Дифференциальная диагностика рак гортани

Наиболее часто дифференциальный диагноз при этом заболевании приходится проводить между доброкачественными и злокачественными опухолями, инфекционными гранулемами (туберкулёз, склерома, сифилис) и пахидермиями.

Папиллома гортани

Из доброкачественных опухолей у взрослых пациентов однозначным поводом к подозрению на наличие или повышенный риск развития рака гортани является папиллома гортани. Отсутствие инфильтрирующего роста, воспаления и изъязвления в окружности, а также сохранение подвижности голосовой связки более свойственны папилломе гортани, однако диагноз в любом случае требует подтверждения через биопсию.

Важно отметить, что однократный отрицательный анализ на наличие рака не является достаточно убедительным, требуется проведение повторных биопсий. Исходя из этого, пациенты, страдающие от хронического рецидивирующего папилломатоза гортани, подлежат систематическому наблюдению. По одному из проведённых исследования среди 809 взрослых пациентов с папилломатозом гортани, данная патология перешла в рак у 86-и больных (10.6%).

Пахидермия, как правило, возникает на задней стенке гортани или задних концах голосовых связок, причем выпуклость выроста обращена в просвет гортани.

При дискератозе, проявляющемся в виде беловатых наслоений на участке слизистой оболочки с пахидермией, и особенно при лейкокератозе по истинной голосовой связки, установить верный диагноз можно только посредством проведения биопсии и систематического наблюдения.

Перихондрит

Существенные диагностические затруднения имеют место в случае, если онкологическое поражение гортани сопровождается перихондритом с высокой температурой и некрозом хрящей. Чаще всего это имеет место при опухоли, которая относится к IV стадии распространения. Ещё более сложной задачей является дифференциация развившегося после лучевой терапии перихондрита гортани от рецидива опухоли или же выявление рецидива опухоли на фоне перихондрита. Решающую роль в решении этой задачи имеет биопсия, которую необходимо проводить при назначении массивных доз антибиотиков. Само исследование выполняется путём послойной микроскопии.

Часто неправильный диагноз является следствием несовпадения клинической картины развития патологии с данными, полученными при гистологическом исследовании: клиника свидетельствует о типичной картине рака, а гистологическое исследование о туберкулезе, или наоборот: клинически – туберкулёз, а гистология говорит о раке. Ещё сложнее диагностировать развитие рака у пациента, страдающего от туберкулёза.

Туберкулез

При проведении дифференциального диагноза следует помнить, что начальные формы онкологических патологий локализуются преимущественно в передних отделах гортани, тогда как туберкулёзное поражение – в задних. Для туберкулёза характерным признаком является появление незначительной инфильтрации на некотором участке гортани, при этом на фоне имеет место бледно-розовая слизистая оболочка. С распространением процесса инфильтрация часто становится двусторонней.

В отличие от раковой, туберкулёзная язва располагается более поверхностно, имеет гладкое дно и извилистые края. Иногда дно и края язвы покрываются грануляциями, что придаёт ей определённую схожесть с папилломой. Туберкулёзный инфильтрат даёт картину неподвижности черпаловидного хряща и связки значительно позднее, чем раковый.

Правильному диагностическому заключению способствует тщательный сбор анамнеза, проведение клинического исследования крови, подробного исследования лёгких, мазков, мокроты, туберкулиновых реакций, а также биопсии на фоне лечения стрептомицином.

Сифилис

Значительные проблемы могут иметь место при дифференциальной диагностике рака гортани и сифилиса. Для гуммозного сифилиса считаются характерными ярко-красные язвы, гладкая поверхность инфильтрата, сальное дно и глубоко подрытые края. Но, к сожалению, указанные признаки далеко не всегда отчётливо выражены. Слабые болевые ощущения при глотании, подтверждающий заболевание сифилисом в прошлом анамнез, положительная реакция Вассермана и наличие прочих признаков сифилиса в некоторой степени облегчают постановку диагноза.

Также этому способствует быстрое рубцевание язвы при проведении пробного курса противосифилитического лечения. Тем не менее, отрицательные серологические реакции в крови и безуспешность проведённого противосифилитического лечения не являются однозначным свидетельством отсутствия сифилиса. В ряде случаев перихондрит, возникающий при распаде гуммы, также может затруднить постановку диагноза. Важно учитывать, что сифилитические рубцы часто служат почвой для развития онкологического процесса. Решить эту сложную задачу может помочь только проведение повторной биопсии.

Склерома

Дифференциальная диагностика между склеромой и раком базируется на том, что изолированное поражение гортани склеромой (без присутствия того же патологического процесса в глотке и носу) встречается крайне редко. При склероме, как правило, имеет место симметричное поражение гортани. Также важно то, что склерома обычно поражает молодых пациентов – у пожилых она является исключением. При раке гортани имеют место обратные соотношения.

Склеромные инфильтраты не изъязвляются, тогда как при раке распад опухоли и изъязвление начинаются достаточно рано. Чаще всего склеромные инфильтраты локализуются в подсвязочном отделе, тогда как рак имеет такую локализацию редко.

Материал оказался полезным?

Источник

Чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между злокачественными и доброкачественными опухолями, пахидермиями и инфекционными гранулемами (туберкулез, сифилис, склерома).

Из доброкачественных опухолей папиллома гортани у взрослых всегда должна вызвать подозрение на наличие или возможность появления в дальнейшем рака гортани. Разрастание по поверхности, без инфильтрирующего роста, изъязвления и воспаления в окружности, подвижность голосовой связки более свойственны папилломе гортани. Однако диагноз всегда требует подтверждения при помощи биопсии. Необнаружение рака при однократном исследовании не является достаточно убедительным и требует повторных биопсий. Поэтому больные, страдающие длительным рецидивирующим папилломатозом гортани, подлежат систематическому наблюдению. По наблюдениям ЛОРклиники МОНИКИ среди 809 взрослых больных папилломатозом гортани последний перешел в рак у 86 человек (10,6%).

Пахидермия обычно возникает на задних концах голосовых связок или на задней стенке гортани, причем выпуклость такого выроста обращена в просвет гортани. При дискератозе в виде беловатых наслоений на участке слизистой оболочки с выраженной пахидермией и особенно при лейкокера-тозе по всей истинной голосовой связке только систематическое наблюдение и биопсия способствуют установлению правильного диагноза.

у больного рак гортани

Создаются большие диагностические трудности, если рак гортани сопровождается перихондритом с высокой температурой и некрозом хрящей. Чаще это бывает при опухоли, относящейся к IV стадии распространения. Еще сложнее отличить перихондрит гортани, развившийся после лучевой терапии, от рецидива опухоли или выявить рецидив опухоли на фоне перихондрита. Решающая роль при этом принадлежит биопсии, которую следует проводить при назначении массивных доз антибиотиков, а исследование проводить путем послойной микроскопии.

Нередко неправильный диагноз устанавливают вследствие несовпадения клинической картины заболевания с гистологическими данными: клинически определяется типичная картина рака, а гистологически — туберкулез или наоборот: клинически имеется типичная картина туберкулеза, а гистологически рак. Еще труднее диагностировать возникновение рака у больного туберкулезом. При дифференцировании нужно помнить, что начальные формы рака локализуются преимущественно в передних, а туберкулезное поражение в задних отделах гортани. Для туберкулеза характерно появление незначительной инфильтрации на ограниченном участке гортани, на фоне бледно-розовой слизистой оболочки. По мере распространения процесса инфильтрация нередко становится двусторонней. Туберкулезная язва в отличие от раковой расположена более поверхностно, имеет извилистые края, гладкое дно, но иногда края и дно язвы покрываются грануляциями, напоминая папиллому. Туберкулезный инфильтрат гораздо позднее, чем раковый, дает картину неподвижности связки и чер-паловидного хряща. Правильной диагностике способствуют тщательно собранный анамнез, подробное исследование легких, клиническое исследование крови, мокроты, мазков, туберкулиновые реакции и, наконец, биопсия на фоне лечения стрептомицином.

Значительные затруднения могут возникнуть при дифференциальной диагностике рака и сифилиса гортани. Гумма часто возникает в области входа в гортань. В. И. Воячек и В. Ф. Ундриц считают характерными для гуммозного сифилиса гладкую поверхность инфильтрата, ярко-красные язвы, глубоко подрытые края и сальное дно. Но, как указывают эти авторы, такие признаки не всегда выражены отчетливо. Слабо выраженная болезненность при глотании, анамнез, подтверждающий заболевание сифилисом в прошлом, положительная реакция Вассермана, наличие других признаков перенесенного сифилиса в известной мере облегчают диагноз. Этому же способствует довольно быстрое рубцевание язвы при проведении пробного противосифилитического лечения. Однако отрицательные серологические реакции в крови и безуспешность противосифилитического лечения еще не говорят категорически против сифилиса. Иногда возникающий при распаде гуммы перихондрит также затрудняет диагноз. Следует помнить, что сифилитические рубцы нередко служат почвой для развития рака. Только при повторной биопсии окончательно решается эта трудная задача.

Дифференциальная диагностика между раком и склеромой основывается на том, что изолированное поражение гортани склеромой без наличия такого же процесса в носу и глотке бывает редко. При склероме, как правило, поражение гортани симметричное. Обычно склерома возникает у молодых людей; у более пожилых она является исключением. При раке возрастные соотношения обратные. Склеромные инфильтраты не изъязвляются, при раке же через разные сроки начинается изъязвление и распад опухоли. Наиболее часто склеромные инфильтраты локализуются в подсвязоч-ном отделе, рак же локализуется в этом отделе сравнительно редко.

Прогноз при раке гортани.

Предсказание в значительной мере зависит от возраста больного. У стариков процесс протекает более медленно и вяло; чем моложе больной, тем быстрее развивается процесс. Гистологически опухоль у людей пожилого возраста не отличается от опухоли у более молодых, очевидно, здесь влияют особенности реактивности организма. Опухоль на истинных голосовых связках по сравнению с опухолями других локализаций протекает медленнее и реже дает метастазы.

Рак преддверия гортани обычно смешанного типа (экзо-эндофитного) быстро распространяется как в самом преддверии, так и за его пределами, а также быстро дает метастазы в лимфатические узлы и сопровождается частыми рецидивами после лечения. Раковое поражение подсвязочного отдела гортани, вначале скрыто протекающее, с преобладанием инфильтрирующей формы роста ухудшает исход заболевания. Присоединение вторичного воспаления не только маскирует заболевание, но и отягчает его течение. Прогноз ухудшается при переходе рака на гортаноглотку и корень языка, а также при наличии больших фиксированных лимфатических узлов.

Установлено, что чем менее дифференцирована опухоль, тем быстрее она растет, тем быстрее дает метастазы и тем чувствительнее к лучевой терапии, но чаще ведет к рецидивам, что ухудшает прогноз. Медуллярный рак растет быстрее, чем скирры. Однако практика показала, что по гистологической структуре опухоли нельзя окончательно судить о степени злокачественности ракового процесса.

– Читать далее “Лечение рака гортани. Ларингофиссура при раке гортани.”

Оглавление темы “Рак гортани – диагностика и лечение.”:

1. Диагностика папиллом гортани. Лечение папиллом гортани.

2. Фиброма гортани. Киста гортани.

3. Ангиома гортани. Рак гортани. Причины рака гортани.

4. Патологическая анатомия рака гортани. Особенности рака гортани.

5. Классификация рака гортани. TNM характеристика рака гортани.

6. Признаки рака гортани. Диагностика рака гортани.

7. Обследование при раке гортани. Диагноз рака гортани.

8. Дифференциальный диагноз при раке гортани. Отличительные признаки рака гортани.

9. Лечение рака гортани. Ларингофиссура при раке гортани.

10. Частичная резекция гортани при раке. Оперции при раке гортани.

Источник

Первый
Санкт-Петербургский Государственный
Медицинский

Университет им.
Акад. И.П.Павлова.

Кафедра онкологии.

Заведующий кафедрой
д.м.н. Семиглазов В.В.

Реферат

Тема: Рак гортани.

Выполнила: Калядина
А.О, 616гр.

Проверил: профессор
Клименко В.Н.

1.
Введение……………………………………………………….
3

2.
Этиология……………………………………………………..
3

3.
Морфология рака гортани…………………………….
4

4.
Классификация…………………………………………….
5

5.
Клиника……………………………………………………….
8

6.
Диагностика……………………………………………..…..
9

7.Дифференциальная
диагностика…………………… 10

8.
Лечение…………………………………………………………
13

9.
Прогноз…………………………………………………………
15

Использованная
литература

Гортань
представляет собой непарный орган
сложного строения; здесь происходит
перекрест дыхательного и пищеварительного
трактов; выполняет защитную, дыхательную
и голосообразовательную функции.

Рак
гортани – раковое заболевание из элементов
неороговевающего эпителия гортани. Рак
гортани составляет 3% всех раковых
заболеваний. Среди онкологических
заболеваний ЛОР-органов его встречают
наиболее часто (50-60%). В структуре
онкологической заболеваемости у мужчин
рак гортани занимает 5-е место.
Заболеваемость раком гортани у мужчин
составляет 7,39 случая на 100 000 человек.
Рак гортани встречают преимущественно
у мужчин 40-60 лет, составляющих 80-95%
больных. Наиболее часто опухоль
локализуется в вестибулярном отделе
гортани. У большинства больных выявляют
III стадию опухоли (в 63% случаев). Запущенный
рак гортани IV стадии выявляется у 16%
больных, впервые обратившихся за
медицинской помощью.

У
подавляющего числа больных раком гортани
имеется длительный период курения,
употребления алкоголя, работы в условиях
повышенной запылённости и высокой
температуры. Особое значение имеет
пыль, содержащая радиоактивные или
вредные химические вещества, металлическая
пыль. В промышленных городах рак гортани
отмечают в 1,5-2 раза чаше, чем в сельской
местности.

Этиология

Способствующие
факторы:

Возникновению
рака гортани способствуют многие вредные
воздействия. У подавляющего числа
больных можно отметить в анамнезе:

Длительный
период курения
Употребление
алкоголя
Работа
в условиях повышенной запыленности
(особое значение имеет пыль, содержащая
радиоактивные или вредные химические
вещества, металлическая пыль), высокой
температуры и др.

Городское
население болеет раком гортани в 1,5-2
раза чаще сельского. Объясняя частоту
заболевания раком в том или ином регионе,
приходится анализировать многие факторы
– степень урбанизации, географические
особенности, преимущественный профиль
промышленных предприятий, местные
обычаи и многие другие.

Предраковые
заболевания гортани

К
предраковым заболеваниям гортани
относятся

А.
С высокой частотой озлокачествления
(облигатные):

Дискератозы
(лейкоплакия, лейкокератоз);
Пахидермия;
Папиллома
у взрослых.

Данными
заболеваниями страдают чаще мужчины в
возрасте старше 40 лет.

Б.
С малой частотой озлокачествления
(факультативные):

1.
Контактная фиброма;

2.
Рубцовый процесс после хронических
специфических инфекций (туберкулез,
сифилис, склерома) и ожогов.

Морфологические изменения при раке гортани

Типичная
морфологическая форма — плоскоклеточный
ороговевающий рак (6% больных), рак с
тенденцией к ороговению у 18%, а
неороговевающий — только у 6%.

Регионарные
метастазы выявляют у 16% больных раком
гортани; при локализации опухоли в
вестибулярном отделе их встречают
значительно чаще, чем в других отделах.
Распространённость N1 отмечают у 45% из
них, а N2 — у 55%.

Рак гортани у
большинства больных представляется в
виде бугристости экзофитного характера
с чёткими границами; у небольшого числа
больных определяют инфильтрат, эрозии,
покрытые некротическим налетом, узелки
и в виде шероховатости с зазубренным
краем. При раке вестибулярного отдела
уже на ранних стадиях наблюдают
эрозирование опухоли.

Поражение
надсвязочного отдела
протекает особенно агрессивно. Опухоль
быстро распространяется на окружающие
органы, обладает высокой потенцией к
регионарному метастазированию. Это
связано с хорошо развитой лимфатической
системой надсвязочного отдела и её
многочисленными анастомозами с
лимфатическими сосудами глотки.

Рак связочного
отдела
протекает наиболее благоприятно.
Бедность лимфатическими сосудами
объясняет редкое метастаз и рование
опухолей этой локализации.

Рак подсвязочного
отдела
встречают сравнительно редко. Опухоли
этой области, как правило, отличаются
эндофитной формой роста, радиорезистентны,
метастазируют преимущественно в
предларингреальные и предтрахеальные

лимфатические
узлы.

Классификация

Согласно отечественной
классификации,
рак гортани подразделяется на следующие
стадии:

I стадия —
опухоль ограничивается слизистой
оболочкой и подслизистым слоем, находится
в пределах одного отдела гортани;
метастазов нет
II стадия —
опухоль занимает весь отдел гортани,
но не выходит за его пределы; метастазов
нет
IIIа стадия —
опухоль прорастает за пределы одного
отдела гортани на соседние ткани,
вызывая неподвижность половины гортани,
но не распространяется на соседние
отделы
IIIб стадия —
опухоль прорастает в соседние отделы
гортани; обнаруживаются одиночный
неподвижный регионарный метастаз или
множество подвижных
IVа стадия —
опухоль прорастает в соседние органы
IVб стадия —
опухоль распространяется на значительную
часть гортани и прорастает подлежащие
ткани
IVв стадия —
неподвижные метастазы обнаруживаются
в лимфоузлах шеи
IVг стадия —
обнаружены отдалённые метастазы при
опухоли любого размера

Согласно TNМ-классификации,
опухоли подразделяют:

T —
первичная опухоль:

Тх —
недостаточно данных для оценки первичной
опухоли
Т0 —
первичная опухоль не определяется
Тis —
неинвазивный
рак
(carcinoma in situ)

Для
вестибулярного отдела

Tl —
опухоль поражает только одну анатомическую
часть вестибулярного отдела, при этом
голосовые связки подвижны
Т2 —
опухоль прорастает слизистую оболочку
или несколько анатомических частей
вестибулярной или связочной областей,
либо область вне вестибулярного отдела
(слизистую оболочку корня языка,
язычно-надгортанное углубление,
медиальную стенку грушевидного синуса)
без фиксации гортани.
ТЗ —
опухоль распространена в пределах
гортани, захватывая голосовые связки
и (или) заперстневидное пространство,
преднадгортанную ткань, окологлоточное
пространство, щитовидный хрящ.
Т4а —
опухоль поражает щитовидный хрящ и
(или) мягкие ткани шеи, щитовидную
железу, пищевод, мышцы корня языка.
Т4б —
опухоль поражает предпозвоночное
пространство, средостение, сонную
артерию

Для
связочного отдела

Tl —
опухоль поражает голосовые связки,
которые ещё сохраняют подвижность,
может прорастать переднюю или заднюю
комиссуру
Tlа —
опухоль поражает одну голосовую связку
Tlб —
опухоль обе голосовые связки
Т2 —
новообразование распространяется на
надсвязочную и (или) подсвязочную
области, при этом нарушается подвижность
голосовых связок
ТЗ —
опухоль распространена в пределах
гортани, захватывая голосовые связки
Т4а —
опухоль поражает щитовидный хрящ и
(или) мягкие ткани шеи, щитовидную
железу, трахею, глотку, пищевод, мышцы
корня языка
Т4b —
опухоль распространяется на
превертебральное пространство,
средостение, сонную артерию.

Для
подсвязочного отдела

Tl —
опухоль поражает только подсвязочную
область
Т2 —
опухоль поражает голосовые связки
ТЗ —
опухоль распространена в пределах
гортани, захватывая голосовые связки
Т4а —
опухолевый процесс распространяется
на перстневидный или щитовидный хрящ
и (или) на прилежащие к гортани ткани,
трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную
железу, пищевод
Т4b —
новообразование поражает превертебральное
пространство, средостение, сонную
артерию.

N —
регионарные лимфатические узлы

Nx —
недостаточно данных для оценки состояния
регионарных лимфатических узлов
N0 —
нет признаков метастатического поражения
регионарных лимфатических узлов
N1 —
метастазы обнаруживаются в одном
лимфатическом узле на стороне поражения,
имеют размер до 3 см в наибольшем
измерении
N2 —
имеется поражение лимфатических узлов
на стороне поражения 3-6 см в наибольшем
измерении; или метастазы в нескольких
лимфатических узлах на стороне поражения
до 6 см в наибольшем измерении; или
метастазы в лимфатических узлах шеи с
обеих сторон или с противоположной
стороны до 6 см в наибольшем измерении

N2а —
метастазы находятся в одном лимфатическом
узле на стороне поражения до 6 см в
наибольшем измерении
N2b —
метастазы обнаруживаются в нескольких
лимфатических узлах на стороне поражения
до 6 см в наибольшем измерении
N2c —
метастазы обнаруживаются в лимфатических
узлах шеи с обеих сторон или с
противоположной стороны до 6 см в
наибольшем измерении
N3 —
поражение лимфатических узлов метастазами
более 6 см в наибольшем измерении

М —
отдаленные метастазы

Мх —
недостаточно данных для определения
отдаленных метастазов
М0 —
нет признаков отдаленных метастазов
M1 —
метастазы в отдалённых органах

G —
гистопатологическая градация

Gx —
степень дифференцировки клеток не
может быть оценена
G1 —
высокая степень дифференцировки
G2 —
умеренная степень дифференцировки
G3 —
низкодифференцированная опухоль
G4 —
недифференцированная опухоль

Клиническая
картина

Клинические
проявления рака гортани зависят от
пораженного отдела.

При локализации
опухоли в
надсвязочном отделе
вначале больные отмечают дискомфорт
при глотании, который по мере появления
ригидности надгортанника вследствие
его инфильтрации сменяется ощущением
инородного тела. С прогрессированием
заболевания возникает боль при глотании,
её интенсивность постепенно нарастает.
На поздних стадиях боль иррадиирует в
уши. Больной ограничивает приём пищи,
что приводит к резкому снижению массы
тела. Похудание (до 20 кг) в этих случаях
— не проявление раковой кахексии, а
следствие воздержания от приёма пищи;
после устранения болезненности в
результате лечения (лучевая терапия
или радикальная операция) масса тела
больного быстро увеличивается.

Ригидность
надгортанника, обусловленная опухолевой
инфильтрацией и присоединением
перифокального воспаления, препятствует
плотному прикрытию просвета гортани
во время глотания и вызывает попёрхивание,
а затем дисфагию и мучительный кашель
вследствие попадания в трахею вначале
жидкой, а затем и полужидкой или твёрдой
пищи.

Явления стеноза
гортани при раке вестибулярного отдела
наблюдают крайне редко. Даже если
опухоль нависает над просветом гортани,
между её задненижней поверхностью и
областью черпаловидных хрящей остаётся
достаточное пространство для прохождения
воздуха.

Рак связочного
отдела
гортани отличает ряд клинических

особенностей.
Охриплость, возникающая даже при
небольшой опухоли, заставляет больного
обратиться к врачу вскоре после появления
этого симптома. На ранних стадиях она
обусловлена нарушением плотного смыкания
голосовых складок вследствие механического
препятствия, которым служит экзофитная
опухоль небольших размеров. В более
поздний период к охриплости присоединяется
затруднённое дыхание.

Оно связано с
выраженным экзофитным компонентом
опухоли, стенозирующим просвет гортани,
и с неподвижностью одной или обеих её
половин. Данный симптом отмечают также
при распределении опухоли в подсвязочный
отдел.

Опухоли
подсвязочного отдела
составляют 2% всех случаев рака гортани
и отличаются эндофитной формой роста.
Распространяясь к голосовой связке или
инфильтруя ее, они приводят к охриплости.
Довольно рано они сужают просвет гортани,
вызывая затруднение дыхания на вдохе.
Одним из направлений роста опухоли
данной локализации является её
распространение на первые кольца трахеи.
У 23,4% больных раком гортани при первичном
обращении отмечают

поражение двух
или трёх отделов гортани.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник