Для профилактики аспирации при рвоте у больного без сознания
часто происходит в состоянии комы, наркоза, выраженного алкогольного опьянения или при угнетении ЦНС, вызванном другими причинами, т.е. в тех случаях, когда нарушен механизм кашля. При попадании пищевых масс в дыхательные пути развивается реактивный отек слизистой оболочки, при аспирации кислого желудочного сока к местному реактивному отеку присоединяется токсический отек дыхательных путей. Клинически это проявляется быстро нарастающей асфиксией, цианозом, выраженным ларинго- и бронхоспазмом, падением АД.
Таблица 5.2.
Острая обструкция нижних дыхательных путей
| Причина | Клинические признаки | Неотложная помощь |
| Аспирация рвотных масс | Быстро нарастающая асфиксия, цианоз, ларинго- и бронхо-спазм, падение АД | Придать больному дренирующее положение, очистить ротоглотку. Срочно произвести интубацию трахеи и аспирацию содержимого трахеи и бронхов. Ввести в трубку 20 мл изотонического раствора хлорида натрия с последующим отсасыванием |
| Аспирация Крови | Нарастающая асфик-сия в связи с обструкцией брон-хиального дерева | При кровотечении из ВДП и сохранном сознании — передняя или задняя тампонада полостей носа и хирургический контроль кровотече-ния. При бессознательном состоянии — интубация трахеи и восстанов-ление проходимости НДП |
| Аспирация воды | Ларинго- и бронхо-спазм, цианоз, одышка | При бессознательном состоянии — интубация трахеи и отсасывание трахео-бронхиального содержимого |
| Аспирация твердого ино- родного тела | Одышка, кашель, уду-шье, стридор, цианоз | См. табл. 5.1 |
| Анафилаксия | Тотальный ларинго- и бронхоспазм, цианоз, прогрессирующее уду-шье на фоне вазомо-торной атонии | Ввести внутривенно или внутримы-шечно 0,5 мл 0,1 % раствора адрена-лина, назначить 60—90 мг предни-золона, антигистаминные препараты |
Аспирация крови особенно опасна при нарушенном кашлевом механизме. Кровь может поступать из полостей носа и рта, при трахеостомии, если гемостаз недостаточен, или из бронхиальных сосудов. Кровь свертывается в бронхиолах, а при повышенном содержании кислорода во вдыхаемой газовой смеси — даже в крупных бронхах и трахее, что приводит к обструкции дыхательных путей.
Лечение. При кровотечении из полости рта и носа и сохраненном сознании производят переднюю или заднюю тампонаду полости носа и хирургический контроль кровотечения. Больному с выраженным аспирационным синдромом в бессознательном состоянии придают положение, обеспечивающее дренирование дыхательных путей. Быстро очищают ротоглотку, проводят интубацию трахеи и с помощью отсоса восстанавливают проходимость трахеи и бронхов. Раздувание манжетки эндотрахеальной трубки позволяет защитить трахеобронхиальное дерево от повторного поступления крови из ВДП.
При кровотечении из бронхов важно установить, из какого легкого оно происходит. Для этого срочно проводят бронхоскопию. Установив источник кровотечения, больного укладывают на бок так, чтобы кровоточащее легкое было внизу. Вводят кровоостанавливающие средства (плазма, аминокапроновая кислота, препараты кальция и т.д.). Показаны срочное рентгенологическое обследование грудной клетки и хирургический контроль кровотечения.
Массивная аспирация воды в легкие ведет к тяжелой гипоксии вследствие полного прекращения дыхания и газообмена. Даже при умеренной аспирации воды (1—3 мл/кг) возникают ларинго- и бронхоспазм, шунтирование крови в легких, приводящие к значительным нарушениям газообмена.
Лечение. При значительной гипоксии и бессознательном состоянии следует очистить ротоглотку, провести интубацию трахеи и удалить секрет из трахеи и бронхов. При апноэ проводят ИВЛ, при остановке сердца — весь комплекс реанимационных мероприятий.
Частичная обструкция трахеи твердым инородным телом проявляется кашлем, удушьем и одышкой. При полной обструкции пострадавший не может дышать и говорить. Если обструкция неполная и газообмен не нарушен, оперативное вмешательство не показано — больной должен продолжать кашлять, так как кашель обычно эффективен. Если устранить обструкцию не удается, прибегают к специальным приемам (см. табл.5.2).
