Догоспитальная помощь при стенозе гортани
Острый стенозирующий ларинготрахеит –одно из наиболее часто встречающихся неотложных состояний у детей раннего возраста, протекающего с явлениями обструкции дыхательных путей на фоне ОРВИ.
Опорные клинико-диагностические критерии.
Для стеноза гортани характерна триада симптомов:
1. Стенотическое дыхание с появлением одышки. Появляется в результате патологического звукообразования, связанного с сужением просвета гортани, гиперсекрецией, при этом дыхание приобретает шумный «пилящий» характер. Одышка при стенозе носит инспираторный характер. При выраженных проявлениях стеноза гортани возможно появление одышки смешанного типа, свидетельствующей о нарастании тяжести состояния.
2. Изменение тембра голоса (оспилость, охриплость, афония).
3. Грубый лающий кашель.
Опорно-диагностические признаки стеноза гортани I степени.
1. Общее состояние средней степени тяжести.
2. Триада симптомов – грубый «лающий» кашель, изменение тембра голоса и шумное стенотическое дыхание без участия вспомогательной мускулатуры.
3. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
4. Инспираторная одышка возникает только при беспокойстве.
5. Сознание ясное.
Опорно-диагностические признаки стеноза гортани II степени.
1. Состояние средней степени тяжести или тяжелое.
2. Триада симптомов – грубый «лающий» кашель, изменение тембра голоса и шумное стенотическое, слышное на расстоянии, появляющееся в покое и усиливающееся при физическом напряжении.
3. Умеренная инспираторная одышка в покое с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, отмечается нерезкое западение уступчивых мест грудной клетки и эпигастрия.
4. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, при беспокойстве – акроцианоз, тахикардия.
5. Психомоторное возбуждение.
Опорно-диагностические признаки стеноза гортани III степени.
1. Состояние тяжелое или крайне тяжелое.
2. Дыхание стенотическое постоянно затрудненно, слышимое на расстоянии, дисфония/афония, «лающий» кашель.
3. Резко выраженная инспираторная одышка в покое с выраженным втяжением всех податливых мест грудной клетки и эпигастрия, в момент вдоха западает нижний край грудины.
4. Цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, мраморность кожи, похолодание конечностей.
5. Пульс нитевидный, выпадение пульса на вдохе. Тоны сердца приглушены или глухие.
6. Выраженное психомоторное возбуждение ребенка, чувство страха, нехватки воздуха.
Опорно-диагностические признаки стеноза гортани IV степени (асфиксия).
1. Состояние крайне тяжелое или агональное.
2. Сознание отсутствует, адинамия.
3. Дыхание поверхностное или апноэ.
4. Кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные.
5. Резкая глухость тонов сердца, брадикардия, АД не определяется или на низких значениях.
6. Гипотермия.
7. Расширение зрачков.
8. Судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Неотложная помощь
Все больные со стенозом гортани при ОРВИ, независимо от степени стеноза, должны быть госпитализированы. Каждый случай стенозирующего ларингита должен рассматриваться, как неотложное состояние, требующее проведения комплекса мероприятий, направленных на ликвидацию нарушений проходимости дыхательных путей и ее последствий.
Стеноз гортани I степени
1. Провести ингаляцию через небулайзер* в течение 5-8 минут Будесонида (Пульмикорта) (в 1 мл суспензии содержится 0,25 мг или 0,5 мг); РД 0,5 мг – 1мг (перед применением развести изотоническим раствором хлорида натрия до объема 2-4мл).
2. Через 15 минут после ингаляции оценить клинические симптомы стеноза гортани. При уменьшении признаков стеноза – госпитализация в стационар. Алгоритм завершен.
3. При нарастании признаков стеноза гортани – перейти к следующему алгоритму.
Сопроводительная терапия (до приезда бригады скорой медицинской помощи):при повышении температуры тела выше 38,5˚С – жаропонижающая терапия одним из оральных антипиретиков (парацетамол РД – 10-15 мг/кг массы тела, ибупрофен РД 6-10 мг/кг массы тела); теплое питье, отвлекающая терапия (паровые ингаляции).
