Хордэктомия при парезе гортани
Выбор времени и метода лечения двустороннего паралича голосовых складок
а) Лечение без операции двустороннего паралича голосовых складок. У пациентов с двусторонним параличом гортани в первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. При ятрогенном параличе стридор и дыхательная недостаточность развиваются либо сразу после экстубации, либо, чаще, в течение нескольких часов.
Временного облегчения можно добиться внутривенным введением кортикостероидов, вдыханием гелиево-кислородной смеси, ингаляциями с рацемическим эпинефрином, с увлаженным кислородом. Если признаки дыхательной недостаточности прогрессируют и/или падает уровень сатурации кислорода, экстренно выполняется интубация трахеи. В редких случаях, при невозможности интубации, выполняется срочная трахеостомия.
Повторная попытка экстубации проводится после терапии кортикостероидами, обычно через 24 часа. Трахеотомия является оптимальным методом и с точки зрения голосовой функции, и с точки зрения обеспечения проходимости дыхательных путей.
Пациентам с умеренно выраженными симптомами двустороннего паралича может выполняться инъекция ботулотоксина в обе щиточерпаловидные мышцы. Это приводит к немедленному провисанию голосовых складок и их атрофии (при выполнении нескольких процедур) с последующим увеличением просвета голосовой щели. И хотя изменения просвета голосовой щели обычно минимальны, у данной группы пациентов их достаточно для того, чтобы избежать трахеотомии. Обычно инъекции повторяют через 6-12 месяцев.
Пациенты без выраженного стеноза, дисфонии или дисфагии могут просто наблюдаться. У большинства из них восстановится функция хотя бы одной голосовой складки, у кого-то даже длительный двусторонний паралич не требует дальнейшего оперативного лечения. Пациентов следует информировать о том, что в случае развития отека гортани у них может крайне быстро наступить дыхательная недостаточность, и при наличии соответствующих симптомов они должны немедленно связаться со своим врачом или обратиться в отделение неотложной помощи.
Таким пациентам достаточным будет лишь консервативное лечение (увлажненный воздух, пероральные кортикостероиды, муколитики).
Двусторонний паралич гортани:
(а) До задней поперечной хордэктомии.
(б) Сразу после выполнения хордэктомии.
(в) После полного заживления.
б) Операция при двустороннем параличе голосовых складок. Как уже говорилось выше, трахеотомия является оптимальным методом хирургического лечения как для голосовой функции, так и для обеспечения проходимости дыхательных путей. К сожалению, и с физической, и социальной точки зрения наличие трахеостомы очень тяжело переносится больными. Кроме того, длительное ношение трахеотрубки связано с повышенным риском формирования грануляций, стеноза трахеи, дисфагии, аспирации, воспаления подкожно-жировой клетчатки, некроза кожи.
При невозможности экстубации, либо при наличии постоянных жалоб на одышку, стридор, непереносимость физической нагрузки, либо в случаях, когда для контроля симптомов требуются частые госпитализации, могут выполняться специальные оперативные вмешательства. Они же могут выполняться пациентам, желающим избавиться от трахеотрубки.
Перед выполнением разрушающей операции хирург должен быть уверен в том, что самостоятельного восстановления функции не произойдет. Поэтому операция должна выполняться либо через год после развития пареза, либо при получении плохого прогноза на электромиографии (ЭМГ).
Наименее инвазивным оперативным вмешательством является эндоскопическая лазерная задняя поперечная хордэктомия. Проводится отсечение голосовой складки от голосового отростка. Чаще всего процедура выполняется с одной стороны. При неэффективности одностороннего вмешательства операция может быть выполнена на второй складке.
Также возможно выполнение эндоскопической медиальной аритеноидэктомии при помощи лазера на диоксиде углерода. Выполняется удаление медиальной порции черпаловидного хряща, которое может сочетаться с частичной хордэктомией. Традиционно выполнялась либо полная эндоскопическая артиденоидэктомия, либо аритеноидэктомия через наружный доступ (ларингофиссуру). Из-за высокой частоты осложнений данные операции более не выполняются.
Чрескожным швом, проходящим вокруг голосового отростка и задней части голосовой складки, можно выполнить ее латерофиксацию. Тяга нити сдвигает складку в латеральную сторону. Затем нить подвязывается к подъязычным мышцам. Латерофиксация используется в качестве временной меры, которая позволяет избежать трахеотомии у пациентов с ятрогенной травмой возвратных гортанных нервов при благоприятном прогнозе восстановления функции. После восстановления подвижности голосовых складок шов удаляется.