Анафилаксия возникает как специфическая реакция по типу антиген-антитело или как реакция повышенной чувствительности к определенным, чаще всего лекарственным, веществам. В патогенезе анафилактической реакции основное значение придают освобождению гистамина и других медиаторов, воздействующих не только на сосудистый тонус, но и на гладкую мускулатуру дыхательных путей. Причиной анафилактической реакции может быть введение лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, инфузионных сред (особенно белковой природы) и др. Реакция обычно возникает немедленно — в течение 30 мин — и проявляется в виде выраженного ларинго- и бронхоспазма, прогрессирующего удушья, иногда на фоне вазомоторной атонии.
Лечение заключается в немедленном прекращении введения препарата, вызвавшего анафилактическую реакцию. Если обструкция дыхательных путей не сопровождается шоком, вводят 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина подкожно или внутримышечно; при анафилактическом шоке — 1—2 мл внутривенно. В случае недостаточной эффективности указанных средств повторяют введение адреналина в той же дозе через 15 мин. Одновременно вводят большие дозы кортикостероидов (например, 60—90 мг преднизолона или эквивалентные дозы гидрокортизона и дексаметазона). Показаны также антигистаминные препараты. При шоке показана соответствующая инфузионная терапия.
Источник
Неотложная помощь при рвоте предотвращает аспирацию (попадание в дыхательные пути) рвотных масс.
Подготовьте: полотенце, почкообразный лоток, таз, клеенчатый фартук (или клеенку), 2 % раствор гидрокарбоната натрия, кипяченую воду, салфетки, тампоны, резиновые перчатки.
Если больной в сознании:
– усадите его и наденьте на него клеенчатый фартук;
– подставьте к слегка раздвинутым ногам больного таз или ведро;
– придерживайте при рвоте голову больного ладонью, положенной на лоб;
– после рвоты дайте больному прополоскать рот водой и вытрите ему лицо полотенцем;
– оставьте рвотные массы в тазу до прихода врача. Примечание: рвотные массы при отравлении веществом
– или продуктом неизвестного происхождения следует (по назначению врача) собрать в чистую сухую банку, плотно закрыть ее крышкой и отправить в лабораторию, заполнив направление.
Если больной ослаблен или без сознания:
– поверните голову больного в постели на бок во избежание аспирации рвотных масс;
– шею и грудь больного закройте пеленкой или полотенцем;
– подставьте ко рту больного почкообразный лоток;
– после каждого акта рвоты обрабатывайте полость рта водой или 2 % раствором натрия гидрокарбоната. Целесообразно предварительно отсосать рвотные массы из полости рта грушевидным баллоном.
Примечание: оказывая помощь при рвоте, медицинская сестра не должна оставлять больного без присмотра, внимательно следит за его состоянием, не допуская аспирации рвотных масс. Если в рвотных массах появилась алая кровь (кровотечение из пищевода) или они имеют вид “кофейной” гущи (кровотечение из желудка), следует:
– немедленно вызвать врача;
– уложить больного, приподняв ножной конец кровати;
– создать пациенту полный физический и психический покой;
– положить на эпигастральную область пузырь со льдом;
– до прихода врача подготовить 10 % раствор кальция хлорида, 1 % раствор викасола, аминокапроновую кислоту.
Причиной тошноты могут быть:
● задержка эвакуации пищи из желудка, сопровождаемая изжогой, икотой, ощущением переполненности;
● опухоль желудка и кишечника или косвенное давление примыкающей опухоли;
● прием лекарств, провоцирующих желудочно-кишечное раздражение (нестероидные противовоспалительные средства, например, диклофенак, цитотоксические препараты, антибиотики – при длительном их применении);
● страх, беспокойство;
● пища.
Причиной рвоты может стать:
● повышенное внутричерепное давление вследствие церебральной опухоли;
● синдром желудочного сдавления; стимуляция проводящих путей блуждающего нерва в результате фарингиального раздражения (кандидос, мокрота);
● непроходимость кишечника (задержка стула, неоплазмы, создающие прямое или косвенное давление на кишечник и вызывающие рвоту с небольшим количеством фекальной жидкости);
● реакция организма в процессе химиотерапии.
