Хронический паралитический стеноз гортани

    Проблема диагностики и лечения хронических паралитических и сочетанных стенозов гортани находится под пристальным вниманием оториноларингологов, хирургов, реаниматологов. В 75–95% случаев причинами стенозирования гортани и трахеи являются возросшая хирургическая активность на органах шеи с поражением ветвей блуждающего нерва, различного рода травмы гортани и нередко последствия хирургического лечения ее паралитических стенозов. Рубцово-паралитический стеноз гортани занимает 2-е место по частоте (29,9%) в структуре хронических заболеваний голосового аппарата [1–3]. 
    Существующие методы диагностики и хирургического лечения больных многоэтапны, требуют значительных затрат на лечение, не всегда эффективны. Использование новых технологий и опорных материалов в реконструктивной хирургии позволяет реабилитировать большинство пациентов со стенозом гортани и трахеи травматической этиологии. Диагностика данной патологии стала возможной с появлением видеофиброларингоскопии, видеостробоскопии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), спиральной компьютерной томографии. Тщательное дооперационное обследование позволяет выбрать оптимально эффективный способ первичного оперативного вмешательства, т. к. при его неудачном результате исчерпывается запас здоровой ткани, и паралитический стеноз гортани переходит в рубцово-паралитический [1, 5].
    Реконструктивная хирургия гортани и трахеи на современном этапе развивается в 2-х основных направлениях: совершенствование хирургической техники и разработка мер профилактики послеоперационных осложнений; профилактика рестенозирования сформированного просвета в раннем и позднем послеоперационном периоде. Ларинготрахеопластика в сочетании с протезированием гортани и трахеи является наиболее перспективным методом, позволяющим восстанавливать анатомическую целостность органа и его функции [1, 3, 5, 8]. В настоящее время используются экстраларингеальные, эндоларингеальные (с наружным и эндоскопическим доступом) методы реконструктивной хирургии. Общепринятыми способами лечения травматических стенозов гортани являются эндоларингеальные хирургические вмешательства с наружным доступом с последующим разведением и фиксацией фрагментов гортани [9–11].
    Рациональное стентирование на заключительном этапе операции необходимо для сохранения созданного просвета гортани. Формирование гортанно-трахеального просвета на Т-образной трубке является наиболее физиологичным, т. к. позволяет больным на время лечения сохранить гортанное и носовое дыхание. Нередко в раннем послеоперационном периоде нарушается защитная функция гортани из-за давления краниального конца трубки на основание надгортанника и черпало-надгортанные складки: слюна и пища попадают в дыхательные пути [8, 11, 12]. Важным является индивидуальный подбор эндопротеза с учетом строения шеи и конституции тела. Разработаны схемы ведения больных в послеоперационном периоде, включающие антибактериальную, антиоксидантную терапию, нестероидные противовоспалительные и улучшающие репарацию тканей препараты, физиотерапию и сеансы гипербарической оксигенации [1, 8].
    C целью повышения эффективности хирургического лечения больных посттравматическими стенозами гортани разработан алгоритм выбора оперативной тактики, основанный на учете индивидуальных особенностей стереоморфометрических характеристик структур гортани у людей различного пола, с различным телосложением и строением шеи. Алгоритм включает: антропометрию пациента – определение варианта строения шеи и телосложения; построение регрессионных моделей значимых ларингометрических параметров; выбор оптимальной технологии ларингопластики в зависимости от клинических данных – размеров голосовой щели и положения голосовых складок; расчет размеров аутотрансплантата и длины Т-образной трубки, основанный на математическом анализе антропо- и органометрических характеристик пациента; ларинготрахеопластику и протезирование сформированного гортанно-трахеального просвета для предупреждения рецидива стеноза и рубцевания в отдаленном послеоперационном периоде. 

