Хирургические заболевания шеи гортани пищевода

Ранение шей

Ранения шей описаны и протекают тяжело вследствие расположения в

области повреждения крупных сосудов, трахеи, пищевода.

Различают:резаные, колотые и огнестрельные ранения шеи.

При колотых ранах возможны массивные кровотечения с образованием

ложных аневризм, повреждение стенки пищевода с развитием воспаления

окружающей клетчатки и медиастинита.

 При повреждении трахеи появляется подкожная эмфизема шеи и лица.

При огнестрельных ранениях гортани и трахеи об­ширные повреждения

приводят к одышке, приступам кашля, во время которого выбрасываются

кровянистая мокрота и воздух .

Ранение осложняется аспирацией крови и нарастающей эмфи­земой лица игрудной клетки.

 Ранения сонных артерий сопро­вождаются профузным ,часто смертельным

кровотечением. Ча­ще повреждается общая сонная артерия, по­звоночная, щитовидная, подъязычная артерия.

При ранениях вен шеи одновременно с кровотечением воз­можна воздушная

эмболия. Воздух засасывается вследствие отрицательного давления в

грудной клетке через зияющую рану в венозной стенке. Вены на шее не

спадаются, так как сращены с плотными фасциями.

Эмболия проявляется свистящим звуком при всасывании воздуха в рану, бледностью кожных покровов. Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с после­

дующей асистолией и остановкой дыхания.

При ранениях шеи может повреждаться грудной лимфати­ческий проток, из

которого истекает до 1 л лимфы. Постоянное истечение лимфы приводит к

смерти от истощения.

При ранениях сосудов шеи возникают травматические арте­риальные и

артериовенозные аневризмы. В месте ранения обра­зуется пульсирующая

опухоль, над которой выслушивается систолический шум.

Лечение.

Первая помощь

1-при ранениях крупных сосу­дов шеи заключается во временной остановке   

кровотечения пальцевым прижатием артерии.

2-Может быть наложен жгут с шиной на противоположной стороне,

предохраняющей здоро­вый сосуд от сдавления.

3-Иногда под контролем зрения на кро­воточащий сосуд может быть наложен

временно кровоостанав­ливающий зажим.

4-введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина.

5-Раны гортани и трахеи ушивают однорядными шелковыми швами.

6-При нарушении дыхания накладывают трахеостому.

7- Дефекты в стенке пищевода ушивают двухрядными швами, рану

дренируют резиновым выпускником.

 8-При ранении общей и внутренней сонных, подключичной ар­терий накладывают сосудистый шов.

9-При ранениях вен концы их перевязывают лигатурами или накладывают сосудистый шов.

10- В случае воздушной эмболии производят массаж сердца, пункцию и отсасывание воздуха из правого желудочка и предсердия.

11- Поврежденный грудной лим­фатический проток перевязывают.

Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода

Повреждения пищевода, могут быть термичес­кими (прием горячей жидкости), химический (случайного или преднамеренного приема кислот (чаще уксусная кислота) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода). Тяжелое повреждение отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона (действуют на ткани как окислители).

При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность.

Наиболее тяжелые повреждения воз­никают в местах физиологических сужений пищевода (в области надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией).

Различать четыре стадии патологоанатомических изменений:

I стадия – гиперемия и отек слизистой оболочки,

II стадия – некроз и изъязвления (К концу 1-й недели начинается отторжение некротизированных участков от подлежащих тканей и образование поверхностных или глубоких изъязвлений).

III стадия – образование грануляций ( Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются 1–2 мес).

IV стадия – рубцевание.

Заживление происходит медленно, сморщивание соединительной ткани и формирование рубца возможно в течение 2–6 мес. Развиваются сращения и деформация пищевода. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами (может развиваться раковая опухоль).

Клиническая картина.

Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, многократная рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода в области ожога и отека слизистой оболочки. Глотание невозможно. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено, имеется тахикардия.

Отмечают различной степени явления шока: возбуждение или заторможенность, вялость, плохая реакция на окружающую обстановку, сонливость, акроцианоз, тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, уменьшение количества мочи вплоть до анурии.

Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: повышение температуры тела до 39°, заторможенность сменяется возбуждением, иногда возникают бред, мышечные подергивания. Дыхание частое, поверхностное, частота пульса до 120–130 в минуту, артериальное давление снижено вследствие гиповолемии. У больных появляется мучительная жажда в результате дегидратации, дизэлектролитемии. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях наблюдается гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз.

При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса, затрудненное-дыхание, асфиксия.

 В тяжелых случаях развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность). Отравление уксусной эссенцией может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза. У больных появляется желтуха, моча приобретает цвет мясных помоев, отмечается билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия. В результате аспирации у больных может развиться трахеобронхит, пневмония. При прямом повреждении сосудов в области ожога возникают ранние кровотечения. Иногда на 5–7-й день развивается психоз (психическая травма, стресс, боль, ожоговая токсемия).

Неотложная помощь на месте происшествия :

1. Для снятия боли больным показано введение наркотиков (промедол, морфин и др.).

2. Для уменьшения саливации и снятия спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы.

3. Целесообразно промывание полости рта.

4. Назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, дипразин и др).

