Инородное тело гортани бронхов
Инородные тела носа. Инородные тела глотки, гортани, трахеи и бронховИнородные тела носа. Инородные тела чаще всего попадают в нос извне через ноздри, особенно у детей, которые во время игры часто вводят в нос самые разнообразные предметы. Иногда инородные тела заносятся в полость носа через хоаны во время рвоты. Наконец, в редких случаях, инородные тела образуются на месте в результате отложения солей вокруг сгустка слизи или случайно попавшего в нос зернышка. Образующиеся таким путем ринолиты достигают нередко большой величины. Инородные тела носа могут не давать никаких симптомов, чаще, однако, их присутствие сказывается затруднением носового дыхания, насморком или истечением из ноздри гнойного, а иногда и ихорозного отделяемого. Односторонний гнойный насморк у детей всегда заставляет думать о возможности присутствия в носу инородного тела. Инородные тела глотки наблюдаются довольно редко. Здесь преимущественно встречаются рыбьи кости, которые во время еды вкалываются в толщу миндалин или слизистой. Присутствие инородного тела в глотке легче всего определяется осмотром, причем в зависимости от его локализации приходится применять переднюю или заднюю риноскопию, фарингоскопию и ларингоскопию. Инородные тела гортанного отдела глотки могут быть обнаружены при помощи ортоскопа или эзофагоскопа. В некоторых случаях удается нащупать инородное тело пальцем. Этот способ особенно полезен при тонких косточках, внедрившихся в толщу тканей, присутствие которых не всегда обнаруживается осмотром.
Удаление инородных тел глотки осуществляется при помощи корнцанга, которым легко захватываются остроконечные косточки, вколовшиеся в толщу слизистой зева или корня языка. Для извлечения инородных тел из носоглотки требуются специальные щипцы. Инородные тела гортанного отдела глотки могут быть обнаружены и удалены лишь при помощи ортоскопа или эзофагоскопа. Наиболее целесообразен в таких случаях метод ортоскопии. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов встречаются довольно часто. Характер их может быть самым разнообразным: жидкости, кусочки пищи, семечки, кости, гвозди, другие металлические предметы, зубные протезы и т. п. Аспирация инородных тел в дыхательные пути происходит обычно во время еды, чему сильно способствуют разговор, смех, внезапный кашель, испуг или падение. Особенно часто наблюдаются инородные тела у детей, которые берут в рот различные мелкие предметы, а также у лиц, имеющих дурную привычку во время работы класть в рот гвозди и т. п. Симптомы присутствия в дыхательных путях инородного тела зависят от его величины, положения и подвижности. В момент аспирации наблюдается тяжелый приступ кашля и удушья. В дальнейшем раздражение, вызванное инородным телом, проходит, и лишь периодически появляющиеся приступы кашля заставляют заподозрить наличие инородного тела в дыхательных путях. Ущемление инородного тела в просвете гортани может вызвать быстрое удушение. Гладкие инородные тела (арбузные или подсолнечные семена) под действием дыхательной струи воздуха свободно движутся в трахее, вызывая при ударе о сомкнутые голосовые связки характерный звук захлопывающегося клапана. В случае внедрения инородного тела в бронх (чаще в правый) выключается из акта дыхания большая или меньшая часть легкого. Некоторые инородные тела сравнительно безнаказанно могут оставаться в дыхательных путях иногда долгое время, но большею частью их присутствие вызывает ряд местных и общих угрожающих явлений: бронхопневмонию, гнойник легкого, эмфизему средостения, а иногда и сепсис. Особо опасными считаются мягкие, склонные к набуханию и распаду растительные инородные тела (горох, фасоль, орехи, отчасти подсолнечные семечки и т. п.). В момент их распада наступает аспирация отдельных частиц, что может вызвать развитие множественных пневмонических очагов. – Также рекомендуем “Диагностика и техника удаления инородных тел дыхательных путей” Оглавление темы “Обследование и травмы ЛОР-органов”:
|
Источник
Проникновение инородного тела в нижние дыхательные пути – явление довольно частое, для этого необходимо, чтобы это инородное тело «обмануло бдительность» запирательного механизма гортани и «застало врасплох» широко открытый вход в гортань во время глубокого вдоха, предшествующего смеху, чиханью, внезапному вскрикиванию. Инородное тело дыхательных путей столь же разнообразны и аналогичны по происхождению, что и инородное тело пищевода, и могут быть неорганическими и органическими – от гвоздей, иголок и семечек плодов до живых организмов (пиявок, червей, мух, ос и т. п.). По частоте отношение инородных тел дыхательных путей к инородных тел пищевода составляет 1:(3-4).
