Хирургические заболевания и повреждения шеи гортани пищевода
Ранение шей
Ранения шей описаны и протекают тяжело вследствие расположения в
области повреждения крупных сосудов, трахеи, пищевода.
Различают:резаные, колотые и огнестрельные ранения шеи.
При колотых ранах возможны массивные кровотечения с образованием
ложных аневризм, повреждение стенки пищевода с развитием воспаления
окружающей клетчатки и медиастинита.
При повреждении трахеи появляется подкожная эмфизема шеи и лица.
При огнестрельных ранениях гортани и трахеи обширные повреждения
приводят к одышке, приступам кашля, во время которого выбрасываются
кровянистая мокрота и воздух .
Ранение осложняется аспирацией крови и нарастающей эмфиземой лица игрудной клетки.
Ранения сонных артерий сопровождаются профузным ,часто смертельным
кровотечением. Чаще повреждается общая сонная артерия, позвоночная, щитовидная, подъязычная артерия.
При ранениях вен шеи одновременно с кровотечением возможна воздушная
эмболия. Воздух засасывается вследствие отрицательного давления в
грудной клетке через зияющую рану в венозной стенке. Вены на шее не
спадаются, так как сращены с плотными фасциями.
Эмболия проявляется свистящим звуком при всасывании воздуха в рану, бледностью кожных покровов. Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с после
дующей асистолией и остановкой дыхания.
При ранениях шеи может повреждаться грудной лимфатический проток, из
которого истекает до 1 л лимфы. Постоянное истечение лимфы приводит к
смерти от истощения.
При ранениях сосудов шеи возникают травматические артериальные и
артериовенозные аневризмы. В месте ранения образуется пульсирующая
опухоль, над которой выслушивается систолический шум.
Лечение.
Первая помощь
1-при ранениях крупных сосудов шеи заключается во временной остановке
кровотечения пальцевым прижатием артерии.
2-Может быть наложен жгут с шиной на противоположной стороне,
предохраняющей здоровый сосуд от сдавления.
3-Иногда под контролем зрения на кровоточащий сосуд может быть наложен
временно кровоостанавливающий зажим.
4-введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина.
5-Раны гортани и трахеи ушивают однорядными шелковыми швами.
6-При нарушении дыхания накладывают трахеостому.
7- Дефекты в стенке пищевода ушивают двухрядными швами, рану
дренируют резиновым выпускником.
8-При ранении общей и внутренней сонных, подключичной артерий накладывают сосудистый шов.
9-При ранениях вен концы их перевязывают лигатурами или накладывают сосудистый шов.
10- В случае воздушной эмболии производят массаж сердца, пункцию и отсасывание воздуха из правого желудочка и предсердия.
11- Поврежденный грудной лимфатический проток перевязывают.
Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода
Повреждения пищевода, могут быть термическими (прием горячей жидкости), химический (случайного или преднамеренного приема кислот (чаще уксусная кислота) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода). Тяжелое повреждение отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона (действуют на ткани как окислители).
При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность.
Наиболее тяжелые повреждения возникают в местах физиологических сужений пищевода (в области надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией).
Различать четыре стадии патологоанатомических изменений:
I стадия – гиперемия и отек слизистой оболочки,
II стадия – некроз и изъязвления (К концу 1-й недели начинается отторжение некротизированных участков от подлежащих тканей и образование поверхностных или глубоких изъязвлений).
III стадия – образование грануляций ( Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются 1–2 мес).
IV стадия – рубцевание.
Заживление происходит медленно, сморщивание соединительной ткани и формирование рубца возможно в течение 2–6 мес. Развиваются сращения и деформация пищевода. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами (может развиваться раковая опухоль).
Клиническая картина.
Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, многократная рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода в области ожога и отека слизистой оболочки. Глотание невозможно. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено, имеется тахикардия.
Отмечают различной степени явления шока: возбуждение или заторможенность, вялость, плохая реакция на окружающую обстановку, сонливость, акроцианоз, тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, уменьшение количества мочи вплоть до анурии.
Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: повышение температуры тела до 39°, заторможенность сменяется возбуждением, иногда возникают бред, мышечные подергивания. Дыхание частое, поверхностное, частота пульса до 120–130 в минуту, артериальное давление снижено вследствие гиповолемии. У больных появляется мучительная жажда в результате дегидратации, дизэлектролитемии. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях наблюдается гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз.
