Гипотония мышц гортани это

Нарушение качества произношения слов, хрипота и осиплость голоса является признаком такого заболевания как гипотонусная дисфония, которая выражается в ослаблении соединения связок. При этом не наблюдается никаких патологий в строении гортани. Лечение подобного заболевания зачастую осложняется хроническими вирусными инфекциями в организме.

Почему нарушается голосовая функция

Причины, обуславливающие развитие гипотонусной дисфонии:

1. Особенности строения голосового аппарата, врожденные дефекты. Наследственное нарушение голосовых связок часто имеет общие симптомы с бронхиальной астмой;
2. Длительное напряжение связок, громкий крик или пение;
3. Возникновение сосудистых опухолей в области гортани;
4. Болезни дыхательной системы часто вызывают гипотонусную дисфонию;
5. Стрессовые ситуации, состояние хронической усталости.

Дополнительно спровоцировать развитие гипотонусной дисфонии могут:

• Хирургическое лечение гортани;
• Вынужденное долгое молчание может привести к перенапряжению связок;
• Расстройства гормонального фона наблюдается у 50% пациентов;
• Травмы головы или нарушение кровоснабжения мозга;
• Слабые мышцы гортани;
• Нарушения в работе сердца, щитовидной железы, проблемы с сосудами.

Прием стероидных препаратов также вызывает гипотонусную дисфонию. Лечение имеет благоприятные прогнозы, но в запущенной форме недуг может вызвать атрофический ларингит.

Гипотонусной дисфонией страдают преимущественно пожилые люди, у которых наблюдаются возрастные изменения в организме.

Виды функциональной гипотонусной дисфонии

Нарушение голоса бывает органическим, возникающим на фоне других воспалительных процессов, лечение которых является обязательным. Его вызывают такие заболевания, как ларингит, ларинготрахеит. При функциональной дисфонии, в т. ч. гипотонусной, воспаления в гортани не наблюдаются. Заболевание делится на следующие виды:

1. Афония. При этой форме голосовая речь полностью отсутствует. Пациент может общаться только шепотом. Возникает на фоне таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, опухоль гортани. Внезапная афония может стать результатом неожиданного волнующего фактора, а также в случае «срыва голоса», например, у преподавателей или политиков;
2. Гипотонусная форма болезни появляется при снижении тонуса связок и иных мышц, которые участвуют в звукопроизношении. Чаще всего для гипотонусного нарушения свойственен хриплый, осипший голос, произношение речи становится утомительным;
3. Для гипертонусной дисфонии, наоборот, характерен повышенный тонус гортанных мышц. При разговоре у пациента сильно напрягаются мышцы шеи, голос становится резким, хриплым, могут наблюдаться боли в области гортани.

Различают также:

• Мутационную дисфонию, развивающуюся преимущественно у мальчиков-подростков, у которых происходит возрастная «ломка» голоса. Лечение такой формы обычно не проводится;
• Симптомы спастической дисфонии: возникновение на гортани язв, узелков вследствие нарушения микроциркуляции крови в связках. Речь при такой форме заболевания отличается осиплостью и неразборчивостью;
• Психогенная дисфония возникает из-за различных психотравмирующих ситуаций. Часто на этом фоне развивается афония.

Характерные признаки нарушения звукопроизношения

Для гипотонусной дисфонии характерно:

• Основной признак дисфункции голоса – отсутствие смыкания звуковой щели, которая принимает овальную или треугольную форму в задней трети;
• Нарушение качества произносимых звуков;
• Хриплый, осипший голос;
• Меняется тембр или тональность;
• Особенности детской гипотонусной дисфонии выражены в появлении стридора – шумного дыхания со свистом. Для детей разработаны специальные игровые упражнения для восстановления голоса;
• Наблюдается быстрая утомляемость при произношении речи.