У детей от 2 до 15 лет частота инородных тел дыхательных путей составляет более чем 80% от числа всех инородных тел. Чаще всего это мелкие разнообразные предметы, с которыми дети играют, берут в рот и в это же время смеются или плачут, вскрикивают или глубоко зевают. У взрослых чаще наблюдаются фрагменты зубных протезов, выпавшие коронки зубов, мелкие предметы, применяемые в разных профессиях (гвозди, шпильки).
По данным разных авторов, частота проникновения в различные отделы дыхательных путей следующая: инородные тела гортани – 12%, инородные тела трахеи – 18%, инородные тела бронхов – 70%. Инородные тела трахеи большей частью подвижные, так называемые баллотирующие инородные тела. инородные тела бронхов, если их размер меньше просвета бронха, могут мигрировать из бронха в бронх. Если инородное тело вклинивается в главный бронх, то оно вызывает раздражение слизистой оболочки и нарушение дыхания. Такие инородные тела вызывают воспалительные изменения слизистой оболочки и стенки бронха – от катарального воспаления и отека до изъязвления и прободения стенки бронха, ведущего к эмфиземе средостения.
Наиболее агрессивны в отношении вызываемых расстройств и нарушений функции являются органические инородные тела, которые при длительном нахождении в бронхе разлагаются, разбухают (например, фасоль, боб, горох) и закупоривают его просвет, раздвигая стенки и нарушая их целость.
Вторичные осложнения в виде нагноений, ателектазов, пневмоторакса распространяются на легочную ткань и плевру, вызывая гнойные плевриты, абсцессы легкого, бронхоэктазы. Органические тела, помимо местных осложнений, при распаде и выделении ядовитых веществ могут вызывать токсемические поражения организма, которые могут в течение 2-4 дней привести пострадавшего к гибели. Важное значение в патогенезе вызываемых нарушений при инородных телах трахеи и бронхов имеют патологические рефлексы типа висцеровисцеральных бронхобронхиальных, которые способствуют генерализованному бронхоспазму, вторичным трофическим нарушениям и снижению резистентности организма.
Симптомы и клиническое течение инородных тел трахеи и бронхов. Проникновение инородного тела в дыхательные пути сопровождается весьма драматичной картиной (фаза дебюта): у пострадавшего среди полного здоровья, а иногда и в обстановке веселого застолья возникает внезапное удушье, вызывающее у него страшное чувство гибели, он начинает метаться, искать путь к спасению, бросается к крану, к окну, к окружающим его людям за помощью. Такая картина характерна больше для внезапной полной обструкции гортани или трахеи при полном перекрытии дыхательного пути. Обычно, если не удается каким-либо образом удалить это инородное тело, а чаще всего так и бывает, больной очень быстро теряет сознание и погибает от паралича дыхательного центра и остановки сердца. Если обструкция трахеи неполная или инородное тело проникло в один из главных бронхов и далее, то наступает вторая фаза – фаза относительной компенсации дыхательной функции, соответствующая фиксации инородного тела на определенном уровне.