Примечание.При отсутствии возможностей произвести ингаляционную доставку топического глюкокортикостероида посредством небулайзера необходимо обеспечить внутримышечное введение преднизолона в дозе 2 мг/кг одномоментно.
Стеноз гортани II степени
1. Провести ингаляцию через небулайзер* в течение 5-8 минут одного из следующих растворов для ингаляций (перед применением развести изотоническим раствором хлорида натрия до объема 2-4мл):
– Будесонид (Пульмикорт) (в 1 мл суспензии содержится 0,25 мг или 0,5 мг); РД – 0,5 мг – 1мг;
– Ипратропия бромид (Атровент) (флакон-капельница по 20мл, в 1 мл содержится 0,25мг ипратропия бромида, 1мл=20 капель); РД детям до 6 лет 0,1-0,25 мг (0,6 -1 мл раствора или 8-20 капель), детям от 6 до 12 лет – 0,25 мг ипратропия бромида (1 мл раствора или 20 капель);
–Ипраторпия бромид+фенотерол (Беродуал Н) (1 мл раствора для ингаляций содержит ипратропия бромида 0,25 мг и фенотерола гидробромида 0,5 мг); РД детям до 6 лет – 0,5 мл (10 капель), детям от 6 до 12 лет – 0,5-1 мл (10- 20 капель).
Возможно сочетанное применение одного из антихолинэстеразных препаратов (ипратропия бромид или ипратропия бромид+фенотерол) с будесонидом.
2. Через 15 минут после ингаляции оценить клинические симптомы стеноза гортани. При уменьшении признаков стеноза дальнейшая тактика аналогична ситуации при стенозе гортани I степени.
3. При усилении признаков стеноза гортани – внутримышечно ввести преднизолон в дозе 2 мг/кг одномоментно.
4. Госпитализация в стационар. Во время транспортировки – подача увлажненного кислорода через лицевую маску. Алгоритм завершен.
Стеноз гортани III степени
Вызвать «на себя» реанимационную бригаду. Транспортировка осуществляется реанимационной бригадой. Далее пошаговая терапия оказывается врачом реанимационной бригады.
1. Начать ингаляционную терапию, аналогичную при стенозе гортани II степени.
2. Постоянная подача увлажненного кислорода через лицевую маску.
3. Через 10 минут оценить клинические симптомы стеноза гортани.
4. Признаки стеноза гортани не уменьшаются: внутривенно или внутримышечно ввести преднизолон 3 мг/кг одномоментно.
5. При уменьшении признаков стеноза гортани – проводится терапия соответственно ситуации при стенозе гортани 2 степени. Госпитализация в стационар. Алгоритм завершен.
6. При сохранении или усилении признаков стеноза гортани – перейти к следующей ситуации.
Стеноз гортани IV степени
Вызвать «на себя» реанимационную бригаду. Транспортировка осуществляется реанимационной бригадой. Далее пошаговая терапия оказывается врачом реанимационной бригады.
1. Внутривенно ввести преднизолон 3 мг/кг одномоментно.
2. Постоянная подача увлажненного кислорода через лицевую маску.
3. Через 15 минут оценить клинические симптомы стеноза гортани. При уменьшении признаков стеноза гортани – дальнейшая терапия аналогична стенозу гортани II степени. Госпитализация в стационар. Алгоритм завершен.
4. При нарастании признаков стеноза гортани и угрозе асфиксии – премедикация. Интубация трахеи. При невозможности интубации трахеи – экстренная коникотомия. Госпитализация в стационар. Алгоритм завершен.
Источник
Сущность и причины возникновения
Стеноз способен развиваться медленно, но также выделяют его молниеносное течение. Данное патологическое состояние нарушает функцию дыхательной системы. Отёк может частично или полностью перекрывать просвет гортани – в таком случае развивается асфиксия (удушье).
Без экстренной помощи человек может умереть.