Диагностика заболевания голосовых складок

Пациенты с гипотонусной дисфонией обращаются к врачу спустя месяцы после возникновения заболевания, что затрудняет лечение. Обычно обращению предшествует значительное ухудшение звукопроизношения в связи с перенесенным стрессом или в качестве осложнения вирусных заболеваний. Для составления картины гипотонусной дисфонии врачом выясняются следующие моменты:

1. Продолжительность расстройства звукопроизношения;
2. Выявляются симптомы болезни: хриплый голос, быстрая звуковая утомляемость, болевые ощущения при разговоре;
3. Диагностируются вирусные или бактериальные инфекционные заболевания глотки и гортани. На этом фоне происходит активное развитие гипотонусной дисфонии;
4. Оцениваются вредные факторы работы: задымленность и непрерывное вдыхание вредных веществ. При этом возникновение гипотонусной дисфонии может происходить из-за чрезмерного перенапряжения голосовых связок в результате тренерской, преподавательской деятельности;
5. Жалобы пациента на боли в горле при пении, чтении вслух, повышении тембра голоса.

Для установки точного диагноза гипотонусной дисфонии необходима консультация следующих специалистов: терапевта, логопеда, отоларинголога и хирурга.

Исследование мышц гортани

Физикальный метод диагностики основан на следующем:

1. Проводится акустическая оценка голоса (продолжительная нагрузка на связки при чтении), при которой дается характеристика амплитуде и частоте произношения. Во время чтения проверяется тональность и сила голоса, дикция, выявляется быстрая утомляемость;
2. Исключение влияния на голос таких заболеваний, как остеопороз, артроз по методу денситометрии.

Лабораторные анализы включают:

• Оценку качества крови. Делается общий анализ, позволяющий выявить воспалительные процессы и оценить уровень гемоглобина;
• Биохимический анализ крови дает представление о гормональном фоне. Он также позволяет выявить наличие важных микроэлементов в крови.

Симптомы гипотонусной дисфонии можно обнаружить и при инструментальном исследовании, включающем в себя:

1. КТ гортани. С помощи компьютерной томографии оценивается состояние щитовидной железы, верхние участки дыхательных путей, сосудов и мягких тканей горла;
2. Эндофиброларингоскопию. При исследовании используется гибкий эндоскоп, который безболезненно вводится через нос. Процедуру можно проводить даже маленьким детям. Она позволяет оценить состояние гортани, степень ее закрытия, расположение хрящей;
3. Микроларингостробоскопию. Она визуализирует движение голосовых складок при помощи генерирования световых импульсов;
4. Микроларингоскопию проводят под общим наркозом. Через рот вводится специальный микроскоп или ригидный эндоскоп. Исследуются связки и общее состояние гортани;
5. Современная ларингоскопия проводится с использованием гибкого фиброларингоскопа. Для исключения рвотных позывов гортань смачивают анестетиком.

Терапия гипотонусного нарушения

В первую очередь лечатся сопутствующие заболевания, которые могут стать причиной гипотонусной дисфонии. Особое внимание уделяется очагам хронической инфекции. Целью лечения является усиление выносливости голосовых связок, восстановление устойчивости фонации. Медикаментозное лечение гипотонусной дисфонии заключается в приеме следующих стимулирующих лекарственных средств:

• Витамины группы В;
• Неостигмина метилсульфат;
• Настойки корней элеутерококка колючего;
• Противовоспалительная терапия.

Немедикаментозные способы лечения гипотонусной дисфонии включают:

1. Фонопедию, которая проводится специалистом и включает в себя дыхательные упражнения, тренинг по релаксации, компьютерные технологии;
2. Артикулярную и дыхательную гимнастику;
3. Массаж шеи в воротниковой зоне;
4. Иглорефлексотерапию;
5. Методы физиотерапии (лечение с использованием импульсного тока на область ротоглотки, электрофорез) оказывают благоприятное воздействие при гипотонусной дисфонии;
6. Коррекционную терапию психических и неврологических дефектов;
7. Уменьшение нагрузки на горло.