Баллотирующее инородные тела чаще всего наблюдается в трахее и чаще всего у маленьких детей, которые во время игры аспирируют бусины, бобовые или другие небольшие предметы, свободно размещающиеся в просвете трахеи. Это может оставаться незамеченным со стороны взрослых и проявляется лишь при внезапно ущемлении инородного тела в подскладочном пространстве: ребенок «синеет», теряет сознание, падает и некоторое время (несколько десятков секунд) остается неподвижным. В это время наступает релаксация спазмированных мышц, инородное тело освобождается и вновь проваливается в просвет трахеи, сознание и нормальное дыхание возвращаются, и ребенок продолжает прерванную игру. Такие приступы у маленьких детей нередко непросвещенные родители принимают за «падучую», другие – как приступ эпилепсии или спазмофилии. Однако истинная причина остается нераспознанной до тех пор, пока этого ребенка не приведут к врачу. И здесь даже при тщательном физикальном обследовании не всегда удается установить истинную причину указанных припадков. Помочь диагностике может аускультация, при которой над грудиной выслушивается характерный шум, производимый движениями инородного тела во время форсированного дыхания, или трахеоскопия, при которой и удаляют это инородное тело. Помочь диагностике или хотя бы предположить наличие баллотирующего инородного тела может тщательный расспрос очевидцев приступа, которые могут заметить, что такие приступы возникают именно тогда, когда ребенок ложиться навзничь, стоит на голове или кувыркается, одним словом, во время подвижной игры.
Вклинившиеся (неподвижные) инородные тела чаще всего наблюдаются в бронхах, а их присутствие там переносится пострадавшим достаточно легко. Патологические признаки возникают лишь при вторичном инфицировании бронха и возникновении болей в груди, кашля, слизисто-гнойной мокроты, нередко с примесью крови, т. е. когда наступает третья, поздняя стадия инородных тел нижних дыхательных путей. Для этой стадии характерными признаками являются сильный кашель, обильная слизисто-гнойная мокрота, повышение температуры тела, диспноэ, воспалительные изменения крови. Эти признаки свидетельствуют о возникновении вторичного воспаления окружающих инородных тел тканей. Они отечны, инфильтрированы, инородные тела окружают разрастания грануляционной ткани. Эти явления нередко затрудняют эндоскопическую диагностику инородного тела, а при наличии малоконтрастных тел – и рентгенологическую диагностику.
Осложнения инородных тел бронхов могут быть ранними и поздними. К ранним относятся простой бронхит и абсцесс легкого, к поздним – хроническая бронхорея и в особо запущенных случаях – бронхоэктазия.
Диагностика не вызывает затруднений при инородных телах трахеи. Более затруднительна она при инородных телах главных бронхов. По мере снижения калибра легких распознавание инородных тел усложняется. Основными диагностическими средствами являются трахеобронхоскопия и рентгенография.
Лечение инородных тел бронхов заключается в удалении инородных тел, однако, как уже было замечено выше, оно не всегда удается с первого раза и даже не всегда удается вообще. Последнее относится к мелким инородным телам органического происхождения, застрявших в мелком бронхе. Чаще всего такое инородное тело распадается, разжижается и самоликвидируется, при этом возможны описанные выше осложнения воспалительного характера. Обычно попытки удаления инородного тела трахеи и бронхов осуществляют при помощи трахеобронхоскопии, однако в определенных случаях показано удаление через нижнюю трахеостому. Этот метод рекомендуют применять у детей младше 3 лет. Время удаления инородного тела определяется тяжестью клинического течения. При отсутствии выраженного нарушения дыхания, когда обстоятельства и состояние больного допускают некоторой отсрочки, удаление инородного тела может быть отложено на 24-48 ч, особенно если больной утомлен или требуется некоторая коррекция общего состояния, сердечной деятельности и иное медицинское пособие.
После удаления инородных тел некоторые больные нуждаются в реабилитационных мероприятиях, а после удаления осложненных инородных тел – и в профилактическом применении противомикробных средств.