   Материал и методы

   Под наблюдением с 2004 по 2015 г. находился 71 пациент в возрасте от 23 до 68 лет с хроническим посттравматическим стенозом гортани. Первичных больных было 65, остальные 6 были ранее оперированы: количество предыдущих операций составило от 1 до 5, а сроки лечения – от нескольких месяцев до 7 лет. Проводилось оториноларингологическое и общеклиническое обследование всех больных: тщательный сбор анамнеза, определение степени тяжести сопутствующей патологии. Использованы также антропометрия и объективные методы, характеризующие степень протяженности и характер патологического процесса (эндофибробронхоскопия, стробоскопия, спирометрия, рентгенотомография, компьютерная томография (КТ) гортани и трахеи). 
    Осуществлялся сравнительный анализ историй болезни пациентов с данной патологией, оперированных в клинике в периоды с 1996 по 2003 г. (n=24) и с 2004 по 2015 г. (n=71). У 24 больных (клиническая группа I – архивная) с паралитическими и сочетанными стенозами гортани изучались результаты хирургического лечения экстраларингеальным методом без учета конституции пациента и анализировались показатели деканюляции в отдаленном послеоперационном периоде (1 год). В клиническую группу II был включен 71 пациент с хроническим стенозом гортани, обследованный на дооперационном этапе с помощью антропометрии, спирометрии, КТ и фиброларингоскопии, оперированный по усовершенствованным методикам с учетом варианта строения шеи и телосложения. Первым этапом выполнялась трахеостомия, вторым – отсроченная (через 1–1,5 мес.) ларинготрахеопластика. Оценка эффективности лечения больных II группы (n=71) проводилась по критериям: деканюляция, динамика показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и интенсивность голоса до и после ларингопластики (в отдаленном послеоперационном периоде). 
    Пациенты клинической группы II (n=71) оперированы с использованием следующих усовершенствованных методик с учетом варианта строения шеи и телосложения:
    – экстраларингеальная ЛФ ГС (n=22);
    – ЛФ ГС со стентированием Т-образной силиконовой трубкой (n=43); 
    – рассечение рубцов после предыдущих ларингопластик с последующим стентированием гортани (n=6).
    Согласно разработанной и примененной в клинике методике конституциональной ларингостереотопометрии [патент № 48738 РФ] у больных дооперационно по антропометрическим данным и регрессионным моделям (p<0,05) определялись необходимые при проведении ларингопластики параметры гортани, а также размеры Т-образного эндопротеза и хрящевого аутотрансплантата под переднюю треть голосовой складки [4, 6, 7].
    22 пациентам (31%) с хроническим паралитическим стенозом производилась ЛФ ГС с аритеноидотомией [патент № 2284773 РФ], включающая экстраларингеальный подход к пластине щитовидного хряща спереди, поднадхрящничную резекцию голосового отростка черпаловидного хряща с иссечением внутренней перстнещитовидной и большей части щиточерпаловидной мышц; укладывание аутохряща под переднюю треть голосовой складки; отведение эластического конуса с голосовой складкой путем наложения лигатур и затягивание их на аутотрансплантате, наложенном на пластину щитовидного хряща. Резекция голосового отростка черпаловидного хряща с иссечением щиточерпаловидной и внутренней перстнещитовидной мышц приводит к расширению межскладкового пространства и улучшению дыхательной функции, а подведение предварительно смоделированного по регрессионным моделям аутохряща перегородки носа под переднюю треть голосовой складки способствует сохранению голосовой функции [4, 6]. 
    Пациентам с имеющимся рубцовым процессом в голосовом отделе (60,6%) от предыдущих вмешательств (n=43) после выполнения экстраларингеальной ЛФ ГС (рубцово-неизмененной) с аритеноидотомией выполнялось стентирование гортани и трахеи силиконовой Т-образной трубкой с предварительной коррекцией ее краниального и каудального отрезков [7]. У 6 пациентов с подголосовым стенозом (8,45%) после многократных вмешательств на голосовых складках рубцовая ткань после рассечения распределялась по периметру гортани и трахеи для уменьшения сроков эпителизации сформированного просвета на Т-образном эндопротезе. Во избежание рестенозирования в подскладковом пространстве проводились редрессация перстневидного хряща и формирование боковых стенок трахеи с помощью кожно-васкуляризированных лоскутов. 