Фонетическая гимнастика при голосовой дисфонии

Упражнения, выполняемые при наличии патологии, направлены на разработку связок и увеличение их выносливости. Пациенту нужно:

1. Громко произносить гласные звуки: «О-о-о», «У-у-у».
2. Упражнения на вдох-выдох:

• Быстро вдохнуть воздух через нос. Затем сделать продолжительный выдох;
• Те же упражнения, только выдох осуществляется через рот;
• Попеременный вдох/выдох одной ноздрей;
• Вдох одной ноздрей, выдох – второй;
• Надувание воздушных шаров, игра губной гармошке.

Дополнительные процедуры:

1. Произношение звука «м» через сомкнутые губы.
2. Распевать слоги «ма», «мо», «му».
3. Дополнительные упражнения, проводимые при гипотонусной дисфонии (в положении стоя, ноги на ширине плеч):

• Руки поднимаются со вздохом, на выдохе нужно присесть и обхватить руками колени;
• На вдохе поднять руки, переплести пальцы и наклониться вперед выдохнув;
• Поднимание рук вверх сопровождается хлопком – вдох, через стороны опустить руки со звуком «ах», выдохнуть.

Операция по восстановлению голосовых связок

Когда упражнения, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение не помогают, пациенту назначается операция. Тиропластика – современный вид коррекции дефектов работы глотки и гортани. Перед оперативным вмешательством нужно исследовать голосовые связки. Для этого может быть использована гортанная стробоскопия. С помощью подобной операции проводятся изменения гортанных хрящей, окружающих связки. Пациенту под местным наркозом делают разрез шеи, раздвигают мягкие ткани, чтобы добраться до гортанного хряща. Иногда врачи просят разговаривать во время операции, чтобы проверить развитие голоса во время проведения коррекции. Таким образом, лечение гипотонусной дисфонии осуществляется только в комплексе. Пациенту назначается полное обследование голосового аппарата, прием рекомендованных лекарств и физиотерапия. Для развития связок делаются специальные дыхательные упражнения.

Гортань является функциональным центром ВДП не только в биологическом, но и в социальном отношении, тонко реагирующим на нарушения ее иннервации, эндокринных функций, на различного рода психогенные факторы, профессиональные и бытовые вредности.

Сенсорные дисфункции гортани

К этим дисфункциям относятся гиперестезия, парестезия и гипестезия слизистой оболочки и подслизистых структур.

Гиперестезия и парестезия гортани возникают при воспалительных, специфических, злокачественных и многих других заболеваниях гортани. Признаком гиперестезии является повышенная чувствительность к самым разнообразным факторам, которые в норме не вызывают неприятных ощущений. К этим признакам относятся боль, зуд, першение, вызываемые факторами, поступающими как извне (с вдыхаемым воздухом, напитками, пищей), так и изнутри, при поступлении раздражающих факторов к чувствительным рецепторам гортани из крови и лимфы.

Парестезия гортани характеризуется возникновением нетипичных, отличающихся от боли или зуда ощущений, возникающих не только при воздействии каких-либо веществ, но чаще спонтанно в виде комка в горле, ощущения стеноза или, напротив, — отсутствия ощущения прохождения воздуха через гортань. Чаще всего парестезии возникают при истерии и при некоторых психических заболеваниях. Парестезии могут возникать при вторичном амилоидозе гортани, как осложнения туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни и других хронических гнойных и специфических процессов в организме.

Гипестезия и анестезия гортани встречаются редко и связаны с прерыванием или недостаточной нервной проводимостью верхнегортанного нерва, например при давлении на него опухоли или при его ранении. Чаще эти расстройства чувствительности возникают при поражении ядра этого нерва или его надъядерных проводящих путей и соответствующих чувствительных корковых зон.

Параличи и парезы гортани

Параличи и парезы гортани относятся к нейромускулярной патологии этого органа. Они могут возникать в результате органических поражений двигательных нервов, иннервируюгдих внутренние мышцы гортани, или носить функциональный характер при различных нервно-психических расстройствах.

Параличи и парезы гортани делят на миогенные, нейрогенные и психогенные.

Миогенные (миопатические) дисфункции

Миогенные (миопатические) дисфункции, зависящие только от патологических изменений в самих мышцах, наблюдаются редко и могут быть обусловлены некоторыми гельминтозами (трихинеллез), инфекционными заболеваниями (туберкулез, брюшной тиф), а также банальным хроническим воспалением, врожденной миопатией, переутомлением в результате голосовой нагрузки.