Прогноз во многом зависит от возраста больного. Наиболее серьезен он для грудных детей и детей первых лет жизни, а также для пожилых людей.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Источник
Аспирация инородных тел в дыхательные пути в основном наблюдается в детском возрасте (от 90 до 97 %), особенно часто у детей в возрасте до 2 лет (68 % всех случаев). Эта проблема касается врачей разных специальностей — оториноларингологов, педиатров, детских хирургов, анестезиологов, реаниматологов.
Частота локализации инородных тел в гортани составляет 13 %, в трахее — 22 %, в бронхах — 65 %.
Для инородных тел гортани характерно острое, бурное начало заболевания, выраженные стеноз, инспираторная одышка, цианоз, приступообразный кашель. Во время осмотра больного привлекает внимание выраженная инспираторная одышка, втягивание податливых участков iрудной клетки. Данные перкуссии и аускультации малохарактерны — вероятны жесткое дыхание и хрипы. Рентгенологическое исследование определяет равномерную повышенную прозрачность легочных полей.
Диагностика и удаление инородного тела гортани осуществляются с помощью ларингоскопии (у детей — во время прямой ларингоскопии).
Иногда наблюдается стремительно нарастающая асфиксия, в таком случае показана экстренная трахеостомия.
Иногда крупное инородное тело, застрявшее у входа в пищевод, может стать причиной тяжелого стеноза гортани. При этом прямая ларингоскопия не свидетельствует о наличии инородного тела. В таком случае необходимо ларингоскопом провести прямую гипофарингоскопию, чтобы осмотреть вход в пищевод.
Инородные тела трахеи также сопровождаются бурным развитием симптомов. Характерен продолжительный, беспрерывный, приступообразный лающий кашель, нередко переходящий в рвоту. У детей старшего возраста отмечается тупая загрудинная боль.
Аспирированиые инородные тела могут перемещаться в трахее, но иногда фиксируются возле ее стенки. Клинические проявления при этом варьируют.
Перемещение инородного тела может обусловить возникновение нарушения дыхания и спазм голосовых складок вследствие удара по ним аспирированного инородного тела. Патогномоническим признаком перемещения инородного тела в трахее является симптом хлопков во время дыхания.
Инородные тела в области бифуркации трахеи, изменяя положение, нарушают вентиляцию то в одном, то в другом бронхе, что находит отображение в меняющейся клинической картине. Физикальные данные быстро меняются.
Фиксированные инородные тела в трахее встречаются редко. Если баллотированное инородное тело имеет гладкую поверхность (семена тыквы или арбуза, подсолнечника, горох), то фиксированные — шершавую (мясные и рыбные кости, скорлупа орехов и пр.). Состояние больных с инородными телами, зафиксированными в трахее, бывает очень тяжелым. Их дыхание становится частым и затрудненным, наблюдается впадение податливых мест грудной клетки, цианоз. Больной занимает вынужденное положение, при котором ему легче дышать. Голос не изменен. Во время перкуссии отмечается коробочный звук над всей поверхностью легких, аускультативно – ослабленное дыхание с обеих сторон.
Рентгенологически определяется повышенная прозрачность легочных полей. Очень опасны инородные тела над областью бифуркации трахеи. Такое инородное тело может полностью обтурировать вход в основной бронх и стать причиной ателектаза всего легкого. Это приводит к резкому ухудшению состояния больного, нарастанию одышки и цианоза.
Чрсзвычайпо опасно семя бобовых (горох, фасоль) – набухая, оно может полностью закрыть просвет трахеи.
Больным с инородными телами трахеи показана экстренная трахеоскопия с последующим удалением инородного тела. При застревании инородных тел в нижнем отрезке трахеи и в отделе ее бифуркации трахеостомия не приносит больному никакого улучшения. Методом выбора являются неотложное эндоскопическое обследование трахеи (верхняя трахеоскопия) и удаление инородного тела. У некоторых больных возможно удаление инородного тела трахеи во время прямой ларингоскопии.