    Таким образом, у 49 пациентов (69%) после ларингопластики проводилось стентирование сформированного ларинготрахеального просвета силиконовой Т-образной трубкой, предварительно смоделированной с учетом антропометрических данных и регрессионных моделей [патент № 2432969 РФ]. Существует 2 вида наиболее применяемых Т-образных силиконовых трубок у взрослых (ЗАО «Медсил»): «ТЭТсО-13/23-45/70/40» (длина краниального отрезка – 45 мм, каудального отрезка – 70 мм, диаметр овального отводящего конца – 13/23, длина – 40 мм) и «ТЭТсК-15/15-50/80/60» (длина краниального отрезка – 50 мм, каудального отрезка – 80 мм, диаметр круглого отводящего конца – 15/15, длина – 60 мм). Заводская длина краниального отрезка 45–50 мм практически всегда превышает необходимую после ларингопластики, особенно у пациентов с толстой и короткой шеей. Разработанная и примененная в клинике методика коррекции длины Т-образной трубки основана на математическом анализе органо- и антропометрических характеристик пациента: длины и окружности шеи, длины тела, акромиального диаметра, окружности грудной клетки. Составлены регрессионные уравнения для расчета длин отрезков Т-образной трубки по антропометрическим данным для мужчин и женщин (p<0,05) [7]. Смоделированная трубка «ТЭТсО–13/23-45/70/40» вводилась на созданное анатомо-функциональное ложе после ларингопластики. У 4-х пациентов (5,8%) наблюдалось нарушение защитной функции гортани в раннем послеоперационном периоде, которое разрешилось после коррекции длины краниального отрезка эндопротеза под контролем фиброларингоскопии. При смене эндопротеза в раннем послеоперационном периоде во избежание травм слизистой гортани и кожно-трахеальных швов проводились тракции на себя и книзу, при этом краниальный конец стента придерживался изогнутым зажимом в просвете трахеи до момента его складывания, после чего трубка извлекалась. Перед введением трубки ее наружную поверхность покрывали слоем лечебной мази. Сначала устанавливался каудальный отрезок для предотвращения гипоксии, затем – краниальный. Расположение последнего выше голосовых складок и зоны реконструкции контролировалось методом непрямой ларингоскопии и фиброларингоскопии, после чего наружное колено трубки закрывалось герметично притертой пробкой, при этом дыхание через естественные пути не должно быть затрудненным. 
    Этиотропная и патогенетическая терапия в послеоперационном периоде проводилась с учетом микробного пейзажа раневого отделяемого и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Использовались препараты местного действия: мази с антибактериальным и противовоспалительным действием (в состав которых входят хлорамфеникол и мупироцин), а также содержащие гепариноиды и ангиопротекторы. В течение первых 5 сут после операции проводилась регулярная санация трахеобронхиального дерева с помощью эндофибробронхоскопии и катетеризации через Т-образный стент. Ингаляции муколитиков, антибиотиков и стероидных препаратов проводились 2 р./сут через естественные дыхательные пути с закрытым Т-образным стентом и трахеостому в первые 3–5 сут. Все пациенты были выписаны на 17–21-е сут после операции, обучившись самостоятельной смене и туалету Т-образной трубки. Динамическое наблюдение за больными после выписки из стационара должно проводиться каждые 10 дней. При контрольном осмотре методом фиброларинготрахеоскопии оценивались адекватность протезирования, размер гортанно-трахеального просвета и состояние слизистой оболочки гортани и трахеи на уровне верхнего и нижнего сегментов Т-образной трубки. Рецидивов стеноза не последовало, что подтверждено исследованиями ФВД в ближайшем и отдаленном (1 год) послеоперационном периоде. На заключительном этапе реабилитации через 6–8 мес. проводилось ушивание ларинготрахеального дефекта по Бокштейну после контрольного периода наблюдения в стационаре с герметично заклеенной ларинготрахеостомой. 