Миопатические парезы, как правило, двусторонние, поражают только аддукторы голосовых складок. Это поражение может сочетаться со слабостью других мышц, например дыхательных (диафрагма, межреберные мышцы). Среди миопатических поражений гортани парез mm. vocales стоит на первом месте по частоте возникновения. При этом парезе во время фонации между голосовыми складками образуется веретенообразная щель (рис. 1, 1).

Рис. 1. Эндоскопическая картина при разных вариантах паралича внутренних мышц гортани: 1 — паралич внутренних щиточерпаловидных мышц (фонация); 2 — паралич боковых перстне-черпаловидных мышц (фонация); 3 — паралич черпало-черпаловидной мышцы (фонация); 4 — паралич щиточерпаловидных и черпало-черпаловидной мышцы (фонация); 5 — паралич перстнечерпаловидных мышц (фонация); 6 — правосторонний паралич задней перстнечерпало-видной мышцы (вдох); 7 — двусторонний паралич задних перстнечерпаловидных мышц (вдох); 8 — паралич приводящих мышц гортани (фонация)

Миопатический парез голосовых мышц проявляется охриплостью и слабостью голоса с потерей его индивидуальной тембровой окраски. При попытке форсировать голос возникает феномен «продувания» гортани, заключающийся в излишнем расходовании на фонацию запаса находящегося в легких воздуха. При разговоре больные вынуждены чаще, чем обычно, прерывать свою речь для нового вдоха.

При изолированном двустороннем параличе латеральных перстнечерпаловидных мышц голосовая щель приобретает форму неправильного ромба (2). В норме эти мышцы смыкают голосовые складки по средней линии на всем их протяжении, тем самым перекрывают просвет гортани. При их параличе голосовая щель при попытке фонировать остается зияющей, от чего симптом «продувания» гортани становится особенно выраженным, голос утрачивает свою звучность и больные из-за значительного расходования легочного воздуха вынуждены переходить на шепотную речь.

При параличе единственной непарной мышцы — поперечной черпаловидной мышцы — во время фонации в заднем отрезке голосовой щели сохраняется просвет в виде небольшого равнобедренного треугольника (3) на уровне голосовых отростков черпаловидных хрящей, в то время как остальные части голосовых складок полностью смыкаются. Эта форма паралича наиболее благоприятна как для голосовой, так и для дыхательной функции гортани.

При параличе голосовых мышц и поперечной черпаловидной мышцы при фонации возникает картина, отдаленно напоминающая песочные часы (4) и представляющая собой комбинацию вариантов (1) и (3).

При параличе отдельных волокон задних перстнечерпаловидных мышц, обеспечивающих при фонации натяжение голосовых складок, возникают их несмыкание и флотирование свободных краев (5), голос при этом становится дребезжащим, утрачивает свою индивидуальную тембровую окраску и возможность интонировать высокие звуки. Этот феномен хорошо определяется при стробоскопии гортани.

При одностороннем параличе задней перстнечерпаловидной мышцы, являющейся единственной парной мышцей, расширяющей голосовую щель, на вдохе соответствующая голосовая складка занимает срединное положение (6) за счет тяги приводящих мышц. При двустороннем параличе этих мышц возникает обструкция голосовой щели в результате того, что обе голосовые складки занимают срединное положение (7).

При параличе всех аддукторов гортани голосовые складки под влиянием тяги задних перстнечерпаловидных мышц занимают положение крайнего отведения (8) и фонация становится практически невозможной, при этом дыхательные экскурсии голосовых складок отсутствуют.

Нейрогенные параличи внутренних мышц гортани

Эти параличи делят на периферические, обусловленные поражением соответствующих двигательных нервов, и центральные, возникающие при поражении бульбарных ядер этих нервов, вышестоящих проводящих путей и центров.

