Функциональная рвота у детей

Доктор Комаровский: что делать, если у ребенка рвота

Все мамы и папы прекрасно знают, что рвота у детей — не такое уж редкое явление. Однако на практике, столкнувшись с приступом, многие попросту теряются и не знают, как оказать малышу первую помощь, что делать и куда звонить. Авторитетный детский врач Евгений Комаровский, автор многочисленных статей и книг о здоровье детей, рассказывает, почему случается рвота и что делать при этом взрослым.

О рвоте

Рвота — защитный механизм, рефлекторное извержение содержимого желудка через рот (или через нос). Во время приступа брюшной пресс сокращается, пищевод расширяется, сам желудок расслабляется и выталкивает все, что в нем есть, вверх по пищеводу. Этот довольно сложный процесс регулирует рвотный центр, который у всех людей расположен в продолговатом мозге. Чаще всего рвотные массы представляют собой смесь непереваренных остатков пищи и желудочного сока. Иногда в них могут наблюдаться примеси гноя или крови, желчи.

Самая распространенная причина детской рвоты — пищевое отравление. Рвота может наблюдаться при разных инфекционных заболеваниях: ротавирусной инфекции, скарлатине, тифе.

Реже такая проблема бывает спровоцирована накопившимися токсинами, такое состояние может возникнуть при серьезных заболеваниях почек.

Среди других причин рвотных приступов — болезни желудка и кишечника, неврологические диагнозы, травмы головы.

У детей нередко рвота может быть спровоцирована сильными эмоциональными потрясениями.

Виды

Врачи различают несколько видов детской рвоты:

Циклическая рвота (ацетонемическая).
Почечная.
Гепатогенная.
Диабетическая.
Кардиальная.
Психогенная.
Церебральная.
Кровавая.

В большинстве случаев рвота у детей начинается ночью. Малыш просыпается от сильной тошноты. В этой ситуации важно не пугаться и не растеряться. Действия родителей должны быть спокойными и уверенными.

Чем младше ребенок, тем более опасна для него рвота, поскольку может возникнуть обезвоживание организма, которое для малышей может закончиться летальным исходом.

Однократная рвота (без каких-либо дополнительных симптомов) у ребенка не должна вызывать особой тревоги у родителей, считает Евгений Комаровский. Дело в том, что именно таким образом организм «очищается» от накопившихся токсинов, пищевых элементов, которые ребенок не смог переварить. Однако родительское бездействие может быть чревато трагическими последствиями в тех случаях, если рвота многократная, а также если есть другие симптомы, указывающие на нарушения в организме.

Наиболее частая причина рвотных приступов у ребенка — пищевые отравления. Яд в организм крохи может попасть с разными продуктами: молочными, мясными, морепродуктами, овощами и фруктами.

В подавляющем большинстве случаев рвотный рефлекс вызывают нитраты и пестициды, которыми обрабатывают фрукты и овощи. Даже очень качественные продукты мясного происхождения могут стать причиной сильного отравления, если они приготовлены неправильно.

Евгений Комаровский подчеркивает, что первые симптомы пищевого отравления обычно начинают проявляться в промежутке от 4 до 48 часов после еды. Довольно часто остановить рвоту, которая спровоцирована пищей, можно самостоятельно, в домашних условиях.

Однако Евгений Комаровский напоминает, что есть такие ситуации, при которых мамы и папы не должны заниматься самостоятельным врачеванием. Врачебной помощи требуют:

Дети от 0 до 3 лет.
Дети, у которых рвота протекает на фоне повышенной температуры тела.
Дети, у которых рвота, понос и боль в животе (все вместе или лишь часть симптомов) длятся уже более двух суток.
Дети, которые не «одиноки» в своем заболевании (если аналогичные симптомы есть и у других домочадце

Есть ситуации, в которых ребенку как можно скорее нужна неотложная медицинская помощь. Вызывать «Скорую» следует при одном или нескольких следующих состояниях:

Рвота возникла после употребления в пищу грибов.
Рвота настолько интенсивна, что малыш не может пить воду.
Рвота сопровождается помутнением сознания, несвязной речью, нарушением координации движений, пожелтением кожи, сухостью слизистых оболочек, появлением сыпи.
Рвота сопровождается визуальным увеличением (опухлостью) суставов.
На фоне многократной рвоты отсутствует мочеиспускание более 6 часов, моча имеет темный оттенок.
В рвотных и (или) каловых массах имеются примеси крови, гноя.

В ожидании приезда врача ребенка нужно положить на бок, чтобы во время очередного рвотного приступа ребенок не захлебнулся рвотными массами. Грудного карапуза нужно держать на руках, на боку. Никаких медикаментов давать не надо.

