Грушевидный синус гортани мрт

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке грушевидного синуса

а) Терминология:

1. Аббревиатура:

• Плоскоклеточный рак (ПКР) грушевидного синуса

2. Определение:

• Злокачественное образование слизистой оболочки одного из отделов гортаноглотки

• 2/3 случаев ПКР ротоглотки возникают в грушевидном синусе

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Локализация:

о Глоточно-надгортанная складка до проксимальных отделов пищевода:

– Наружный край – боковая стенка глотки

– Внутренний край – наружная поверхность черпалонадгортанной складки, перстневидный и черпаловидный хрящи

• Размер:

о Варьирует: маленькая «неизвестная первичная опухоль» у пациента с лимфаденопатией или опухоль Т3-Т4 с минимальной симптоматикой

• Морфология:

о Иррегулярное инфильтративное и язвенное образование

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке грушевидного синуса
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у курящего мужчины 55 лет, долгое время употребляющего алкоголь, у которого было обнаружено пальпируемое объемное образование шеи справа, возле бифуркации правой общей сонной артерии визуализируется увеличенный и некротически измененный лимфоузел II уровня. Была выполнена аспирационная биопсия, подтвердился ПКР. Тем не менее, первичную опухоль при клиническом обследовании выявить не удалось.

(Справа) При аксиальной КТ с КУ у этого же пациента в верхушке правого грушевидного синуса визуализируется небольшой, плохо различимый участок асимметричного накопления контраста, который был верифицирован как первичный ПКР. Обратите внимание на вторично измененный контрлатеральный лимфоузел с признаками некроза.

2. КТ при плоскоклеточном раке грушевидного синуса:

• КТ с КУ:

о Изъязвленное неправильное образование, слабо или умеренно контрастирующееся

о Может заполнять грушевидный синус и (или) вызывать круговое поражение его стенок

о Может возникать в области вершины, передней, задней, наружной стенки:

– Опухоль, расположенная в области вершины грушевидного синуса, может распространяться книзу в заперстневидную область:

Подслизистая опухоль незаметна клинически

– Передняя стенка: распространение в окологортанную клетчатку

– Боковая стенка: в окологлоточные ткани (Т4а):

Может прорастать через щитоподъязычную мембрану

Оцените признаки инвазии щитовидного хряща (Т4а)

А также признаки вовлечения сонных артерий (Т4b) при обрастании > на 270°

– Задняя стенка: инвазия превертебральных тканей (Т4b); лучевые методы диагностики позволяют исключить инвазию, но не в состоянии достоверно подтвердить ее

– В краниальном направлении часто распространяется в ротоглотку

о Обратите внимание, что ПКР черпалонадгортанной складки рассматривается как ПКР надсвязочного отдела гортани, и его стадирование осуществляется иначе

• КТ в костном окне:

о Необходимо оценить наличие эрозий хряща, деструкции или склероза:

– Склероз является высокочувствительным, но низкоспецифичным признаком, поскольку может быть обусловлен перихондритом

– Эрозия/деструкция – более точный признак инвазии

3. МРТ при плоскоклеточном раке грушевидного синуса:

• Признаки первичной опухоли:

о Т1 ВИ: низкая или промежуточная интенсивность, Т2 ВИ: промежуточная или высокая интенсивность

о Неравномерное накопление гадолиниевого контраста

• Признаки пенетрации хряща (Т4а) на МРТ:

о Гиперинтенсивный сигнал в хряще только на Т2 ВИ подозрителен на отек/перихондрит

о Пенетрация = прорастание хряща опухолью целиком

о Хрящ поражен, если

– Интенсивность сигнала в хряще на Т2ВИ =таковой в опухоли, и

– Интенсивность сигнала на Т1ВИ С+ FS = первичной опухоли

• Вторично измененные лимфоузлы могут быть солидными или некротическими:

о Необходимо обращать внимание на нечеткость краев лимфоузла как признак экстракапсулярного распространения

4. Сцинтиграфия:

• ПЭТ/КТ:

о Может использоваться для стадирования ПКР гортаноглотки на поздних стадиях для исключения метастазов в контрлатеральные лимфоузлы и М1

о Может быть полезен, когда метастатическая лимфаденопатия очевидна клинически, а первичная опухоль в грушевидном синусе скрыта

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:

о ПЭТ/КТ с КУ лучше всего для стадирования ПКР грушевидного синуса, подтверждения лимфаденопатии, обнаружения отдаленных метастазов