Периферические нейрогенные параличи внутренних мышц гортани обусловлены поражением блуждающих нервов, в частности их ветвей — возвратных нервов. В связи с этим следует напомнить, что возвратные нервы содержат волокна как для единственной парной мышцы, расширяющей голосовую щель, так и для ее суживателей.

Причинами указанных повреждений могут быть: аневризма дуги аорты (для левого возвратного нерва), плевральные спайки на верхушке правого легкого (для правого нерва), экссудативные и рубцовые процессы в перикарде и плевре, опухоли и гиперплазия лимфатических узлов средостения, опухоли пищевода, зоб, рак щитовидной железы, опухоли и лимфадениты шейных лимфоузлов (для обоих нервов).

Невриты возвратного нерва могут развиваться вследствие интоксикации при ряде инфекционных заболеваний (дифтерия, тифы) и отравлениях алкоголем, никотином, мышьяком, свинцом. Возвратный нерв может быть поврежден при операциях на щитовидной железе. На рис. 2 и 3 приведены фотографии одностороннего и двустороннего паралича возвратных нервов.

Рис. 2. Фотографическое изображение одностороннего паралича гортани (по Томассину Д. М.): а — паралич правой голосовой складки с полной ее иммобилизацией в интермедиальном положении; б — левосторонний паралич с провисанием голосовой складки

Рис. 3. Фотографическое изображение двусторонних параличей гортани (по Томассину Д. М.): а — ларингоплегия абдукторного типа синдрома Симсена (зияющая голосовая щель, афония, неспособность к кашлю); б — парамедиальное положение голосовых складок (синдром Герхарда: почти нормальный голос с инспираторной одышкой, тахипноэ)

При параличе возвратных нервов сначала перестают функционировать задние перстнечерпаловидные мышцы, расширяющие голосовую щель, затем через некоторое время обездвиживаются и другие внутренние мышцы гортани, и лишь после этого голосовые складки занимают «трупное положение» — промежуточное между полным приведением и крайним отведением (рис. 4, 1).

Рис. 4. Динамика нарушения двигательной функции голосовых складок при двустороннем и одностороннем параличе возвратных нервов (по Lacroix Р., 1906): 1 — хронический двусторонний паралич («трупное положение» голосовых складок); 2 — свежий случай паралича левого возвратного нерва (вдох); 3 — тот же случай через 1 сутки (вдох); 4 — паралич левого возвратного нерва — стадия гипераддукции здоровой (правой) голосовой складки (компенсация; фонация)

Такая последовательность выключения из работы внутренних мышц гортани, наблюдаемая при поражении одного или обоих возвратных нервов и известная как закон Розенбаха — Семона, имеет клиническое значение, поскольку при одновременном поражении обоих возвратных нервов возникающее сначала приведение голосовых складок приводит к резкому нарушению дыхания, нередко требующему экстренной трахеотомии. При одностороннем параличе возвратного нерва голосовая складка сначала занимает срединное положение (2), оставаясь неподвижной. При фонации к ней примыкает здоровая складка, и голос звучит относительно удовлетворительно. Дыхание при этом остается свободным в покое и при небольших физических нагрузках. С распространением патологического процесса на приводящие мышцы голосовая складка отходит от средней линии и на ней появляется вогнутость (3), затем она принимает «трупное положение». Возникает охриплость голоса. Лишь позже, спустя 2-3 месяца, когда формируется компенсаторная гипераддукция здоровой складки (4) и она при фонации плотно прилегает к неподвижной складке, голос приобретает обычное звучание.

Лечение при стойких периферических параличах внутренних мышц предполагает выполнение эндоларингеальных операций с последующим курсом реабилитационных мероприятий. Обязательным условием для формирования просвета гортани является длительное ношение стентов или Т-образных трубок. Каждый такой больной требует тщательного динамического наблюдения, постоянного ухода за трубкой и ее сменой.

Центральные параличи гортани обусловлены бульбарными (ядерными) и стволовыми (надъядерными проводниковыми) поражениями.

