Больной 62 года обратился к фельдшеру с жалобами на рвоту

1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая недостаточность кровообращения II стадии.

Обоснование:

1) данные анамнеза: перенесенный ранее инфаркт миокарда

· признаки сердечной недостаточности ‑ постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;

· признаки застоя крови по малому кругу кровообращения ‑ одышка, кашель со слизистой мокротой;

· признаки застоя крови по большому кругу кровообращения ‑ постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах;

2) объективные данные :

· при осмотре: отеки на стопах и голенях, акроцианоз, ЧДД – 26 в мин.;

· при аускультации: незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких;

· при перкуссии: расширение границ сердца влево;

· при пальпации: увеличение печени, аритмичный пульс.

Задача 8

Больной З., 62 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на рвоту вскоре после приема пищи, чувство полноты и тяжести в животе после еды, нарастающую слабость, понижение аппетита, похудание.

Болен 5 лет, лечился амбулаторно по поводу анацидного гастрита. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 5-и месяцев.

Объективно: температура 36,6ºС. Общее состояние средней тяжести. Желтовато-серый цвет лица, тургор кожи понижен. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота разлитая болезненность в эпигастральной области, здесь же пальпируется уплотнение величиной 3 см, подвижное, слабоболезненное. Пальпируется край печени на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

Эталон ответа к задаче № 8

1. Рак желудка, метастазы в печень.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· чувство полноты и тяжести в животе, возникающие после еды, рвота вскоре после еды, нарастающая слабость, понижение аппетита и похудание;

· пожилой возраст;

· наличие анацидного гастрита в течение продолжительного периода;

2) объективные данные:

· при осмотре: желтовато-серый цвет лица, недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, обложенность языка;

· при пальпации: болезненность в эпигастральной области, наличие уплотнения, увеличение печени

Задача 9

Больной Б., 62 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.

Объективно: температура 36,9ºС. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка расширенные и извитые подкожные вены.

Отмечается отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

Эталон ответа к задаче № 9

1. Портальный цирроз печени

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· слабость, недомогание, тошнота, чувство тяжести и ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, метеоризм, кожный зуд, носовые кровотечения ;

· вредные привычки ‑ злоупотребление алкоголем;

2) объективные данные :

· при осмотре: желтуха, следы расчесов на коже, признаки бывшего носового кровотечения, “печеночные” кожные знаки, красные губы, “печеночные” ладони и язык, сосудистые “звездочки”;

· признаки портальной гипертензии ‑ симптом “головы Медузы”;

· отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, гинекомастия;

· увеличение живота;

· при пальпации: увеличение печени и селезенки;

Задача 10

Фельдшера вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые.

Объективно: температура 37,6ºС. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  боли в животе “поздние”, “голодные”, “ночные”, проходят после приема молока;
• 
  склонность к запорам;
• 
  похудание на фоне сохраненного аппетита;
• 
  вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем;

2) объективные данные :

• 
  при осмотре: бледность кожи, обложенность языка;
• 
  при пальпации: резкая болезненность живота в проекции двенадцатиперстной кишки.

2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование: симптом «ниши», эндоскопическое исследование.

3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация.

4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

^

Режим постельный

Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты).

Седативные средства: настойка валерианы, пустырника

Холинолитики: гастроцепин

Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин

Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол

Антациды: альмагель, маалокс

Спазмолитики: галидор, но-шпа

Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол

Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации)

Санаторно-курортное лечение.

Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии.

Профилактика:

первичная:

• 
  соблюдение режима питания;
• 
  исключение курения и злоупотребления алкоголем;
• 
  психическая саморегуляция;
• 
  правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт ( нестероидные противовоспалительные препараты)
• 
  диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;

вторичная:

• 
  диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью;
• 
  строгое соблюдение диетических рекомендаций;
• 
  проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях.

5. Техника дуоденального зондирования ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 5

Больной З., 62 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на рвоту вскоре после приема пищи, чувство полноты и тяжести в животе после еды, нарастающую слабость, понижение аппетита, похудание.

Болен 5 лет, лечился амбулаторно по поводу анацидного гастрита. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 5-и месяцев.

Объективно: температура 36,60С. Общее состояние средней тяжести. Желтовато-серый цвет лица, тургор кожи понижен. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота разлитая болезненность в эпигастральной области, здесь же пальпируется уплотнение величиной 3 см, подвижное, слабоболезненное. Пальпируется край печени на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику подкожных инъекций.

2. .

3. .

4. , , .

5. .

1. 12- .

:

1) :

  , , , ;

  ;

  ;

  : , ;

2) :

  : , ;

  : .

2. : , : , , : , .

3. , , , .

4. .

:

1, , . , , , , . , ( ) , , , , , . , (, , , , , ).

: ,

:

2-: ,

: ,

: ,

: , –

, : , ,

( )

– .

. , .

:

:

  ;

  ;

  ;

  , – ( )

  ;

:

  ;

  ;

  .

5. ‑ .

5   

62 , , , , , .

5 , . 5- .

: 36,60. . – , . – . – . – . , 3 , , . 1 .

1. .

2. .

3. .

4. , , .

5. .

