Чем лечить собаке рвоту
Практически каждую собаку хоть раз в ее жизни рвало. Но причины этого недуга бывают самыми разнообразными: от инородного тела в пищеварительном тракте и отравления до инфекционного заболевания. Самостоятельно диагностировать, и тем более назначить правильное лечение владелец животного не сможет.
Симптомы начинающейся рвоты
Рвота у собаки не начинается внезапно, если присмотреться, то всегда можно заметить предшествующие ей признаки. Например, облизывание мордочки и частое сглатывание слюны (к тому же вырабатывается ее намного больше, чем обычно). Симптомами тошноты у пса также являются громкое урчание в животе, беспокойство питомца, шаткость его походки, отказ от корма и питья.
Причины рвоты у собаки
Причины рвоты у собаки самые разнообразные. И в некоторых случаях без ветеринарной помощи животное может погибнуть.
«Чистка» желудка
Если рвота у собаки была однократной, и других симптомов нет, то, скорее всего, ничего серьезного у животного нет. Нередко собаки сами «вызывают» у себя рвоту, чтобы почистить желудок (например, от шерсти, которой пес нализался), поедая перед этим зеленую траву. Однако не стоит все списывать на «чистку», понаблюдайте за своим питомцем, и если что-то вас насторожит (потеря аппетита, повышение температуры, понос и прочее), немедленно обращайтесь за помощью к ветеринару.
Отравление
При отравлении плохим или некачественным кормом у питомца начинается рвота, понос, отмечается слабость. Такое чаще всего происходит с теми животными, которые гуляют на улице бесконтрольно и могут откопать из земли завалявшийся мусор либо же имеют доступ к мусорному ведру. Может развиться отравление и по причине безалаберности самого владельца (когда он оставляет скоропортящийся корм в миске своего четвероногого друга или же изначально покупает низкокачественные корма/с истекшим сроком годности).
А некоторые же хозяева скармливают псу подкисший суп, подпортившуюся кашу/макароны и иные продукты питания, которые сами бы есть не стали. А ведь собака – это не мусорное ведро, куда можно «скидывать» испортившуюся или плохую еду. Это живое существо, которому также, как и человеку, необходимы качественные корма со всеми необходимыми витаминами и микроэлементами.
Помимо поступления с кормом, токсины в организм животного могут попадать и другими путями:
- c лекарствами (передозировка, к примеру, или же применение сразу нескольких препаратов, которые могут оказаться несовместимыми друг с другом);
- c парами (например, газы, пары красок или химических веществ);
- инсектициды, акарициды (обработка животного от клещей, блох), пестициды и прочие сильные яды (растения обрабатывают, а животное потом пробегает по ним, обнюхивает или же облизывает, так токсины и попадают в организм).
Инородное тело в пищеварительном тракте
Если питомец первое время старается откашляться, а рвота появляется позже, то скорее всего в пищеводе застрял посторонний предмет. Не стоит пытаться вытянуть его самостоятельно, ведь неумелыми и неуверенными движениями вы можете его протолкнуть еще дальше. Но и затягивать с первой помощью не стоит, в противном случае разовьется отек, и вытащить застрявший предмет будет не так уж просто.
Необязательно инородное тело застревает в пищеводе (хотя нередко именно поперек горла что-то «становится»), оно может быть и в желудке. Что же может навредить питомцу? Да те же трубчатые (куриные, например) или рыбные кости, куски резиновых игрушек, новогодняя мишура, полиэтиленовые пакеты (особенно, если животное может поковыряться в мусоре) и многое другое.
И рвотный рефлекс помогает освободить ЖКТ от инородки, поэтому без постановки диагноза не стоит давать противорвотные препараты. Но и ждать саморазрешения нельзя, ведь состояние питомца может резко ухудшиться. Xто же делать? Лучше обратиться к ветеринару за помощью как можно скорее.
Непроходимость кишечника
В случае, если инородное тело застряло уже «после» желудка (в одном из отделов кишечника) или же затвердевшие каловые массы стали причиной закупорки ЖКТ, то рвота не поможет от него избавиться. Но если собака ест (хотя при закупорке аппетит заметно снижается), то корму некуда продвигаться, поэтому и возникает рвота. Таким способом ЖКТ освобождается от еды, которая не сможет пройти по кишечнику.
