Гранулема гортани консервативное лечение

Введение

Гранулема гортани — это доброкачественное новообразование, располагающееся на голосовых отростках черпаловидных хрящей с одной или двух сторон. Этиология гранулем гортани многофакторная. Причинами заболевания могут быть продленная или травматичная интубация (23%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), приводящая к хроническому кашлю (30%), избыточная голосовая нагрузка (33%) [1]. В систематическом обзоре, опубликованном в 2018 г. и включающем исследования с 1999 г., приведено 6 работ, посвященных данной нозологии, количество пациентов варьировало от 5 до 34, не во всех статьях рассматривается этиология заболевания, однако наиболее частым предиктором данной патологии считается ГЭРБ [2]. В экспериментальной работе R. Shimazu et al. 2 группам подопытных животных была нанесена механическая травма гортани — интубация, в одной из групп дополнительно рассечен пилорический сфинктер — смоделирован кислотный рефлюкс. При сравнении было доказано влияние как рефлюкса, так и факта интубации на формирование гранулемы гортани [3]. Кашель, форсированные голосовые нагрузки могут привести к травме слизистой в области голосового отростка черпаловидного хряща. Травма слизистой оболочки в сочетании с попаданием рефлюксата на раневую поверхность может быть причиной формирования гранулемы.

Существуют следующие варианты лечения гранулемы гортани: голосовой покой, антирефлюксная терапия, инъекция ботулотоксина в мышцы гортани для уменьшения силы соприкосновения голосовых отростков при кашле и разговоре, инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) в голосовой отросток черпала. При неэффективности консервативной терапии применяют хирургическое удаление гранулемы с последующим введением ГКС, аппликацией митомицина [4–8]. Единой тактики лечения неспецифических гранулем гортани на данный момент нет. В России применение митомицина и инъекций ботулотоксина при доброкачественных новообразованиях гортани не сертифицировано. Оперативное лечение показано не только при неэффективности консервативной терапии, но и при больших размерах гранулемы, когда появляется риск нарушения дыхательной функции или при подозрении на онкологический процесс.

Неспецифические гранулемы гортани нередко рецидивируют, причины рецидивирования пока не ясны.

Одной из основных задач лечения является предупреждение рецидивирования заболевания, для этого необходимо полное понимание факторов, влияющих на процесс заживления после хирургического лечения.

В нашей работе мы постарались учесть и проанализировать влияние не только механической травмы или ГЭРБ, но и других предикторов рецидивирования гранулемы гортани.

Собственные результаты

Исследование проводилось на базе клиники оториноларингологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Мин­здрава России в период с октября 2016 г. по март 2019 г. Проведен анализ историй болезни пациентов с диагнозом «неспецифическая гранулема гортани». Период от момента появления жалоб до проведения лечения в среднем составил 6 мес. При наличии в анамнезе пациента указания на интубацию гранулема расценивалась как постинтубационная. Проанализированы следующие предполагаемые факторы риска рецидивирования: индекс массы тела (ИМТ), курение (данный параметр считался положительным при длительности стажа курения более 5 лет, также фиксировалось, продолжал ли пациент курить после оперативного вмешательства), повышенная голосовая нагрузка (критерий учитывался не только в том случае, если пациент имеет голосо-речевую профессию, но и при наличии голосовых нагрузок в быту, например у матери 4 детей, постоянном чтении вслух и т. п.), наличие хронических очагов инфекции (тонзиллит, синусит, очаги инфекции в зубочелюстной системе), ларинго-фарингеальный рефлюкс (согласно эндоскопической классификации Коуфмана). Все пациенты получали комбинированное лечение. В периоперационном периоде — антирефлюксная терапия (ингибиторы протонной помпы) и системная антибактериальная терапия (цефтриаксон 1,0 г внутримышечно 2 р./сут 7 дней). Удаление новообразования проводилось в условиях общей анестезии, высокочастотной струйной вентиляции легких, при прямой микроларингоскопии по Kleinsasser с помощью полупроводникового лазера (длина волны — 980 нм в постоянном режиме, мощность — 7 Вт). В область дна раневой поверхности выполнялась инъекция пролонгированного ГКС, и вся послеоперационная поверхность обрабатывалась тканевым латексным клеем. В послеоперационном периоде назначали голосовой покой сроком на 7 дней. После выписки из стационара (на 7-й день после операции) пациенты приглашались для амбулаторного наблюдения через 2, 3 нед., 1, 2, 3, 6 мес. после вмешательства или при первом появлении жалоб у пациента со стороны гортани.