Чтобы доктор смог скорее понять истинную причину состояния ребенка, родители должны вспомнить максимально подробно, что кроха ел за последние сутки, что пил, где был и чем занимался. Кроме того, маме с папой предстоит внимательно изучить рвотные массы, чтобы потом рассказать врачу о том, какого они цвета, консистенции, есть ли необычный запах, нет ли в них примесей крови или гноя.

Читайте также: Рвота сгустками при раке

Анализируем цвет

Темная рвота (цвета кофейной гущи) может свидетельствовать о серьезных проблемах с желудком, вплоть до язвенной болезни.

Если в массах есть примесь желчи и присутствует горько-сладкий запах, можно заподозрить неполадки в работе желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Зеленый цвет рвотных масс может указывать на неврологический характер рефлекса, такой же бывает и рвота в сильной стрессовой ситуации, когда ребенок не может по-другому справиться с волнением и переживаниями.

Рекомендуется оставить образцы рвотных и каловых масс больного ребенка до приезда врача, чтобы показать их специалисту. Это будет способствовать наиболее быстрой и точной диагностике истинной причины состояния.

Рвота у грудного ребенка может быть вполне естественным процессом становления функций пищеварения, однако лучше, если это констатирует врач. Комаровский подчеркивает, что часто у детей грудного возраста рвота бывает вполне ожидаемой причиной банального переедания, если родители слишком усердствуют в желании накормить свое чадо побольше и покалорийнее.

Рвота может носить и другой характер — аллергический, травматический, а также воспалительный. Иными словами, этот рефлекс сопровождает великое множество самых разнообразных заболеваний, некоторые из которых требуют скорейшей госпитализации с последующей хирургической помощью, а потому недооценивать рвотные приступы не стоит.

Итак, родители должны приложить максимум усилий не для того, чтобы остановить рвоту любой ценой и пытаться лечить что-то народными средствами, а для того, чтобы внимательно наблюдать. Будет просто отлично, если приехавшему на вызов врачу они смогут сообщить следующие данные:

Частота и периодичность приступов (через какие промежутки времени возникает рвота, сколько она продолжается).
Становится ли ребенку легче после очередного приступа, уменьшается ли боль в животе.
Каков примерный объем рвотных масс, их цвет и есть ли какие-то примеси.
Чем болел малыш за последний год, за последние две недели.
Что ел кроха, есть ли и у родителей подозрение на пищевое отравление.
Изменялся ли вес ребенка за последние 2 недели.

Советы

Если у ребенка появились некоторые из вышеперечисленных симптомов, но рвоты нет, Комаровский советует вызвать рефлекс самостоятельно. Для этого малышу нужно дать выпить 2-3 стакана теплой воды или молока, а затем аккуратно ввести пальцы в ротоглотку и слегка пошевелить ими. Можно пальцами или ложкой слегка надавить на корень языка.

Кормить ребенка ничем не нужно. Однако поить — обязательно. При этом следует знать, что отпаивание ребенка при рвоте — целая наука, осуществлять его нужно строго по правилам. Во-первых, говорит Евгений Комаровский, питье должны быть дробным, но очень частым. Разовое количество — несколько глотков. Во-вторых, температура воды должна быть аналогичной температуре тела, так жидкость будет скорее всасываться, что убережет ребенка от обезвоживания. На вопрос, чем поить, доктор отвечает, что наилучшим вариантом являются растворы для пероральной регидратации или приготовленные в домашних условиях солевые растворы. При желании можно давать ребенку негазированные минеральные воды, чай, компот.

Ни в коем случае не нужно добавлять в питье сахар, варенье, мед. Если ребенок наотрез отказывается пить то, что положено, предложите ему то, что ему нравится — сок или сладкий напиток, но при этом разбавьте его водой настолько, чтобы полученное питье было максимально прозрачным.

Активированный уголь давать полезно, но лишь в строго обозначенных пропорциях — 1 грамм препарата на килограмм веса ребенка, не меньше. Если повысилась температура, можно дать малышу жаропонижающее, лучше всего подойдет «Парацетамол».

Не стоит перевозить ребенка в лечебное учреждение самостоятельно. В машине кроху может «растрясти» еще больше, и приступы усилятся. Комаровский предостерегает родителей давать при рвоте спиртовые растворы и марганцовку.

Разрешенные для детей препараты – «Смекта», «Регидрон», «Энтерофурил».

Комаровский призывает родителей быть благоразумными и не давать при рвоте детям средства, которые часто советуют «знатоки» народной медицины (например, молочно-желтковую смесь), поскольку такое «лечение» может лишь ухудшить состояние ребенка.