Паразитарные заболевания
Нередко глисты становятся причиной рвоты у собаки. Паразиты же могут стать причиной запора или поноса. К тому же в процессе своей жизнедеятельности гельминты выделяют вещества, которые приводят к сильной интоксикации организма. А это, в свою очередь, также может привести к рвоте.
Инфекционные заболевания
Существует огромное количество инфекционных заболеваний, которые становятся причиной рвоты (а еще поноса, вялости, повышения температуры). Это и чума, и парвовирусный энтерит, и гепатит, лептоспироз и многие другие.
Стресс
Даже нервное напряжение может привести к рвоте у собаки. Вспомните себя, когда сильно волнуетесь, может начать тошнить. Вот и у питомца такие же симптомы развиваются.
Тепловой или солнечный удар
Владельцу всегда нужно быть настороже при прогулке с собакой, особенно, если у собаки редкая или короткая шерсть. Такие животные более подвержены солнечным ударам. К тому же не забывайте, что у собак отсутствуют потовые железы, поэтому «сбрасывать температуру» им приходится за счет высунутого языка (частого дыхания, обильного слюноотделения). И этого иногда оказывается недостаточно, животное перегревается, отсюда и тепловой удар.
Воспалительные процессы органов пищеварения
Если же пса начинает рвать сразу после еды или же натощак, то вероятнее всего у него гастрит. Иногда и при энтерите у животного начинается рвота, но еще и понос регистрируется. Если же рвота сильная, то нельзя исключать холицистит, панкреатит и прочие воспалительные процессы органов ЖКТ.
Однако в любом случае необходима помощь ветеринара, чтобы исключить инфекционную природу заболевания, а также подобрать схему лечения, которая поможет устранить причину заболевания, а не только «заглушит» симптомы.
Поражение ЦНС
Поражение центральной нервной системы может стать причиной рвоты. Воспалительные процессы (энцефалит, менингит, миелит), травмы (а следующие за ней сотрясение, ушиб и отек мозга), новообразования очень опасны. И без квалифицированной и своевременной ветеринарной помощи питомец может погибнуть.
Почечная недостаточность
Если острая почечная недостаточность у собак, то из пасти после рвоты есть отчетливый запах аммиака. Тут нужно как можно скорее бежать к ветеринарному врачу.
Виды рвоты у собаки
Рвота бывает различной.
Рвота сразу после еды
Рвота после еды возникает как по причине гастрита (особенно, если еда была жирной), так и из-за переедания. Так животное пытается избавиться от лишнего.
Рвота с кровью
Рвота с кровью у собаки – это очень серьезный симптом. Это может быть и язва желудка (эрозии кровоточат, поэтому рвотные массы с прожилками крови), и инфекционное заболевание (к примеру, парвовирус, лептоспироз, чума, инфекционный гепатит), и онкология, и травмирование слизистой желудка или пищевода острыми предметами (теми же костями), и даже сахарный диабет. Нельзя исключать и отравление (к примеру, крысиным ядом либо же тяжелыми металлами).
Рвота с желчью
Рвота с желчью свидетельствует о том, что «подключилась» печень, то есть массы «выходят» из кишечника. К тому же желчь может появляться и в том случае, если у животного непроходимость кишечника либо же гельминты.
Рвота с пеной
Рвота у собаки с белой пеной может возникать по причине голода. Особенно если была она единожды. Волноваться нужно, когда рвет животное часто. Иногда это свидетельствует о недостаточной функциональной деятельности печени.
Лечение собаки с рвотой
Лечение собаки, у которой рвота, должно начинаться с постановки диагноза. Без этого невозможно подобрать терапию.
- Если причина кроется в инфекционном заболевании, то псу необходимо специфическое лечение (гипериммунные сыворотки, антибиотики, противовирусные препараты).
- Если же рвота возникает из-за воспалительных процессов, то питомцу потребуется курс (антибиотики, противовспалительные, иммуностимуляторы, витамины и прочее). Обязательно необходимо устранить причину.
- Если же у животного непроходимость кишечника, то без операции тут не обойтись. И провести ее необходимо как можно скорее, чтобы не развилось интоксикации или не было разрыва кишечника.
