Длительная рвота при пилоростенозе у новорожденного приводит к развитию
Врожденный пилоростеноз – порок развития желудочно-кишечного тракта, характеризующийся органическим сужением привратникового отдела желудка, примыкающего к 12-перстной кишке. Врожденный пилоростеноз проявляется на 2-4-й неделе жизни ребенка рвотой «фонтаном», возникающей после кормления, снижением массы тела и тургора кожи, олигурией, запорами. Методами диагностики врожденного пилоростеноза служат ультразвуковое, рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка. Лечение врожденного пилоростеноза проводится только хирургическим путем и заключается в выполнении пилоромиотомии.
Общие сведения
Врожденный пилоростеноз – аномалия развития желудка, а именно его пилорического (выходного) отдела, приводящая к нарушению его проходимости и затруднению эвакуации пищи. В педиатрии врожденный пилоростеноз встречается с популяционной частотой 1 случай на 300 новорожденных; в 4 раза чаще с данным пороком рождаются мальчики. Врожденный пилоростеноз является наиболее частой хирургической патологией периода новорожденности, требующей немедленного оперативного лечения.
Пилорический отдел желудка (пилорус, привратник) – дистальная часть желудка, непосредственно примыкающая к двенадцатиперстной кишке и включающая привратниковую пещеру (антрум) и канал привратника. Антральная часть служит резервуаром для накопления частично переваренной пищи, а привратниковый канал (самая узкая часть желудка) выполняет эвакуаторную функцию – транспортировку содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. При врожденном пилоростенозе затрудняется прохождение пищи через привратниковый отдел, что приводит к ее накоплению в желудке и развитию синдрома рвоты, быстро приводящей к обезвоживанию, алкалозу и истощению ребенка.
Врожденный пилоростеноз
Причины
Врожденный пилоростеноз является пороком развития дистального отдела желудка, обусловленным гипертрофией мышечного слоя привратника в эмбриогенезе, недоразвитием ганглиев и недостаточной пептидергической иннервацией пилоруса, внутриутробной задержкой открытия привратникового канала. В настоящее время врожденный пилоростеноз рассматривается как многофакторная патология, в происхождении которой могут участвовать семейно-наследственные факторы и неблагоприятные воздействия на развивающийся плод.
При изучении генетического аспекта врожденного пилоростеноза были описаны случаи рецессивного, сцепленного с полом и аутосомно-доминантного наследования. Известно, что при наличии в прошлом врожденного пилоростеноза у отца, риск рождения ребенка с таким же пороком составляет 5% для мальчиков и 2% девочек; если же пилоростенозом в детстве страдала мать, вероятность наследования заболевания для мальчиков равна 15%, а для девочек – 6%.
Промоторами развития врожденного пилоростеноза могут выступать неблагоприятные экзогенные факторы: внутриутробные инфекции (краснуха, цитомегалия, герпес), повышенный уровень гастрина у матери, лечение новорожденного антибиотиками (в частности, эритромицином) в первые 2 недели жизни.
Приобретенный пилоростеноз у взрослых может развиваться как осложнение пептических язв желудка, расположенных близко к привратнику, при раке желудка или раке поджелудочной железы. При этом происходит сужение пилорического канала за счет рубцовой ткани или опухолевого инфильтрата, что приводит к развитию симптоматики, напоминающей врожденный пилоростеноз.
Макроскопически отмечается утолщение стенки привратникового канала до 3-7 мм (при норме 1-2 мм), удлинение и оливообразная форма пилоруса, его белый цвет и хрящевая плотность. При морфологическом исследовании препаратов выявляется гипертрофия циркулярных мышечных волокон, отек и склероз слизистого и подслизистого слоев, нарушение дифференцировки соединительнотканных структур.
Симптомы врожденного пилоростеноза
В зависимости от клинического течения различают острый и затяжной врожденный пилоростеноз, который проходит компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии. На время развития и остроту симптоматики врожденного пилоростеноза влияет степень сужения пилорического канала и компенсаторные возможности желудка ребенка.
В первые дни жизни ребенка отмечаются срыгивания и нечастая рвота. Отчетливая клиника врожденного пилоростеноза проявляется к концу второй-началу третьей недели жизни ребенка. Типичным признаком стеноза привратникового отдела желудка служит рвота «фонтаном» практически после каждого кормления. При этом объем рвотных масс значительно превышает количество высосанного за последнее кормление молока. Характер рвотных масс – застойный, в виде створоженного молока с кислым запахом. Важным дифференциально-диагностическим признаком врожденного пилоростеноза служит отсутствие в рвотных массах примеси желчи.