1. , .

:

1) :

  , , , , ;

  ;

  ;

2) :

  : – , – , ;

  : , ,

2. : , , , : , : , , , , .

3. , (, , , )

4.

:

4

, 12- (, ), ( )

‑

/

, . , ( 1-2 )

:

:

  ;

  ;

  ;

  ;

  ;

  ;

  , ;

:

  , ;

  ;

  .

5. / ‑ .

6   

, 27 , , , 3-4 , , , 2-3 , , , . . 2- , .

: 36,90. . , , . . – . . , . , .

1. .

2. .

3. .

4. , , .

5. .

1. .

:

1) :

  , , 3-4 . , , , 2-3 ( ), , , ;

  ;

  ;

  ;

2) :

  : , , – ;

  : ;

2. : , : , : – , , : , .

3. , , – (, , )

4. .

:

4. , , , , , . , , 4-5 .

: , ,

8- (, )

(, )

(, , )

(1, 6, , )

, , ‑

.

:

  ;

  ;

  .

5. ‑ .

7   

42 , ( , ) , , . , . .

: 37,10. . . – . . , . , .

1. .

2. .

3. .

4. , , .

5. .

1. .

:

1) :

  , , , , ;

  , ;

  ;

2) :

  : – , ;

  : .

2. : , : , : , : , (): , , (): , .

3. , , , .

4. .

:

4,3. ‑ , , , , ‑ , . . , , , , , .

: , ,

: ,

(, )

( ) , ,

( ) ‑ , , , ,

: ,

: , , , ‑

.

:

  , , . , .

5. ‑ .

8   

42 , , , , , , . 10 . 2 .

: 37,30. . , . , , . . , , 82 , 120/80 . . . , . – 3 , , . .

1. .

2. .

3. .

4. , , .

5. / .

1. .

:

1) :

  , , , , , ;

  10 ;

2) :

  : , ;

  : , .

2. : , , : , , , , , .

3. , .

4. .

:

5, , , . . , 4

:

: ,

‑ ()

‑

, .

:

:

  ;

  ;

  ( );

  ;

  ( 000);

  ;

  ;

  ,

:

  ;

  ;

5. / ‑

9   

58 , , , , , , , , , . , .

: 36,90. . , , . , , , . . 2 , .

, . – . . , . 92 ., 140/90 . . , . 5 – , , , . – 2 , .

1. .

2. .

3. .

4. , , .

5. / .

1.

:

1) :

  , , , , , , , ;

  ‑ ;

2) :

  : , , , , , , ;

  ‑ ;

  , ;

  ;

  : ;

2. : , : , , , , , , .

3. (, -), .

4. .

:

5, , , , . -. , . (4-5 )

:

‑

. .

:

  ;

  ;

  ;

  ;

5. / ‑ ;

10   

35 , , , 1-3 , , , , , , . .

: 37,20. . , . – . . – . , . .

1. .

2. .

3. .

4. , , .

5. .

1.

:

1) :

  ;

  ;

  , , , , ;

  ;

2) :

  ;

  : – , ;

  : .

2. : , , : , , , .

3. , ,

4.

:

5, , . ( 4-5 )

:

: , ,

: ‑

: ,

, .

:

:

  ;

  , ;

  , ;

  ;

  ;

  – ;

:

  ;

  ( , , , , );

  ;

  ;

  ( , ‑ , , , );

  ;

  ( , );

  – (, , , .);

  , .

5. ‑ .

11   

66 , , , , , . , . . .

: 37,60. . , . . – . – . . . . , — .

1. .

2. .

3. .

4. , , .

5. / .

1. , .

:

1) :

  , ;

  , , ;

  ;

  ;

  , ;

2) :

  ;

  : , , , – , ;

  : , (-);

2. : , , , , , . .

3. , , , , .

4. . .

:

5, ,

: -, ,

: ‑ () () ‑ , 2-

( )

: , , ,

, .

:

:

  ;

  , ;

  , ;

  ;

  ;

  – ;

:

  , ;

  ;

  ;

  ;

  ;

  – (, , .).

5. / .

12   

, 43 , , , , . , , . 4- . .

: 37,20. . , , . – . . . , .

1. .

2.

3.

4. , ,

5. /

1. .

:

1) :

  , ;

  ;

  , , ;

  ;

  ;

2) :

  ;

  : – , ;

  : .

2. : , , : , , : , , , : , , ,

3.

4.

:

1-2 , 5. , , , ( 4-5 )

‑ , ,

: ,

: , -,

: , ,

: , 2, ,

.

:

:

  ;

  ;

  – ;

:

  ;

  , ;

  ;

  : .

5. / ‑

13

. 25 , , 1,5-2 . ( ). , .

: , . , . .

1.  . .

2.  , .

3.  .

4.  .

5.  .

1.  : 12- , :

–  : , ; , ; ;

–  : , .

, ; ().

2.  :

–  () , , ;

–  ( );

–  ( );

–  ( ).

3.  :

–  ;

–  ();

–  ( ).

4.  .

. .

5.  .

–  3 . , (, , , , , , ), , . .

, 3% .

–  , , .

–  . .. , , , ( ), , .

14

– . 47 , , , , , , .