Кормить после рвоты следует постепенно, не перегружая желудок – небольшими порциями, избегая жирного, сладкого, соленого и кислого.

Что делать при рвоте у ребенка расскажет доктор Комаровский в видео ниже.

Источник

У новорожденных и детей раннего возраста часто бывает рвота функционального характера (без нарушения анатомической проходимости желудочно-кишечного тракта) — при перекармливании, аэрофагии, перинатальной энцефалопатии, пилороепазме, функциональной непроходимости при инфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта или гипокалиемии, дефиците витамина Вр отите, пневмонии, менингите; коротком пищеводе, диафрагмальной грыже, адрено-генитальном синдроме.

При коротком пищеводе (брахиэзофагус) – рвота бывает частой и обильной в положении ребенка лежа и прекращается при его выпрямлении. В последующем, когда ребенок начинает сидеть или ходить, рвота исчезает, но до тех пор существует опасность развития язвенного эзофагита, вызванного соляной кислотой, с его последствиями (гематомезис, стриктура). Для своевременного установления диагноза, часто неверно трактуемого как аэрофагия (при которой рвота тоже зависит от положения ребенка), необходима контрастная рентгенография с йодолиполом, введенным внутрь: обнаруживается расширение пищевода, а при положении ребенка вниз головой — кардия и часть желудка обнаруживается над диафрагмой.

В отличие от брахиэзофагуса, истинная диафрагмальная грыжа не сопровождается расширением пищевода; a вследствие слабости мускулатуры, образующей диафрагмальное отверстие пищевода, 344

кардия и часть желудка располагаются над диафрагмой постоянно или при глубоком вдохе (и сопровождающем его повышении внут- рибрюитного давления). Рвота усиливается в положении ребенка лежа (и облегчается, если приподнять верхнюю часть тела), сопровождается болями в эпигасзрии; но преобладающей симптоматикой у новорожденных детей бывает легочно-сердечная: приступы цианоза и диспноэ, затруднение сосания, притупление перкуторного звука и урчание выше диафрагмы. Требуется хирургическое вмешательство.

Дивертикул пищевода может быть причиной отрыжки пищи со значительной примесью слизи. Стеноз пищевода, обычно в среднем его отделе, проявляется рвотой при переводе ребенка на обычную пищу; при образовании складки слизистой оболочки пищевода рвота появляется сразу после рождения и повторяется при каждом кормлении.

Срыгиванме и рвота с первых дней жизни отмечаются при пи- лор! (спазме (спазм мускулатуры привратника). Он связан с гипертонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы, вследствие перинатальной гипоксии, энцефалопатии. Дети обычно имеют признаки синдрома гипервозбудимости, плохо прибавляют в массе. Частота и объем срыгиваний в разные дни непостоянны, примеси желчи в рвотных массах нет. Признаки обезвоживания отсутствуют или выражены слабо. Стул ежедневный, не изменен, нет видимой перистальтики желудка. В дифференциальной диагностике с пилоростенозом решающее значение имеют рентгенологическое исследование желудка с йодолиполом, барием; исследование пилоруса ультразвуком (проводится в стационаре).

Халазия кардии, приводящая к зиянию отверстия между пищеводом и желудком — характеризуется срыгиваниями и рвотой с первых дней жизни, без примеси желчи, но нередко с прожилками крови. Срыгивания частые, объем и характер варьируют — от неизмененного молока до створоженного с примесью слизи; на 2—3-й неделе жизни может быть рвота фонтаном и признаки гипотрофии. Требуется обследование в стационаре.

Функциональная рвота у новорожденных может быть также связана с нарушениями обмена веществ (дисахаридазная недостаточность или непереносимость молока; галактоземия и др.), церебральными нарушениями вследствие внутриутробной или постнатальной асфиксии, интранатальной родовой травмы.

Рвота может возникать при сепсисе, токсикозе, эксикозе, т. е. быть проявлением токсического синдрома.

Дисахаридазная (лакгазная) недостаточность — наследственное аутосомно-рециссивное заболевание, может выявиться в первые дни жизни: частая рвота, вздутие живота и нарастающее беспокойство после кормления, диарея, прогрессирующее ухудшение общего состояния, токсикоз, дегидратация. Только при переводе на парен- тералъное питание диарея и рвота исчезают, но при назначении молока вновь появляются. Часто один из родителей плохо переносит молоко или «не любит» его. Уточнение диагноза возможно по отсутствию повышения гликемии после кормления грудным молоком, при повышенном содержании лактозы в кале.

Непереносимость сахарозы — проявляется упорной рвотой, диареей, обезвоживанием после того, как в питании ребенка начинают использовать сахар (т. е. при искусственном вскармливании и даче большого количества подслащенной воды). Отмечаются гепатоме- галия, желтуха, анорексия, гипотрофия. Исключение из питания сахарозы приводит к исчезновению рвоты и диареи.