В детском возрасте такое состояние возникает чаще, чем у взрослых. Это обусловлено наличием большого количества клетчатки в области шеи у детей. Из-за отёка клетчатка быстро увеличивается в объёме, сдавливая просвет гортани, и вызывая стеноз. В педиатрической практике это состояние носит название острый стенозирующий ларинготрахеит. Такое состояние является опасным у детей до 3 лет. В дальнейшем у ребенка уменьшается количество клетчатки и степень угрозы снижается.
К причинам, вызывающим стеноз гортани, можно отнести:
- острые респираторные воспалительные заболевания;
- морозный воздух (резкие перепады температуры могут вызвать рефлекторный стеноз спазм гортани);
- химические и физические факторы (ожоги и травмы ротовой полости, области шеи, инородное тело пищевода);
- аллергические реакции первого типа.
Различают острый и хронический стеноз гортани.
Для острого стеноза характерно его моментальное развитие, от нескольких минут до 1–2 часов. По этой причине острый приступ стеноза требует безотлагательной медицинской помощи.
Хронический стеноз развивается продолжительное время (месяц и больше) и обусловлен следующими причинами:
- последствия длительного пребывания на аппарате искусственной вентиляции лёгких;
- гнойные процессы в области гортани;
- различные опухоли.
Как проявляются симптомы
Симптомы состояния проявляются с первых минут его развития. Активность больного снижается, часто появляются жалобы на чувство сдавливания в области шеи, недостаток кислорода. По мере развития нарастает одышка, в акте дыхания принимают участие дополнительные мышцы плечевого пояса и всей грудной клетки. Отмечается цианоз носогубного треугольника, кончиков пальцев. При дальнейшем прогрессировании состояния нарушается сознание (ступор, сопор) вплоть до комы. При отсутствии соответствующей медицинской помощи состояние приводит к смерти.
Степени выраженности
В динамике стеноз имеет четыре степени развития:
- Для неё характерно появление одышки при активном движении, отмечается тахикардия покоя. Артериальное давление и температура тела соответствуют норме. Состояние оценивается как удовлетворительное.
- Одышка наблюдается также и в состоянии покоя. Стридорозное (шумное) дыхание становится частым. Существенно сокращаются паузы между вдохом и выдохом. У больного отмечается холодный пот, бледность лица, возбужденное, нервозное состояние. Носогубный треугольник приобретает характерный синюшный оттенок. Нарушается сердцебиение. При второй стадии просвет гортани сужается наполовину.
- В этой стадии отмечается полная неподвижность больного из-за трудностей с дыханием. Пациент принимает вынужденное положение полусидя с прямым ровным позвоночником и опорой на обе руки на сиденье стула (положение ортопноэ), и не в состоянии пошевелиться. Дыхание частое. У больного может отмечаться ступор или сопор.
- Самая опасная стадия из-за полного прекращения дыхания. Пульс замедляется и не прощупывается. Зрачки расширены, но реагируют на свет. Последняя стадия без неотложных мер реанимации приводит к летальному исходу.
Первая помощь и дальнейшее течение
Учитывая то, что симптомы нарастают в считанные минуты, нельзя терять время и впадать в панику. Рекомендуется выполнить следующие действия:
- До приезда скорой помощи проводите больного в кухню или ванную комнату, и открыв кран с горячей водой, дайте возможность дышать парами. Увеличив влажность вдыхаемого воздуха просвет в гортани увеличится.
- Откройте форточки.
- Разотрите икры ног теплым влажным полотенцем. Таким образом поток крови быстрее разойдется от верхней части тела.
- Снимите одежду с больного, обеспечив свободное дыхание.
- Если в домашней аптечке имеется в наличии антигистаминное средство («Кларитин», «Зодак», «Эриус»), предложите его больному, ведь аллергическая природа отёка не исключается.
- Приготовьте любую теплую жидкость для питья.
На этапе врачебной помощи для терапии стеноза I–III стадии используются следующие лекарственные препараты:
- Кортикостероиды («Преднизолон»). Считаются самыми сильными противовоспалительными препаратами, поэтому за несколько минут уменьшают отёк, и таким образом облегчают дыхание больному.
