Характер рвоты при сальмонеллезе

Входные ворота — слизистая оболочка тонкого кишечника.

Различают несколько последовательных фаз патологического процесса:

1. проникновение или алиментарное заражение;
2. инвазия сальмонелл в ЖКТ и генерализация;
3. обсеменение и образование септических очагов;
4. элиминация (уничтожение) возбудителя из организма или формирование бактериального носительства.

Следует отметить, что заражение сальмонеллёзом возможно лишь при попадании возбудителя в пищеварительную систему человека через рот. При реализации других путей и механизмов заражение и развитие заболевания не происходит.

В полости рта сальмонеллы подвергаются воздействию слюнных желез и далее попадают в желудок (где происходит контакт сальмонелл с соляной кислотой — часть бактерий гибнет с высвобождением эндотоксина, возможна полная элиминация и далее заболевание не развивается). При сниженной кислотпродуцирующей функции желудка сальмонеллы попадают в тонкий кишечник, где снова их часть погибает (под воздействием пищеварительных ферментов) с высвобождением эндотоксина.

Микроорганизмы прикрепляются к эпителию кишечника и размножаются, далее проникают в собственный слой слизистой оболочки тонкого кишечника, где активно размножаются и погибают с выделением больного количества эндотоксина (что обуславливает лихорадку, интоксикацию, поражение системных органов). Далее (особенно при сниженном иммунитете) происходит генерализация инфекции, сальмонеллы с током крови разносятся по всему организму, часть погибает в крови, а остальные фиксируются в макрофагах (лимфоидная ткань), где происходит их достаточно быстрая гибель. При выраженной вирулентности сальмонелл и снижении иммунологической резистентности возможно протекание сальмонеллёзной инфекции в виде септических и тифоподобных форм, переход заболевания в бактерионосительство.

Под воздействием энтеротоксина происходит избыточный синтез простагландинов, активация аденилатциклазного цАМФ-зависимого обменного механизма и, вследствие этого, повышенное поступление ионов натрия и хлора в просвет кишечника, а за ними — больших объёмов жидкости (водянистая диарея).

Формирующийся иммунитет, активная перистальтика кишечника, желудочный сок и пищеварительные ферменты способствуют элиминации сальмонелл из организма [5].

По типу:

а) гастроинтестинальная (локализованная) форма:

• гастритический вариант (тошнота, рвота, интоксикация);
• энтеритический вариант (диарея, интоксикация);
• гастроэнтеритический вариант (тошнота, рвота, диарея, интоксикация);

б) генерализованная форма:

• тифоподобный вариант;
• септический вариант;

в) бактерионосительство:

• острое;
• хроническое;
• транзиторное;

г) субклиническая форма.

Стадии сальмонеллёза не выделяют, но иногда так обозначают тяжесть заболевания. Определяют три степени тяжести:

• лёгкая;
• среднетяжёлая;
• тяжёлая.

В острый период:

• гиповолемический шок;
• инфекционно-токсический шок;
• инфекционно-токсическая энцефалопатия;
• ДВС-синдром (образование тромбов в мелких сосудах).

В период выздоровления:

• менингит, менингоэнцефалит (воспалительный процесс головного мозга и его оболочек);
• холецистохолангит (хронический воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей);
• патологии сердечно-сосудистой системы: септический эндокардит, аортит, аневризма;
• артрит, остеомиелит;
• гнойный паротит;
• пневмония, бронхит;
• тонзиллит, шейный гнойный лимфаденит [5].

Для диагностики сальмонеллёза применяются следующие анализы:

• развёрнутый общеклинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево — палочкоядерный, повышение СОЭ, в тяжёлых случаях — эритроцитоз);
• общеклинический анализ мочи (олигурия, альбуминурия, эритроцитурия, цилиндрурия, повышение плотности);
• биохимический анализ крови (повышение печёночных трансаминаз, острофазовых показателей);
• копрологический метод (жир, зерна крахмала, слизь, мышечные волокна);
• серологическая диагностика (РНГА — реакция непрямой гемагглютинации с комплексными дизентерийным и сальмонеллёзным антигенами: диагностические титры — не менее 1:200 с явлениями нарастания в динамике, ИФА-диагностика малоразвита);
• бактериологический метод (бак. посев кала, рвотных масс, крови, мочи) — результаты через 3-4 суток;

• при сальмонеллёзе возможна диагностика каловых масс методом ПЦР, дающая быстрый ответ о наличии или отсутствии сальмонелл без типирования;
• электрокардиография.

В случае развития осложнений при сальмонеллёзе для диагностики используются соответствующие методы исследований согласно ситуации. 

При заболевании сальмонеллёзом лиц декретированных групп (работники сферы общественного питания, образования, здравоохранения и обслуживания) все перечисленные методы исследований обязательны [2].

Дифференциальная диагностика сальмонеллёза

• острые кишечные инфекции другой этиологии (на основании эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований);
• отравления грибами, токсинами (характерная клинико-токсикологическая картина, связь с употреблением грибов или ядовитых веществ);
• йерсиниоз и псевдотуберкулёз (употребление свежих салатов, боли в животе преимущественно в правой половине, характерная сыпь на руках и ногах);
• острый живот (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, инвагинация кишечника и др.) [2][8][9][10].

Амбулаторное лечение сальмонеллёза

Люди с сальмонеллёзом лёгкой и частично со средней тяжестью, а также субклиническими формами и бактериальным носительством могут лечиться на дому.