На фоне постоянной рвоты у ребенка с врожденным пилоростенозом быстро прогрессирует обезвоживание и гипотрофия, урежается частота мочеиспусканий, появляются запоры. Стул ребенка имеет темно-зеленый цвет из-за преобладания желчи; моча становится концентрированной, оставляет на пеленках окрашенные разводы.
Вследствие нарушений водно-солевого баланса развиваются тяжелые метаболические и электролитные нарушения (гиповолемия, алкалоз), дефицитная анемия, сгущение крови. Осложнением врожденного пилоростеноза может служить язвенное поражение привратника с перфорацией язвы и желудочно-кишечным кровотечением. Синдром рвоты может приводить к асфиксии, евстахеиту, отиту, аспирационной пневмонии.
Диагностика
Ребенок с подозрением на врожденный пилоростеноз должен быть направлен педиатром к детскому хирургу. Диагноз подтверждается с помощью ультразвукового, эндоскопического, рентгенологического обследования желудка.
При осмотре ребенка с врожденным пилоростенозом определяется вздутие в эпигастральной области, видимая перистальтика желудка (симптом «песочных часов»). В большинстве случаев удается пальпировать гипертрофированный привратник, имеющий плотную консистенцию и сливообразную форму.
Лабораторные анализы (ОАК, КОС крови, биохимическое исследование крови) характеризуются повышением гематокрита, метаболическим алкалозом, гипокалиемией, гипохлоремией.
Детям с подозрением на врожденный пилоростеноз показано проведение УЗИ желудка с водно-сифонной пробой. При осмотре пилорического канала заметно его плотное смыкание, утолщение мышечного жома, отсутствие эвакуации содержимого в 12-перстную кишку. При проведении эзофагогастродуоденоскопии ребенку с врожденным пилоростенозом определяется расширение антрума и сужение просвета канала привратника до размеров булавочной головки. В отличие от пилороспазма, при врожденном пилоростенозе пилорический канал не раскрывается при инсуффляции воздуха. По эндоскопическим данным при врожденном пилоростенозе часто выявляется рефлюкс-эзофагит.
Обзорная рентгенография брюшной полости демонстрирует увеличение размеров желудка, наличие в нем уровня жидкости натощак, снижение газонаполнения петель кишечника. При проведении рентгенографии желудка с бариевой взвесью обращает на себя внимание сегментирующая перистальтика, задержка контраста в желудке и отсутствие его эвакуации в 12-перстную кишку, в боковой проекции – симптом антропилорического «клюва» (сужение пилорического канала).
Дифференциальная диагностика врожденного пилоростеноза проводится с пилороспазмом, кишечной непроходимостью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, атрезией и стенозом двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ.
Лечение врожденного пилоростеноза
Наличие у ребенка врожденного пилоростеноза требует активной хирургической тактики. Проведение бужирования привратникового канала приводит к его кратковременному раскрытию и повторному стенозированию.
Хирургическому лечению врожденного пилоростеноза предшествует предоперационная подготовка ребенка, включающая инфузионную терапию глюкозо-солевыми и белковыми растворами, применение спазмолитиков, восполнение дефицита жидкости и питательных веществ микроклизмами.
При врожденном пилоростенозе проводится пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту, в ходе которой рассекается серозно-мышечный слой привратника до слизистой, тем самым устраняется анатомическое препятствие и восстанавливается проходимость привратникового канала. Операция выполняется открытым, лапароскопическим или трансумбиликальным способом. В послеоперационном периоде осуществляется дозированное кормление, объем которого к 8-9 суткам доводится до возрастной нормы.
Прогноз
Большой опыт оперативного лечения врожденного пилоростеноза позволяет добиваться хороших отдаленных результатов и полного выздоровления детей. После операции дети нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра, детского хирурга, детского гастроэнтеролога с целью коррекции гипотрофии, гиповитаминоза и анемии.
Без своевременного оперативного лечения ребенок с врожденным пилоростенозом может погибнуть от метаболических нарушений, дистрофии, присоединения гнойно-септических осложнений (пневмонии, сепсиса).
Источник
В детской медицинской практике встречаются весьма опасные состояния, требующие проведения специального лечения. Одна из таких патологий — пилоростеноз.
Что это такое?
Патологическое состояние, при котором существенно сужен привратник желудка, называется пилоростенозом. Эта патология чаще всего бывает врожденной. Мальчики, по статистике, болеют несколько чаще, чем девочки. Первые неблагоприятные симптомы врожденной формы заболевания появляются уже у новорожденных малышей.