Причиной регургитации может являться непроходимость пищевода как следствие опухоли пищевода или косвенного давления опухоли в легких и бронхах. Пациент отрыгивает достаточно обильное количество вязкой субстанции.
Прежде всего, необходимо провести тщательный анализ ситуации, продумать и спланировать действия, направленные на ликвидацию симптомов.
Существует ряд лекарственных препаратов, назначаемых врачом индивидуально, облегчающих симптомы тошноты и рвоты.
Но известен и ряд нелекарственных мер борьбы с тошнотой и рвотой.
1. Создайте больному покой и спокойную обстановку, уменьшите влияние факторов, которые могут спровоцировать появление неприятных симптомов.
2. Освободите больного от всех хозяйственных обязанностей (приготовления пищи, уборки помещения и пр.).
3. Исключите воздействие на больного резких и неприятных ему запахов (еды, парфюмерии, моющих средств).
4. Убедите больного в необходимости есть и пить понемногу, но часто.
5. Исключите из меню продукты, употребление которых усиливает тошноту и рвоту.
6. Предупреждайте появление рвотных позывов, подготовьте специальную емкость для сбора рвотных масс.
7. Дайте принять больному противорвотные препараты, прописанные врачом, проконтролируйте эффективность их действия.
При рвоте у пациента, находящегося в положении лежа, необходимо:
● повернуть голову больного набок, убрать подушку;
● подложить клеенку и емкость для сбора рвотных масс;
● придерживать голову пациента во время рвоты;
● приготовить стакан воды для полоскания полости рта после рвоты, салфетку для вытирания рта;
● успокоить пациента и создать максимальный комфорт;
● сменить испачканное постельное и нательное белье.
При рвоте у пациента, находящегося в положении сидя, необходимо:
● поставить емкость для сбора рвотных масс между ног больного;
● подвязать больного салфеткой, прикрывающей грудь;
● стать слева от пациента, обхватив его голову правой рукой сзади и придерживая левой рукой голову в области лба;
● дать стакан с водой для полоскания полости рта после рвоты и салфетку;
● успокоить пациента, создать ему спокойную обстановку.
При рвоте у пациента, находящегося в бессознательном состоянии, необходимо:
● по мере возможности, во избежание аспирации (попадания рвотных масс в дыхательные пути) повернуть пациента набок или повернуть набок его голову;
● убрать подушку;
● удалить зубные протезы (если они имеются);
● подложить клеенку и поднести ко рту емкость для сбора рвотных масс;
● поддерживать голову пациента во время рвоты;
● осуществлять уход за полостью рта после каждого акта рвоты;
● обернуть указательный палец правой руки салфеткой;
● удержать раскрытой полость рта с помощью указательного и большого пальцев левой руки;
● попытаться удалить остатки рвотных масс из полости рта;
● указательным пальцем правой руки промыть полость рта с помощью грушевидного баллончика в положении пациента лежа на боку, удерживая раскрытой полость рта;
● наблюдать за состоянием пациента постоянно;
● информировать лечащего врача о количестве и частоте рвотных позывов у больного.
Для пациента, испытывающего тошноту и рвоту, большое значение имеет гигиена полости рта. Ежедневно наблюдайте за состоянием рта, языка, интересуйтесь, нет ли у больного во рту неприятных ощущений. При наличии сухости слизистой языка необходимо ежедневно, 2-3 раза в день, при помощи мягкой зубной щетки и 4-процентного раствора гидрокарбоната натрия проводить очищение языка при сухости слизистой.
С целью улучшение самочувствия пациента проводится симптоматическое лечение.
При возникновении тошноты пациенту рекомендуется медленно и глубоко дышать, что уменьшает сокращение мышц желудка. Нередко несколько глотков негазированной жидкости комнатной температуры помогают уменьшить проявления.
В процессе рвоты происходит потеря жидкости из организма, что может привести к гиповолемии, нарушению сердечной деятельности и функции почек, вот почему необходимо восполнить потерянный объем жидкости. Если пациент находится в сознании, то жидкость дают через рот, небольшими глоточками, по 5—15 мл, через каждые 5 минут. При недостаточности объема оральной регидратации проводится внутривенное введение жидкости. Питание также должно быть дробным, небольшими порциями (несколько ложек) и состоять только из легкой пищи. Если причиной рвоты являются пищевая токсикоинфекция или кишечная инфекция, а также острые пероральные отравления, то необходимо как можно скорее промыть желудок, лучше всего через зонд.
