Что такое дисплазия гортани

Кератоз нередко сочетается с дисплазией различной степени выраженности. Известно, что в этой анатомической области дисплазия может предшествовать карциноме in situ и инвазивному раку. Вместе с тем установлен факт обратного развития и исчезновения дисплазии приустранении вызвавших ее причин, например при прекращении курения. При легкой, умеренной и тяжелой степени дисплазии инвазивный рак развивается у 2; 13; 23 % больных соответственно.

Под микроскопом легкая степень дисплазии характеризуется увеличением количества ядер в базальном слое эпителия и небольшим полиморфизмом эпителиоцитов. Умеренная степень дисплазии документируется наличием у клеток эпителия более крупных ядер неправильной формы, с глыбчатым и неравномерно распределенным хроматином, ядрышками неправильной формы. Количество фигур митоза в базальном слое эпителия резко увеличено. Тяжелая степень (син. карцинома in situ) дисплазии отличается атипией и полиморфизмом клеток во всей толще эпителиального пласта, наличием дискератоза и фигур атипичного (патологического) митоза в поверхностных слоях эпителия,

Инвазивный плоскоклеточный рак в типичной форме распознается легко. Он встречается как в гортани, трахее, так и в носоглотке. Рак гортани составляет 1—5 % от находок всех ежегодно диагностируемых злокачественных новообразований (это 3—8 случаев на каждые 100 000 человек). Мужчины болеют в 8 раз чаще женщин, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 60—70 лет. В последние годы отмечено увеличение заболеваемости у женщин. Изредка такой рак встречается в молодом возрасте и связан с малигнизацией папилломы. Факторами риска являются курение, особенно сигарет без фильтра, и употребление алкоголя. Вероятность возникновения карциномы гортани у курильщиков в 6—39 раз больше, чем у некурящих. Некоторые исследователи обнаружили связь рака гортани с профессиональными вредностями. Как правило, 67 % случаев рака гортани относятся к голосовой щели (причем 95 % из них возникают на истинных голосовых связках), 31 % опухолей возникают выше голосовой шел и, 2 % — под голосовой щелью.

Плоскоклеточный рак гортани.

Рак голосовых связок распознается рано в связи с изменением тембра голоса. Он растет медленно и имеет благоприятный прогноз. Рак истинных голосовых связок, благодаря быстро появляющейся осиплости, как правило, дает возможность не только визуально, но и гистологически оценить форму роста, степень дифференцировки опухоли и глубину ее инвазии. Что касается рака надсвязочного отдела гортани, то он, напротив, протекает агрессивно, быстро распространяясь на соседние участки гортани и прилежащие ткани. Среди опухолей надсвязочного отдела бывают и такие, которые поражают надгортанные, черпалонадгортанные складки, ложные голосовые связки и желудочки. При них, наряду с изменением голоса, появляются симптомы затруднения глотания и «ощущения инородной массы в горле. По мере роста эти опухоли способны распространяться на грушевидный синус и основание языка. Рак надсвязочной области редко имеет тенденцию расти вниз и поражать истинные голосовые связки. Относительно крайне редкого рака подсвязочной зоны следует сказать, что, ввиду отсутствия вовлечения в процесс голосовых связок, он распознается поздно. По мере роста такой опухоли возникают симптомы поражения дыхательных путей со стридором и удушьем. Эти симптомы быстро прогрессируют и требуют срочной трахеотомии.

Характер роста и метастазирования рака гортани определяется ее особенностями. Рак голосовых связок обычно диагностируется на доинвазивной стадии. Из-за малого количества лимфатических узлов в связках он крайне редко сопровождается метастазами. Иадсеязонныи рак к моменту обнаружения почти в половине случаев дает метастазы. Подсвязочный рак нередко проникает за эластический каркас гортани и поражает шейные и трахеальные лимфатические узлы. Кроме того, такая опухоль часто прорастает в щитовидную железу.

При локализации в носоглотке плоскоклеточный рак, чаше всего, возникает в области ямки Розенмюллера, реже в зоне глоточной миндалины. При этом отмечаются потеря слуха, носовые кровотечения, головные боли, невралгия. Характерны рост опухоли по евстахиевой трубе и врастание ее в среднее ухо. Кроме того, такой рак способен распространяться по лимфатическим путям и периневральным тканям с разрушением клиновидной кости и прорастанием опухоли в полость черепа. Обширная инвазия и метастазирование свидетельствуют о высокой злокачественности опухоли, наиболее характерной для лимфоэпителиом.

Под микроскопом при высокодифференцированном типе рака (син. эпидермоидный рак), как и аналоге других локализаций, хорошо выражена вертикальная анизоморфность эпителиоцитов в пластах раковой паренхимы, имеются признаки ороговения, в том числе раковые жемчужины. Высокая гистологическая дифференцировка опухоли не исключает ни атипии, ни полиморфизма отдельных раковых клеток, которые могут превращаться в одноядерные гиперхромные гигантские элементы. Приумеренной гистологической дифференцировке раковые клетки обладают более выраженным полиморфизмом, но вертикальная анизоморфность в пластах малигнизированного эпителия менее заметна. Плоскоклеточная дифференцировка подтверждается наличием незначительного пара- и дискератоза. Отмечается также более высокая митотическая активность. Низкодифференцированный рак состоит из мелких гнезд опухолевых клеток, в которых осталось мало сходства с плоскоклеточным эпителием. Однако эпидермоидную дифференцировку все же удается обнаружить в некоторых очажках со слабо выраженной вертикальной анизоморфностью и паракератозом. Для такого рака характерны также очаги некроза, сильно выраженная воспалительная инфильтрация и многочисленные, иногда патологические фигуры митоза. Низкодифференцированный рак (син.: лимфоэпителиома, лимфоэпителиальный рак) особенно характерен для носоглотки. Его паренхима не имеет каких-либо специфических черт строения, а строма обладает признаками лесмопластики и инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами. Выделяют два типа такого рака: тип Рего и тип Шминке. Для них характерно особое состояние стромы, характеризующееся своеобразной трансформацией с атипией плазматических и ретикулярных клеток. Встречаются многоядерные гигантские клетки.

– Читать далее “Веррукозная карцинома. Веретеноклеточный рак. Плоскоклеточная карцинома.”

Оглавление темы “Опухоли гортани и носовых пазух.”:

1. Обонятельная нейробластома. Обычный кератоз. Веррукозная гиперплазия.

2. Псевдокарциноматозная гиперплазия. Лейкоплакия слизистой. Узелок певцов. Контактная язва гортани. Дермоидная киста полости носа.

3. Амилоидный депозит. Риносклерома. Ларингоцеле. Кисты гортани. Плоскоклеточная папиллома гортани.

4. Аденома. Плеоморфная аденома носовой полости. Кератоз без дисплазии.

5. Дисплазия гортани. Инвазивный плоскоклеточный рак в типичной форме. Рак голосовых связок.

6. Веррукозная карцинома. Веретеноклеточный рак. Плоскоклеточная карцинома.

7. Папиллярный плоскоклеточный рак гортани. Низкодифференцированный рак гортани.

8. Аденоподобная плоскоклеточная карцинома гортани. Аденосквамозный рак. Аденокарцинома.

9. Аденоид-кистозный рак. Мукоэпидермоидный рак. Ангиофиброма основания черепа.

10. Рак легких. Плоскоклеточная папиллома бронхов.

Источник

Год утверждения 2016 г.

Профессиональные ассоциации:

Национальная ассоциация оториноларингологов

1. Краткая информация

1.1 Определение

Доброкачественные заболевания гортани – любое объемное образование, не имеющее свойства озлокачествления (Hollinger, 1951)

Доброкачественные новообразования гортани:

нередко приводят к нарушениям фонаторной и дыхательной функций.
не инфильтрируют окружающие ткани,
не метастазируют,
не рецидивируют после удаления, что не подтверждается клинической практикой.

Предраковое заболевание, предраковое состояние или предрак гортани – собирательное понятие, включающее несколько нозологических форм.

Диагностические ошибки, приводящие к длительному 2-8 мес. неадекватному ведению больных с предраком и ранним раком (по О.В. Черемисиной и Е.Л. Чайнозову):

на догоспитальном уровне 30-35%,
у госпитализированных 22,4-35%.

Выявляется:

рак in situ 2.3-6%,
1 стадия – 23.9%,
3-4 стадии 55-60%.

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частые причины хронического ларингита:

длительные голосовые нагрузки,
неправильное пользование голосом,
фаринголарингеальный рефлюкс,
профессиональные вредности,
вредные привычки,
хронические заболевания легких,
инфекционные факторы.

При продолжительном воздействии факторов:

нарушается трофика тканей,
изменяется реактивность тканей,
развивается дистрофический процесс.

Хронический ларингит:

катаральный – нарушение кровообращения и покровного эпителия, метаплазия цилиндрического в плоский, разрыхление и облущивание, круглоклеточная инфильтрация подэпителиального слоя;
гиперпластический (гипертрофический) – разрастание соединительной ткани в собственном слое слизистой с диффузным или ограниченным утолщением мягких тканей;
атрофический – гиалинизация соединительной ткани преимущественно в стенках вен и капилляров, возможно жировое перерождение и распад желез, сдавление гиперплазированной соединительной тканью выводных протоков слизистых желез.

1.3 Эпидемиология

Хронические воспалительные процессы в гортани 8.4 % всех заболеваний ЛOP-органов:

доброкачественные новообразования 55-70% всех продуктивных процессов ВДП,
озлокачествление 3-8%.

Доброкачественные новообразования гортани:

полипы 39-68%
папилломы 24-59%
отек Рейнке 5,5%
кисты 5%
неспецифические гранулемы 3%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

J37.0 – Хронический ларингит

J37.1 – Хронический ларинготрахеит

J38.0– Паралич голосовых складок и гортани

J38.1– Полип голосовой складки и гортани

D14.1– Доброкачественное новообразование гортани

D14.2– Доброкачественное новообразования трахеи

1.5 Классификация

Доброкачественные заболевания гортани:

Эпителиальные опухоли (аденомы, аденолимфомы);
Соединительнотканные опухоли (фиброма, ангиома, хондрома, липома, фибропапиллома);
Неврогенные опухоли (невринома и нейрофиброма);
Миогенные опухоли.

Опухолеподобные заболевания гортани:

Голосовые узелки и полипы (1% населения, муж и жен 2:1);
Отек Рейнке (2,5-3,0% всех доброкачественных);
Амилоидоз гортани (менее 1% всех доброкачественных);
Кисты и гранулемы (контактные и интубационные).

Предраковые заболевая гортани (ВОЗ, 2003г):

облигатный предрак – обязательно переходящие в злокачественное: хронический гиперпластический ларингит, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз, пахидермия), папилломатоз.
факультативный предрак – малигнизация возможна, но не обязательна: гранулема, рубцовые изменения гортани.

Классификация дисплазии (ВОЗ, 2005):

Плоскоклеточная гиперплазия
Слабая дисплазия – дисплазия 1 степени
Умеренная дисплазия – дисплазия 2 степени
Выраженная дисплазия – дисплазия 3 степени
Рак in situ

Ларингеальная интраэпителиальная неоплазия (ЛИН) плоскоклеточного эпителия (Париж, 2005):

ЛИН 1
ЛИН 2
ЛИН 3

Люблянская классификация плоскоклеточных иинтраэпителиальных нарушений:

Простая гиперплазия
Гиперплазия базальных-парабазальных клеток
Атипическая гиперплазия I-II (эпителий риска)
Атипическая гиперплазия II-III степени (эпителий риска)
Рак in situ

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы:

стойкое нарушение голосовой функции в виде осиплости – основная,
кашель редко,
затруднения дыхания возможны при большой опухоли.

Анамнез:

скрининг этиопатогенетических факторов развития заболевания,
частота рецидивов,
анамнез голосового расстройства (характер нарушения голосовой функции, давность, потребность пациента в голосовых нагрузках).

2.2 Физикальное исследование

Обратить внимание:

наружные контуры шеи и гортани,
подвижность скелета гортани пальпаторно и при глотании,
участие мышц шеи в фонации,
оценка регионарных лимфоузлов,
оценка качества голоса,
качество артикуляции,
индивидуальные особенности речи.

2.3. Лабораторные исследования

Биопсия с гистологическим исследованием при:

фиброларингоскопии,
непрямой микроларингоскопии,
прямой микроларингоскопии.

2.4 Инструментальные исследования

Непрямая микроларингоскопия.

Фиброларингоскопия по показаниям.

У больных с трехеомотомией возможен ретроградный осмотр гортани.

Всем пациентам проводится микроларингоскопия.

Электронная стробоскопия по показаниям.

По показаниям для лучшей визуализации границ и характера дисплазии:

NBI эндоскопия,
контактная эндоскопия
аутофлюоресцентная эндоскопия.

Рентгенологическое исследование гортани.

КТ выявляет топографические взаимоотношения опухоли с окружающими тканями, определяет размеры опухоли, костную деструкцию или прорастание, можно выявить деструкцию хрящей гортани.

МРТ дает высококонтрастное изображение мягкотканых образований, лучше выявляет миндалины, структуры глотки и гортани.

Мультиспиральная КТ гортани с контрастированием в сосудистом режиме.

При подозрении на эндофитное образование проведение УЗИ гортани.

2.5 Иная диагностика

Оценка голосовой и дыхательной функции.

Основной метод дифференциальной диагностики – морфо – цито- гистологическое исследование.

Гистохимическое исследование при редких формах доброкачественных новообразований гортани позволяет верифицировать процесс.

Общие онкомаркеры для мониторинга в процессе лечения.

Консультации для выяснения этиологических факторов и сопутствующей патологии:

терапевта,
гастроэнтеролога,
эндокринолога,
пульмонолога,
ревматолога,
невролога,
инфекциониста,
дерматолога,
аллерголога,
иммунолога,
миколога,
фтизиатра.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Общий принцип – курсы противовоспалительный терапии до и в послеоперационном периоде, а также этиопатогенетическая терапия при папилломатозе гортани.

Лечение гастроэнтерологической патологии, особенно ГЭРБ.

Ингаляционная терапия 1-2 раза в сутки не более 10 дней:

минеральными водами у пациентов с хроническими заболеваниям легких, особенно, получающими топические кортикостероиды,
муколитическими препаратами,
гормональными средствами,
растительными препаратами с противовоспалительным и антисептическим эффектом.

Ингаляционную процедуру начинать с муколитических средств и через 20 минут – аэрозоли других лекарственных препаратов.

После ингаляции кортикостероида и/или антисептика через 20 минут можно провести ингаляцию минеральной воды.

Голосовосстановительное лечение для формирования правильных навыков фонации.

3.2 Хирургическое лечение

Цель хирургического лечения предракового заболевания:

гистологическое исследование,
одновременное удаление образования, измененных участков слизистой оболочки гортани.

Группы хирургического лечения:

Удаление образований «холодным» микроинструментом (щипчики, выкусыватели, щейвер);
Удаление образования различными типами лазеров (диодные, СО2, PDL и KTP, NdYag).

Требования к качеству биоптата для исследования:

образования небольшого размера удалять сразу и целиком отправлять на исследование;
при подозрении на эндофитное образование возможна пункция под контролем УЗИ;
при гиперпластическом процессе – иссекать измененные участки слизистой при прямой микроларигоскопии или удалять достаточный объем при непрямой микроларингоскопии гортанным выкусывателем (декортикации голосовой складки) с распределением биопатат на предметном стекле единым блоком с указанием сторон и места локализации.

Применение СО2 лазера в хирургии новообразований гортани.

Операции проводятся под общей анестезией, с использованием микроскопа.

При большом объеме образования возможно удаление открытым доступом (ларингофиссура и прочее).

3.3. Иное лечение

Не рекомендовано.

4. Реабилитация

Ограничение голосовой нагрузки, шепотная речь запрещена

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Ограничение воздействия вредных факторов внешней среды, профессиональных вредностей,

Отказ от курения.

Соблюдение диеты, исключающей жареное, острое, солёное, пряное, газированные напитки

После хирургического лечения наблюдение 6 месяцев:

1 сутки, 7 и 14 сутки,
через 1, 2, 3, 6 месяцев

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Группы риска:

страдающие рецидивирующими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, патологией желудочно-кишечного тракта, особенно ГЭРБ;
злоупотребляющие табакокурением и алкоголем;
имеющие контакт с пылью, красками, тяжелыми металлами, повышенными температурам.

Скрининг предраковых заболеваний гортани подразумевает диспансерное наблюдение за лицами группы риска.

Допуск особых групп пациентов (беременных, пожилых, с сопутствующей патологией и пр.) к общей анестезии определяется степенью анестезиологического риска.

Для биопсии с последующим гистологическим исследованием противопоказаний не существует.

Отягощенных соматически пациентов следует оперировать в условиях многопрофильного стационара.

Источник

Предраковое заболевание, предраковое состояние или предрак гортани – понятие собирательное, так как оно включает несколько нозологических форм.

Изучение предракового состояния заслуживает большого внимания, оставаясь чрезвычайно важной проблемой в оториноларингологии. Своевременное выявление предракового процесса может, в известной степени, предрешать развитие злокачественного образования и, в некоторой степени объясняет причины, условия возникновения и роста опухоли гортани

По классификации предраковые заболевания гортани делятся на две большие группы: облигатный и факультативный предрак.

Облигатные предраковые заболевания гортани – это заболевания, с течением времени обязательно переходящие в злокачественное заболевание гортани. К ним относятся: хронический гиперпластический ларингит, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз, пахидермия и т.д.), папилломатоз гортани (в зависимости от типа вируса).

Факультативные предраковые заболевания гортани – заболевания, малигнизация которых возможна, но не является обязательной. К ним относятся: контактные гранулемы, рубцовые изменения гортани. Особое внимание следует обратить на случаи, когда заболевание сопровождается дисплазией слизистой оболочки (т.е. цитологическими и структурными изменениями эпителия).

В ФГБУ НМИЦ оториноларингологии ФМБА России обследование пациентов с предраковыми заболеваниями гортани провят специалисты научно-клинического отдела заболеваний гортани под руководством д.м.н. Нажмутдинова И.И. Всем пациентам проводится общеклиническое обследование (ОА крови, мочи, биохимия крови, ЭКГ, Rg ОГК).

Основным методом диагностики является визуальный осмотр методом непрямой эндоскопической виеоларингоскопии. При выраженном рвотном рефлексе или иных технических сложностях, проводится осмотр гибким волоконнооптическим фиброскопом. Важную роль в обследовании пациентов выполняет аутофлюоресцентная диагностика.

При необходимости проводится взятие биопсии для гистологической верификации и определения степени дисплазии.

Пациенты должны знать, что в группе риска предраковых заболеваний гортани находятся курящие пациенты, работники «голосовых» профессий (педагоги, певцы и т.д., а также люди, имеющие постоянный контакт с пылью.

Медикаментозная терапия является первым этапом лечения данных пациентов, проводятся различные виды ингаляций (щелочно-масляные, с глюкокортикостероидами) и вливание в гортань растворов глюкокортикостероидов (гидрокортизон и пр.). Консервативная терапия проводится в срок не более 2, максимум 3 недель, отсутствие клинического эффекта является прямым показанием к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение делится на две группы :

1. Удаление образования «холодным» микроинструментом (щипчики, выкусыватели, щейвер и т.д.). Преимуществом этого метода является относительная дешевизна, возможность использования под местной анестезией. К минусам данного метода можно отнести недостаточный контроль за объемом удаляемой ткани, который привдит как к повреждению голосовой связки и необратимому изменению голоса, так и к неполному удалению измененных тканей.

2. Удаление образования с использованием различного типа лазеров (различного вида диодные лазеры, СО2 лазер, PDL и KTP лазеры, NdYag лазер и т.д.). «Золотым стандартом» в мировой практике является применение СО2 лазера.

Послеоперационное ведение пациентов заключается в соблюдении голосового режима на срок до недели, а также противоотечной терапии (внутривенное и эндоларингеальное введение растворов глюкокортикостероидов). Антибактериальная терапия, как правило, не показана.

К особым группам пациентов относятся беременные женщины, люди пожилого возраста, пациенты с сопутствующей патологией.

Все пациенты с данной патологией после хирургического лечения наблюдаются в течение 3 месяцев. Больные с гистологически подтвержденной дисплазией эпителия II и III степени нуждаются в обязательном диспансерном наблюдении на срок до 5 лет.

Источник