о КТ с КУ часто выполняется в первую очередь

о МРТ-дополнительный метод для выявления инвазии хряща

• Выбор протокола:

о КТ с КУ: при спокойном дыхании пациента; с целью лучшей визуализации слизистой через 90 секунд после введения контраста в вену

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке грушевидного синуса
(Слева) Т1ВИ C+FS, аксиальная проекция: крупный конгломерат вторично измененных лимфоузлов. Определяются признаки эксгракапсулярного распространения опухоли и наличие новообразования в левом грушевидном синусе (низкодифференцированный ПКР, T2N2c). После химиолучевой терапии и удаления лимфоузлов с остаточной опухолью прошло четыре года, признаки рецидива не выявлены.

(Справа) При аксиальной КТ с КУ у пациента с жалобами на нарушение глотания и боль в ухе визуализируется образование, умеренно накапливающее контраст, вовлекающее все стенки грушевидного синуса, распространяющееся в окружающую клетчатку. Опухоль распространяется кзади в превертебральные мышцы в, заглоточная жировая клетчатка не визуализируется.

в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака грушевидного синуса:

1. Паралич голосовой связки:

• Вследствие расширения грушевидного синуса на стороне парализованной голосовой связки синус с другой стороны может выглядеть опухолеподобным

2. Супраглоттит:

• Воспалительное увеличение черпалонадгортанных складок

3. Киста четвертой жаберной щели:

• Аномалии третьей или четвертой жаберной щели чаще встречаются у пациентов младшего возраста

• Фистула грушевидного синуса: от вершины в нижние отделы шеи

4. Злокачественная опухоль малой слюнной железы гортаноглотки:

• Очень редкая опухоль гортаноглотки

• На МР Т2ВИ в большинстве случаев обладает сигналом неравномерной интенсивности с кистозными изменениями

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке грушевидного синуса
(Слева) При аксиальной КТ с КУ, выполненной мужчине, похудевшему на 18 килограммов, визуализируется объемное образование (ПКР) неправильной формы, минимально накапливающее контраст, возникшее в грушевидном синусе и распространяющееся на наружную стенку ротоглотки, в т.ч. в мягкие ткани за ее пределами. Визуализируются увеличенные вторично измененные лимфатические узлы с признаками экстракапсулярного распространения опухоли в (T4aN3).

(Справа) При аксиальной КТ с КУ у мужчины 82 лет в задненаружной стенке грушевидного синуса визуализируется объемное образование (ПКР). Опухоль (T3N2bM1) сочетается с параличом левой голосовой связки, вызывает метастатическую лимфаденопатию, и метастазирует в легкие.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Выраженная связь с курением и употреблением алкоголя

о Лучевая терапия также является фактором риска

• Сочетанные патологические изменения:

о В 16% случаев возникает вторая первичная опухоль:

– В 2/3 случаев метахронная, в 1/3-синхронная

– В 2/3 случаев в полости рта, гортани, пищеводе

– В 1/3 случаев – в легком, гортани

2. Стадирование, классификация плоскоклеточного рака грушевидного синуса:

• Стадирование опухолей всех трех отделов гортаноглотки (грушевидного синуса, заперстневидной области, задней стенки гортаноглотки) осуществляется с использованием одной системы

• Согласно Американскому Объединенному Комитету по Раку (АОКР) 2010

• Стадия N: аналогично опухолям ротоглотки и полости рта

• Возможные ошибки связаны с отсутствием абсолютной чувствительности (100%) методов визуализации в обнаружении инвазии превертебральной фасции:

о Сохранность заглоточной жировой пластинки: отсутствие инвазии

о Отсутствие жировой пластинки: инвазия/отсутствие инвазии

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Плохо отграниченное инвазивное или изъязвленное образование либо экзофитная опухоль гортаноглотки

4. Микроскопия:

• Плоскоклеточная дифференцировка, межклеточные мостики или кератинизация

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы: о Боль в горле и дисфагия

о Отраженная боль в ухе:

– Внутренний гортанный нерв и аурикулярный нерв (ЧН X): иннервируют наружный слуховой проход и ушную раковину

• Другие признаки/симптомы:

о Пальпируемые лимфоузлы, неизвестное расположение первичной опухоли

2. Демография:

• Возраст:

о Обычно >50 лет

• Пол:

о М>Ж

• Эпидемиология:

о 65% ПКР гортаноглотки возникают в грушевидном синусе:

– 20% в заперстневидной области, 15% в задней стенке гортаноглотки

3. Течение и прогноз:

• Часто обнаруживается поздно (ТЗ или Т4); первичная опухоль может быть скрытой (Т1) и сочетаться с лимфаденопатией

• Частота лимфаденопатии достигает 75% из-за развитой сети лимфатических сосудов шеи:

о Чаще всего поражаются лимфоузлы II, III, IV уровня

о Часто наблюдается двухсторонняя лимфаденопатия (N2c)

• Возможно распространение опухоли кпереди (в гортань), поскольку вершина грушевидного синуса располагается на уровне голосовых связок

• В 20-40% случаев появляются отдаленные метастазы:

о В легких > в костях и печени

• Общая пятилетняя выживаемость: 40%:

о ПКР гортаноглотки: наихудший прогноз (ПКР головы и шеи)

• В 16% случаев обнаруживается вторая первичная опухоль:

о Что существенно снижает выживаемость

4. Лечение:

• Небольшие опухоли (Т1, в некоторых случаях – Т2): частичная (открытая или эндоскопическая ларингофарингэктомия) или лучевая терапия

• Большие опухоли: ларингофарингэктомия ± химиотерапия или лучевая терапия; тем не менее, чаще используется химиолучевая терапия ± органосохраняющие операции

• Лечение пациентов с опухолями на стадии Т4b: паллиативное, заключающееся в химиотерапии и (или) лучевой терапии

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Поскольку ПКР грушевидного синуса может обусловливать оталгию, пациенты с жалобами на боль в ухе нуждаются в лучевом исследовании глотки

2. Советы по интерпретации изображений:

• Небольшой ПКР грушевидного синуса: неизвестная первичная опухоль:

о Грушевидные синусы сложно оценить клинически

• ПКР большего размера может заполнять синус и распространяться в гортань; сложно определить, в какой стенке возникла опухоль:

о При КТ с пробой Вальсальвы или фонацией может обнаруживаться расширение грушевидного синуса

• Необходимо тщательно оценивать экстрафарингеальное распространение:

о Кпереди: в гортань

о Кнаружи: в щитоподъязычную мембрану, щитовидный хрящ

о Кзади: инвазия превертебральных тканей

о Каудально: в заперстневидную область гортаноглотки и пищевод

о Краниально: в ротоглотку

3. Моменты, которые необходимо отразить в заключении:

• У пациентов с ПКР гортаноглотки часто возникает вторая первичная опухоль

ж) Список использованной литературы:

1. Tanzler ED et al: Challenging the need for random directed biopsies of the nasopharynx, pyriform sinus, and contralateral tonsil in the workup of unknown primary squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck. 38(4):578-81,2016

2. Chen AY et al: Pitfalls in the staging squamous cell carcinoma of the hypopharynx. Neuroimaging Clin N Am. 23(1 ):67-79, 2013

3. Park YM et al: Feasiblity of transoral robotic hypopharyngectomyforearlystage hypopharyngeal carcinoma. Oral Oncol. 46(8):597-602, 2010

– Также рекомендуем “Плоскоклеточный рак заперстневидной области – лучевая диагностика”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.2.2021

Источник

Рак гортаноглотки – злокачественное образование, локализованное в нижнем участке глотки. На начальной стадии прогрессирования заболевание не проявляет никаких симптомов, поэтому на протяжении длительного времени продолжает оставаться незаметным. В будущем у пациента начинают проявляться сильные болевые ощущения, чувство чего-то инородного в глотке, першение, жжение, усиленное выделение слюны, хриплость голоса, кашель, нарушения дыхательной деятельности. Степень выраженности первых признаков болезни будет напрямую зависеть от места распространения неоплазии.

Описание заболевания

Рак грушевидного синуса гортани отличается своим агрессивным развитием, он приводит к появлению у пациента ранних метастазов. Диагноз устанавливается, учитывая результаты после проведенного УЗИ шеи, МРТ и КТ гортаноглотки, фиброфа-риноларингоскопии совместно с биопсией. Лечебные мероприятия проводятся посредством резекции грушевидного синуса, расширения ларингоэктомии, химиотерапии, радиотерапии и лимфаденктомии.

Распространение заболевания

Особенности рака грушевидного синуса

Гипофарингеальный рак – определение, которое применяется для описания злокачественных опухолевых образований в верхнем участке пищеварительного тракта, включая гортань и глотку. Как и во многих остальных субсайтных обозначениях, отличительные особенности при гипофарингеальном раке анатомической, а не патофизиологической формы. В целом такая разновидность рака относится к раку шеи и головы.

