Гортань при непрямой ларингоскопии

1. Пропальпируйте гортань. При этом пальцы левой руки положите на затылок обследуемого, а указательный и большой пальцы правой руки расположите вдоль гортани и лёгкими массирующими движениями ощупайте её хрящи: перстневидный и щитовидный. Определите хруст хрящей гортани.

2. Пропальпируйте регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные, паратрахеальные, в над- и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются при несколько наклоненной вперед голове исследуемого легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. Голова больного несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производятся массирующие движения с мягким глубоким погружением в ткань концами фаланг. При пальпации лимфатических узлов слева, левая рука на темени, а правой производится пальпация. В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).

4. Правила пользования лобным рефлектором:

Для направления света на осматриваемую область пользуйтесь лобным рефлектором.

1. Возьмите в руки рефлектор.

2. Укрепите рефлектор на голове при помощи повязки.

3. Отверстие рефлектора поместите против своего левого глаза. Рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 25-30 см (фокусное расстояние).

4. Направьте пучок отраженного от рефлектора света на нос больного (свет должен падать слева от обследующего). Затем закройте свой правый глаз, а левым смотрите через отверстие рефлектора, и поворачивайте его так, чтобы был виден пучок света на лице больного. Откройте правый глаз и продолжайте осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние. Лобный рефлектор наведён на исследуемую область правильно тогда, когда «зайчик» при взгляде обоими глазами и только левым глазом (правый закрыт) не смещается с места.

5. Правила пользования инструментами для проведения непрямой ларингоскопии:

1. Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке для гортанных и носоглоточных зеркал.

2. Подогрейте в горячей воде или над спиртовкой в течение 2-3 секунд до 40-45°С, протрите салфеткой. Степень нагрева определяется прикладыванием зеркала к тыльной поверхности кисти.

3. Попросите больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.

4. Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, а указательный палец приподнимал верхнюю губу. Слегка потяните язык на себя и книзу.

5. Гортанное зеркало возьмите в правую руку, как ручку для письма, введите в полость рта зеркальной плоскостью параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Дойдя до мягкого неба, приподнимите тыльной стороной зеркала язычок и поставьте плоскость зеркала под углом 45° к срединной оси глотки, при надобности можно слегка приподнять мягкое небо кверху, световой пучок от рефлектора точно направьте на зеркало.

6. Попросите больного издать протяжно звук «и», затем попросите сделать вдох. Таким образом, вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельности: фонации и вдохе. Коррекцию расположения зеркал нужно производить до тех пор, пока в нем отразится картина гортани, однако это делается с большой осторожностью очень тонкими мелкими движениями.

7. Удалите зеркало из гортани, отделите от ручки и опустите в дезраствор.

6. Картина при непрямой ларингоскопии и интерпретация увиденного:

В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна латерально, симптом хруста хрящей выражен. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).

При ларингоскопии обратите основное внимание на симметричность и подвижность всех отделов гортани, цвет слизистой оболочки, объём и цвет истинных и ложных голосовых складок, характер и выраженность смыкания при фонации истинных голосовых складок и состояние их внутренних краёв.

Непрямая ларингоскопия:

1. В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале находятся вверху (они кажутся позади), задние — внизу (кажутся впереди) Правая и левая стороны гортани в зеркале соответствуют действительности (не изменяются).

2. В гортанном зеркале, прежде всего, виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, эпифаринга, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или слегка желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления — валлекулы, ограниченные срединной и язычно-надгортанной складками.

3. Во время фонации видны голосовые складки, в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы складок у места их отхождения от щитовидного хряща образуют переднюю комиссуру.

4. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки, они розового цвета, между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — гортанные желудочки.

5. Внизу в зеркале видны задние отделы гортани: черпаловидные хрящи, они розового цвета с гладкой поверхностью, представлены двумя бугорками, к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространство.