- При отравлении назначают голодную диету на сутки, дают только воду вволю, затем постепенно вводят «легкие» корма (бульон куриный, кашки). При необходимости вводятся антидоты (противоядия), ставятся капельницы (особенно, если у пса началось обезвоживание или он долго не кушал).
Не пытаетесь самостоятельно в домашних условиях остановить рвоту у собаки. Вы можете только навредить животному. Срочно обращайтесь в ветеринарную клинику или вызывайте врача к питомцу на дом. Только ветеринарный специалист после сбора анамнеза и тщательного осмотра принимает решение как и чем лечить вашего четвероногого друга.
Источник
Пожалуйста, помогите, уже исчерпали все ресурсы, в том числе, финансовые…
Сучка шиба-ину, 6 лет, вес 8,6 кг, не стерилизована, всю жизнь на сушке (Pro plan курица, затем ягненок для чувствительного пищеварения). Проблемы со здоровьем: 1. изредка рвало желтой пеной, под вопросом всегда был хронический гастрит 2. мастит (два эпизода за последний год, подумываем о стерилизации). Проблемы с желудком были некритичны, поддавались лечению или проходили самопроизвольно. И вот, в марте, на фоне всеобщего апокалипсиса, собаку начало рвать после каждого приема пищи. Характер рвоты был кардинально другой – непереваренная еда в полном объеме. Все, что съела, все отдала. Раньше такого никогда не было. Перевод на ветеринарный корм никак не изменил ситуацию. Местный ветеринар №1 попросил сдать биохимию (панкреатическая амилаза снижена, остальное – мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, глюкоза – в норме). Диагнозы: мастит, хронический гастрит. Назначения – антибиотик (амоксоил) от “вызвавшего гастрит хеликобактера”, подкожно но-шпу с латраном, альмагель перед едой, курс ацилока и после него – курс омепразола, полностью перейти на ветеринарный корм. Несколько дней мучали собаку, но динамики не было вообще никакой, разве что от подкожных уколов собаку начало лихорадить.
Снова обратились к ветеринару. Новые назначения: смекта, но-шпа, фестал, все остальное пока отменить, спину мазать водкой, сделать УЗИ брюшной полости и пищевода у Ветеринара №2. УЗИ сделано было на реально последние деньги и показало – кто бы мог подумать – гастрит (“утолщение стенок желудка”), а также и умеренный холестаз. Пищевод доктор смотреть не стал, сказал, что УЗИ-диагностика здесь ничего не даст. Сдали общий анализ крови – всё относительно неплохо, только слегка Несколько снижены MCV, MCH, лимфоциты, повышены нейтрофилы сегментоядерные, остальное в норме. Предписания: снова курс антибиотика, в этот раз синулокса (“от хеликобактера и мастита”), продолжать омепразол, добавить метипред, трихопол, на ночь урсофальк. Снова динамики никакой – вся еда отдавалась обратно и, видимо, вместе с полученными таблетками. Так что боюсь, мы только заработали резистентность к антибиотику. Тогда доктор, которая делала УЗИ, сказала: я не знаю.. сделайте гастроскопию, что ли. Ну да, а можно просто уже вскрыть собаку и посмотреть на ее внутренние органы под микроскопом, чтобы наверняка… 🙁 Сомнения были, т.к. роцедура дорогая и инвазивная, и мне кажется, если бы по ее результатам установили “хронический гастрит” (что весьма вероятно), я бы застрелилась.
Для получения второго мнения обратились к снова к Ветеринару №1. Она высказалась решительно против ЭГДС, чему мы были страшно рады, и направила собаку на рентген с контрастом. Рентген сделали один с контрастом, другой – на следующий день. Выписку не дали, но на снимках, по мнению рентгенолога и Ветеринара №1, вроде бы ничего криминального. ДА, и все это время собаку продолжало рвать, поэтому, доктора подкалывали ее церукалом и но-шпой, которые давали нам пол дня передышки.
После рентгена Ветеринар №1 пожала плечами, говорит, давайте собаке гомеопатию, иногда помогает… Еще она предположила, что если купировать рвоту, лечение усвоится и все будет хорошо. В общем, последнюю неделю собаке кололи но-шпу с церукалом внутримышечно два раза в день, параллельно давали ей весь предписанный набор: до еды омепразол (1 раз), фосфалюгель (2 раза), с едой два раза трихопол. Параллельно давали ей размоченный ветеринарный корм дробно небольшими порциями. Два дня собаку не рвало, но стоило отменить церукал (мы побоялись давать его дольше пяти дней), как всё вернулось на круги своя.