5. Промывание желудка с помощью резинового зонда(.нейтрализация яда). В зависимости от характера принятого вещества для промывания желудка используют слабые растворы щелочи или кислоты. При ожоге кислотами целесообразно питье 2%- раствора гидрокарбоната натрия, окиси магния (жженой магнезии), альмагеля, при отравлении щелочами–1–1,5% раствора уксусной кислоты.

6. В первые 6–7 ч вводят антидоты.

Лечение: стационарное.

1. Больным проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию – введение глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол), реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов.

2. Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды, кортикостероиды.

3. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют путем введения 5% раствора бикарбоната натрия.

4. Для борьбы с гиповолемией проводят парентеральное питание больных в течение 3–4 дней.

5.  Для профилактики вторичной инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.

6. С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с 1-х суток дают через каждые 30–40 мин по 1–2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го дня их кормят охлажденной пищей.

7. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет “мягкое” бужирование пищевода.

8. Формированию рубцов препятствует также назначение кортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе.

9. В настоящее время признано целесообразным проведение раннего (с 9–11-го дня) бужирования пищевода в течение 1–1 1/2 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2 нед. Слишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование дает противоположный эффект, вызывая обострение воспалительного процесса в пищеводе и усиление рубцевания.

10. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротических тканей.

11. Бужирование пищевода небезопасно и может осложниться его перфорацией с развитием гнойного медиастинита и плеврита, поэтому его следует проводить с большой осторожностью.

12. Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая уменьшает глубину зоны некроза, отграничивает лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызывает эпителизацию ее к концу 1-го месяца. ГБО подавляет образование соединительной ткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и эластического рубца пищевода.

13. При возникновении ранних кровотечений проводят гемостатическую терапию.

14. При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосу-дистого гемолиза необходимо применение ощелачивающей терапии (5% раствор бикарбоната натрия) и форсированного диуреза.

15. При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа.

16. При поражении гортани и развитии асфиксии больным накладывают трахеостому.

17. При перфорации пищевода необходимо срочное хирургическое вмешательство.

18. В течение всего острого периода заболевания нужен тщательный уход за полостью рта.

19. Для контроля за изменениями в пищеводе периодически проводят эзофагоскопию.

Рак пищевода

Опухоль пищевода чаще возникает у людей пожилого и старческого возраста, мужчины и женщины болеют приблизи­тельно одинаково часто.

Клиническая картина.

 Первые симптомы рака — задержка твердой пищи при ее проглатывании. Больные обыч­но точно определяют уровень задержки пищи. Дисфагия посте­пенно нарастает вплоть до прекращения прохождения воды.

Отмечаются срыгивание пищи, неприятный запах изо рта. Воз­можны боли за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки или левое плечо. При прорастании опухоли в трахею образуется пищеводно-трахеальный свищ. При каждом глотке воды возникает кашель. При прорастании опухоли в стенку аорты возникает профузное кровотечение. Из общих симптомов при злокачественной опухоли следует отметить поте­рю аппетита, похудание, отвращение к мясу, повышенное слю­нотечение (саливация), слабость, адинамию, быструю утомляе­мость.

Рак пищевода дает метастазы в печень, легкие, лимфатические узлы брюшной и грудной полос­тей, а также в надключичные лимфатические узлы.

Лечение.

При раке пищевода производят резекцию пи­щевода и применяют лучевую терапию. Лучевое лечение (рент­генотерапия) показано больным пожилого и старческого возраста при локализации опухоли в средней и верхней третях пи­щевода.

Противопоказаниями к операции служат преклонный воз­раст больных и тяжелые сопутствующие заболевания. У неоперабельных больных при нарастании дисфагии для питания накладывают гастростому.

Гастростомия- наложение искусственного наружного желудочного свища.

Кормят больного следующим образом: к трубке подсоединяют ворон­ку, в которую вливают жидкую и полужидкую пищу. После кормления воронку вынимают, трубку складывают вдвое, завя­зывают и убирают под повязку.

Для предотвращения выпаде­ния трубки ее перевязывают тесьмой, которую затем закреп­ляют вокруг туловища поясом или фиксируют полосками лип­кого пластыря.

 При засорении трубку промывают водой через шприц или воронку. При подтекании желудочного сока и маце­рации кожи трубку заменяют на более широкую. Если трубка выпала, ее промывают, смазывают вазелином и без усилия вво­дят в гастростомическое отверстие на глубину 6 — 8 см. Необ­ходим тщательный уход за кожей вокруг свища.

Кожу систе­матически обмывают, смазывают цинковой пастой или жиро­вой эмульсией. Замену трубки может производить фельдшер. Если трубку ввести не удается, больного следует направить к хирургу.

Для уменьшения страданий неоперабельным больным на­значают наркотические анальгетики, спазмолитические сред­ства.

Стеноз гортани

Стеноз гортани- сужение ее просвета, которое препятствует проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути.

Причины стеноза гортани

Причинами острого стеноза гортани могут быть:

местные воспалительные заболевания: отек гортани, острый инфильтративный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина;

местные невоспалительные процессы: различные виды травм (гематома), инородные тела и т. д.;острые инфекционные заболевания: грипп, корь, скарлатина, дифтерия и др.;

общие заболевания организма: болезни сердца, сосудов, легких, почек и др.