Латерофиксация может использоваться в качестве постоянного метода лечения. И хотя данная операция в целом рассматривается как органосохраняющая, иногда нить может прорезываться через голосовую складку с необратимым исходом как при задней поперечной хордэктомии.
Новым, по-настоящему обратимым методом лечения является абдукция черпаловидного хряща. Она является модификацией аддукции черпаловидного хряща (которая выполняется при односторонних параличах). Постоянный шов накладывается на мышечной отросток черпаловидного хряща, которым тот подвязывается к нижнему рогу щитовидного хряща, смещаясь кзади и книзу. Результатом является расширение просвета голосовой щели. При этом сохраняется возможность аддукции складки (при наличии).
Улучшение достигнуто у всех пациентов в небольшой серии из шести случаев, пять были деканулированы. У четырех не отмечалось каких-либо изменений голоса, у двух появились придыхания при фонации.
Описанные выше операции могут выполняться без трахеотомии. Отбирать пациентов следует тщательно, понимая, что в послеоперационном периоде из-за отека дыхательных путей легко может развиться стеноз гортани. Также операции выполняются у пациентов с имеющейся трахеостомой с целью декануляции.
Если рассматривать декануляцию как критерий эффективного лечения, то успешность данных процедур составляет 80-100%. Впрочем, в литературе отсутствуют работы, касающиеся стандартизации исходов лечения; также разнятся данные о частоте осложнений. При планировании следует соразмерять пользу от операции (улучшение дыхания) и возможные осложнения расширения голосовой щели, к которым относится слабый, хрипящий голос, аспирация, возможность выполнения срочной трахеостомии в раннем послеоперационном периоде, необходимость повторного оперативного вмешательства, невозможность декануляции.
Медиальная аритеноидэктомия. Интраоперационная фотография.
Качество голоса почти всегда становится хуже (за исключением абдукции черпаловидного хряща). Чем шире голосовая щель, тем хуже голос, но лучше дыхание. Такое соотношение качества голоса и качества дыхания следует разъяснить пациентам так, чтобы они поняли и приняли решение. Лечение должно зависеть от нужд и симптомов пациента, а выбор оперативной техники от умения и мастерства хирурга.
Поскольку деструктивные операции необратимы, даже при выполнении операции следует придерживаться более консервативной тактики. Необходимость в повторных операциях возникает в 20% случаев. Вместо избыточной резекции, влекущей за собой аспирацию и дисфонию, лучше выполнить вторую или даже третью операцию по дальнейшей резекции первой голосовой складки и/или черпаловидного хряща.
Перспективными методами лечения, которые возможно появятся в ближайшем будущем, являются использование гортанных электростимуляторов и реиннервация гортани. Разработка обоих методов находится в экспериментальной фазе. В перспективе с их помощью предполагается добиться восстановления подвижности голосовых складок. На настоящий момент подобные операции выполнены нескольким пациентам, полученные результаты неоднозначны. На настоящий момент золотым стандартом лечения острого стеноза дыхательных путей остается трахеотомия.
Вторым, часто более предпочтительным методом, является выполнение деструктивных операций, расширяющих голосовую щель. Их следует проводить у пациентов с неблагоприятным прогнозом в отношении спонтанного восстановления подвижности голосовых складок, а также в случаях, когда пациент желает избавиться от трубки.
в) Прогноз. В зависимости от этиологии, у какого-то числа пациентов с двусторонним парезом гортани восстановится подвижность хотя бы одной из складок. Наименее благоприятен прогноз у пациентов с ятрогенным или опухолевым повреждением возвратных гортанных нервов. Прогноз в отношении качества жизни благоприятен у пациентов без выраженных симптомов дыхательной недостаточности. Даже при минимальном восстановлении абдукции какие-либо вмешательства на дыхательных путях не требуются.
Умеренный стеноз гортани, спровоцированный ее отеком, успешно лечится консервативно. Около 50% пациентов с двусторонним параличом гортани нуждаются в хирургическом лечении. Спонтанное восстановление функции хотя бы одной складки зависит от этиологии и составляет 20-60%.
г) Ключевые моменты:
• У многих пациентов с двусторонним нарушением подвижности голосовых складок качество голоса не страдает.
• Наибольшее внимание необходимо уделять дыхательной функции.