Галактоземия — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание (частота 1:20000 новорожденных) с клиникой упорной и обильной рвоты с первых часов жизни и быстрым истощением: отличает это заболевание желтуха с доминированием непрямого билирубина в крови, гипогликемическими состояниями. Типично увеличение печени, селезенки, положительная реакция мочи на сахар (за счет галактозурии), раннее развитие катаракты (к 3 неделям жизни) и цирроза печени. Лечение неперспективно.

Адреногенитальный синдром (солътеряющая форма) — помимо упорной рвоты, характеризуется вирилизацией у девочек и гипер- андрогенией у мальчиков. Маскулинизация наружных гениталий у девочек возможна в различной степени — от увеличения клитора до полной инверсии пола с образованием канализированного пениса (при наличии яичников, матки и верхней части влагалища). Гипер- андрогения у мальчиков проявляется макрогенитосомией; пигментацией сосков, белой линии живота, мошонки. Из-за упорных срыгиваний и рвоты «фонтаном» отсутствует прибавка массы тела, развивается эксикоз, общая вялость, анорексия, одышка.

Синдром потери солей лабораторно подтверждается гипонатрие- мией (ниже 135 ммоль/л) и гипохдоремией (ниже 96 ммоль/л), повышенным выделением натрия и хлоридов с мочой; а также развитием гиперкалиемии (более 6—7 ммоль/л) и повышением экскреции 17 — КС с мочой.

Лечение разработано только патогенетическое — глюкокортикоидами и минералокортикоидами; лишь при своевременной и хорошо контролируемой терапии глюкокортикоидами с тщательным выбором препарата, дозы, способа введения (в/м — внутрь-имплан- тация кристаллов ДОКСА) удается сохранить жизнь больным в первые 3 года; в более старшем возрасте прогноз улучшается, хотя излечение от этого наследственного заболевания не наступает.

Церебральная рвота наблюдается на фоне другцх признаков перинатальной энцефалопатии: неэмоциональный, монотонный, слабый или пронзительный крик, подстанывания, выпячивание большого родничка и расхождение швов черепа, синдромы гипервозбуди- г

I мости или угнетения, апатии, двигательных нарушений, судорож- I ный, мышечной гипо- или гипертонии, приступы цианоза и др. При мозговой рвоте нет связи с приемами пищи, после рвоты состояние не улучшается. Мозговая рвота может быть обусловлена менингитом, энцефалитом, нарушением проходимости ликворных путей, интракраниальной гипертензией и другими причинами.

Источник

Þ0ËÌ flßÚíAdf¥Yëàº¢_NÄã,³´ÁrÆÀ
Èd½:ÛÈN¹¹²åG9~ôÅX=
øG!$¡n£ÏjH¼Ð&Ö©ò_6[É@ nþÀûQ!çøÎ¢.+®ik'[6b.éÎw¤$^jÓå5]TÍÔêw,Rü[Á>Og)Q9FPìJk=×%04Io¶1Ô{÷XuÄp
¦nÇ¹«+§WF!u6PÐPNy|ÕÈ UÃ ¨«¸¡ômYHºWìzúx¨ò¾[¹MCLìà1j ¯²hã#²$öÖ¥ôfèÛ¿tPMf|ºäÄsÀ¸æùyª2YæBÊ·)B´] ¿ÊrIuï/wÆØN +¿/Xæ@A³,7£ÐÜ°¶iÕ±ñ¦OE¢v¨vÚ7é½Áö¢åÑ§xéE°¨T3Pß$¨
ºÔ%Âôà]¯q[³ÒµÃP>«¶ãÒÕV«æ§ÑßtÐÊPê
øfdº2æât*ö /)[F(É=øì)6åxÖ(,¥g²+`áe@Ð¡öÅ^· ÇäU«T©_Ý¿soV:ô×à]KÑOxöQy¤íõûf´³HÇÚ^Àíó¢d’ð¶Ì~ÇÊ«+})ål{1£}K$ÓúóV¤2tco¯¶kX¹÷ª°Ê Üª¨Õ] ½ÐºZòÏjû+:¨æBXKÉw;¥^oÿ½±Åýq·ì§åJ,þ7qo Ã)P;Ì¶B{Wp×?-Íåé±Y®äâô¸ûGýýWs·Óeÿü¸äOjQ.e´%,ü¨W GCÁå¢iÑ½þzö÷ê¹^õÜü:ZÿÐ+OçfnN_
Ã£Aò¨1û~Ñ4ôæøÛùQ:ýÔ?Ô(wvÞÖJÏ¥óRÅlÅWÚ-^^
ÇUóóø¢p¤éá÷¥ZÕìB×§ý³þåá´t45ûÃùx8>úó½_q9ROé¢ùõdÈ}Ò´Ýß)*~Ölñú}´Ø4?=ßN{Eï Ö4÷Gµæð°7xîó§Æà¨å6MrÏÚnt$¿Ü):&õ¡æþIa®Àáë¯·FÒú¡Þö 9ax26òÒßÒhh,/4¨w>6¥êaßóådtãÑÂ|
lk.w¿=Ûæ«=æåx¾è×¥TOXb÷Æ^§KÍÔÍdÁþb)ÔßÏh>Ý+