6. От черпаловидных хрящей кверху к наружным краям лепестка надгортанника идут черпалонадгортанные складки, они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы (нижний отдел глотки), слизистая оболочка которых розовая, гладкая.

7. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани.

8. При вдохе между голосовыми складками образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через нее осматривается нижний отдел гортани — подголосовая полость, часто удается увидеть верхние кольца передней стенки трахеи, покрытые розовой слизистой оболочкой.

Примерное описание непрямой ларингоскопии в норме:

надгортанник развернут в виде лепестка, слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью; голосовые складки перламутрово-серые, подвижные, при фонации полностью смыкаются, при вдохе — голосовая щель широкая, асимметричная, подскладочное пространство свободное; голос звучный, дыхание свободное (патологию конкретно отметить и охарактеризовать).

7. Тактика поведения исследователя:

Последовательно выполняйте действия, необходимые для осуществления данного метода исследования. Уверенные, отработанные движения рук исследующего и инструментов рождают чувство веры у больного, которое впоследствии играет немаловажную роль в успехе лечения. Исследование проводите в спокойной обстановке с учётом возраста и состояния больного. У детей осмотр пройдёт более эффективно, если исследователь не будет пользоваться многочисленными оториноларингологическими инструментами. У маленьких детей при невозможности произвести непрямую ларингоскопию производят прямую ларингоскопию.

Критерии текущей оценки знаний студентов

7. Раздаточный материал:

1. Рефлекторы

2. Инструменты для обследования ЛОР-органов

8. Оснащение практического занятия:

1. Разобранный муляж и распилы полости носа и придаточных пазух и глотки, анатомические препараты нормальной гортани, муляжи хрящей гортани, рисунки гортани в саггитальном и фронтальном сечениях, ларингоскопической картины во время дыхания и фонации.

2. Таблицы:

— передняя и задняя риноскопия;

— боковая стенка полости носа и околоносовых пазух;

— наружный нос и перегородка носа;

— исследование глотки;

— строение глотки и нёбных миндалин;

— строение гортани;

— непрямая ларингоскопия;

3. Слайды:

— вид носоглотки при задней риноскопии;

— разрез нормальной миндалины;

— томограмма гортани (норма);

4. Рентгенограммы носа, его придаточных пазух, глотки, гортани и пищевода.

5. Набор инструментов для исследования ЛОР органов: ушные воронки, носовые, носоглоточные и гортанные зеркала, шпатели, ларингоскоп для прямой ларингоскопии, эзофагоскоп и бронхоскоп, салфетки.

6. Рефлекторы, лампы.

9. Виды контроля знаний, умений и навыков

Контроль осуществляется в течение всего занятия и определяется по установленным критериям оценки, которые приведены выше согласно отведённому на занятие рейтинговому баллу.

10.Самостоятельная работа студентов:

Анатомия и физиология носа и околоносовых пазух, глотки, гортани, бронхов и пищевода. Наружный нос, хрящевая и костная основа, носовая перегородка, носовые раковины и ходы, обонятельная и дыхательная зоны, сообщения полости носа с другими анатомическими образованиями. Особенности кровоснабжения, лимфооттока и иннервации. Физиология носа, защитная, обонятельная и дыхательная функции. Строение и анатомические особенности верхнечелюстных, лобных, решётчатых и клиновидных пазух носа, их сообщения с полостью носа, кровоснабжение, лимфоотток и иннервация. Участие в резонаторной, дыхательной и защитной функциях носа. Строение и анатомические особенности носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки, строение стенок, мышечный аппарат, сообщение глотки с другими анатомическими образованиями, кровоснабжение, лимфоотток и иннервация. Лимфоэпителиальное кольцо Пирогова-Вальдеера, особенности строения нёбных миндалин. Строение пищевода, мышцы, кровоснабжение, лимфоотток и иннервация. Физиология глотки, акт глотания, фазы. Строение и анатомические особенности гортани, топография, отделы, мышцы и связки, голосовой аппарат, участие в голосообразовании. Физиология гортани. Строение и анатомические особенности бронхов, топография, особенности строения правого и левого бронхов.

