрения — это обычное дело и предмет ежедневной тревоги всех родителей. Чем мельче этот предмет — тем больше вероятность, что малыш может поперхнуться (или подавиться), пытаясь его проглотить.
Однако малыши давятся чаще и сильнее более старших ребятишек и взрослых людей не только потому, что имеют привычку заглатывать все, «что плохо лежит». Но еще и потому, что строение их организма пока еще отличается от строения тела всех остальных.
А именно: у взрослого человека есть особый хрящ — надгортанник — который в момент глотания перекрывает вход в дыхательное горло, таким образом препятствуя попаданию жидкости, кусочков пищи или чего угодно еще, кроме воздуха, в дыхательные пути (как говорят люди, далекие от медицины — «не то горло»).
Но даже у взрослых людей этот процесс не всегда работает четко и слаженно (иначе бы никто из нас не знал, каково это — поперхнуться или подавиться). У маленьких детей же синхронизация глотания и защиты дыхательного горла с помощью надгортанного хряща и вовсе еще не сформирована.
К слову говоря, отсутствие рефлекса закрытия дыхательных путей встречается не только у младенцев. Например, у пожилых людей наблюдается такое же явление, а также у людей, «расслабленных» действием алкоголя, снотворных препаратов, транквилизаторов и т.п.
Помимо того, что сама работа надгортанника иногда нас подводит, существуют также обстоятельства, которые могут существенно увеличить вероятность того, что инородное тело (уж коли оно оказалось во рту или в носу), попадет в дыхательные пути. Например:
- смех во время глотания;
- разговор «с набитым ртом»;
- еда или питье «на ходу»;
- еда или питье (или игра с мелкими предметами) в транспорте, во время движения;
Симптомы того, что ребенок подавился или поперхнулся
Как правило, только слепой не заметит, если малыш чем-то подавился или поперхнулся. И все-таки, ради чистоты повествования, определим главные симптомы того, что в дыхательные пути попало инородное тело. Итак, ребенок явно поперхнулся или подавился, если, у него:
- Кашель;
- Затрудненное дыхание;
- Сиплый голос (если ребенок пытается что-то сказать);
- Свист;
- Признаки удушья;
Или, в более тяжелых случаях:
- Отсутствие дыхания;
- Потеря сознания.
Как спасать ребенка, в дыхательных путях которого застряло инородное тело
Сама природа позаботилась о том, чтобы в ситуациях, когда дыхательные пути чем-то закупорены (будь то чрезмерное количество слизи во время ОРВИ, или инородное тело, случайно перекрывшее дыхание), мы могли освободить и прочистить дыхательное горло. Собственно, для этих целей и «придуман» такой механизм как кашель.
Если ребенок может кашлять сам
Нет лучшего приема, чтобы очистить дыхательные пути, чем банальный естественный кашель. Если поперхнувшийся или подавившийся ребенок способен кашлять — то ни в какой посторонней помощи он не нуждается.
Нет необходимости колотить его по спине, вливать в него воду, переворачивать вверх ногами и т.п. Наоборот — не трогайте малыша, дайте ему возможность как следует откашляться.
Единственное, что можно и нужно делать в подобной ситуации — открыть окна, обеспечив приток свежего воздуха и аккуратно придержать ребенка, чтобы ему просто было удобнее кашлять.
Если ребенок подавился или поперхнулся, но способен кашлять — ни в коем случае не стучите его по спине. Потому что при каждом его вдохе ваш удар будет проталкивать инородное тело все глубже и глубже в дыхательные пути, в разы увеличивая риск удушья.
Если ребенок задыхается и не может кашлять
Однако, далеко не во всех ситуациях естественный механизм откашливания срабатывает. Например, совсем крошечные детки (новорожденные, груднички и ребятишки примерно до 4-5 лет) не в состоянии эффективно откашляться — в силу того, что дыхательная мускулатура у них еще недостаточно развита.
Кроме того, иногда инородное тело так плотно застревает в дыхательном проходе, что блокирует любую деятельность в нем — не только кашель, но даже само дыхание. Что делать в таких случаях?
Если ребенок поперхнулся и не может дышать — в вашем распоряжении лишь считанные секунды, чтобы ему помочь. Поэтому не теряйтесь и срочно приступайте к следующим действиям:
- Ребенка нужно наклонить — таким образом, чтобы голова была ниже уровня спины. Грудничка аккуратно укладываем на руку на животик, головой вниз, уверенно придерживая ладонью под подбородок (чтобы он не соскользнул с руки). Ребенка старше года можно просто перекинуть через колено или через руку.