áÓy7k~ é6Ç¾Á>÷ùuaZªm®k5%±¤¯dCßæ¼zå”½c«½sað7@ë¥y¯Ooå×¯$2
ÏÕàPü`3Ïqc ö9@fát ½LâzÑ|JPÊ?¦ÍÙ@ezDzËzsG¤Ä0Ñ¨ð:®}24§ì®j+£Ì¡-^?·¹ºªØzÀ[ «B#@p§Üg.×I«®7²”&e åP÷ÅåÎéÀ&³7ñ% ¯òÛT
#ð
5§ì[ØÝ:¢[¬Ìd§PÎ¬ãÖõ+Ó=õzHÜ!Í>Û5¾B)TH¹ò¯2Ð{L»y¯æöÊüHÏ&’JÝ½I
*xoD.®eè’±ÅÅQZã×T}EjSòíÞ¾¥Qù÷}Dfbë]ø$}%o_ÝÈz2qr9¯äm´9>3º;¶äXÁ¢$00Þ9«¡l’þ¯ë%g-yÎ¿@&of³jày·)hn?ª§þà iC,%½vµ>[:Þ½µ^7Ø 5ó¯ntVÔ·´d¬ùc»aå½ßT0ì®ìnGt_PøÉ^G¯xôú-¦[]Å[
ÞÉájfZ’í8âSç¼Ç(Å;gõü¨Ô·{H((GEM9²Ë.ä}ÂÐMN|R,1¸ðÕ´ðÇ&·
î=ëÂ²wrNhþ¾3éõtf¢EH;ôy¢äðâsLcoÛ{Hø0¾Õ”7½¹íÞ4Ë+åp ¼dAÏìr¾ê³ªÒ]x-w±2¸IG
øÚ²g/d}©^B’«M×ºg~«Ô,ëç=Å;çX?ïeKá.}Býªâöºú¤ítqÞÛk4Ü÷ùô
´¤Ò+ëÐr¶Î°·éþxßp_ Ç(¹Ósdnáuà¤
-8ÉÝ1 òXÚý,(‘ Éorrª»8øz×º4¹4OÊÒP}Ró×Öì
ToÊ#0]-¼tvc[)¶Ó&Ùµ}áÝ)(Ç9/M1iâ©=’pÝ¸ê}|½º
/
$¹Væ¯«mÆÑLÒ¹½ç9Té¡¿[Ë
¼_ÏÄ ÌKì}þ¿jü~õÿC÷x.
endstream
endobj
16 0 obj
>
endobj
21 0 obj
[23 0 R]
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
30 0 obj
[32 0 R]
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
37 0 obj
>
endobj
5 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/MediaBox[0 0 595.32 841.92]/Contents 39 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
39 0 obj
>stream
xµK$¹¾Ìèãz¡e=S°TUW|[ðañÑë
öÿ?8%EH!)+kÆYwO¡x~
õíÛ×/þtoÆ¾}ûýëó¦÷ÿ·5(£ý[^¹åíÛ¿¾~ÑoÿLÿ÷¯_~ûEÛÅ^Þ}úy»ä÷Ë»M?Wm£Ó6óÇá[ÇMký¹ÿç.ïÆnm6ç¤_é yw°þ²ò¯[¡`ÿÒ¿#§ ¼Yá©ZèHøC^eÿîøØ3éÓt5üÛ²t ¤Ð¼ÀM·ý¿ø2àO]%þ°¯’XÇÞÈ2öò÷·oýúå±ëÓ-ë:üFê·Þÿ$çLõ08Ö26ó ©N4ûkaR:k&Æ*ôÍñ^Lüéíù_Õjå½ÖB2®H;f)²á&¹àG¨)DY ×«ÝÒ¿¨qÜÀCS´%ôjy¼=JÌÀYº]t5¶ªå6P´B°hCð$ù’v-7AN^OÈ±V¡â:«6ß÷_6°ÏiôÛFmæÝËEFð¨¬/D¢ísÍÇ5 ·MvÂaÌF’9.EE ` oÑWfça®
$æJ«Eixu4u¶Cõú¼Û¦Èý+ÈÛà.½¸°åvÑ¬D{ÌÚÆR
ø’HýX»U8l è äÙI ªªð1Ò*6a+H¶ïålÅP~©æ/ÜùÊtNBq
ªLbwæC8YªÄr2Ö¾@Ó)üCWEÝD(s£
Ïm*¬Ä’÷,k #SdµDµè¼lFfLè®ÕRÉ:ÄlrnÊÙBÃµ#Êë0Ù&¿ü3«IB$&Õñéáój ìgow´°îð2tÛ,¼N8]Òu*,æà4þ`«±ïoS5ZØÆæ³Ðmª7jäFë `÷ÄÙ¿µ®j³¨ôÿ d,·5³ìqk9áwá«8@UM_¬.z_Z BÍ^Ëî
úfà«
-Ó6P¨ydoE38)ÃiÔeðØI8Mò
T+C¤+OªfÝÙýZêF=s³Iå$4’7NG¥ìVÆ¿ ¤Þá7õËý×PXPçs¿´äËôD«¢¤ç9,²J$sãqfÄí¤Øi]w°K¤kb¬~õ?jüN0EnY’%¢åJböG7¨ðd0.>æ=Ô¹æ|òôVQH$ Û°é£i
NéKmâ b7åOÇ!Ûâ|Ýê#mõ&BåÓ
àÀÐ,,gR·d:ðB=:~}ì{dë#H;Ê¡,ÅJôùmÔZùJñÐ~”Uá;elúÆor¥¾Qý7JQÆýsâ¹éi®:zU I”*òÿ A
YÝèÉ