11. Контрольные вопросы:

1. Из чего состоит нос?

2. Какие и сколько носовых раковин вы знаете?

3. Куда открывается соустье гайморовой пазухи?

4. Что такое хоаны и где они располагаются?

5. Что такое лимфоэпителиальное кольцо глотки?

6. Сколько отделов имеет гортань?

7. На какие группы делятся мышцы гортани?

8. Назовите непарные хрящи гортани?

9. Назовите анатомические и физиологические сужения пищевода?

10. С чего необходимо начать осмотр больного?

12. Рекомендуемая литература

Основная литература

1. «Болезни уха, горла и носа», В.Т. Пальчун, Н.А.Преображенский, М., Медицина, 1980г.

2. «Оториноларингология», В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, Москва, «Литера», 1997г.

3. «Оториноларингология для медицинских вузов», Овчинников, М., Медицина,1997г.

Дополнительная литература

4. «Детская оториноларингология», Ю.Б.Исхаки, Л.И.Кальштейн, Душанбе, Маораф, 1977г.

5. «Оториноларингологический атлас», В.А.Гапанович, В.М.Александров, Минск, 1989г.

6. «Клиническая оториноларингология». Учебное пособие. Н.В.Мишенькин, А.И.Драчук, Л.И.Иванова, Ю.М.Дашкевич, А.Л.Носков, М.П.Лисовская, Омск, 1990г.

7. «Детская оториноларингология», Б.В.Шеврыгин, М., Медицина,1996г.

8. «Оториноларингология для врачей общей практики», В.В.Дискаленко, Г.В.Лавренова, Е.Ю.Глухова (под редакцией М.С.Плужникова), СПб, Манускрипт, 1997г.

Непрямая ларингоскопия

В 1854 г. испанский певец Гарсия (сын) Мануэль Патрисио Родригес (1805-1906) изобрел ларингоскоп для непрямой ларингоскопии. За это изобретение в 1855 г. он был удостоен степени доктора медицины. Следует, однако, отметить, что метод непрямой ларингоскопии был известен из более ранних публикаций, начиная с 1743 г. (глотоскоп акушера Levert). Затем Dozzini (Франкфурт, 1807), Sem (Женева, 1827), Вabingston (Лондон, 1829) сообщали об аналогичных устройствах, действующих на принципе перископа и позволяющих осматривать в зеркальном отображении внутреннее пространство гортани. В 1836 н в 1838 г. лионский хирург Вaums продемонстрировал гортанное зеркало, которое в точности соответствует современному. Затем в 1840 Liston использовал зеркало, похожее на стоматологическое, которое он применил при осмотре гортани при заболевании, вызвавшем ее отек. Широкое внедрение в медицинскую практику ларингоскопа Гарсия обязано невропатологу Венского госпиталя L.Turck (1856). В 1858 г. профессор физиологии из Пешта (Венгрия) Schrotter впервые использовал для непрямой ларингоскопии искусственное освещение и круглое вогнутое зеркало с отверстием посредине (рефлектор Шреттера) с приспособленным к нему жестким вертикальным оголовием Крамера. Ранее для освещения гортани и глотки использовали солнечный свет, отраженный зеркалом.

Современная техника непрямой ларингоскопии ничем не отличается от той, которая применялась 150 лет назад.