Что делать, не знаем.
Пожалуйста, помогите, куда двигаться? Самое ужасное, что кризис и с деньгами очень плохо, нет права на ошибку.
Всем, кто не пройдет мимо, не останется равнодушен к нашей беде, плюсы в карму и моя невероятная признательность. Спасибо
Источник
Автор: Плотникова Н. В., ветеринарный центр «Солнышко», г. Казань.
Рвота у собак является одной из наиболее частых первичных жалоб их владельцев. Рвота не является заболеванием, это всегда симптом какой-либо болезни.
В формировании рвотного рефлекса принимают участие два центра головного мозга – рвотный центр и триггерная хеморецепторная зона (ТХЗ).
Существует два принципиальных механизма возникновения рвоты:
1) Рвота центрального генеза;
2) Рвота при механическом раздражении органов пищеварения.
При рвоте центрального генеза все токсины, появляющиеся в крови при отравлениях, заболеваниях печени, почечной недостаточности, тяжелых инфекционных процессах
стимулируют рецепторы ТХЗ, которые активизируют рвотный центр и вызывают сам акт рвоты. При втором механизме рвотный центр напрямую может стимулироваться афферентными нейронами от желудочно-кишечного тракта и вызывать рефлекторный позыв к рвоте.
Причины рвоты
Причины рвоты у собак классифицируются в зависимости от заболеваний, связанных или не связанных с нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта (табл. 1).
Диагностическое значение рвотных масс
Для установления правильного диагноза необходимо обратить внимание на вид и характер рвотных масс. Ниже перечислены критерии оценки рвотных масс, используемые во врачебной практике:
– Неконтролируемая или внезапная рвота, возникающая в любое время в течение дня, позволяет предположить метаболическое нарушение, панкреатит, тяжелый приступ вирусного заболевания, закупорку или нарушение проходимости, перитонит;
– Присутствие непереваренного корма при рвоте через длительное время кормления свидетельствует в пользу синдрома замедленной эвакуации желудочного содержимого функциональной (парез желудка) или анатомической (дисфункция пилоруса, гипертрофическая гастропатия, опухоль проксимальной части пилоруса или двенадцатиперстной кишки, инородное тело и др.) природы, а также панкреатита;
– Рвота по утрам на голодный желудок говорит о забросе желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, особенно у мелких пород (бишон-фриз, карликовый пудель, йоркширский терьер, чихуахуа и др.);
– Большой объем рвотных масс часто наблюдается при нарушении проходимости (закупорки) ЖКТ или замедленной эвакуации желудочного содержимого;
– Рвота желчью, кормом спустя 6 и более часов после кормления обусловлена задержанным опорожнением желудка;
– Рвота «фонтаном» обусловлена обструкцией пилоруса (чаще встречается у бостон-терьеров, боксеров и других брахицефалических пород);
– Рвота в виде «кофейной гущи» свидетельствует о язве желудка;
– Рвота с примесью кишечного содержимого говорит о непроходимости на дистальном участке тонкой кишки или непроходимости толстой кишки;
– Присутствие в рвотной массе ascaridae, physaloptera;
– Рвота растительным материалом предполагает отравление ядом растений.
Однако существует множество «диагностических ловушек». Владельцы могут не отличить рвоту после кормления от поздней регургитации (то есть регургитации через некоторое время после приема пищи), поэтому врач собирает неверный анамнез и назначает не те диагностические исследования, которые требуются.
Кровь в рвотных массах может свидетельствовать о первичном заболевании – обычно это происходит при опухолевой инфильтрации, приводящей к изъязвлению желудка. Но такой признак наблюдается и при воспалительных заболеваниях, которые протекают доброкачественно, например при хронической лимфоплазмоцитарной инфильтрации желудка и двенадцатиперстной кишки.