Å!Øîq(.¢úäUJsþÏ!´sÇ7n¼aBÈÄÇAzxî¤hú$1üdé÷d*rÈ£Òç%E3#U±Z&¯êú UõÏq½°üE¦±öûð.Tä’}CÈdO¢åº§¬[Çl°ÚfÕR×ÄNHÍãD¹} ÊZ¶ÿ³r»÷NéíÕr;µéùÂÚí
&èSÍ¶
ÒUëåf`K[ ÉûBï3Éä÷Ñ”åcêý/ÖuËTÐ[³wCÿÈgÆì!~Ò3B3£ÄÉ}4ÕÊÎùksÝÍí8p-æCpy´är~}¨÷mÈ¸¾y1HZøôæð®’iSWò¯MJ4_D9A]¹$(ÍP>-lfªa]]Ç¡åSE^XÇ,Á¦i.qMù=6Ïº¥Z6^v”·6Õ}Êß°é©«fFiÕ°,³+Z”ÈÀ|×;-e>QNö$ÞA£^skN±
Êh/Köèh£¡HÎ}¢]”ÊÖªå¡bºU«8=YÀÄfíBÌÜ¶ï½`Õoßk¤âÅ±A5/^*Ö¯©”!Jã °Âï]oæÝ2ä] Î~U¬øÙÄÆøjl
«N½
¡5éB1´í¯@úìyÁ)Í”ðÄZlsÎµ*ª;/ÔªÜ¢ÝX-¬l¼¬ Ð¸, i:SR3BNÕåéÍzUù ÀQî”Ûêí¯ìÂafXÍÓwÎÑO:+¾ëP¼éøÔµvJ5j Cxíz|_e H«ç´”zEÝ¦#ø¤I°Z±aÑà$4êÇ-Å^AÓj¼,°Jw .@xx¦^(lÉYß,>´;4ÞÒÀ¿”îä¢mISË¨¾CU-;’ÀÇâÎÎc4pÂqgbñ¼V¹~ÜmThKXÕ²tûßâ³±³FìÊæÍ8¡![Op^@~¶HÝ,N{«ü9’´VUhõBåçÀ=-è¼±¬ê#Ê,pÄJ;*ÝÝ¸^aµUÛÈ±
¤ÑÒÄ
R°®É;qÔ¯ÛfB²P èÈfýHÞÂVoQ¯×Hà×
êÄ2¬¦ 5éC»ôxí²Ct=O2uJsô}JÙ Ñâlã;Õ”£Qù¥ ÖëMø¾t©g{úCfô[®RßæXj;üNË¶O¥ o7ºäÑÖ70Ë«Xåt¥,(n_ÝFwC¹ÇYävsóeÄÑS{Ý]RXTÖÐ^Æñ;qfTydÅ=Ýô0M0OöQ×2LîZ²wâ Æf6+g
ÑvjÛ/gOë¯r*KÒQV¤å-ÎÑµsXFÙH}uPà£Gò÷RA·-¯Ï¡~zpM*Ñðäe.Â¾Ð-J/]kyTPQPLc?9[ ô»Pó?§çÆÔÊ#¬H_£,ÛÀ«£>@q,ærÊ¥ôÅÒ°g>[«h3y²ræìK£yKÑ»ýæHé¸.UE#õáë°`ÐæC®sìMP«=í±×
º¦}: L¯~Ò%ûº%^XCÓ³Öa|U;*lgnÝ±ØHyyÆº%(^ÑïÄ.g&H]µ:¨±Ç¥lØ-ð3´{6-0OiìqõÉµ1-EE}µ¬ë