Используют плоские гортанные зеркала различного диаметра, прикрепленные к узкому штоку, вставляемому в специальную рукоятку с винтовым фиксатором. Чтобы избежать запотевания зеркала, его обычно подогревают на спиртовке зеркальной поверхностью к пламени или в горячей воде. Перед введением зеркала в полость рта проверяют его температуру прикосновением тыльной металлической поверхности к коже тыльной поверхности собственной кисти. Непрямую ларингоскопию проводят обычно в положении сидя с несколько отклоненным вперед туловищем обследуемого и слегка отклоненной кзади головой. При наличии съемных зубных протезов их извлекают. Техника непрямой ларингоскопии требует определенных навыков и соответствующей тренировки. Суть методики заключается в следующем. Врач правой рукой берет рукоятку с укрепленным в ней зеркалом, как писчее пером, так чтобы зеркальная поверхность была направлена под углом вниз. Обследуемый широко раскрывает рот и максимально высовывает язык. Врач I и III пальцами левой кисти захватывает обернутый в марлевую салфетку язык и удерживает его в высунутом состоянии, в это же время II пальцем этой же кисти приподнимает верхнюю губу для лучшего обзора зевной области, направляет луч света в полость рта и вводит в нее подогретое зеркало. Тыльной поверхностью зеркало прижимает к мягкому небу, отодвигая его кзади и кверху. Во избежание отражения язычка мягкого неба в зеркале, что является помехой для обозрения гортани, его необходимо полностью прикрыть зеркалом. В момент введения зеркала в полость рта не следует касаться корня языка и задней стенки глотки, чтобы не вызвать глоточного рефлекса. Шток и рукоятка зеркала опираются на левый угол рта, а поверхность его должна быть ориентирована так, чтобы она образовала с осью полости рта угол 45°. Световой поток, направленный на зеркало и отраженный от него в полость гортани, освещает ее и соответствующие анатомические образования. Для осмотра всех структур гортани угол зеркала с помощью манипуляции рукояткой меняют так, чтобы последовательно осмотреть межчерпаловидное пространство, черпала, складки преддверия, голосовые складки, грушевидные синусы и т. д. Иногда удается осмотреть подскладочное пространство и заднюю поверхность двух-трех колец трахеи. Гортань осматривают при спокойном и форсированном дыхании обследуемого, затем при фонации звука «и» и «э». При произнесении этих звуков происходит сокращение мышц мягкого неба, а высовывание языка способствует подъему надгортанника и открытию для обзора надгортанного пространства. В это же время возникает фонаторное смыкание голосовых складок. Осмотр гортани не должен продолжаться более 5-10 с, повторный осмотр проводят после небольшой паузы.

Иногда осмотр гортани при непрямой ларингоскопии вызывает существенные затруднения. К препятствующим факторам относятся инфантильный малоподвижный надгортанник, заслоняющий вход в гортань; резко выраженный (неукротимый) рвотный рефлекс, наблюдаемый чаще всего у курильщиков, алкоголиков, невропатов; толстый «непокорный» язык и короткая его уздечка; коматозное или сопорозное состояние обследуемого и ряд других причин. Препятствием для осмотра гортани является контрактура височно-нижнечелюстного сустава, наступающая при паратонзиллярном абсцессе или его артрозоартрите, а также при паротите, флегмоне полости рта, переломе нижней челюсти или при тризме, обусловленном некоторыми заболеваниями ЦНС. Самым частым препятствием к непрямой ларингоскопии является выраженный глоточный рефлекс. Для его подавления существуют некоторые приемы. Например, обследуемому предлагают в качестве отвлекающего момента производить в уме обратный счет двузначных чисел или, сцепив кисти согнутыми пальцами, тянуть их изо всех сил, или предлагают обследуемому самому удерживать свой язык. Этот прием необходим и в том случае, когда врач должен иметь свободными обе руки для проведения некоторых манипуляций внутри гортани, например удаление фибромы на голосовой складке.

При неукротимом рвотном рефлексе прибегают к аппликационной анестезии корня языка, мягкого неба и задней стенки глотки. Предпочтение следует отдавать смазыванию, а не аэрозольному распылению анестетика, так как при последнем возникает анестезия, распространяющаяся на слизистую оболочку полости рта и гортань, что может вызвать спазм последней. У детей младшего возраста непрямая ларингоскопия практически не удается, поэтому при необходимости обязательного осмотра гортани (например, при ее папилломатозе) прибегают к прямой ларингоскопии под наркозом.