Инородные тела бронхов наблюдаются преимущественно справа, что объясняется анатомическими особенностями бронхиального дерева: правый бронх более широкий, чем левый, отходит под значительно меньшим углом, является как бы продолжением трахеи. В правом бронхиальном дереве инородные тела определяются в 67 % наблюдений, в левом — в 33 %.
Инородные тела могут быть рентгеноконтрастными (21 %) и нерентгеноконтрастными (79 %), среди последних преобладают тела растительного происхождения (71 %).
В клиническом течении инородных тел бронхов можно выделить три периода: острых респираторных сдвигов, скрытый и период осложнений.
Период острых респираторных сдвигов соответствует моменту аспирации и прохождению инородного тела через гортань и трахею.
Ведущим симптомом является кашель, возникающий сразу после аспирации и нередко сопровождающийся рвотой. Такие явления у ребенка могут быть кратковременными, и родители не обращают на них впимания. В связи с этим в анамнезе не всегда имеется четкое указание на аспирацию инородного тела.
Скрытый период наступает после перемещения инородного тела в бронх, причем чем дальше от главных бронхов размещено инородное тело, тем менее проявляются его клинические симптомы. Этот период характеризуется исчезновением внешних проявлений аспирации инородного тела: дыхание ребенка стабилизируется, поведение становится обычным, единичные приступы кашля могут расцениваться как последствия простудного заболевания. В разные сроки после попадания инородного тела и в зависимости от его величины и происхождения наступает частичный, вентильный или полный бронхостсноз.
Полный бронхостеноз обусловливает ателектаз соответствующей доли легких.
Чаще всего встречается вентильный бронхостеноз, когда инородное тело превращается в клапан. Воздух поступает в легкие в большем количестве, чем выходит. Это способствует развитию эмфиземы легкого на той стороне, где находится инородное тело, смещению средостения в здоровую сторону и колабированию здорового легкого. При рентгеноскопии у таких больных типичным является смещение средостения при вдохе в сторону бронхостеноза, т. е. инородного тела (положительный симптом Гольцкнехта—Якобсона). Выявление данного симптома дает особо ценную информацию в случае нерентгено-контрастных инородных тел.
В результате продолжительного пребывания инородного тела развиваются осложнения: нарушение вентиляции, исключение из дыхания участков легочной паренхимы, повреждение стенок бронхов, инфицирование. В зависимости от характера развивающегося осложнения клинические проявления могут нарастать бурно, остро или постепенно (иногда на протяжении многих месяцев и лет). Чаще всего встречается такое осложнение, как ателектаз соответствующей доли легкого с последующим развитием тяжелой пневмонии, нередко деструктивного характера. Постепенно развивается типичная картина хронического нагноителыюго легочного процесса или ателектатического пиевмосклероза.
Поздняя диагностика попадания инородных тел в дыхательные пути приводит к тому, что в легких развиваются необратимые изменения, нуждающиеся в сложных хирургических вмешательствах. Поэтому врачи всегда должны помнить о возможности аспирации ребенком инородных тел, особенно при условии развития хронических воспалительных процессов в легких с вялым и продолжительным течением, частыми рецидивами и резистентных к антибактериальным препаратам.
Для исключения ошибок во время диагностики инородных тел бронхов необходимо, во-первых, старательно собрать анамнез заболевания (должно настораживать острое начало заболевания); во-вторых, в случае подозрения на наличие инородного тела необходимо всегда проводить рентгенологическое обследование, включая рентгеноскопию (выявление симптома Гольцкнехта—Якобсона), рентгенографию и томографию; в-третьих, следует помнить, что воспалительное заболевание легких с вялым рецидивирующим течением, резистентное к антибактериальной терапии, является абсолютным показанием к бронхоскопии.
В настоящее время у большинства больных инородные тела бронхов удаляют путем верхней бронхоскопии с помощью дыхательного бронхоскопа. Манипуляция выполняется под наркозом с использованием миорелаксантов короткого действия. После введения в практику дыхательных бронхоскопов специалисты практически отказались от нижней бронхоскопии.
Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева
Опубликовал Константин Моканов
Источник