îo H ³øÑUÆüM{Y²gæiäÙÖuRõ-Ñç}þÆz°#õìQZ±Ò t¥ûMdéqÚ3ZçÕG
heÑ2Nà³i=Ä¡ÓD§¶éÑéûàÈ³¢ò(öõ5C×çÑ½ß¥¶6=¼me±¼ò{ÎÝ5ÍDëÓC?.kÞºÂÓàz¯Ë [d] ÖÚm³þ&ø;È§¹þÙ/QW28e_1ÆaxK¨ä4««ÙÅnÀ²®Ôä%}JÂÏ7é®1)BúB=bÓ2½kWJÍêÃü6zò^C@ÌËk°?ÁÕE¤>;cØ®h’´Ç/^m+Ì á5ý)©>w PÀª$Ù?ãU~í²,Fï«ñq·EcíÕ:/^+Îã¨Ý¡K4à|pè¶NäÂÆªÕ0ÊOñ>úÌ{cÔJ^A·¥©Ý /&sÄ`7¶×©Æ±RxÜÒM$þATÔpGSß4|±pð0ärç¡±jñ¤ Ðæ×Sü èÀMüµÁ²w:Iñ+úý”p«MOÉI ÿ³ÔN¹ô÷Ò:ìrwj}ûï?¾~ùÛÏoÿ>;ªP`:¥Ùí ¦¿1ÂÔ:ÙTZÀgÔGÊ:ª5üLM«u4F·jh£ðáä¯¯Øvö¿nÊEz`Æò_qg¶ãµmÀø£&wÑ¦’6ñ1¶±4Vtþð”$a£Óîõ%OÞ±Ð¯&9cæ?c¸ëPúë«N`I’»ÿ_Ü¶²Éï?E]F$:}èÆ¤»Ã¸UvG;ÜÚ,Ç·GfBNþò»ÁÁ
{óÁ*sé×Zs4 @pÌFCb#Gà.|«ÍÙV7Ê_²pltÄ×Ã1ÿ#U©
endstream
endobj
6 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/MediaBox[0 0 595.32 841.92]/Contents 41 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
41 0 obj
>stream
xåI,¹¾7ô¨ãÌ@¥µ+®ênos0>O6ÿÿÁÚZRõfæd§ûu¤P(âEùëëgrêbÜ¹®7)/oJ¨ËÿùúòóOÿ¼¾üºJxÿöúò§/yáâòí7èÂÜÿø³}Ókå¶ïoÿ~}aùÿüùõåooLÈ&¸]ûÝ·«r?õ×Íÿ0ïîÿ÷ð«~ÑXû?=Âý8Ëâ8ÿÈÿ´Çíïoy}ùt,ýõé-¨fØØh?~DÅõ$?6aázæèÊvp [)Ô¦äD¸÷Fl’Y©ÛUú{7cÒýéHÏO3¤ñÔa6ÿÕ²ø À¢LøHÃ^çÅ?ÂÏºz>Í:w }¸¹*o§a3q&EVuàß$VØükXõB3~’`t~GGcnaµ¯4Æ@ÄEäý9