• Раннее выполнение ЭМГ позволяет выявить пациентов с плохим прогнозом и провести оперативное лечение в короткие сроки.
• Около 50% пациентов с двусторонним параличом гортани необходимо выполнение трахеотомии.
• В отдельных случаях двусторонние инъекции ботулотоксина в щиточерпаловидные мышцы могут привести к увеличению просвета голосовой щели и исчезновению потребности в трахеотомии.
• В результате выполнения необходимых операций можно достичь проходимости дыхательных путей, сохранения качества голоса и функции глотания.
• Выполняя деструктивные вмешательства, всегда следует соотносить функцию дыхания и функцию фонации. Первая операция должна быть максимально консервативной.
– Также рекомендуем “Причины, признаки и диагностика изжоги при рефлюксной болезни (ларингофарингеального рефлюкса)”
Оглавление темы “Заболевания гортани”:
- Выбор времени и метода лечения одностороннего пареза голосовой складки
- Причины, признаки и диагностика двустороннего ограничения подвижности голосовых складок
- Выбор времени и метода лечения двустороннего паралича голосовых складок
- Причины, признаки и диагностика изжоги при рефлюксной болезни (ларингофарингеального рефлюкса)
- Лечение рефлюксной болезни (ларингофарингеального рефлюкса)
- Нейроларингология и причины неврологических болезней гортани
- Симптомы, диагностика и обследование при неврологических болезнях гортани
- Лечение неврологических болезней гортани
- Причины, признаки и диагностика спастической дисфонии
- Лечение спастической дисфонии
Источник
В настоящее время паралич гортани (ПГ) занимает 2–е место по частоте в структуре хронических заболеваний голосового аппарата (29,9%) [1]. ПГ – состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса [1, 2, 4]. В зависимости от уровня повреждения ПГ делятся на центральные и периферические, односторонние и двусторонние.
Этиология и патогенез. Причинами ПГ могут быть инсульт, черепно-мозговая травма, травмы шеи и позвоночника, хирургическое вмешательство на шее, органах грудной клетки, черепе, дивертикул трахеи и пищевода, увеличение размеров сердца и дуги аорты (тетрада Фалло, митральный порок, аневризма аорты, гипертрофия желудочков, дилатация легочной артерии) [3–5]. Нарушение иннервации гортани может развиться за счет сдавления возвратного нерва или вовлечения его в патологический процесс гематомой, воспалительным инфильтратом, опухолевым или метастатическим процессом. Неврит возвратного нерва воспалительного, токсического и метаболического генеза (вирусная этиология, отравление барбитуратами, органофосфатами и алкалоидами, гипокальциемия, гипокалиемия, диабет и тиреотоксикоз) также могут быть причинами ПГ.
Наиболее часто повреждения возвратного нерва развиваются при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы. Отмечено, что при первичном вмешательстве частота осложнений составляет 3%, при повторном – 9% [1]. Рядом авторов осложнения в виде пареза или паралича возвратного нерва после оперативного вмешательства на щитовидной железе и сосудистом пучке шеи обозначаются общим термином «краш-повреждения» без уточнения характера травмы. Отмечено, что нарушение иннервации гортани развивается вследствие воздействия на возвратный нерв инструментарием во время операции, при гемостазе (давление салфеткой), травме шовным материалом, гематомой, раневым экссудатом, токсическим воздействием анестетиков, дезинфицирующих растворов [6, 7].
Диагностика. Диагностика ПГ основывается на данных ларингоскопической картины, анамнеза. Для ПГ характерным является озвученный вдох – инспираторный стридор. При ларингоскопии голосовые складки находятся в срединном или парамедианном положении. Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.
Обследование пациента с подозрением на парез или ПГ предполагает следующий алгоритм: микроларингоскопия, компьютерная томография (КТ) или рентгенотомография гортани и трахеи в прямой и боковой проекциях, рентгенография органов грудной клетки. Обязательно выполнение клинического и биохимического анализов крови. При декомпенсации дыхания сначала проводятся неотложные мероприятия по нормализации дыхания в необходимом объеме, а затем обследование.
Дифференциальная диагностика ПГ проводится с другими заболеваниями, являющимися причиной дыхательной недостаточности: ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, стволовым инсультом. В тех случаях, когда состояние пациента не требует срочной операции, пациентам с ПГ проводятся общеклиническое обследование, КТ органов шеи и грудной клетки, эндоскопическое исследование гортани, трахеи, пищевода, легких, УЗИ шеи и щитовидной железы, томографическое исследование головного мозга. Для установления этиологии ПГ при его неясном генезе показаны консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга.