- Затем нужно собрать всю свою родительскую «волю в кулак», на время забыть от истерике и страхе, широко раскрыть ладонь и ровно 5 раз довольно сильно и резко ударить точно промеж лопаток ребенка. Пальцы вашей руки должным быть строго параллельны позвоночнику малыша. Причем удары должны иметь такую траекторию, словно вы с их помощью пытаетесь продвинуть невидимый объект в сторону рта. Ровно 5 раз — не меньше, но и не больше!
Как помочь ребенку, который поперхнулся и потерял сознание
Когда человек (и ребенок в том числе!) захлебывается водой (например — при утоплении) или же когда в его дыхательные пути попадает не вода, но любое инородное тело, которое не только препятствует дыханию, но и вызывает потерю сознания, любые похлопывания по спине становятся совершенно бесполезны.
Первое, что следует делать в этой ситуации — немедленно вызвать службу спасения: позвонить в скорую помощь, или в полицию, или в пожарную службу. А пока спасатели мчатся к вам, необходимо провести прием Геймлиха, но только в положении лежа:
- Приподнимаете одежду ребенка, предварительно уложив его на спину, и основанием ладони резко надавливаете ему на точку под грудиной (она находится примерно на одинаковом расстоянии между грудиной и пупком) таким образом, словно вы стремитесь протолкнуть что-то под ребра — то есть жест должен быть сильным, но чуть скользящим в сторону головы.
- Серия толчков — 5 раз. 2 Если спустя 5 попыток (то есть 5 серий по 5 толчков каждая) ребенок так и не задышал и не пришел в сосзнание — необходимо осуществлять сердечно-легочную реанимацию. Стоит лишь надеяться, что к этому моменту к вам на помощь подоспеют профессиональные медики или спасатели.
Что чаще всего застревает в дыхательных путях у детей
Невозможно смотреть за малышом каждую минуту в течение дня – и едва только стоит на секунду отвлечься, как он уже тащит в рот всякую мелочь. Но кое-что однозначно нужно держать подальше и повыше от взора младенца. А именно – чаще всего в дыхательных путях малышей застревают:
- орехи;
- собачий (и кошачий) сухой корм;
- попкорн;
- жвачки;
- мелкие игрушки и детали игрушек;
- колпачки от фломастеров и ручек;
- косточки от абрикосов, черешни и т.п.
- кусочки яблока, моркови и т.п. (то, что обычно дают родители своим грудничкам, едва только у них прорезываются первые зубки).
Что-то застряло в носу у малыша
Даже если у нас, взрослых, или у старших деток, что-то и застревает в дыхательных путях, то как правило, это «что-то» попадает туда через рот и является частью пищи. Но вот в случае с малютками ситуация другая — все, что попадает в поле их видимости и досягаемости, отправляется нередко не только в рот, но и в нос. И тоже там благополучно застревает. А поскольку нос является частью дыхательных путей, то кусочек бублика или крошечный плюшевый мышонок, старательно утрамбованный младенцем себе в ноздрю, тоже смело можно трактовать как «инородное тело в дыхательных путях». Как корректно очистить носовую полость малыша, не повредив ее нежную слизистую? Способов несколько:
- Перед тем, как проделывать все манипуляции, описанные ниже, полезно закапать в нос ребенка сосудо-суживающие капли, чтобы снизить риск развития отека (или устранить уже имеющийся отек), дабы достать инородный предмет было легче;
- Можно «заставить» малыша чихнуть (тогда, любая мелочь, застрявшая в носу — скорее всего вылетит под давлением воздуха);
- Если малыш уже понимает, что значит «высморкаться», то попросите его об этом, предварительно закрыв свободную, чистую ноздрю, а также рот.
- Есть довольно эффективный прием для «спасения» совсем крошечных деток, нечаянно запихнувших себе в носик какие-то мелкие предметы, который в народе получил название «мамин поцелуй»: мама или кто-то из домочадцев, глубоко вдохнув, должны дунуть в рот малышу. Рефлекторно младенец выпустит весь воздух через нос — и предмет под давлением струи воздуха должен выскочить.
Однако если ни один из этих простых приемов не помог очистить носик ребенка от посторонних предметов – необходимо обратиться в травмпункт за профессиональной помощью.
Источник