×í}Ü$ó|ìñïV©Ò:4ñ;Ò¬Êé¹My©¹À]Ñ8F¹_%Ðh«ÿÕ+Î7;`¿côá)gbÛÍÅîjÛ/lSé?~_~ZxA*w¦pFZªí ,ØãØ¥ÈÛb
PµR
£ÂsJòB(¬D v};öÝÜA^ßKÍÈæ>Jr?²ÕT2èÝW²’a4Ã¥7¿Ï¤8£sN[Wd`ÕÕ¹+ª«9hÅ·BvbéCùÝAÿBþ%ýØ±_?Ý’Kc²¬è¼ÿúÞZfãëò.¦!6;3ñø|fãu¡×IFV^&qIxT$ù¨Ï=$¯RHÂ*h;cÛ]ØÍôwB57^nZOt(Ð¤/ÄáÜ®EO*üOýõÕr?Cm¶yl¿²Õ§zë~âT(Ú
k6kûRÃDYËéT{LT’ 1:§
Úd¹%È84câ3ø§^DnàðQýÏVÏB¡ç7®´31Ü8À;ýQµ b-¾+qÇiw1%rãyà»ùoTI=äÿë¿ ²8¥?zñ¢!ØM²W`¶köªÚ¼ÿòQo÷ÙxáQkì Âã(ãî¡L1òy±sÒO, å±çQä%2EXQTx3úØIy×5LÉ¦¾ÁìÇfD/?þ¬ÐÑByõðZUËNC¸:!Ú05Åf°ZÊcºàs^G(;çÉùaeI®QÒöúæ!H¤.UH
øD¤RÎ&ôSE¸ ÒÓþ Aáv|ëgLì»y3ÕØ·´Ç&Sà RGÏg.¡Î0ô uS(½BJÎûUûÜ®?&Ï¨çR]¡)=EFÂ ëQ×É¥¦zQ×VRf$ÚõÆ²g>bäøóÏ%¯{,^ûsdÑäßCÅ@MÑ©ÕqE¹ÌÄ{x {Û¡.*6AH«ÕúH¦ ó;Â5 ^v!q÷ôï{~X;G´ýTßRªÙKò0E®í)Ö¼QJø(ÎÒÀm’öl®kMàFÐoÃuåôß £GQú@a²Æ1³ñ£hÌÄËàbÝ^Ò¿¸pÙ¨_ X?3 ¡ó¤KG:¸){$*DÄq:m½rr®k93¨¸ÏBi&hv¦ß î?KpV$GNºdR¸4Su¾QÓÄrP^,0µNÖÒféeÁa¢Ñþ®BãÉÚ
òôL»Îs
$ø©K[°á0ÐÈa
çµ¸OÛ¬U*Bõ
ÁkN>áêCMö¤hGòÑ |ÖãuÒ
Dw4¬F*îì õP,qªQ²³V¨MÄü(ÚPìø&7áa,R¼ß¨²Ô
c-$.pN³-s©f¢lPïóOÇVô0²ÃÚð- ÓÞObÒà{âÃï&ÎTìàöît_YpE@ÄÞi|Q¹;½ð”ª{©R¼*$Î-{k|g9I¸äñ$4.0Zd!9Ex=Ò@àýå;Ý×¬/Q®A¹t¾-8Q¥6V¡ êe5>”´÷¹9@`Ø:«4üÐj]ÍHáµ°ñ,1’ÆÍp}&Ï5#¡Xusøþä£àXµN1×rÓÑä1″Ô¯5:û
adõÊT
ð^.F.î×;RõXZéÓº%é>24r@r÷AxJkn.2èöeñ³ºá+7÷N¢
y¾
w4M êu,Jàþ¢´aÕ
Þ1qÞ©¼ ñ°:ÿRæIó´¾;3q×Ù0Î¬z;Ð]ÔªÜºóíH’÷ßÒÍ
ÐaKÇÉ¨Æò¢GpjòWM·Þ«NÓ» .^çÂA:F¸ä}1Gh
>ãÌÝU=¥Ùôwc”è,sv±£LÞ]%ÞAL*vJÜ5ãMü}«F
çÖ¬;£mI¦vY ÐÃoºÅ37|²’ZÛü¢nÄNüO^Wól3Màá`’bòlàV17Y¯yÇºµk´³85(aH^1
æîæb!,zsÅèåqlôÕ+çm”ëV[}uaSûåÛ?¢ù_8r¸rSMã0T9$TÕ;ºoÂÑ¥ïGÕ¸Prø;æ57Ð.¹ov¸ã£ðÐ ä¸%Ä½~ª´ìxíäú9iZ×bÍ9ñS-vQàÎ©×b8l]Á¨·ØíÐÃÜz¹ðaã¡¾ÕÊNRõ¿*çÑ4rU7´/;ÔIg¯Ñ½æ¡´8ÉÒ*BÉÔ{)²ärTSCå¢®zÀ«Éûjlnr[,ADü”’c
ÀI×zT[Í}
Ü1úk$¸¹õ¤OÚ}SUÉ±îºÂÊE´$b½_tñ |~Ý³©T³+bü#Çs(óBKKb}`½_ÔêYcWuÝg¹¥DÅvNÆu§ÙÔÖ7Ô!Â¿Æ{£ÐR1{rqÔ¡pnj;[))@óbï¨ñãÁºù}8¤ÉI;B¹çÉóTêMH´+WURÖôDÊBÁ§ji`wgo³²Ê8âÍ*K¥*£AÓÍ h:rlãâkñ°”aùDq¥ÝX°è2-ËåjxQæÂÒ¬ÂPÂÈl«EH4«w ×xÍá¬@?S¤T@o

Источник