Бульбарные параличи гортани возникают при прогрессирующей мышечной атрофии, множественном склерозе сосудов головного мозга, сирингомиелии, спинной сухотке, прогрессивном бульбарном параличе, кровоизлияниях, опухолях и гуммах продолговатого мозга и других заболеваниях, связанных с поражением ядерных образований ствола головного мозга, а также корковых центров пирамидной системы и корково-бульбарных проводящих путей. В последнем случае органические корковые параличи блуждающего нерва носят двусторонний характер из-за неполного перекреста, совершаемого этими нервными трактами до вступления их в ядра соответствующих двигательных нервов. Синдромальные параличи гортани обычно возникают при различных миопатических синдромах, при врожденной гипоплазии нервно-мышечных синапсов, синдроме Макардла, спастических параличах, при некоторых формах миотонии.

Миастенические синдромы по своим признакам напоминают классическую форму миастении. Они обусловлены патологическим состоянием нервно-мышечного синапса, т. е. нарушением передачи возбуждения с нервного волокна на холинергические структуры мышцы. От этого состояния следует отличать миастеноподобные состояния, не связанные с нарушением синаптической передачи нервного возбуждения, обусловленные органическими поражениями головного мозга, желез внутренней секреции, а также патологией углеводного и минерального обмена. Несмотря на то что в ряде случаев наблюдают положительный эффект от введения антихолинэстеразных препаратов (прозерин, галантамин, физостигмин и др.), этот факт не свидетельствует об истинной миастении, при которой введение этих препаратов дает значительный, хотя и временный, положительный эффект.

Врожденная аплазия нервно-мышечного синапса, проявляющаяся миастеническим синдромом, отчетливо выявляется при электронно-микроскопическом исследовании: синапсы в таких случаях напоминают синапсы эмбриональных мышц. Клинически отмечается выраженная гипотония мышц, нередко снижение или выпадение сухожильных рефлексов. Заболевание чаще наблюдается у женщин. Применение прозерина или галантамина дает положительный эффект. Голос обычно ослаблен, громкая речь или крик возможны только на непродолжительное время.

Синдром Макардла возникает при наследственном гликогенозе (болезнь Гирке) — заболевании, определяемом своеобразным расстройством углеводного обмена, ведущим к нарушению обратимых процессов гликогенеза и гликогенолиза с одновременным нарушением белкового и липидного обмена. Заболевание врожденное, крайне редкое. Клинические проявления начинаются уже в детстве и выражаются в том, что после незначительной физической нагрузки возникают боль в мышцах, их быстрое утомление и слабость. Наблюдаются также миоглобинурия, поздняя мышечная дистрофия, сердечная недостаточность, нередко — слабость гладкой мускулатуры.

Миотонии. Этот вид заболевания двигательной системы характеризуется нарушением сократительной функции мускулатуры, выражающимся в особом ее состоянии, при котором сократившаяся мышца с трудом возвращается в состояние расслабления. Явление это чаще наблюдается в поперечнополосатой мускулатуре, но может иметь место в гладкой мускулатуре. Примером такого явления может служить симптом тонического зрачка, входящий в синдром Эди, обусловленный селективной дегенерацией ганглиев задних корешков спинного мозга и ресничного ганглия. Заболевание возникает в возрасте 20-30 лет и проявляется вялой реакцией зрачка на свет и темноту, снижением или полным отсутствием сухожильных рефлексов.

Основным симптомом болезни является нарушение движений, заключающееся в том, что после сильного сокращения мышц последующее расслабление их затруднено, но при неоднократном повторении движения оно становится все более и более свободным и, наконец, нормальным. После непродолжительного покоя феномен миотонии повторяется с прежней выраженностью. Миотонические явления могут распространяться на мышцы лица, на котором в этом случае сохраняется неадекватно долго какое-либо выражение (застывшее выражение), на жевательные и глотательные мышцы и внутренние мышцы гортани; в последних случаях возникают затруднения при жевании, глотании и фонации. Жевательные движения становятся медленными, глотание осуществляется с трудом, а внезапный резкий крик больного приводит к пролонгированному закрытию голосовой щели, которая медленно раскрывается лишь через несколько секунд. Признаки заболевания усиливаются при охлаждении тела или его отдельных частей, при физических на?