Некоторые заболевания опухолевой природы сопровождаются неспецифической симптоматикой, которая проявляется поздно. Так, картина карциномы желудка у собак редко бывает патогномоничной: симптомы могут включать извращение аппетита, обильную саливацию (она может быть и не связанной с заболеванием) и рвоту, не связанную с приемом пищи, на ранних стадиях болезни часто содержащую свежую кровь. Такой недостаток специфичности осложняет диагностику: часто окончательный диагноз ставится уже на поздней стадии болезни, когда возможности лечения очень ограничены и вероятное время выживания очень мало.
Хронические состояния с неполным нарушением проходимости сложно выявить, поэтому они могут представлять собой значительную диагностическую проблему для врача. Например, у некоторых животных симптомы наблюдаются эпизодически, что обычно не вызывает подозрений на наличие инородного тела; симптомы могут включать извращенный аппетит, рвоту, не связанную с кормлением, периодическую диарею тонкокишечного типа и периодические изменения общего состояния от подавленного до нормального и наоборот.
Алгоритм диагностики рвоты
Алгоритм диагностики и последующего лечения зависит от того, с какой рвотой поступил пациент – острой или хронической. Считается, что любое заболевание, длящееся более двух – трех недель, является хроническим. Тем не менее важно помнить, что нередко заболевания протекают в рецидивирующей форме, поэтому врач всегда должен уточнить у владельца, появились ли эти или подобные признаки заболевания впервые или наблюдались ранее. Владельцы не всегда понимают, что эпизоды заболевания, разделенные периодом в несколько месяцев и, возможно, сопровождающиеся другими симптомами, могут быть связаны с текущей патологией.
Алгоритм диагностики острой рвоты
Алгоритм диагностики при поступлении пациента с острой рвотой приведен на рис. 2
В результате данных диагностических мероприятий можно определить, системное это или метаболическое заболевание, парвовирусный энтерит или инородное тело в ЖКТ.
Алгоритм диагностики хронической рвоты
Алгоритм диагностики при поступлении пациента с хронической рвотой приведен на рис. 3.
В результате всех этих исследований диагностируются заболевания, не связанные с ЖКТ, либо первичные заболевания ЖКТ (например, гастриты), подтверждаемые результатами дополнительных исследований: рентгенографией с контрастным веществом, гастроскопией, биопсией (при необходимости) (рис. 4).
Лечение рвоты
Прежде чем начать лечение в соответствии с установленным диагнозом, необходимо остановить рвоту у собаки во избежание обезвоживания организма. В зависимости от степени обезвоживания проводится:
1) симптоматическое лечение с назначением противорвотных средств:
а) метоклопрамид в дозах 0,3–0,5 мг/кг 2 раза в день;
б) серения (маропитанта цитрат) в дозе 1–2 мг/кг 1 раз в день и не более 5 суток (в случае, если врач уверен, что рвота вызвана не инородным телом);
2) внутривенная инфузия с введением растворов электролитов в дозах 10–30 мл/кг массы тела.
Если рвота не прекращается несколько дней, несмотря на вышеперечисленные действия, показана ранняя гастроскопия. Далее, в зависимости от окончательного диагноза, врач назначает комплексное лечение самого заболевания, вызвавшего рвоту.
Рвота как симптом заболеваний ЖКТ собак в г. Казань
В практике ветцентра «Солнышко» рвота, как правило, диагностируется у собак при заболеваниях, связанных с нарушением деятельности ЖКТ (75%). Поэтому в данной работе мы коснемся именно этих вопросов. На протяжении 2011–2012 гг. наиболее часто у пациентов с рвотой при диагностике выявлялось нарушение пищеварения – в 45% случаев, из них с гастритами – 70%, гепатитами – 24%, и холециститами – 6%. При гастритах в клинической картине преобладала рвота в первые 30–40 минут после приема пищи. Рвотные массы, как правило, бесцветные, пенистые, с кормом (фото 1). На рентгенограмме и УЗИ явных изменений не наблюдалось. При гастроскопии выявляли гиперемию, отечность слизистой желудка, иногда с обильным выделением слизи.