Под нашим наблюдением находились 19 пациентов: 15 мужчин и 4 женщины. Возраст пациентов — от 35 до 65 лет. Гранулема располагалась на голосовом отростке черпаловидного хряща в большинстве случаев, у 1 пациента — в области передней комиссуры гортани, в 2 случаях наблюдалось симметричное расположение гранулем на обоих голосовых отростках. По данным анамнеза, у 6 пациентов (32%) есть указания на предшествующую интубацию. При анализе ИМТ данные распределились следующим образом: избыточная масса тела — у 2 пациентов (11%), нормальная — у 14 (73%), сниженная — у 3 (16%). Курильщиками среди выборки пациентов являлись 8 человек (42%), среди них продолжали курить и после оперативного лечения 3 человека. Имели повышенную голосовую нагрузку 7 пациентов (37%). У 3 пациентов (16%) не было очагов хронической инфекции, среди других пациентов наблюдалось следующее распределение: хронический тонзиллит — у 6 (32%), хронический синусит — у 3 (15%), очаги инфекции зубочелюстной системы — у 4 (21%).

Рецидив заболевания после операций в других клиниках наблюдался у 4 пациентов (21% случаев), повторный рецидив — у 2 из них. 13 пациентов — первичные. После операций, проведенных в нашей клинике, рецидив возник в 4 случаях в сроки от 3 до 38 мес.

У всех пациентов с рецидивом гранулемы гортани выявлены ГЭРБ, хронические очаги инфекции. Нормальная масса тела была у 3 пациентов, у 1 — пониженная. Пациент с 2 рецидивами гранулемы гортани в анамнезе не имел повышенной голосовой нагрузки и не являлся курильщиком. У пациента с 3-м рецидивом заболевания гранулема располагалась с 2 сторон изначально, рецидив отмечался только слева, пациент продолжал курить на протяжении всего периода лечения и имел повышенную голосовую нагрузку. У 1 пациента с рецидивом гранулемы гортани, помимо большой голосовой нагрузки, выявлен глубокий невроз. Оказалось, что все пациенты примерно за 1 мес. до появления первых признаков рецидива заболевания стали нарушать правила антирефлюксной терапии (в первую очередь — приподнятое положение корпуса во время сна). Регресс новообразования на фоне консервативной терапии (антибиотики, антирефлюксная терапия, голосовой покой) наблюдался в 3 случаях, вероятно, это связано с ранними сроками выявления рецидива. В 1 случае пациенту потребовалась повторная операция.

Выводы

Таким образом, консервативное лечение в послеоперационном периоде, включающее голосовой покой, отказ от курения, системную антибактериальную, ингаляционную, антирефлюксную терапию (ингибиторы протонной помпы, антациды, изменение стереотипов питания, позиционная терапия), эффективно при профилактике рецидива гранулем гортани и может приводить к регрессу новообразования на ранних стадиях выявленного рецидива. Основными факторами, влияющими на длительность ремиссии, являются стереотипы жизни пациента: режим и рацион питания, соблюдение рекомендации относительно необходимости приподнятого положения корпуса во время сна, отказ от курения. При неэффективности терапии показано хирургическое лечение в объеме удаления новообразования с гистологической верификацией диагноза.

Возврат к списку

Голосовые связки – это небольшого размера мышечные складки, похожие на лоскуты кожи, которые крепятся к внутренней стороне гортани.

Гранулёма голосовых связок – это доброкачественное образование, возникающее в результате их травмы или раздражения.

Обычно гранулёма представляет собой небольшое образование бледного или розоватого цвета, располагающееся над голосовым отростком.

Гранулема напоминает возвышенность над окружающей слизистой оболочкой.

Иногда гранулемы могут достигать больших размеров образования сферической формы.

Гранулема может быть как на широком основании, так и на тонкой ножке. Иногда под действием края противоположной голосовой связки она может быть расщеплена.

Обычно гранулемы имеют тенденцию роста до тех пор, пока на нее оказывается раздражающее действие.