Лекарственное лечение тошноты и рвоты осуществляется противорвотными средствами — блокаторами дофаминовых рецепторов. К ним относятся следующие препараты:
• тиэтилперазин (торекан) — препарат назначается по 1 драже (6,5 мг) 1—3 раза в день, или по 1 суппозиторию 2 раза в день, или по 1—2 мл 0,65%-ного раствора;
• церукал (метоклопрамид, реглан) — выпускается в таблетках для приема внутрь по 5, 10 мг и в ампулах для внутримышечного введения. Детям старше 6 лет назначается по 1/2—1 таблетке 3 раза в день, взрослым — по 1 —2 таблетки 3 раза в день до еды или по 2 мл 0,5%-ного раствора 1—3 раза в день;
• домперидон (мотилиум, мотилак) — детям препарат назначают из расчета 0,25 мг/кг внутрь, детям с массой тела 20—30 кг по 1/2, таблетки, детям с массой свыше 30 кг по 1 таблетке 3 раза в день за 15—30 минут до еды, взрослым но I таблетке 3—4 раза в день. Препарат выпускается в таблетках по 10 мг;
• ондансетрон (зофран, латран) — препарат назначается из расчета по 0,15 мг/кг 3 раза в день.
СОДЕРЖАНИЕ САНИТАРНО-ОХРАНИТЕЛЬНОГО РЕЖИМА В ХИРУРГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ.
Режим – это определённый порядок, установленный в лечебном учреждении для создания оптимальных условий выздоровления больных.
Выполнение режима обязательно как для больных, так и для персонала.
Режим хирургического стационара складывается из следующих элементов: эпидемиологического режима и санитарно-гигиенического, личной гигиены больного и персонала, лечебно-охранительного режима.
Эпидемиологический режим направлен на профилактику гнойной (раневой) инфекции. Необходимо разделение общехирургического отделения на гнойную и чистую половины. Выделение перевязочных для гнойных и чистых больных. Такое же разделение должно быть и в оперблоке.
Санитарно-гигиенический режим (СанПиН 2.1.3.1373-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц и других ЛПУ») включает требования, предъявляемые к расположению и устройству, к внутренней отделке и меблировке, к освещению, к отоплению, к вентиляции и к уборке помещений хирургического стационара.
Требования к расположению и устройству:
√хирургическое отделение должно располагаться не на нижних этажах;
√необходимо, чтобы оно было изолировано от других отделений;
√ему отводится либо особое здание, либо отдельный этаж;
√оно состоит из операционного блока, перевязочных, палат и подсобных помещений;
√палаты должны быть светлые, хорошо вентилируемые, по возможности на 1-2 человек;
√на одного больного в стационаре положено не менее 7,5 м2 при высоте помещения не менее 3 м и ширине 2,2 м.
Требования к внутренней отделке
Ввиду того что все помещения хирургического отделения (особенно оперблок и перевязочные) подлежат ежедневной, тщательной и многократной обработке с применением антисептиков, они должны быть отделаны влагопрочными материалами:
√стены и полы отделаны кафелем;
√потолки покрашены масляной краской;
√радиаторы отопления встроены в стены.
Требования к меблировке:
√ мебель обычно изготовляется из металла или пластмассы;
√она должна иметь гладкую поверхность, быть легко моющейся,
удобной для больного и легко передвигающейся; √количество мебели ограничено в соответствии с потребностями.
Требования к освещению:
√естественное освещение – ориентация окон палат любая, соотношение площади окон и пола 1:6, 1:7;
√электрическое освещение в палатах, используемое вечером и ночью, не должно быть слишком ярким. Применяют лампочки с матовым стеклом. В кабинете врача и в процедурных кабинетах освещение более яркое. В перевязочных и операционных используются специальные бестеневые лампы.
Требования к отоплению:
√температура в палатах 20 °С;
√температура в перевязочной комнате и в ванной 22-25 °С; √температура в операционных 25 °С (радиаторы отопления встроены в стены).