При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса, затрудненное-дыхание, асфиксия.
В тяжелых случаях развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность). Отравление уксусной эссенцией может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза. У больных появляется желтуха, моча приобретает цвет мясных помоев, отмечается билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия. В результате аспирации у больных может развиться трахеобронхит, пневмония. При прямом повреждении сосудов в области ожога возникают ранние кровотечения. Иногда на 5–7-й день развивается психоз (психическая травма, стресс, боль, ожоговая токсемия).
Неотложная помощь на месте происшествия :
1. Для снятия боли больным показано введение наркотиков (промедол, морфин и др.).
2. Для уменьшения саливации и снятия спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы.
3. Целесообразно промывание полости рта.
4. Назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, дипразин и др).
5. Промывание желудка с помощью резинового зонда(.нейтрализация яда). В зависимости от характера принятого вещества для промывания желудка используют слабые растворы щелочи или кислоты. При ожоге кислотами целесообразно питье 2%- раствора гидрокарбоната натрия, окиси магния (жженой магнезии), альмагеля, при отравлении щелочами–1–1,5% раствора уксусной кислоты.
6. В первые 6–7 ч вводят антидоты.
Лечение: стационарное.
1. Больным проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию – введение глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол), реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов.
2. Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды, кортикостероиды.
3. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют путем введения 5% раствора бикарбоната натрия.
4. Для борьбы с гиповолемией проводят парентеральное питание больных в течение 3–4 дней.
5. Для профилактики вторичной инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.
6. С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с 1-х суток дают через каждые 30–40 мин по 1–2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го дня их кормят охлажденной пищей.
7. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет “мягкое” бужирование пищевода.
8. Формированию рубцов препятствует также назначение кортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе.
9. В настоящее время признано целесообразным проведение раннего (с 9–11-го дня) бужирования пищевода в течение 1–1 1/2 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2 нед. Слишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование дает противоположный эффект, вызывая обострение воспалительного процесса в пищеводе и усиление рубцевания.
10. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротических тканей.
11. Бужирование пищевода небезопасно и может осложниться его перфорацией с развитием гнойного медиастинита и плеврита, поэтому его следует проводить с большой осторожностью.
12. Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая уменьшает глубину зоны некроза, отграничивает лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызывает эпителизацию ее к концу 1-го месяца. ГБО подавляет образование соединительной ткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и эластического рубца пищевода.
13. При возникновении ранних кровотечений проводят гемостатическую терапию.
14. При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосу-дистого гемолиза необходимо применение ощелачивающей терапии (5% раствор бикарбоната натрия) и форсированного диуреза.
15. При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа.
16. При поражении гортани и развитии асфиксии больным накладывают трахеостому.
17. При перфорации пищевода необходимо срочное хирургическое вмешательство.
18. В течение всего острого периода заболевания нужен тщательный уход за полостью рта.
19. Для контроля за изменениями в пищеводе периодически проводят эзофагоскопию.
Рак пищевода
Опухоль пищевода чаще возникает у людей пожилого и старческого возраста, мужчины и женщины болеют приблизительно одинаково часто.
Клиническая картина.
Первые симптомы рака — задержка твердой пищи при ее проглатывании. Больные обычно точно определяют уровень задержки пищи. Дисфагия постепенно нарастает вплоть до прекращения прохождения воды.
Отмечаются срыгивание пищи, неприятный запах изо рта. Возможны боли за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки или левое плечо. При прорастании опухоли в трахею образуется пищеводно-трахеальный свищ. При каждом глотке воды возникает кашель. При прорастании опухоли в стенку аорты возникает профузное кровотечение. Из общих симптомов при злокачественной опухоли следует отметить потерю аппетита, похудание, отвращение к мясу, повышенное слюнотечение (саливация), слабость, адинамию, быструю утомляемость.
Рак пищевода дает метастазы в печень, легкие, лимфатические узлы брюшной и грудной полостей, а также в надключичные лимфатические узлы.
Лечение.
При раке пищевода производят резекцию пищевода и применяют лучевую терапию. Лучевое лечение (рентгенотерапия) показано больным пожилого и старческого возраста при локализации опухоли в средней и верхней третях пищевода.
Противопоказаниями к операции служат преклонный возраст больных и тяжелые сопутствующие заболевания. У неоперабельных больных при нарастании дисфагии для питания накладывают гастростому.