Проанализированы результаты хирургического лечения больных с хроническими стенозами гортани (n=71), у которых в предоперационном планировании ларингопластику и подбор оптимальных размеров эндопротеза и аутотрансплантата осуществляли с учетом регрессионных моделей (2004–2015 гг.). Они были сопоставлены с результатами хирургического лечения больных (n=24), проведенного традиционным методом без использования регрессионных моделей и антропометрических данных пациента (1996–2003 гг.). Учитывали наличие технических интра- и послеоперационных осложнений; неадекватные размеры эндопротеза и трансплантата; наличие грануляций и хондроперихондрита хрящевых структур; прорезывание латерофиксирующего шва и дислокацию голосовой складки к средней линии; нарушение защитной функции гортани в послеоперационном периоде (табл. 1). В клинической группе I (архивной) из 24 пациентов, оперированных экстраларингеальным доступом без учета шейного индекса и конституции, было деканюлировано 11 больных (45,8%). У 6 пациентов в раннем послеоперационном периоде латерофиксирующие швы прорезались в связи с присоединившимся отеком и гематомой подскладкового пространства; у 5 больных наблюдался хондроперихондрит гортани. 

    В клинической группе II (n=71) оценка динамики показателей ФВД и интенсивности голоса до и после ларингопластики (1 год) проводилась раздельно у пациентов с паралитическими (n=22) и сочетанными (n=49) стенозами гортани.
После хирургического лечения у 22 (31%) пациентов с паралитическим стенозом гортани методом экстраларингеальной ЛФ ГС с аритеноидотомией основные показатели ФВД приблизились к условной норме, а индекс Тиффно – к норме, что клинически соответствует компенсации стеноза гортани. Подведение под переднюю треть голосовой складки смоделированного по регрессионным моделям аутотрансплантата позволило сохранить и незначительно улучшить интенсивность голоса – с 57,4±0,2 до 59,7±0,2 дБ.
    Хирургическое лечение и дилатация сформированного просвета Т-образной силиконовой трубкой проводились у 49 (69%) пациентов клинической группы II. В данной подгруппе больных с хроническим сочетанным стенозом гортани применен способ подбора длины Т-образной трубки [7], основанный на математическом анализе антропо- и органометрических характеристик пациента. Через 8 мес. основные показатели ФВД приблизились к нормальным значениям и выросли на 14,5–29,3%, а индекс Тиффно – на 33,6%.
    Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения 95 больных с посттравматическими стенозами гортани за периоды с 1996 по 2003 г. (n=24, клиническая группа I) и с 2004 по 2015 г. (n=71, клиническая группа II), когда дооперационно стало проводиться прогнозирование ларингометрических параметров по шейному индексу пациента и антропометрическим данным, показал, что количество деканюлированных пациентов увеличилось с 45,8 до 95,8% (см. табл. 1). Из 71 пациента с посттравматическими стенозами гортани дыхательная функция была восстановлена у 68 (95,8%). 
    С учетом разработанной и примененной методики конституциональной ларингостереотопометрии разработан алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных с параличами и сочетанными стенозами гортани. По антропометрическим данным для каждого пациента клинической группы II (n=71) дооперационно были построены регрессионные модели необходимых ларингометрических параметров, выбрана оптимальная технология ларингопластики в зависимости от клинических данных – размеров голосовой щели и положения голосовых складок (рис. 1).

    В результате использования предложенного алгоритма выбора тактики оперативного лечения полная реабилитация наступила у 68 (95,8%) больных с хроническим стенозом гортани. Таким образом, конституциональный подход к предоперационному планированию и хирургическому лечению больных с посттравматическими стенозами гортани позволяет прогнозировать восстановление анатомической архитектоники полых органов шеи и оптимальное течение послеоперационного периода, избегать осложнений, повышать процент надежной стабилизации просвета дыхательных путей и ранней реабилитации пациентов. В случае недостаточного учета изменчивости размеров гортани возникают явления хондроперихондрита гортани, в дальнейшем – избыточное рубцевание в зоне реконструкции, что увеличивает одновременно с кратностью вмешательств и сроки инвалидизации пациентов.