Картина гортани при непрямой ларингоскопии

Картина гортани при непрямой ларингоскопии весьма характерна, и поскольку она является результатом зеркального отображения истинной картины, и зеркало располагается под углом в 45° к горизонтальной плоскости (принцип перископа), отображаемое располагается в вертикальной плоскости. При таком расположении отображаемой эндоскопической картины в верхней части зеркала видны передние отделы гортани, нередко прикрытые у комиссуры надгортанником; задние отделы, в том числе черпала и межчерпаловидное пространство, отображаются в нижней части зеркала.

Поскольку при непрямой ларингоскопии осмотр гортани возможен только одним левым глазом, т. е. монокулярно (в чем легко убедиться при его закрытии), то все элементы гортани видны в одной плоскости, хотя голосовые складки располагаются на 3-4 см ниже края надгортанника. Боковые стенки гортани визуализируются резко укороченными и как бы в профиль. Сверху, т. е. фактически спереди, видна часть корня языка с язычной миндалиной, затем бледно-розовый надгортанник, свободный край которого при фонации звука «и» поднимается, освобождая для обозрения полость гортани. Непосредственно под надгортанником в центре его края иногда можно увидеть небольшой бугорок – tubеrculum cpiglotticum, образованный ножкой надгортанника. Ниже и кзади надгортанника, расходясь от угла щитовидного хряща и комиссуры к черпаловидным хрящам, расположены голосовые складки белесовато-перламутрового цвета, легко идентифицирующиеся по характерным трепетным движениям, чутко реагирующие даже на незначительную попытку фонации. Во время спокойного дыхания просвет гортани имеет вид равнобедренного треугольника, боковые стороны которого представлены голосовыми складками, вершина как бы упирается в надгортанник и часто им прикрыта. Надгортанник является препятствием для осмотра передней стенки гортани. Для преодоления этого препятствия применяют положение Тюрка, при котором осматриваемый запрокидывает голову, а врач проводит непрямую ларингоскопию стоя, как бы сверху вниз. Для лучшего обзора задних отделов гортани применяют положение Киллиана, при котором врач осматривает гортань снизу (стоя на одном колене перед больным), а больной наклоняет голову книзу.

В норме края голосовых складок ровные, гладкие; при вдохе они несколько расходятся, во время глубокого вдоха голосовые складки расходятся на максимальное расстояние и становятся обозримы верхние кольца трахеи, а иногда даже киль трахеи. В некоторых случаях голосовые складки имеют тускло-красноватый оттенок с мелкой сосудистой сетью. У лиц худых, астенического склада с выраженным кадыком все внутренние элементы гортани выделяются более отчетливо, хорошо дифференцируются границы между фиброзной и хрящевой тканями.

В верхнелатеральных областях полости гортани над голосовыми складками видны складки преддверия, розовые и более массивные. Они отделены от голосовых складок пространствами, лучше просматривающимися у худых лиц. Эти пространства представляют собой входы в желудочки гортани. Межчерпаловидное пространство, являющееся как бы основанием треугольной щели гортани, ограничено черпаловидными хрящами, которые видны в виде двух булавовидных утолщений, покрытых розовой слизистой оболочки. При фонации видно, как они вращаются навстречу друг другу своими передними частями и сближают прикрепленные к ним голосовые складки. Слизистая оболочка, покрывающая заднюю стенку гортани, при расхождении черпаловидных хрящей на вдохе становится гладкой; при фонации, когда черпаловидные хрящи сближаются, она собирается в мелкие складки. У некоторых лиц черпаловидные хрящи соприкасаются настолько тесно, что как бы заходят друг за друга. От черпаловидных хрящей направляются вверх и вперед черпало-надгортанные складки, которые достигают латеральных краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда, при субатрофичной слизистой оболочки, в толще черпалонадгортанных складок можно видеть небольшие возвышения над черпаловидными хрящами; это – рожковидные хрящи; латеральнее от них располагаются клиновидные хрящи. Для осмотра задней стенки гортани применяют положение Киллиана, при котором осматриваемый наклоняет голову к груди, а врач осматривает гортань снизу вверх либо становясь перед больным на одно колено, либо больной принимает положение стоя.