Госпитализация

Часть больных со средней степенью тяжести гастроинтестинальных форм, все больные с тяжёлыми формами и обязательно все с генерализованными формами должны быть госпитализированы в инфекционный стационар. Пациентов выписывают при нормализации клинической картины, общелабораторных данных (крови и мочи) и однократном отрицательном исследовании кала методом бактериального посева (кроме декретированных контингентов).

Препараты

Назначение этиотропной медикаментозной терапии при лечении сальмонеллёза должно зависеть от степени тяжести заболевания, однако тут возможны разногласия в руководящих документах и санитарных нормах разных стран. В рамках доказательной медицины рациональная антибиотикотерапия показана при тяжёлом характере заболевания (или угрозе его возникновения), у ослабленных пациентов, людей старше 50 лет с тяжелыми хроническими заболеваниями сердца, легких и суставов, ВИЧ-инфицированных, людей старше 65 лет и лиц, имеющих хронические заболевания ЖКТ.

Лечение антибиотиками при сальмонеллезе лёгкой и среднетяжелой формы у людей с хорошей иммунной системой (“здоровых”) может привести к увеличению продолжительности заболевания и частому формированию бактериального носительства, длительным функциональным расстройствам кишечника.

Препаратами выбора первой линии для лечения сальмонеллёза являются антибиотики фторхинолонового и цефалоспоринового ряда. Лечение должно проводиться по назначению и под контролем врача, не допускается сокращение или самовольное изменение его состава (во избежание развития антибиотикоустойчивости).

В первые дни показан приём энтеросорбентов. Далее они утрачивают лечебную функцию и могут нанести вред.

Режим при сальмолнеллёзе — полупостельный (в зависимости от степени тяжести), палатный.

Диета и питьевой режим

Показано назначение стола № 4 по Певзнеру, с минимумом клетчатки, исключением жирного, жареного, острого, соусов и газировок. Также не следует есть сладости, бобовые и пить молоко. Все блюда отваривают или готовят на пару и протирают. Режим питания дробный — 5–6 раз в день. При сальмнеллёзе нужно употреблять много жидкости, помимо этого рекомендовано обильное питьё солевых растворов (раствор Филлипса, регидрон, гастролит и др.), при рвоте — парентеральное введение специальных растворов (Трисоль, Ацесоль и др.). При значительных потерях жидкости применяют препараты, задерживающие её повышенное выделение в просвет кишечника, но не останавливающие моторику.

Народные средства

В интернете распространены советы о том, как ускорить восстановление альтернативными способами и народные рецепты лечения сальмонеллёза. Среди них настои различных трав, компрессы, прогревание, ароматерапия и прочие. Эффективность этих методов не доказана. Самолечение опасно для здоровья и может привести к тяжёлым последствиям, а у людей из групп риска — к летальному исходу.

Реабилитация

У здоровых людей заболевание, как правило, заканчивается быстрым выздоровлением, микрофлора кишечника нарушается достаточно редко. Поэтому в большинстве случаев какой-либо специальной реабилитации не требуется, достаточно лишь короткого (до двух недель) соблюдения диеты.

При затяжных формах и сопутствующих патологиях ЖКТ могут понадобится длительная диета, применение пробиотических и ферментных препаратов.

Диспансерное наблюдение проводится в течении трёх месяцев с бактериальным посевом по истечению этого срока [1][6][8][10].

Основа профилактики — соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил, касающихся выработки, обработки (термическая обработка) и употребления продуктов питания, обследования лиц декретированного контингента.[2][3]

Основные положения профилактики сальмонелёза для людей:

• не принимать пищу и воду сомнительного качества, не есть сырое или недостаточно термически обработанное мясо, птицу, яйца и морепродукты, не пить сырую воду, перед едой мыть фрукты и овощи безопасной водой;
• мыть руки после контакта с животными, после посещения уборной, перед едой, перед приготовлением пищи;
• не оставлять скоропортящиеся продукты летом вне холодильника и не есть эти продукты, если они долго лежали без охлаждения или заморозки;
• не целовать животных, не позволять детям до пяти лет и ослабленным больным прикасаться к животным из группы высокого риска (черепахи, лягушки, цыплята, утки) и к их клеткам, регулярно обследовать этих животных у ветеринара [2][3][6][7].

Вакцина против сальмонеллёза применяются для профилактики заболевания среди сельскохозяйственных животных и птиц. Действенных методов иммунизации, защищающих от сальмонеллёза человека, на данный момент не разработано.

1. Всемирная организация здравоохранения. Сальмонелла (небрюшнотифозная). Информационный биллютень, февраль 2018. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 01.05.2018.
2. Кафтырева Л.А. Сальмонеллезы на территории Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации: аналитический обзор / сост. Л.А. Кафтырева [и др.]. — СПб., 2008. — 41 с.
3. Методические указания МУ 04-723/3-84. Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых энтеробактериями. 5-е изд. — М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. — 112 с.
4. Иванов А.С. Современные представления об антибиотикорезистентности и антибактериальной терапии сальмонеллезов / Иванов А.С. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2009. — № 4. — С. 305-326.
5. Профилактика сальмонеллеза. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.7.2616-10. (в ред. Изменений и дополнений N 1, утв. Постановлением. Главного государственного санитарного врача РФ. от 21.01.2011 N 10).
6. Salmonella // CDC, 2020. ссылка
7. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным сальмонеллёзом // ФГБУ НИИДИ ФМБА России. — 2013.
8. Учайкин В. Ф. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) / В. Ф. Учайкин, Л. Н. Мазанкова // Пособие для врачей. — М., 2003. — 34 с.
9. Воротынцева Н. В., Мазанкова Н. В. Острые кишечные инфекции у детей. — М.: Медицина, 2001. – 480 с.
10. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни: национальное руководство, 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.