Клиника. Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования.
При ПГ страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая. Голос при двустороннем ПГ может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость. Звучный голос в сочетании с инспираторным стридором, отсутствие клиники острого воспаления (нормальная температура, отсутствие болевого синдрома), а также анамнестические данные (выполненная операция на шее, щитовидной железе, грудной клетке, полости черепа и др.) должны наводить врача на мысль о возможном стенозе дыхательных путей, который вызван ПГ.
Нарушение функции дыхания развивается при одностороннем и двухстороннем ПГ в тех случаях, когда размер голосовой щели не соответствует антропометрическим особенностям человека, при повышенной массе тела, небольших размерах гортани, значительных физических нагрузках, сопутствующей патологии (при остром и хроническом ларингите), острых респираторных заболеваниях, заболевании легких, других факторах, вызывающих дыхательную недостаточность смешанного генеза.
Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника. При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка), уменьшение числа дыхательных движений в 1 мин. и искажение нормального соотношения числа дыхательных движений и пульсовых ударов, когда вместо нормального соотношения 1:4 появляется соотношение 1:6, 1:7 и 1:8. При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.
При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью, апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.
При остром стенозе гортани клиническая картина заболевания более выраженная, чем при хроническом, даже при относительно широкой голосовой щели. Клиническая картина хронического стеноза может быть «смазана» вследствие адаптации организма к гипоксии за счет компенсаторно-приспособительных реакций.
Лечение. Двусторонний парез гортани, развившийся в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10–14 дней лечится консервативно.
Терапия включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапию. При наличии гематомы назначают средства, влияющие на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, стимулирующую терапию, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию. При положительной динамике проводится курс фонопедических упражнений. До компенсации симптомов дыхательной недостаточности больной должен находиться под наблюдением оториноларинголога.
Схема лечения больных с двусторонним ПГ после струмэктомии в острой фазе (1–4 нед.):
– антибиотики широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно – 7–9 дней;
– гормоны внутривенно (дексаметазон, преднизолон);
– этамзилат 2,0 внутримышечно – 1–3 сут. после операции;
– ГБО – 8–10 сеансов с 1-х сут.;
– кокарбоксилаза 100 мг внутривенно 2 р./сут.;
– ангиопротекторы (пентоксифиллин) внутривенно;
– пентоксифиллин 5,0 внутривенно капельно с 6–8 сут. после операции;
– поливитамины 2,0 через 2 сут. № 5 внутривенно;
– препараты с комбинированным метаболическим действием – актовегин, винпоцетин внутривенно № 10;
– физиолечение (фонофорез лекарственных веществ, магнитолазер);
– нейропротекторы – неостигмина метилсульфат подкожно.
По истечении 1 мес. после операции и при наличии двустороннего пареза гортани можно говорить о ПГ. Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной недостаточности, размеров голосовой щели, основного заболевания, сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеостомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов. Большинство больных с двусторонним ПГ нуждаются в хирургическом лечении. Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы.
Вопрос о характере паллиативного лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины (рис. 1).
Функциональная хирургия двустороннего ПГ имеет ряд особенностей:
1. Необходимо тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.
2. Хирургический подход должен быть тщательно спланирован. Необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани.
3. Пластика голосового отдела на стороне операции ауто- или аллотканями значительно улучшает функциональный результат операции (рис. 2).
Реабилитация пациентов с двухсторонним парезом или ПГ позволяет добиться полного восстановления дыхательной функции и частичного – голосовой. Срок реабилитации пациентов при одномоментной трахеостомии и ларингопластике составляет 3–4 мес.
Литература
1. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2008. С. 760–766.
2. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I. М., 1983.
3. Банарь И.М. Микрохирургия при устранении паралитических стенозов гортани: Тезисы докладов на IX съезде оториноларингологов СССР. 15–17 ноября 1988 г., Кишинев. С. 314–315.
4. Кирасирова Е.А. Реабилитация больных с травматическим повреждением гортани и трахеи различной этиологии: Дис. … док. мед. наук. М., 2004.
5. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? / M.L. Robertson et al. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2004. Nov. Vol. 131. № 5. P. 596–600.
6. F. Procacciante et al. Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy // World J Surg. 2001 Feb. Vol. 25. № 2. P. 252–253.
7. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб., 2006. С. 368.
Источник