Пилоростеноз также может быть и приобретенным. Обычно такие клинические формы болезни встречаются у детей более старшего возраста. Чаще всего это следствие перенесенной тяжелой формы язвенной болезни желудка или последствие химического ожога внутренней желудочной стенки. Врожденные формы заболевания встречаются в детской практике намного чаще, чем приобретенные. Проведение консервативного лечения в этих ситуациях оказывается совсем неэффективным.
В настоящее время ученые так и не установили единой причины, которая вызывает развитие сужения привратника желудка. Они выделяют несколько причинных факторов, которые чаще всего способствуют развитию заболевания. К ним относятся:
- Различные вирусные инфекции, которые перенес ребенок во время внутриутробного развития.
- Осложненное течение беременности. Сильный токсикоз, особенно на поздних стадиях вынашивания плода, способствует различным нарушениям органогенеза у малыша. После рождения у ребенка появляются различные анатомические дефекты строения внутренних органов, а также функциональные нарушения, проявляющиеся часто пилороспазмом.
- Длительное употребление некоторых лекарственных средств.
- Выраженные эндокринологические заболевания у будущей мамы.
Различные внутриутробные патологии приводят к появлению у ребенка после рождения клинических признаков пилоростеноза. В норме привратник желудка обеспечивает нормальное проведение пищевого комка по пищеварительному тракту. Это функция называется эвакуаторной. Если пища из желудка не выходит и застаивается в нем в течение долгого времени, то это в конечном итоге приводит к перерастяжению его стенок.
Нарушение эвакуации пищи способствует появлению у малыша специфических клинических проявлений.
Симптоматика
В развитии заболевания последовательно сменяются несколько стадий: компенсация, субкомпенсация и декомпенсация. Если диагностика патологии желудка была проведена несвоевременно или слишком отсрочено лечение, то достаточно быстро достигается крайняя стадия — декомпенсация. Характер данной болезни — проградиентный. С течением времени выраженность симптомов только нарастает.
Начальная стадия болезни у малышей раннего возраста еще не сопровождается развитием неблагоприятных симптомов. Обычно в это время ребенка практически ничего не беспокоит. В некоторых случаях симптомы могут быть выражены минимально, что не вызывает никакого беспокойства за общее состояние малыша со стороны родителей. Выявляют болезнь, как правило, уже на довольно поздней стадии.
Первым симптомом у грудничка, который должен насторожить родителей, врачи считают появление чувства переполнения в эпигастральной области. Через некоторое время у малыша появляется рвота съеденной пищей. Кусочки пищи в этом случае остаются практически не переваренными.
Это является важным диагностическим критерием рвоты, которая возникает именно при пилороспазме.
По мере прогрессирования болезни рвота возникает практически после каждого приема пищи. Даже съедая немного, ребенок чувствует сильные рвотные позывы. После рвоты малыш ощущает себя гораздо легче. На поздних стадиях заболевания рвотный позыв возникает у ребенка даже после употребления жидкостей: компота, морса, чая, сока и даже простой воды. Такая выраженная рвота приводит к тому, что малыш сильно теряет в весе. В детском организме появляются выраженные электролитные и обменные нарушения.
Длительный застой пищи в желудке приводит к усилению в нем гнилостных и бродильных процессов. В результате этого, у малыша появляются или обостряются хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта. Практически у всех малышей с длительным течением пилоростеноза развивается стойкий хронический гастрит с нарушенной желудочной секрецией.
Нарушение поступления пищи в кишечник приводит к проблемам со всасыванием различных питательных веществ, а также витаминов из пищи. Это способствует тому, что малыш значительно отстает в физическом развитии от своих сверстников. Больные детки плохо набирают вес, а в некоторых случаях — даже сильно худеют. Груднички обычно отстают не только в физическом, но и в психическом развитии.
Такая особенность обусловлена необходимостью оптимального поступления в раннем детском возрасте питательных веществ и витаминов каждый день.
Выраженная рвота способствует развитию у малыша многочисленных симптомов обезвоживания. Кожные покровы ребенка становятся очень сухими. Тяжелое течение болезни способствует появлению характерного внешнего вида: лицо вытягивается, обостряется нос, четко очерчиваются скулы. Кожа становится бледной, на ней хорошо видны проступающие синие мелкие вены. Видимые слизистые бледнеют, а во рту появляется нестерпимое чувство сухости.
Сильная и частая рвота способствует тому, что малыш чаще просит пить. При тяжелых стадиях заболевания это не приносит улучшения самочувствия, так как употребление жидкости лишь способствует более частым рвотным позывам.
У сильно ослабленных и худеньких малышей становится видна перистальтика желудка и его переполнение.
Отсутствие поступления в организм необходимых питательных веществ приводит к тому, что малыш постоянно ощущает нарастающее чувство голода. Высокий аппетит длительное время сохраняется у ребенка и лишь прогрессирует при развитии заболевания. Нарастающая рвота приводит к тому, что у малыша появляются выраженные запоры. Переполнение желудка способствует возникновению болевого синдрома в области эпигастрия.
Диагностика
При появлении первых клинических симптомов болезни очень важно срочно обратиться к врачу. Доктор проведет полноценный клинический осмотр и обследование малыша, которое необходимо для постановки правильного диагноза. Во время проведения осмотра врач обязательно проводит пальпацию живота и определяет размеры органов желудочно-кишечного тракта.
Специалист сможет выявить также переполнение в желудке и оценить степень выраженности других функциональных патологических состояний.
Для установления метаболических нарушений доктор назначит ребенку обязательный анализ крови. Обследовать органы желудочно-кишечного тракта можно с помощью проведения ультразвукового исследования. К другому, более неприятному исследованию, относится проведение эндоскопического обследования верхних отделов пищеварительной системы. С помощью специальных приборов — эндоскопов врачи проводят осмотр всех анатомических отделов желудка, а также определяют наличие и объем застойного в нем содержимого.
На поздних стадиях заболевания при эндоскопическом исследовании выявляются признаки рубцовых сужений. Они также могут присутствовать у малышей с приобретенными формами пилоростенозов, возникших в результате химического ожога слизистой желудка различными веществами. Для детей более старшего возраста с целью исключения сужения привратника проводится рентгенография. Она также помогает установить степень выраженности имеющихся анатомических дефектов.
В настоящее время рентгенография желудка у детей применяется все реже и реже. На смену этому методу пришли различные ультразвуковые исследования, которые позволяют более точно и достоверно уточнить наличие имеющихся сужений в желудке. Ультразвук не несет лучевой нагрузки, как рентгенография, а значит, может применяться даже у самых маленьких пациентов.
В диагностике очень важно отличать органические (структурные) дефекты от функциональных. Пилоростеноз — это органическая патология, характеризующаяся наличием выраженного сужения в области привратника. Пилороспазм — функциональное нарушение, связанное с нарушением нервной иннервации органа. В некоторых случаях для проведения дифференциальной диагностики между этими двумя патологическими состояниями врачи прибегают к назначению курсовых схем спазмолитиков.
Обычно употребление этих средств приводит к улучшению самочувствия при пилороспазме и практически не оказывает стойкого терапевтического эффекта при пилоростенозе.
В чем отличие пилороспазма и пилоростеноза смотрите в следующем видео.
Лечение
Для устранения неблагоприятных симптомов заболевания проводятся различные виды хирургического лечения. Выбор операции осуществляет детский хирург с учетом исходного состояния ребенка, его возраста и наличия у малыша сопутствующих хронических заболеваний. Чаще всего хирургическое лечение пилоростеноза проводится в плановом порядке.
В детской хирургической практике достаточно часто используется операция по Фреде-Рамштедту. Этот способ — максимально щадящий для нежного организма ребенка. В процессе операции хирурги проводят послойное рассечение слизистой и мышечной оболочек, доходя до привратника. Во время оперативного лечения воздействия на слизистую оболочку не оказывается. Такая щадящая методика позволяет существенно снизить вероятность развития постоперационных осложнений.
Дойдя до суженного отдела привратника, врачи проводят последовательное размыкание плотного мышечного кольца. Это способствует тому, что слизистая оболочка может самостоятельно расправиться без нанесения хирургических насечек на нее. Впоследствии размеры желудка постепенно приходят в норму, а все неблагоприятные клинические симптомы пилоростеноза полностью исчезают.
В ходе операции врачи также работают с нервами, которые обеспечивают иннервацию желудка. Это способствует закреплению положительного эффекта от проведенного хирургического лечения.
Даже тяжелое течение пилоростеноза является показанием для проведения операции. При несвоевременном выполнении хирургического лечения у ребенка стремительно развиваются опасные осложнения. В некоторых случаях это даже может привести к летальному исходу. Пилоростеноз — это довольно опасное клиническое состояние, требующее безотлагательного лечения.
Источник