Требования к вентиляции
Вентиляция – это замена воздуха помещения наружным чистым воздухом, может быть:
√естественная вентиляция (проветривание). В отделении имеется график проветривания помещений, что значительно (до 30%) снижает обсеменённость воздуха. В любую погоду открывают форточки 4-5 раз в сутки на 10-20 мин. Ходячие больные выходят из палат, а лежачих тщательно укрывают;
√искусственная вентиляция (принудительная) – использование кондиционеров. Она обеспечивает согревание воздуха в холодное время года, охлаждение – в жаркое время, увлажнение, осушение по мере надобности, ионизацию и увеличение кислорода. Кроме того, воздух должен быть не только чистым, свежим, но и стерильным. Так в сверхчистых операционных при 500-кратном обмене воздуха в минуту создаются идеальные условия для проведения операции;
√физическая (лучевая) дезинфекция воздуха бактерицидными лампами ультрафиолетового излучения. Их включают в отсутствии больных на 30-60 мин.
Требования к уборке помещений
Уборка проводится ежедневно в определённые часы: √в палатах текущая уборка утром и вечером, и по мере надобности. Уборка помещений должна быть влажной – мыльно-содовым раствором (обработка полов, подоконников, дверей, мебели, оборудования);
√санитарно-техническое оборудование (ванны, раковины, умывальники, писсуары, водопроводные и канализационные трубы, батареи) обрабатываются дезинфицирующим средством согласно действующим инструкциям;
√этими же средствами обрабатывают кровати и прикроватные тумбочки после выписки больных;
√во время уборки гнойных палат дезинфицирующие средства используют ежедневно.
Уборочный инвентарь (вёдра, тазы, ветошь, швабры и др.) должен иметь чёткую маркировку с указанием помещений и видов уборочных работ. После использования его замачивают в дезинфицирующем растворе, прополаскивают в проточной воде, просушивают и хранят в специально выделенном помещении.
Лечебно-охранительный режим предусматривает создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психического покоя, уверенности больных в быстрейшем и полном выздоровлении и включает:
– чёткое соблюдение распорядка дня в отделении, который должен быть построен с учётом интересов больного. Так, во время сна и отдыха не следует беспокоить больных лечебными и диагностическими манипуляциями, а также уборкой помещений. Если больному выполняется манипуляция ночью, то включить лучше не общий свет в палате, а индивидуальный. Нужно вовремя выключать телевизор в холле и следить, чтобы после 22 ч были выключены радиоприёмники и телевизоры в палатах;
– преобразование внешней больничной среды – в отделении должно быть чисто, тепло, уютно, тихо. Медперсонал отделения должен разговаривать негромко и следить, чтобы больные между собой говорили тихо. Флоранс Найтингейл писала: «…на больного тягостнее всего действует всякий ненужный шум и суматоха. Они возбуждают в нём в высшей степени напряжение и чувство ожидания чего-то»;
– чуткое бережное отношение медицинского персонала к больному. Обращение к нему по имени-отчеству. Умение хранить «сердечные тайны» его. Умение слушать и слышать (нередко больной благодарен врачу только за то, что он его внимательно выслушал). Проведение разбора и обмена мнениями во время врачебного обхода вне палаты;
– проведение беседы с больным накануне операции, а также обязательное ежедневное посещение его в послеоперационном периоде оперирующим хирургом (даже если больной находится в ОРИТ);
– профилактику стрессовых ситуаций – медперсонал должен следить, чтобы в окружении больного не было раздражающих факто-
ров и неприятных эмоций. Больной не должен видеть окровавленных повязок в перевязочной. И, оказывая помощь тяжело больному при физиологических отправлениях или выполняя манипуляции неотложной терапии при резком ухудшении состояния больного, следует отгородить его ширмой, чтобы оградить от неприятных эмоций остальных больных и уменьшить отрицательные эмоции самого больного, страдающего от своей беспомощности;
– профилактику боли – своевременное и достаточное обезболивание, а также щадящее проведение лечебных и диагностических манипуляций с минимальным болевым эффектом;
– обеспечение больного рациональным питанием – пища должна быть разнообразной, аппетитно оформленной, вкусной, даже на строгих диетах;
– сочетание режима покоя с физической активностью (ЛФК); – организацию посещений больных родственниками, что благотворно влияет на процесс выздоровления.
Источник