Киста грушевидного синуса гортани названа так из-за своего места локализации. Сюда относят боковые, задние, средние стенки глотки, а также заперстневидный участок.

Многие формы злокачественных опухолей формируются именно в грушевидном синусе. Заболевание встречается нередко. В Соединенных Штатах и Канаде около 56-85 процентов гипофарингеальных карцином диагностируют в грушевидном синусе. От 10 до 20 процентов таких образований формируются на задней стенке глотке, а от 3 до 5 процентов – в запрестневидном участке.

Анатомия грушевидного синуса гортани

Гортаноглотка – это участок, расположенный между ротоглоткой (уровень подъязычной кости) и пищеводом (в нижней части перстневидного хряща). Саму гортань можно назвать структурой, отделимой от глотки, так как она находится немного впереди, выступая за нее. Грушевидный синус заполнен мягкотканным содержимым, в котором быстро распространяется онкология. Опухолевые образования злокачественного характера при гипофарингеальном раке распространяются, как правило, не выходя за границы синуса.

Анатомия гортани

Гортаноглотка включает в себя три отдельных сегмента глотки. Она широка сверху, по мере увеличения ее размера значительно сужается в направлении к нижней части крикофарингеальных мышц. Спереди такой орган ограничен задней поверхностью перстневидного хряща. В двух противоположенных сторонах глотки образуются грушевидные формы пазухи либо ямки (именно по этой причине появилось название такого участка тела). Таким образом, анатомия грушевидной синуса гортани понятна многим.

Как и в остальных случаях, рак шеи либо головы диагностируется в 95% всех опухолей злокачественного характера, новообразования формируются на слизистой оболочке, поэтому такое состояние обозначаются, как плоскоклеточный рак. Предраковое состояние слизистой оболочки может быстро измениться до гиперпролиферирующей формы, которая со временем начнет активно прогрессировать, увеличиваться в размере и переходить на рядом расположенные ткани. После идет распространение раковых клеток на лимфатические узлы, опасное заболевание нарушает работу и других органов в организме, что провоцирует развитие метастаз.

Частота выявления

Рак глотки диагностируется в 7 процентах случаев всех онкологий верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. Болезнь раком гортани в 4-5 раз превышает частоту поражения раком гортаноглотки. Сейчас на планете каждый год рак гортани диагностируется у 125 тысяч человек.

Мужчины страдают от такой формы заболевания в три раза чаще, чем женщины. Но несмотря на это, онкологические процессы в глоточно-пищеводном соединении у женщин – более частое явление. Врачи считают, что болезнь развивается по причине неправильно составленного рациона питания (при употреблении слишком большого количества вредной пищи либо при недостаточном содержании в ежедневно потребляемой продукции витаминов и полезных микроэлементов). У различных национальностей частота развития такого заболевания также заметно отличается: афроамериканцы страдают от рака гортани и глотки намного больше, чем другие расы.

Что говорят врачи при раке?

Биологические реакции карциномы глотки отличны от простого рака гортани. Карциномы глотки чаще всего не приводят к развитию выраженных симптомов, поэтому больные продолжают не догадываться о своем заболевании на протяжении долгого времени. Именно по этой причине окончательный прогноз, устанавливаемый врачом, как правило, неблагоприятен. Быстрота развития и распространения метастаз при раке грушевидного синуса очень высока.

Также при таком заболевании отмечается высокая степень поражения лимфатических узлов, она составляет от 50 до 70 процентов от общих случаев поражения. Около 70 процентов больных, которые идут на прием к врачу из-за появления неприятных симптомов, получают от специалиста диагноз “третья стадия рака”. Метастазы и пораженные лимфатические узлы выявляются у большей части пациентов. Число отдаленных метастазов при развитии рака левого грушевидного синуса (либо правого) остается таким же высоким, как и при остальных формах рака шеи и головы.

Прогноз врачей

Прогноз при любой форме ракового поражения будет напрямую зависеть от стадии развития опухолевого образования, его общих размеров, степени выраженности болезни, симптомов и состояния здоровья пациента на момент развития болезни. Рак степени Т1-Т2 дает пациенту еще пять лет жизни (такое встречается в 60 процентах случаев), но при наличии ракового образования Т3 либо Т4 степени развития выживаемость резко уменьшается, выживают всего до 17-32 процентов. Продолжительность жизни пять лет для всех стадий ракового поражения составляет около 30 процентов.