При непрямой ларингоскопии видны и некоторые другие анатомические образования. Так, над надгортанником, фактически впереди него, видны ямки надгортанника, образованные латеральной язычно-надгортанной складкой и разделенные медиальной язычно-надгортанной складкой. Боковые части надгортанника соединяются со стенками глотки при помощи глоточно-надгортанных складок, которые прикрывают вход в грушевидные синусы гортанной части глотки. Во время расширения голосовой щели возникает уменьшение объема этих синусов, во время сужения голосовой щели их объем увеличивается. Указанный феномен возникает за счет сокращения межчерпаловидных и черпалонадгортанных мышц. Ему придают большое диагностическое значение, поскольку его отсутствие, особенно на одной стороне, является наиболее ранним признаком опухолевой инфильтрации указанных мышц или начинающегося нейрогенного поражения их.

Цвет слизистой оболочки гортани необходимо оценивать в соответствии с анамнезом заболевания и другими клиническими признаками, поскольку в норме он не отличается постоянством и нередко зависит от курения, принятия алкоголя, воздействия профвредностей. У гипотрофичных (астеников) лиц астенического телосложения цвет слизистой оболочки гортани обычно бледно-розовый; у нормостеников – розовый; у лиц тучных, полнокровных (гиперстеников) или курильщиков цвет слизистой оболочки гортани может быть от красного до синюшного без каких-либо выраженных признаков заболевания этого органа.

Прямая ларингоскопия

Прямая ларингоскопия позволяет осматривать внутреннее се строение в прямом изображении и производить в достаточно широком объеме различные манипуляции на ее структурах (удаление полипов, фибром, папиллом обычными, крио- или лазерохирургическими методами), а также проводить экстренную или плановую интубацию. Метод введен в практику М.Кирштейном в 1895 г. и в последующем неоднократно усовершенствовался. Он основан на применении жесткого директоскопа, введение которого в гортаноглотку через ротовую полость становится возможным благодаря эластичности и податливости окружающих тканей.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Показания к проведению прямой ларингоскопии

Показания к прямой ларингоскопии многочисленны, и их число непрерывно растет. Этот способ широко используется в детской оториноларингологии, поскольку непрямая ларингоскопия у детей практически невыполнима. Для детей раннего возраста используют цельный ларингоскоп с несъемной рукояткой и неподвижным шпателем. Для подростков и взрослых применяют ларингоскопы со съемной рукояткой и выдвижной пластиной шпателя. Прямая ларингоскопия применяется при необходимости осмотра труднодоступных для обозрения при непрямой ларингоскопии отделов гортани – ее желудочков, комиссуры, передней стенки гортани между комиссурой и надгортанником, подскладочного пространства. Прямая ларингоскопия позволяет проводить различные эндоларингеальные диагностические манипуляции, а также для введения в гортань и трахею интубационной трубки при наркозе или интубации при экстренной необходимости ИВЛ.

Противопоказания к проведению

Прямая ларингоскопия противопоказана при резком стенотическом дыхании, тяжелых изменениях сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, выраженная гипертоническая болезнь и стенокардия), эпилепсии с низким порогом судорожной готовности, при поражениях шейных позвонков, не допускающих запрокидывания головы, при аневризме аорты. Временными или относительными противопоказаниями служат острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, кровотечения из глотки и гортани.