Гастростомия- наложение искусственного наружного желудочного свища.
Кормят больного следующим образом: к трубке подсоединяют воронку, в которую вливают жидкую и полужидкую пищу. После кормления воронку вынимают, трубку складывают вдвое, завязывают и убирают под повязку.
Для предотвращения выпадения трубки ее перевязывают тесьмой, которую затем закрепляют вокруг туловища поясом или фиксируют полосками липкого пластыря.
При засорении трубку промывают водой через шприц или воронку. При подтекании желудочного сока и мацерации кожи трубку заменяют на более широкую. Если трубка выпала, ее промывают, смазывают вазелином и без усилия вводят в гастростомическое отверстие на глубину 6 — 8 см. Необходим тщательный уход за кожей вокруг свища.
Кожу систематически обмывают, смазывают цинковой пастой или жировой эмульсией. Замену трубки может производить фельдшер. Если трубку ввести не удается, больного следует направить к хирургу.
Для уменьшения страданий неоперабельным больным назначают наркотические анальгетики, спазмолитические средства.
Стеноз гортани
Стеноз гортани- сужение ее просвета, которое препятствует проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути.
Причины стеноза гортани
Причинами острого стеноза гортани могут быть:
местные воспалительные заболевания: отек гортани, острый инфильтративный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина;
местные невоспалительные процессы: различные виды травм (гематома), инородные тела и т. д.;острые инфекционные заболевания: грипп, корь, скарлатина, дифтерия и др.;
общие заболевания организма: болезни сердца, сосудов, легких, почек и др.
Источник
План:
1. Анатомические особенности органов шеи.
2. Методы обследования больного с хирургическими заболеваниями шеи, трахеи, пищевода.
3. Виды врожденной хирургической патологии шеи, трахеи, пищевода и методы её коррекции.
4. Острые воспалительные заболевания шеи: причины, особенности диагностики, течения, лечения, возможные осложнения.
5. Заболевания щитовидной железы: причины, течение, лечение, возможные осложнения.
6. Заболевания пищевода: ожог и рубцовый стеноз, особенности течения, лечения, возможные осложнения.
7. Инородные тела трахеи и пищевода: клинику, диагностику, неотложную помощь.
8. Уход за больными с хирургической патологией шеи, трахеи, пищевода
!!! Задания для самостоятельной работы!!!
1. Изучить лекционный материал, сделать конспекты.
2. Заполнение словаря терминов.
3. Составить схему обследования больного с заболеванием головы, лица, ротовой полости, шеи, трахеи, пищевода.
4. Подготовиться к тестовому контролю по темам:
« Сепсис», «Столбняк».
Несмотря на успехи в диагностике и лечении, проблема хирургических заболеваний органов шеи не утратила своей актуальности. В настоящее время заболевания щитовидной железы являются одними из самых распространенных в мире. В Великобритании гормоны щитовидной железы получает более 1% населения страны. Большая распространенность болезней щитовидной железы ставит их в один ряд с такими заболеваниями, как сахарный диабет и болезни сердечно-сосудистой системы. По некоторым данным, распространенность заболеваний щитовидной железы еще выше, чем известно на сегодняшний день. Это связано с частым бессимптомным течением многих ее болезней. Именно этот факт, возможно, является основным в том, что пациентами с патологией щитовидной железы все чаще занимаются хирурги. Нередки случаи ожогов пищевода, чаще химических, приводящих к рубцовому сужению. Технический прогресс и несоблюдение мер безопасности приводят к травмам органов шеи, что может привести к фатальным последствиям.
Поэтому медицинский работник должен владеть научно-обоснованной информацией в этой области для оказания неотложной помощи, осуществления лечебной деятельности и для проведения просветительской и профилактической работы среди населения.
Прежде, чем говорить о заболеваниях, немного об анатомических особенностях шеи.
Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка. В нем различают части: partes cervicalis, thoracica et abdominalis. Длина пищевода 23-25 см.
Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади — позвоночный столб, справа — медиастинальная плевра. В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) — бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа — правый блуждающий нерв, справа и сзади — v. azygos. В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди — перикард и левый блуждающий нерв, справа — правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева — левая медиастинальная плевра.
Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.
Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний — слизистая оболочка, tunica mucosa, средний — tunica muscularis и наружный — соединительнотканного характера — tunica adventiti
Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов:
· фарингеальное (у начала пищевода),
· бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи)
· диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму).
