Что не пропускает пищу в гортань надгортанник

Физиология фаз глотания. Как проглатывается пища?

Под термином «глотание» подразумевается весь процесс перемещения пищи из полости рта в ротоглотку, затем в гортаноглотку, прохождение ее через область перстнеглоточной мышцы, попадание в пищевод и, наконец, желудок.

Весьма сложный процесс глотания можно разделить на четыре фазы: ротовую подготовительную, ротовую, глоточную и пищеводную. Все они взаимосвязаны и для осуществления нормального глотания необходимы точная координация и соблюдение последовательности. Из-за этого диагностика нарушений глотаний может представлять значительную сложность. Иногда обнаружить механизм нарушения глотания крайне сложно, к тому же, нарушение одной фазы глотания может влиять на другую.

Процесс глотания можно представить как последовательность заранее установленных актов нервной цепи, при необходимости способных изменяться. Таким образом, глотание представляет собой не истинный рефлекс, а скорее установленную комбинацию действий в ответ на определенные стимулы. Продолжительность и характер каждой фазы зависят как от консистенции глотаемой пищи, так и от степени произвольного контроля.

Также человек может заранее предвидеть, как именно будет организован конкретный акт глотания (на основе консистенции пищи и сознательного контроля).

Специалистам, занимающимся диагностикой нарушений глотания, необходимо знать анатомию верхних отделов пищеварительного и дыхательного трактов. Ключевыми анатомическими элементами являются челюсти и губы спереди, язык (в комплексе с небом и носоглоткой), позвоночный столб (и его отношение к ротоглотке), валлекулы, вход в гортань (надгортанник, гортаноглотка), перстнеглоточная мышца (и ее отношение к позвоночному столбу), пищевод. Ключевые мышцы головы и шеи, участвующие в глотании, изображены на рисунке ниже.

а) Ротовая подготовительная стадия глотания. Перед тем, как пища начнет подготавливаться к собственно глотанию, ее необходимо распознать и почувствовать. Затем с помощью языка болюс (мягкая масса пищи и/или жидкости) распределяется по полости рта так, чтобы его было возможно разжевать. Процесс жевания состоит из последовательных движений нижней челюсти и языка. Пища перемалывается, дробится и смешивается со слюной, в результате получается пищевой комок, который может быть проглочен.

И хотя для глотании жидкости этот этап не требуется, выполняется быстрое движение языка, чтобы предотвратить преждевременное попадание жидкости в ротоглотку. После оценки вкуса, температуры, вязкости и размера пищевого комка (черепные нервы V, VII, IX), подготавливается следующая стадия глотания.

б) Ротовая фаза глотания. Ротовая фаза начинается со смещения языка кзади. Перед глотком язык (ЧН XII) прижимает пищевой комок к твердому небу, предотвращая преждевременное попадание в ротоглотку. После завершения формирования пищевой комок перемещается к задней части языка. В этот момент губы, щеки и мягкое небо действуют совместно, уменьшая размер полости рта и сдвигая пищевой комок кзади. Также в перемещении пищевого комка кзади участвуют внешние мышцы языка (двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная).

Неврологическое заболевание или операция, нарушающие функцию мышц и нервов, участвующих в данных фазах, могут негативно повлиять на весь процесс глотания. При нарушении функции щек и/или губ может меняться удержание болюса в полости рта. Аналогично, повреждение языка приводит к уменьшению контроля движений пищевого комка и нарушению его формирования.

Мышцы головы и шеи, участвующие в глотании.

в) Глоточная фаза глотания. Глоточная фаза начинается в тот момент, когда пищевой комок достигает места пересечения нижней челюсти с корнем языка и происходит активация глоточного рефлекса. Для активации глоточного рефлекса требуется совместное поднятие языка, закрытие небно-глоточного сфинктера, поднятие гортани и расслабление перстнеглоточной мышцы. Каждое из этих действий необходимо для дальнейшего перемещения пищевого комка и предотвращения его попадания в дыхательные пути.

Глоточная фаза глотания считается рефлекторной, не зависящей от сознания. Ключевыми анатомическими ориентирами данной фазы являются надгортанник, валлекулы и грушевидные синусы, щитовидный и перстневидный хрящи, гортань, шейный отдел позвоночника и задняя стенка глотки. В результате активации глоточного рефлекса происходит сразу несколько действий:

(1) подъем и смещение кзади мягкого неба, в результате чего полностью закрывается небно-глоточный сфинктер, препятствующий попаданию пищи в полость носа;

(2) корень языка смещается кзади, касаясь задней стенки глотки;

(3) последовательное сокращение констрикторов глотки;

(4) смещение гортани и подъязычной кости кпереди и кверху (данное действие необходимо для защиты дыхательных путей, а также для расслабления верхнего пищеводного сфинктера);

(5) закрытие входа в гортань (надгортанник и черпаловидно-надгортанные складки), смыкание желудочковых и голосовых складок;

(6) расслабление перстнеглоточной мышцы, которое раскрывает верхний сфинктер пищевода, позволяя пище пройти из глотки в пищевод.

г) Пищеводная фаза глотания. Обычно время прохождения пищи от верхнего сфинктера пищевода до желудка составляет 8-9 секунд. Верхняя треть пищевода представлена поперечно-полосатой мускулатурой, которая контролируется сознательно, средняя треть — и поперечно-полосатой, и гладкой мускулатурой, нижняя треть — только гладкой. Волна перистальтики, начинающаяся с верхних отделов, продвигает болюс книзу, где он, после расслабления нижнего сфинктера, попадает в желудок. Открытие или расслабление нижнего сфинктера пищевода называют нисходящим торможением.

Первичная перистальтика возникает после совершения глотка. Вторичная перистальтика представляет собой волну сокращения мышц, которая начинается без предшествующего акта глотания. Начало вторичных перистальтических сокращений происходит непроизвольно, почувствовать его невозможно. Если болюс застрянет в пищеводе, или будет двигаться со скоростью меньшей, чем скорость первичной волны перистальтики (например, если он плохо смочен слюной), возбуждаются рецепторы растяжения, локализованные в слизистой оболочке пищевода.

В результате их возбуждения и возникает вторая волна перистальтики, продвигающая болюс дальше к желудку. Вторичная перистальтика продолжается до тех пор, пока пища не окажется в желудке. Третичные волны часто можно визуализировать при выполнении исследований с барием, манометрии пищевода или ФЭГДС. Они представляют собой сокращения, возникающие одновременно на разных уровнях пищевода. Данные сокращения не являются перистальтическими, их физиологическая роль неясна. Чаще встречаются у пожилых людей. При описании данных изменений иногда используется термин «пресбиэзофагус» (presbyesophagus).

На пищеводную фазу глотания невозможно повлиять с помощью глотательных упражнений. Пациенты с расстройствами пищеводной фазы должны наблюдаться либо у гастроэнтеролога, либо у ЛОР-врача, разбирающегося в заболеваниях пищевода.

д) Нервная регуляция глотания. Нервная регуляция глотания происходит за счет сложного взаимодействия афферентных чувствительных, моторных и вставочных нейронов, которые контролируют как произвольные, так и непроизвольные этапы глотания. Соматические и вегетативные волокна V, VII, IХ, Х, ХI (черепной отдел), XII пар черепных нервов участвуют в регуляции глотания. Нарушение функции этих черепных нервов могут вести к различным нарушениям глотания, от незначительных до угрожающих жизни. Сведения о нервной регуляции глотания в сжатой форме представлены в таблице ниже.

е) Заключение. Глотание представляет собой крайне сложный, точно скоординированный процесс, начинающийся с попадания пищи в полость рта и заканчивающийся попаданием ее в желудок. Для того, чтобы эффективно диагностировать и лечить расстройства глотания, врач должен знать нормальную и патологическую анатомию и физиологию акта глотания.

– Также рекомендуем “Оценка голоса и классификация его нарушений”

Оглавление темы “Отоларингология”:

1. Общая анатомия глотки
2. Физиология фаз глотания. Как проглатывается пища?
3. Оценка голоса и классификация его нарушений
4. Ларинговидеостробоскопия в норме, ее методика и задачи
5. Электромиография гортани в норме, ее методика и задачи
6. Методы обследования при нарушении глотания – дисфагии