[14], [15], [16], [17]

Техника проведения прямой ларингоскопии

Большое значения для эффективного про ведения прямой ларингоскопии имеет индивидуальный подбор соответствующей модели ларингоскопа (Джексона, Ундрица, Брюнингса Мезрина, Зимонта и др.), что определяете) многими критериями – целью вмешательств: (диагностического или оперативного), положением больного, в котором предполагается проводить ларингоскопию, его возрастом, анатомическими особенностями челюстно-лицевом и шейной областей и характером заболевания. Исследование проводят натощак, за исключением экстренных случаев. У детей раннего возраста прямую ларингоскопию проводят без анестезии, у детей младшего возраста – под наркозом, старшего возраста – либо под наркозом, либо под местной анестезией с соответствующей премедикацией, как и у взрослых. Для местной анестезии могут быть применены различные анестетики аппликационного действия в сочетании с седативными и противосудорожными препаратами. Для понижения общей чувствительности, мышечного напряжения и слюноотделения обследуемому за 1 ч до процедуры дают одну таблетку фенобарбитала (0,1 г) и одну таблетку сибазона (0,005 г). За 30-40 мин подкожно вводят 0,5-1,0 мл 1% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. За 10-15 мин до процедуры проводят аппликационную анестезию (2 мл 2% раствора дикаина или 1 мл 10% раствора кокаина). За 30 мин до указанной премедикации во избежание анафилактического шока рекомендуют внутримышечное введение 1-5 мл 1% раствора димедром или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена).

Положение обследуемого может быть различным и определяется в основном состоянием пациента. Она может быть проведена в положении сидя, лежа на спине, реже в положение на боку или на животе. Наиболее удобным положением для больного и врача являете» положение лежа. Оно менее утомительно для больного, предотвращает затекание слюны в трахею и бронхи, а при наличии инородного тела предотвращает его проникновение в более глубокие отделы нижних дыхательных путей. Прямую ларингоскопию проводят с соблюдением правил асептики.

Процедура состоит из трех этапов:

1. продвижение шпателя к надгортаннику;
2. проведение его через край надгортанника в направлении к входу в гортань;
3. продвижение его по задней повершен надгортанника к голосовым складкам.

Первый этап может быть проведен в три вариантах:

1. при высунутом языке, который удерживается посредством марлевой салфетки либо помощником врача, либо самим обследующий;
2. при обычном положении языка в полости рта;
3. при введении шпателя со стороны угла рта.

При всех вариантах прямой ларингоскопии верхнюю губу отодвигают кверху. Первый этап завершается отдавливанием корня языка книзу н проведением шпателя к краю надгортанника.

На втором этапе конец шпателя слегка приподнимают, заводят его за край надгортанника и продвигают его на 1 см; после этого конец шпателя опускают вниз, накрывая надгортанник. При этом шпатель давит на верхние резцы (это давление не должно быть чрезмерным). Правильность направления продвижения шпателя подтверждается появлением в поле трения кзади от черпаловидных хрящей отходящих от них под углом белесоватых голосовых складок.

При подходе к третьему этапу голову больного отклоняют кзади еще больше. Язык, если его удерживали снаружи, отпускают. Обследующий усиливает давление шпателя на корень языка и надгортанник (см. третью позицию – направление стрелок) и, придерживаясь средней линии, располагает шпатель отвесно (при положении обследуемого сидя) по соответственно продольной оси гортани в положении обследуемого лежа). И в том, а в другом случае конец шпателя направляют по средней части дыхательной щели. При этом в поле зрения попадает сначала задняя стенка гортани, затем преддверные и голосовые складки, желудочки гортани. Для лучшего обзора передних отделов гортани следует несколько отжать корень языка книзу.

К особым видам прямой ларингоскопии относится так называемая подвесная ларингоскопия, предложенная Киллианом, примером которой может служить методика Зейферта. В настоящее время принцип Зейферта применяется, когда давление на корень языка (главное услов?