Иногда гранулёма голосовых связок может достигнуть таких больших размеров, в результате чего в ней не хватает кровотока и она отмирает. Однако это не означает, что на данном месте не возникнет новая гранулёма, так как причина образования ее (раздражение) не исчезает вместе с гранулемой.

Обычно гранулёма находится по задней поверхности голосовых связок, над хрящом, который называется «голосовой отросток», лежащим под мембраной, покрывающей гортань. Так как в данном месте имеется недостаток мягких тканей, служащих подкладкой, при сближении голосовых связок этот отросток может травмировать противоположную голосовую складку. Это происходит при постоянном общении, а тем более при громком разговоре или пении, кашле.

Область вокруг голосового отростка также может травмироваться интубационной (интратрахеальной) трубкой, которую обычно вводят в дыхательные пути.

Основная причина возникновения такой гранулемы – это травма слизистой оболочки гортани, наносимая при интубации. Постинтубационные гранулемы гортани встречаются почти исключительно у женщин, поскольку у них гортань меньших размеров и более чувствительна к травме. Образование довольно редкое – оно возникает с частотой 1 гранулёма на 800-1000 интубационных наркозов. Срок образования таких гранулем после интубации от двух до семи месяцев.

Постинтубационные гранулемы встречаются гораздо реже спонтанных.

Имеется достаточно оснований полагать, что причиной раздражения гортани зачастую бывает ларингофарингеальный рефлюкс – заброс содержимого глотки в гортань. Это приводит, в свою очередь к образованию гранулем голосовых связок.

ПРОЯВЛЕНИЯ ГРАНУЛЕМЫ ГОЛОСОВЫХ СВЯЗОК

Обычно проявлениями гранулемы голосовых связок являются ощущение инородного тела в гортани, охриплость голоса и его прерывистость.

Первый указанный симптом является наиболее характерным и беспокоящим пациента, что приводит к желанию отхаркнуть инородное тело, вызывает кашель, который сам является так же причиной раздражения гортани и голосовых связок. В результате этого образуется гранулёма.

В отличие от многих других образований голосовых связок гранулёма обычно не встречается в середине, а чаще всего обнаруживается над голосовым отростком, по задней поверхности связок. Полипы в данном месте не встречаются.

Проявления гранулемы зависят от ее размеров.

Гранулема может даже препятствовать смыканию голосовой щели, в результате чего охриплость не так выражена и человек не может громко разговаривать. Это приводит к своему роду порочному кругу: человек пытается говорить громче, напрягая голосовые связки, что в свою очередь вызывает их раздражение и травматизацию. Это, в свою очередь, вновь приводит к развитию гранулемы.

Если гранулёма прикреплена к голосовым связкам с помощью стебля, она может смещаться, что вызывает прерывистость голоса при разговоре.

Гранулёма – это одно из образований голосовых связок, которые могут вызывать боль. Обычно при кашле, глотании или отхаркивании возникает боль ввиду прямого раздражения гранулёмы. Иногда, эта боль может отдавать в ухо на пораженной стороне.

ЛЕЧЕНИЕ ГРАНУЛЕМЫ ГОЛОСОВЫХ СВЯЗОК

В случае наличия у пациента ларингофарингеального рефлюкса (то есть заброса кислого желудочного содержимого в гортань) следует, прежде всего, устранить данную проблему. Для этого необходимо скорректировать диету. Для снижения кислотности помогают антацидные препараты. Часто приходится принимать большие дозы этих препаратов в течение нескольких месяцев.

В лечении гранулемы голосовых связок определенную роль играет и голосовая терапия, которая направлена на уменьшение раздражения голосовых связок.

Хирургическое лечение гранулем обычно считается последним методом, к которому прибегают в случае неэффективности консервативных мер, так как при надлежащем соблюдении всех указанных мероприятий гранулемы обычно проходят самостоятельно.

Чаще всего операция показана при больших размерах гранулемы, чтобы повысить эффективность консервативного лечения.

Простое удаление гранулемы приводит, обычно, к повторному появлению гранулемы.

Простое хирургическое удаление гранулемы не решает проблему, так как если оставить на месте раздражающий фактор, гранулёма обязательно появится вновь.

Фактически, устранение раздражающего фактора делает не нужным удаление гранулемы, так как после устранения раздражающего фактора она постепенно разрешается самостоятельно.