Какие факторы влияют на длительность жизни больного?

Существуют определенные факторы, которые влияют на прогрессирование рака грушевидного синуса и уменьшения время жизни пациента. К ним можно отнести:

пол больного и его возрастную категорию;
расу (важно помнить, что афроамериканцы сильнее всего страдают от такого поражения);
оценка производительности Карновского (больные с недостаточной массой тела, при плохом питании и не получении нужного количества питательных компонентов, минералов и витаминов, как правило, обладают неблагоприятным прогнозом);
опухолевые образования (стадия развития болезни, степень распространенности и локализация);
гистология (особенности границ опухолевого образования, стремительности распространения клеток на рядом расположенные участки тканей после проведения облучения);
участок локализации опухолевого образования;
общий размер рака в поперечном сечении.

Факторы, ухудшающие состояние

Ускоренное развитие поражения

Отрицательные факторы, приводящие к ускоренному развитию болезни:

регулярное курение;
употребление чрезмерного количества спиртных напитков (ежедневно либо 3-4 раза в неделю, появление алкоголизма);
синдром Пламмера-Винсона;
раздражительный процесс в глотке в результате гастроэзофагеального либо ларинготрахеального рефлюкса;
наличие предрасположенности к заболеванию на генетическом уровне;
плохо составленное питание, недостаток продуктов, обогащенных витаминами и питательными компонентами.

Симптомы наличия болезни у пациента

Первая стадия развития рака грушевидного синуса у человека иногда говорит о себе следующими неприятными симптомами:

сильная головная боль;
наличие кровотечений;
регулярный кашель с примесью крови;
проблемы с проглатыванием пищи;
частичная аспирация;
при опухолевом образовании большого размера у больного может начаться обструкция дыхательных путей;
стремительное снижение веса по причине недоедания (пациент перестает употреблять пищу в нужном количестве, так как она приносит ему неприятные ощущения при глотании);
опухолевое образование может активно развиться на участке гортани.

Основные симптомы заболевания

Гипофарингеальные опухоли злокачественного характера считаются очень опасными, они могут за короткий промежуток времени достигнуть огромного размера. Чем крупнее размер опухоли, тем больше проявляются основные признаки заболевания.

Дополнительные признаки

Также врачи выделяют и дополнительные симптомы заболевания:

чувство инородного предмета в горле;
дисфагия;
увеличение размера лимфатических узлов;
чувство горечи во рту, наличие неприятного запаха;
наличие отечности на шее и лице утром сразу после пробуждения.

Длительность бессимптомного течения заболевания может варьироваться от двух до четырех месяцев. На более поздних стадиях развития заболевания голос у больного становится хриплым, у него быстро снижается масса тела, мокрота и слюни выходят совместно с кровью. У около 70 процентов пациентов заболевание провоцирует летальный исход еще на третьей стадии развития.

Проведение диагностики

Диагностические мероприятия при обнаружении рака гортаноглотки будут начинаться с тщательного осмотра шеи и головы. Для этого проводится пальпация либо волоконно-оптическое исследование посредством гибкого эндоскопа. Типичные визуальные симптомы рака гортаноглотки – развитие язв на слизистых оболочках, в грушевидном синусе может скапливаться большое количество слюны вязкой консистенции, помимо этого, можно определить сильной отек одной либо сразу двух голосовых связок, асимметрию миндалин, гиперкератоз либо эритематоз слизистой.

Лечебные мероприятия

Помимо этого, врач оценивает состояние нервов черепа, подвижность челюсти, проверяет состояние легких и находит в них возможную инфекцию хронической формы. Исследование конечностей помогает определить болезни периферических сосудов либо симптомы поздней стадии болезни легких и вторичного рака легких.

Около 30 процентов больных обладают развивающимся дополнительным заболеванием на момент постановки диагноза “рак грушевидного синуса”.

Проведение лечебных мероприятий

Как и при других онкологических заболеваниях головы и шеи, злокачественные опухоли грушевидного синуса лечатся следующими методиками:

оперативное вмешательство;
курс химиотерапии;
лучевая терапия.

Проведение операции

Помимо этого, используется подвид хирургического удаления – трансоральная лазерная резекция. Из-за своей специфической локализации существует высокий риск частичной либо полной утраты голоса, помимо этого, проведение операции может осложнить процесс приема пищи, жевания, глотания, а также ухудшить дыхательную деятельность.

Источник

Читайте также: Гортань лежит на уровне