- Бета-адреномиметики («Сальбутамол»). Уменьшают бронхоспазм и облегчают прохождение воздуха по дыхательным путям.
- При третьей стадии стеноза целесообразно внутривенно ввести раствор адреналина.
- Могут быть использованы спазмолитики («Но-шпа»).
- Этиотропная терапия. В зависимости от того, какой причиной вызван стеноз, назначаются антибиотики, противовирусные и антигистаминные средства.
Стеноз четвертой стадии подлежит исключительно хирургическому лечению. Вариантами лечения могут быть:
- Коникотомия – рассечение конической связки с последующим введением трубки в гортань.
- Крикотомия – рассечение перстневидного хряща с последующим введением трубки в гортань.
- Трахеотомия – рассечение трахеи с последующей постановкой трубки непосредственно в трахею.
Первые два способа являются средствами неотложной помощи и могут выполняться до приезда врача. В качестве трубки используются подручные средства, например обычная шариковая ручка без стержня. Трахеотомия – более сложное вмешательство, которое обычно выполняется в условиях стационара.
Оценка статьи:
Загрузка…
Источник
J38.6 Стеноз гортани
Основные клинические симптомы
- Симптомы основного заболевания;
- Компенсированный стеноз (I степени):
- углубление дыхания, одышка при физической нагрузке;
- Субкомпенсированный стеноз (II степени):
- ортопноэ;
- инспираторная одышка в покое, стридор, тахипноэ, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
- бледность кожных покровов, цианоз, беспокойное поведение.
- Декомпенсированный стеноз (III степени):
- нарастающий цианоз, гипергидроз;
- дыхание поверхностное;
- тахикардия;
- качественное и количественное расстройство сознания до сопора.
- Асфиксическая стадия:
- диффузный цианоз;
- количественное расстройство сознания до атонической комы, возможен судорожный синдром;
- агональный тип дыхания, апноэ;
- брадикардия, остановка кровообращения.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Пульсоксиметрия;
- Термометрия общая;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
Компенсированный и субкомпенсированный стеноз
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Придать пациенту положение, обеспечивающее проходимость дыхательных путей;
- Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
- При субкомпенсированном стенозе:
- Преднизолон – до 1,5 мг/кг в/в болюсом или, и
- Дексаметазон – до 0,3 мг/кг в/в болюсом;
- Терапия основного заболевания:
- Объем лечебных мероприятий по соответствующим протоколам;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Декомпенсированный стеноз
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Придать пациенту положение, обеспечивающее проходимость дыхательных путей;
- Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;
- Адреналин – 0.5-1 мг ингаляционно небулайзером;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- Терапия основного заболевания:
- Объем лечебных мероприятий по соответствующим протоколам;
- При отсутствии эффекта и если не введены ранее:
- Будесонид (Пульмикорт) – 0,5-1 мг ингаляционно небулайзером или, и
- Преднизолон – 1,5-2 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом или, и
- Дексаметазон – 0,3-0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;
- При отсутствии эффекта:
- Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- При эффективности проводимой терапии:
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
При неэффективности проводимой терапии, нарастании симптомов стеноза, дополнительно:
- При развитии психомоторного возбуждения:
- Диазепам – 0,15 мг/кг в/м (в/в болюсом медленно);
- Для фельдшеров и врачей, кроме врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Микроконикотомия катетером на игле G 14-16;
- Инсуфляция 100% О2 на постоянном потоке (при технической возможности)
Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
Одна попытка интубации (использовать ЭТТ минимально возможного диаметра!), при технических трудностях:
- Коникотомия (микроконикотомия);
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Асфиксическая стадия
- Горизонтальное положение;
- Коникотомия (микроконикотомия);
- ИВЛ или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке или аппаратная ИВ Л (ВВЛ);
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- Диазепам – 0,15-0,3 мг/кг в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Синхронизация с аппаратом ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Терапия основного заболевания:
- Объем лечебных мероприятий по соответствующим протоколам;
- При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
Компенсированный и субкомпенсированный стеноз
Для бригад всех профилей:
- Провести терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Декомпенсированный стеноз и асфиксическая стадия
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник