Что такое эндоскопический осмотр гортани

Фиброларингоскопия — это метод инструментального обследования гортаноглотки, гортани и верхних отделов трахеи посредством тонкого эндоскопа. С ее помощью можно исследовать орган во всех его физиологических состояниях. Проводится он при подозрении на воспалительные заболевания, наличие опухолевых образований и инородных тел.

Выделяют две разновидности ларингоскопии:

• Непрямая — выполняется с помощью гортанного зеркала, которое дает перевернутое изображение.
• Прямая — проводится с помощью ригидного или гибкого ларингоскопа — тонкой эндоскопической трубки, которая снабжена источником света и волоконной оптикой. Ларингоскопия, которая проводится с помощью гибкого эндоскопа называется фиброларингоскопией. О ней и пойдет речь в нашей статье.

Ее преимуществом является большая информативность исследования по сравнению с другими видами ларингоскопии. С помощью гибкого эндоскопа можно осмотреть все отделы гортани, в том числе и подскладочный, который не визуализируется с использованием других методов. Кроме того, исследование причиняет меньше дискомфорта пациенту.

Современные эндоскопы обладают минимальными размерами, оснащены мощными видеокамерами и обширным инструментарием, который позволяет проводить лечебные и диагностические манипуляции, например, иссекать новообразования, брать кусочек ткани для биопсии, извлекать инородные тела. Одной из новейших технологий является назальная фиброларингоскопия. В этом случае эндоскоп вводится через нос, пациент практически не ощущает дискомфорта и даже может разговаривать с врачом во время процедуры. Это важно для оценки гортани во всех ее физиологических состояниях — в покое, во время глотания и разговора, при форсированном вдохе.

Кроме того, эндоскопическая видеотехника позволяет получать увеличенное детализированное изображение на экранах монитора. Разные методы освещения и окраски позволяют обнаружить минимальные изменения эпителия слизистой, взять биопсию и своевременно выявить патологию. Это очень важно при диагностике злокачественных опухолей.

Показания

• Осиплость голоса.
• Кровохарканье или кровотечение из горла.
• Нарушение глотания.
• Хронический кашель неясной этиологии.
• Нарушение дыхания.
• Нарушение глотания.
• Подозрение на инородное тело.
• Контроль лечения или течения уже установленного заболевания.

В целом с помощью ларингоскопии диагностируют следующие патологии:

• Абсцессы гортани.
• Воспалительные заболевания.
• Инородное тело.
• Доброкачественные и злокачественные новообразования.
• Стенозы и стриктуры.
• Травматические повреждения.
• Кровотечения.

Фиброларингоскопия не проводится при следующих патологиях:

• Травматические повреждения шейного отдела позвоночника.
• Декомпенсированная сердечно-сосудистая патология.
• Выраженный стеноз гортани.
• Неконтролируемая эпилепсия.
• Острый эпиглотит.

Как подготовиться к процедуре

Фиброларингоскопия проводится строго натощак. Это необходимо для предотвращения заброса содержимого желудка в дыхательные пути. Последний прием пищи должен быть не позже, чем за 8-10 часов до начала исследования.

Если во время процедуры предполагается использование общей анестезии, пациент проходит стандартное обследование, как перед операцией. Оно включает в себя ряд лабораторных анализов, ЭКГ и консультацию терапевта.

Непосредственно перед началом фиброларингоскопии пациенту вводят холиноблокатор, который блокирует образование слизи, и глотку орошают раствором антисептика, чтобы заглушить рвотный рефлекс. Если исследование проводится под общей анестезией, то используют наркозные препараты и при необходимости миорелаксанты.

Как проводится фиброларингоскопия

Во время процедуры пациент располагается сидя или лежа. Если исследование выполняется под общим наркозом, пациент лежит с запрокинутой головой.

Тонкий конец фиброскопа вводится в гортань по дну полости носа. Если это невозможно, трубку вводят через рот. Тогда пациента просят зажать зубами загубник, внутри которого есть полость для трубки. Перемещение фиброскопа производится под постоянным контролем. Когда он достигнет гортани, производят ее детальный осмотр, при этом также оценивается подвижность и смыкание голосовых связок. Для этого пациента просят что-нибудь сказать.

Затем переходят в нижележащие отделы гортани. Предварительно по инструментальному каналу фиброскопа вводят дополнительную порцию анестетика для орошения связок, слизистой гортани и трахеи. Потом пациента просят вдохнуть и на вдохе проводят фиброскоп ниже, в голосовую щель и осматривают подголосовое пространство и трахею.

Во время исследования врач оценивает ширину просвета, ее равномерность, состояние слизистой оболочки, наличие в ней изменений и новообразований. При необходимости с помощью специальных инструментов можно взять для анализа фрагмент ткани, остановить кровотечение, удалить новообразование небольшого размера или извлечь инородное тело.

У пациентов с трахеостомой исследование можно проводить через нее. При этом осматривается подголосовой отдел гортани с нижней поверхностью связок, а также нижележащий отдел трахеи.

Возможные осложнения

После окончания исследования возможны неприятные ощущения в горле — боль, першение, трудности с глотанием. Помимо этого могут быть более серьезные осложнения:

• Травмы полости рта, глотки и гортани.
• Из-за выраженного глоточного рефлекса возможно развитие рвоты или приступа кашля.
• Рефлекторный ларингоспазм с развитием ощущения удушья.
• При взятии биопсии или удалении новообразований возможно развитие кровотечений.

Плюсы фиброларингоскопии

Эндоскопическое исследование гортани позволяет детально осмотреть все ее отделы, включая слепые зоны, которые недоступны при проведении исследования посредством непрямой ларингоскопии или жесткой ларингоскопии.

Во время исследования ведется фото- и видеосъемка высокого качества. Это позволяет при необходимости еще раз пересмотреть материалы при сомнении в диагнозе, а также отследить динамику процесса или эффективность проведенного лечения.

Обследование гортани и трахеи. Эндоскопические методы

Гортань располагается на передней поверхности шеи под подъязычной костью. Границы ее определяют от верхнего края щитовидного хряща до нижнего края перстневидного. Размеры и расположение гортани зависят от пола и возраста. У детей, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается выше, чем у стариков.

При осмотре области гортани больному предлагают поднять подбородок и проглотить слюну. При этом гортань перемещается снизу вверх и сверху вниз, хорошо просматриваются контуры как ее, так и щитовидной железы, которая располагается несколько ниже гортани. Если положить пальцы на область железы, то в момент глотания вместе с гортанью перемещается и щитовидная железа, отчетливо определяется ее консистенция и размеры перешейка.

После этого ощупывают гортань и область подъязычной кости, смещают гортань в стороны. Обычно ощущается характерный хруст, который отсутствует при опухолевых процессах. Несколько наклоняя голову пациента вперед, ощупывают лимфатические узлы, расположенные по передней и задней поверхности кивательных мышц, подчелюстной, надключичной и подключичной областей, области затылочных мышц. Отмечают их величину, подвижность, консистенцию, болезненность. В норме лимфатические железы не прощупываются.

Затем приступают к осмотру внутренней поверхности гортани. Его осуществляют путем непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала, подогретого на пламени спиртовки и введенного в полость ротоглотки под углом в 45° по отношению к воображаемой горизонтальной плоскости, зеркальной поверхностью книзу.

Зеркало подогревают для того, чтобы пары выдыхаемого воздуха не конденсировались на зеркальной поверхности зеркала. Степень нагрева зеркала определяется прикасанием имПри осмотре области гортани больному предлагают поднять подбородок и проглотить слюну. При этом гортань перемещается снизу вверх и сверху вниз, хорошо просматриваются контуры как ее, так и щитовидной железы, которая располагается несколько ниже гортани.

Если положить пальцы на область железы, то в момент глотания вместе с гортанью перемещается и щитовидная железа, отчетливо определяется ее консистенция и размеры перешейка. После этого ощупывают гортань и область подъязычной кости, смещают гортань в стороны. Обычно ощущается характерный хруст, который отсутствует при опухолевых процессах. Несколько наклоняя голову пациента вперед, ощупывают лимфатические узлы, расположенные по передней и задней поверхности кивательных мышц, подчелюстной, надключичной и подключичной областей, области затылочных мышц.

Отмечают их величину, подвижность, консистенцию, болезненность. В норме лимфатические железы не прощупываются.

Затем приступают к осмотру внутренней поверхности гортани. Его осуществляют путем непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала, подогретого на пламени спиртовки и введенного в полость ротоглотки под углом в 45° по отношению к воображаемой горизонтальной плоскости, зеркальной поверхностью книзу.

Зеркало подогревают для того, чтобы пары выдыхаемого воздуха не конденсировались на зеркальной поверхности зеркала. Степень нагрева зеркала определяется прикасанием им к тыльной поверхности левой кисти исследующего. Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.

Врач или сам пациент большим и средним пальцами левой руки удерживает кончик языка, обернутый марлевой салфеткой, и слегка вытягивает его наружу и вниз. Указательный палец обследующего при этом располагается над верхней губой и упирается в перегородку носа. Голова обследуемого несколько запрокинута назад. Свет от рефлектора постоянно направляется точно на зеркало, которое располагается в ротоглотке так, чтобы его тыльной поверхностью можно было полностью закрыть и оттеснить вверх малый язычок, не касаясь задней стенки глотки и корня языка.

Как при задней риноскопии, для детального осмотра всех отделов гортани необходимы легкие покачивания зеркала. Последовательно осматривают корень языка и язычную миндалину, определяют степень раскрытия и содержимое валекул, исследуют язычную и гортанную поверхность надгортанника, черпа-ловидно-надгортанные, вестибулярные и голосовые складки, грушевидные синусы, видимый участок трахеи под голосовыми складками.

В норме слизистая оболочка гортани розового цвета, блестящая, влажная. Голосовые складки белого цвета с ровными свободными краями. При произнесении пациентом протяжного звука «и» раскрываются грушевидные синусы, расположенные латеральнее черпаловидно-надгортанных складок, и отмечается подвижность элементов гортани. Голосовые складки при этом полностью смыкаются. За черпаловидными хрящами располагается вход в пищевод. За исключением надгортанника все элементы гортани парные, и подвижность их симметричная.

Над голосовыми складками находятся легкие углубления слизистой оболочки — это вход в гортанные желудочки, располагающиеся в боковых стенках гортани. На их дне имеются ограниченные скопления лимфоидной ткани. При проведении непрямой ларингоскопии иногда встречаются трудности. Одна из них связана с тем, что короткая и толстая шея не позволяет в достаточной степени запрокинуть голову. В этом случае помогает осмотр пациента в положении стоя. При короткой уздечке и толстом языке не удается захватить его кончик. Поэтому приходится фиксировать язык за его боковую поверхность.

Если при проведении непрямой ларингоскопии затруднения связаны с повышенным глоточным рефлексом, прибегают к анестезии слизистой оболочки глотки.

Эндоскопические методы исследования получают все более широкое распространение в клинической и амбулаторной практике. Использование эндоскопов значительно расширило возможность врача-оториноларинголога в диагностике заболеваний полости носа, околоносовых пазух, глотки и гортани, так как позволяют атравматично изучить характер изменений в различных ЛОР-органах, а также выполнить, при необходимости, определенные хирургические вмешательства.

Эндоскопическое исследование полости носа с использованием оптики показано в тех случаях, когда информация, полученная при традиционной риноскопии оказывается недостаточной вследствие развивающегося или развившегося воспалительного процесса. Для осмотра полости носа и околоносовых пазух применяют наборы жестких эндоскопов диаметром 4, 2,7 и 1,9 мм, а также фиброэндоскопы фирм «Olimpus», «Pentax» и др. Осмотр полости носа проводится в положении больного лежа, с предварительно проведенной местной анестезией, обычно 10% раствором лидокаина.

При исследовании осматривают преддверие полости носа, средний носовой ход и места естественных отверстий придаточных пазух носа, и далее — верхний носовой ход и обонятельную щель.

Прямая ларингоскопия выполняется в положении больного либо сидя, либо лежа, в случаях затруднения проведения непрямой ларингоскопии. В амбулаторных условиях осмотр проводится чаще всего сидя при помощи ларингоскопа или фиброларингоскопа.

Для выполнения прямой ларингоскопии необходимо провести анестезию глотки и гортани. При анестезии придерживаются следующей последовательности. Ватничком смазывают вначале правые передние нёбные дужки и правую нёбную миндалину, мягкое нёбо и малый язычок, левые нёбные дужки и левую нёбную миндалину, нижний полюс левой нёбной миндалины, заднюю стенку глотки. Затем с помощью непрямой ларингоскопии смазывают верхний край надгортанника, его язычную поверхность, валекулы, гортанную поверхность надгортанника, вводят ватничек в правый, а затем в левый грушевидный синус, оставляя его там по 4—5 с.

Потом зонд с ватничком вводят на 5—10 с за черпаловидные хрящи — в рот пищевода. Для такой тщательной анестезии требуется 2—3 мл анестетика. За 30 минут перед местной анестезией глотки больному целесообразно ввести под кожу по 1 мл 2% раствора промедола и 0,1% раствора атропина. Это предупреждает напряжение и гиперсаливацию.

После анестезии пациента усаживают на низкий табурет, позади него на обычный стул садится медсестра или санитарка и удерживает его за плечи. Больного просят не напрягаться и руками опираться о табурет. Врач захватывает кончик языка так же, как при непрямой ларингоскопии и под контролем зрения вводит клинок ларингоскопа в глотку, ориентируясь на малый язычок и приподнимая кверху голову обследуемого, клюв ларингоскопа наклоняется книзу и обнаруживается надгортанник. Осматривается корень языка, валекулы, язычная и гортанная поверхность надгортанника.

Далее клюв ларингоскопа заводится за надгортанник, после чего язык пациента отпускают. Голову обследуемого запрокидывают и ларингоскоп продвигают до нижней трети надгортанника, что позволяет осмотреть все отделы гортани и видимую часть трахеи.

Выполнение бронхоскопии и эзофагоскопии в поликлинических условиях нецелесообразно, поскольку это связано с определенным риском и при необходимости требует немедленного помещения больного в стационар.

– Вернуться в оглавление раздела “отоларингология”

Оглавление темы “Обследование в отоларингологии”:

1. Подготовка кабинета к приему ЛОР-врача. Дезинфекция
2. Стерилизация ЛОР-инструментов для осмотра. Правила
3. Подготовка и стерилизация перевязочного материала для ЛОР-кабинета. Правила
4. Подготовка и стерилизация инструментов, перчаток для ЛОР-кабинета. Правила
5. Антисептическая обработка рук ЛОР-врачом. Принципы
6. Оформление медицинской документации ЛОР-врачом. Правила
7. Осмотр отоларингологического больного. Правила
8. Обследование носа и придаточных пазух. Рекомендации
9. Обследование глотки. Правила фарингоскопии
10. Обследование гортани и трахеи. Эндоскопические методы