При холециститах, гепатитах рвота проявлялась на голодный желудок, с утра или через 1–2 часа после еды (фото 2). Рентгенограмма не характерна. По результатам УЗИ при холециститах выявлялось неоднородное утолщение стенки желчного пузыря, сам желчный пузырь растянутый, с неоднородным содержимым или без. В биохимическом профиле отмечалось повышение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ) и увеличение общего билирубина (при одновременном повышении прямого). Кроме того, нередко причиной рвоты являлось отравление (25%), из них солевыми реагентами – 15%, зоокумарином – 1%, эндотоксинами при инвазиях – 75%, лекарственными препаратами – 5%, испорченными кормами – 4%. При отравлении химическими веществами в клинической картине преобладала часто повторяющаяся рвота с примесью крови или с большим ее количеством. При других видах отравлений рвота, как правило, была без примеси крови, но обильная и частая, независимо от приема пищи. Рентгенограмма и УЗИ давали неспецифическую картину. По биохимическому анализу отмечалась картина, схожая с таковой при гепатитах/холециститах, однако при отравлении химическими веществами, как правило, происходило значительное повышение уровня общего билирубина при незначительном повышении прямого. Кроме того, при отравлении гемолитическими ядами происходили изменения в клиническом анализе крови – снижение гематокрита, увеличение времени свертываемости крови (до 20 и более минут) и картина гемолиза эритроцитов. Отравление эндотоксинами при инвазиях часто сопровождалось повышением уровня эозинофилов в клиническом анализе, кроме того, при анализе кала обнаруживались яйца гельминтов, чаще аскаридного типа (фото 3).
При рвоте, связанной с инородными телами (10%), мы используем рентгенографические, ультразвуковые и эндоскопические методы исследования.
На рентгенограмме явно обнаруживаются рентгеноконтрастные инородные тела различной формы и размеров (кости, металлические предметы, стекло, ластик). Наличие остальных нерентгеноконтрастных инородных тел (игрушек из пластмассы, резины, тканевых резинок для волос и др.) можно заподозрить по локальному утолщению, наличию воздуха или жидкости в тонком отделе кишечника, гофрированной кишке, неестественному месту расположения органов брюшной полости (смещению, сдавливанию и т. д.). В этих случаях мы проводим УЗИ и выявляем расширение просвета кишки до инородного предмета, сам предмет, маятникообразные движения кишечника, инвагинацию при наличии линейных инородных предметов (носки, чулки). Эндоскопически выявляются любые инородные тела, мы применяем эзофагоскопию, гастроскопию (фото 4).
При рвоте, связанной с инфекциями (10%), рвота обычно не зависит от приема пищи и нехарактерна, так же как и картина рентгена и УЗИ. Диагностику мы проводим с помощью экспресс-тестов на выявление антигенов к ПВЭ и чумы плотоядных, а также клинического анализа крови. Вирусная инфекция, как правило, сопровождается лимфопенией с одновременным повышением процентного содержания моноцитов и изменением уровня лейкоцитов (понижение – при чуме, повышение – при ПВЭ). Рвота, связанная с копростазом (5%), обычно нарастает в течение болезни, на рентгенограмме видно явное расширение просвета толстого отдела кишечника на всем протяжении с наличием плотных рентгеноконтрастных каловых масс (фото 5). В биохимическом профиле отмечалось повышение уровня креатинина. Рвота, связанная с новообразованиями (5%), как правило, частая, обильная и нарастающая, иногда сопровождается желудочно-кишечным кровотечением (фото 6).
Кроме того, при злокачественных новообразованиях происходили изменения в клиническом анализе крови – имунносупрессия, снижение уровня гематокрита, значительное повышение СОЭ. Окончательный диагноз ставили на основании результатов эзофагогастродуоденоскопии и гистологии.
Таким образом, на основании всего вышеизложенного, можно сделать следующие выводы:
– рвота у собак может быть связана или не связана с заболеваниями ЖКТ;
– вид и характер рвотных масс имеют важное диагностическое значение;
– ветеринарный врач должен приложить все усилия, чтобы усовершенствовать диагностический подход, определив надежные критерии и предложив наиболее подходящую для каждого случая последовательность диагностических методов;
– лечить нужно не рвоту, а основное заболевание, при этом рвоту останавливают во избежание обезвоживания организма;
– в практике ветеринарных врачей города Казани у собак преобладает рвота, связанная с заболеваниями ЖКТ (75%);
– основными методами диагностики рвоты у собак в нашей практике являются клинический и биохимический анализы крови, рентгенография, ультразвуковая диагностика, эндоскопия с последующей (при необходимости) биопсией.
Автор:
Плотникова Н. В.
Рубрика:
Терапия
Источник