Имеются еще два сужения — аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека. Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка.
Гортань, larynx,помещается на уровне IV, V и VI шейных позвонков, тотчас ниже подъязычной кости, на передней стороне шеи, образуя здесь ясно заметное через наружные покровы возвышение. Сзади нее лежит глотка, с которой гортань находится в непосредственном сообщении при помощи отверстия, называемого входом в гортань, aditus laryngis. По бокам гортани проходят крупные кровеносные сосуды шеи, а спереди гортань покрыта мышцами, находящимися ниже подъязычной кости (mm. sternohyoidei, sternothyroidei, omohyoidei), шейной фасцией и верхними частями боковых долей щитовидной железы. Внизу гортань переходит в трахею. Хрящевой каркас гортани образован девятью гиалиновыми хрящами, 3 из которых непарные (надгортанный, перстневидный и щитовидный) и 3 парные (клиновидный, рожковидный, черпаловидный).
Трахея, trachea (от греч. trachus — шероховатый), являясь продолжением гортани, начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два бронха — правый и левый. Место деления трахеи носит название bifurcatio tracheae. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, поперечный диаметр в среднем 15-18 мм.
Шейный отдел охватывается вверху щитовидной железой, сзади trachea прилежит к пищеводу, а по бокам от нее располагаются общие сонные артерии. Кроме перешейка щитовидной железы, спереди трахею прикрывают также mm. sternohyoideus и sternothyroideus, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между задней поверхностью названных мышц с прикрывающей их фасцией и передней поверхностью трахеи, spatium pretracheale, заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами щитовидной железы (a. thyroidea ima и венозное сплетение). Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины, вилочковой железой, сосудами.
Стенка трахеи состоит из 16-20 неполных хрящевых колец, cartilagines tracheales, соединенных фиброзными связками — ligg. annularia; каждое кольцо простирается лишь на две трети окружности. Задняя перепончатая стенка трахеи, paries membranaceus, уплощена и содержит пучки неисчерченной мышечной ткани, идущие поперечно и продольно и обеспечивающие активные движения трахеи при дыхании, кашле и т. п. Слизистая оболочка гортани и трахеи покрыта мерцательным эпителием (за исключением голосовых связок и части надгортанника) и богата лимфоидной тканью и слизистыми железами.
Щитовидная железа, анатомическое строение — Щитовидная железа (glandula thyroidea)— непарный эндокринный орган, функция которого регулируется центральной нервной системой и тиреотропным гормоном передней доли гипофиза.
Железа располагается в области переднего треугольника шеи (trigonum cervicale anterius), ограниченного сверху основанием нижней челюсти, снизу — яремной вырезкой грудины, по бокам — передними краями правой и левой грудино-ключично-сосцевидных мышц. Щитовидная железа состоит из двух долей (lobus dexter et sinister) и перешейка (isthmus glandulae thyroidei) между ними. В 30-35% случаев наблюдается добавочная пирамидальная доля, lobus pyramidalis. Щитовидная железа в норме красновато-серого, иногда темного цвета, что зависит от степени её кровенаполнения. При пальпации — плотная и упругая. Размеры и масса щитовидной железы варьируют. Вес щитовидной железы в возрасте 20-60 лет колеблется от 17 до 40 г. Вертикальный размер долей 50-80 мм, перешейка — 5-15 мм. В поперечнике железа имеет размер около 50-60 мм, в передне-заднем направлении в области долей толщина 15-20 мм, на уровне перешейка 6-8 мм. Объём и вес щитовидной железы у женщин относительно больше, чем у мужчин.
Щитовидная железа окружена прозрачной, прочной фиброзной капсулой, от которой внутрь органа отходят соединительнотканные трабекулы, разделяющие железу на дольки и формирующие для паренхимы органа мягкий опорный скелет.
Методы обследования органов шеи
Методы клинического исследования разделяют на основные и дополнительные.
Основные состоят из выяснения жалоб, тщательного сбора анамнеза, в том числе развития заболевания, проводимого ранее лечения, его эффекта. Важны все данные анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих болезней. Объективное обследование больного включает наружный осмотр шеи, пальпаторное исследование мягких тканей
К дополнительным относятся различные инструментальные (рентгенологический, КТ, МРТ, электромиография, ангиография, стробоскопия, фиброларинготрахеоскопия) и лабораторные методы исследования (клинический, биохимический гормональный анализ крови, общий анализ мочи).
Источник