Боли в животе рвота непроходимость
«Заворот кишок», как среди пациентов называется кишечная непроходимость — это крайне опасная для жизни патология, угрожающая развитием шока и летальных осложнений. На начальном этапе она проявляет себя болями в животе, развитием рвоты, отсутствием газов и стула, общей слабостью. Нередко пациенты делают попытки самолечения, принимая средства от боли, медлят с вызовом неотложки, что в итоге приводит к экстренной операции под наркозом для спасения жизни. Какие же проявления типичны для кишечной непроходимости и каким образом лечат данную патологию?
Признаки непроходимости: боли в животе, рвота, нет стула
Вне зависимости от того, на каком уровне произошло поражение кишечника, ведущим проявлением будут боли в животе. Они сопровождаются рвотой, возникающей как из-за болевых импульсов, так и из-за нарастающей интоксикации. На фоне боли в животе выражены общая слабость, потливость, снижение давления. Характерными симптомами, отличающими непроходимость кишечника от многих других хирургических патологий, будет полное отсутствие стула, нет также выделения газов с самого начала возникновения боли в животе. Недомогание, тошнота и рвота могут присоединяться позднее, на фоне нарастающей бледности и слабости, общего токсикоза из-за активного всасывания продуктов обмена в кровь из просвета кишечника.
Боли в животе специфичные — они обладают схваткообразным характером, нестерпимые, усиливаются при перистальтических сокращениях кишки. Пациент на фоне усиления боли бледнеет, стонет, пытается принять особое положение или из-за слабости просто безучастно лежит.
Рвота также относится к типичным проявлениям непроходимости кишечника. Она многократная и обильная, не приносит пациенту облегчения, особенно быстро она развивается при нарушении в области тонкого кишечника. Изначально в рвотных массах обнаруживается содержимое желудка, а затем уже примеси желчи. На позднем этапе рвота идет массами из тонкой кишки с резким и гнилостным запахом. Если кишечная непроходимость расположена крайне низко (в области толстой кишки), рвота нечастая, не более двух-трех раз.
Особенности различных видов непроходимости, проявление шока
При низком формировании кишечной непроходимости одним из типичных проявлений патологии является полное отсутствие стула, при этом газы также не будут отходить. Врачи для того, чтобы определить наличие каловых масс, проводят пальцевое ректальное исследование, при котором выявляется пустота кишечника. При этом сфинктер может зиять, а сама прямая кишка растягивается. А вот если это высокая непроходимость, фекалии первое время имеются, а стул формируется за счет опорожнения нижних отделов кишечника. Отходит он самостоятельно или после проведения клизм.
По мере прогрессирования процесса живот становится несимметричным, перистальтику видно на глаз и только в отдельных зонах. Нарастают патологические изменения в кишечнике, всасываются токсины, что грозит развитием шока, как болевого, так и эндотоксинового. При этом вместе с болью выявляются первые признаки шока — резкое побледнение кожи с проступанием холодного пота, снижение давления с тахикардией. На фоне общей слабости могут проявляться проявления токсикоза, постепенно развивается шок с резким снижением давления, нарушением сознания, вплоть до гибели. Обычно шок возникает к концу первых – вторых суток патологии.
Особенно опасно постепенное стихание боли в животе, это будет указывать на отмирание стенки кишечника и гибель болевых окончаний, что грозит перфорацией кишки и развитием перитонита. Такое состояние опасно для жизни, оно требует немедленной полостной операции под общим наркозом.
Методы лечения: оперативное вмешательство с наркозом
Подозрение на формирование кишечной непроходимости будет служить поводом для немедленной госпитализации в стационар. До того, как будет поставлен диагноз после осмотра врача и проведения всех необходимых манипуляций, запрещены все возможные препараты, клизмы или же промывание желудка. В некоторых случаях, если нет признаков перитонита, могут проводиться консервативные методы лечения, но они обычно малоэффективны.
Обычно требуется экстренная операция, которая подразумевает общий наркоз и полостное вмешательство. Операции при наличии непроходимости кишечника делаются с целью устранения механического препятствия, удаления некротизированного участка кишечника, а также рассечения спаек, при этом проводится ревизия кишечника с выявлением всех пораженных зон. Важно знать, что состояние пациента не позволяет ему провести полноценную и длительную подготовку к вмешательству, поэтому общий наркоз имеет свои особенности и будет рискованным. Анестезиологи во время операции должны тщательно следить за состоянием пациента, оценивать показатели жизнедеятельности и предотвращать риск осложнений.
Тактика операции и вид наркоза выбирается, исходя их той клинической ситуации, которая выявляется по ходу обследования и затем при операции. Если поражена тонкая кишка, проводят резекцию пораженного ее участка в пределах здоровых и жизнеспособных тканей, при этом могут быть раскручены петли, рассечены спайки. При поражении толстой кишки проводят удаление пораженной зоны. После операции необходимо проведение полноценных восстановительных мероприятий — капельное возмещение кровопотерь и восстановление объема плазмы, дезинтоксикационные мероприятия и коррекция потерь белка и солей, нормализация моторики кишки.
Каковы прогнозы при «завороте кишок»?
Во многом, благополучное восстановление после операции зависит от того, насколько рано пациент был доставлен в стационар и какой объем вмешательства ему был выполнен. Неблагоприятным будет исход, если кишечная непроходимость выявлена в поздней стадии, когда она осложняется перитонитом, возникает у пожилых или сильно ослабленных пациентов. Также плохим будет прогноз и при наличии опухолей, не подлежащих операции. Важно, чтобы подозрительные симптомы, которые могут быть похожими на кишечную непроходимость, были поводом для немедленного вызова скорой помощи. Попытки самолечения в этом случае только повышают риски осложнений.
Источник
Кишечной непроходимостью называют остановку продвижения кишечного содержимого на определенном этапе: в области тонкой кишки или толстой. Причинами развития подобного состояния может быть сдавление кишечника извне: спайками, опухолями, или изнутри, например, клубком паразитов. Кроме того, может нарушаться кровоснабжение кишечной стенки или ее иннервирование, из-за чего развивается полный паралич определенной зоны кишки. Подобный процесс приводит к сильным болям в животе, тошноте с рвотой, отсутствию стула и отхождению газов. Без оказания своевременной помощи, чаще всего хирургической, данный процесс может привести к летальному исходу.
Механизмы формирования и проявления непроходимости
Подобное состояние в народе принято называть «заворотом кишок», хотя это не совсем верный термин с точки зрения медицины. Данное явление не относят к самостоятельной болезни: обычно это грозное осложнение различных гастроэнтерологических или хирургических заболеваний, патологий тонкой или толстой кишки. На долю именно кишечной непроходимости приходится до 4% всех операций, выполняемых в срочном порядке. Это необходимо потому, что передвижение пищевой кашицы от начальных отделов к конечным нарушается, массы застаиваются, активизируются процессы брожения и гниения, развивается микробная флора и перерастягиваются петли кишечника. По мере прогрессирования состояния нарастает слабость из-за отравления продуктами метаболизма, возникают боли в животе из-за раздражения нервных окончаний растянутых кишечных петель и формируется токсическая рвота. Тяжесть состояния и степень выраженности слабости и иных симптомов обусловлены временем, прошедшим с начала процесса.
Виды непроходимости
На сегодня кишечная непроходимость имеет несколько различных видов. При классификации учитываются различные механизмы ее формирования и степень выраженности происходящих патологических процессов в стенке кишечника и внутри его просвета. Исходя из вида непроходимости, строится тактика лечения и методы дальнейшей реабилитации, профилактика рецидивов.
Выделяются такие виды, как:
- Динамическая непроходимость кишечника — это нарушение моторных его функций, вызванное параличом или спазмами кишечника.
- Механическая непроходимость — это наличие препятствий для нормального прохождения кишечного содержимого как внутри просвета кишки, так и снаружи него. Соответственно, могут наблюдаться заворот или ущемление кишки, образование узлов, закупорка просвета опухолью, клубком паразитов (аскариды) или каловыми камнями.
Отдельный вариант непроходимости — это сосудистые катастрофы, приводящие к инфаркту кишки. По сути, происходит обескровливание и отмирание части кишечника, который перестает нормально сокращаться.
Исходя из уровня поражения, можно выделить как тонкокишечную непроходимость, так и повреждения толстой кишки. На первую приходится до 70% всех случаев в виду большей длины и подвижности этого отдела.
По степени нарушения пищеварительных функций непроходимость кишечника может быть полной или частичной, а клиническое ее течение делят на острое, подострое и хроническое. У взрослых подобная патология имеет обычно приобретенный характер, у детей проблема может иметь врожденное происхождение.
Причины непроходимости: паралич кишечника, паразиты, инфаркты
Наиболее часто непроходимость вызывают выраженные патологические спазмы кишки, возникающие на фоне механического раздражения или сильной боли в животе, как результат травм и ушибов живота, желчной или почечной колики, инфарктов, пневмоний и прочих патологий. Могут стать причиной паралича кишечника поражения нервной системы в виде черепно-мозговых травм, разрывов спинного мозга, ишемических инсультов. Паралич кишечника может возникать при оперативных вмешательствах, развитии перитонита, отравлениях некоторыми лекарствами или солями тяжелых металлов. Иногда причинами, по которым возникает паралич, становятся тяжелые отравления продуктами питания, токсинами или кишечные инфекции.
Из механических препятствий при развитии обтурации кишечника, наибольшую значимость имеют опухоли и кишечные паразиты. Самым частым из них становится аскаридоз, заражение крупным круглыми червями. Паразит при попадании в кишечник, активно размножается. Когда паразит достигает большой численности, особи внутри кишки начинают спутываться в клубки, формируя препятствие для прохождения кишечного содержимого. Реже кишку могут сдавливать снаружи опухоли, спайки или измененные сосуды.
Течение процесса: боли в животе, рвота, слабость
Развитие острой непроходимости кишечника — это стадийный процесс. В зависимости от стадии будут иметь место определенные симптомы и проводятся те или иные врачебные мероприятия. Первая стадия — так называемый «илеусный крик», длится от 2 до 12 часов. Основа проявлений — боли в животе и рвота, общая слабость, преобладание симптомов со стороны пищеварения.
По мере накопления продуктов обмена, обладающих токсическими эффектами, боль в животе постепенно уменьшается, перистальтика кишечника останавливается (наступает паралич кишки в области зоны поражения), прекращается рвота. Формируются проявления токсикоза, нет стула и газов, живот несимметрично вздут.
Примерно через 30-36 часов резко нарушаются кровообращение, ухудшается общее состояние, развивается перитонит, шок и может наступить летальный исход.
Состояние пациента, по мере развития непроходимости, ухудшается буквально на глазах. Если вовремя не поставить правильный диагноз и не провести оперативное лечение, то изменения кишечника могут быть фатальными, что приведет если не к гибели, то к глубокой инвалидности. Операция по экстренным показаниям порой спасает жизнь и здоровье больного, пусть и путем потери определенного участка кишки. Большинство из видов непроходимости без операции вылечить невозможно, высок риск развития серьезных осложнений.
Источник
Непроходимость кишечника – это комплекс симптомов, развивающихся на фоне полного или частичного нарушения продвижения пищи по кишечнику. Непроходимость кишечника является грозным состоянием, которое при отсутствии лечения неизбежно осложняется перитонитом, некрозом кишки и приводит к гибели пациента. Поэтому начать лечить такое заболевание нужно как можно раньше.
Причины и виды острой кишечной непроходимости
В зависимости от того, что послужило причиной ее развития, выделяют:
- Динамическую, или функциональную непроходимость. Она развивается из-за нарушения перистальтики кишечника – его спазма или паралича.
- Механическую непроходимость кишечника. Она развивается из-за закрытия просвета кишки и невозможности транзита его содержимого. Здесь различают:
- Странгуляционную непроходимость кишечника, от латинского strangulatio – удушение. Она развивается из-за сдавления кишки или ее брыжейки, в результате которого нарушается кровоснабжение кишечника. Это очень опасное состояние, поскольку может привести к некрозу кишечной стенки.
- Обтурационная непроходимость кишечника. Развивается из-за закупорки (обтурации) просвета кишки инородными телами (конкременты, паразиты), опухолью или рубцовой деформацией.
По месту развития выделяют толстокишечную и тонкокишечную непроходимость.
В онкологии непроходимость кишечника чаще всего носит обтурационный характер и развивается, как осложнение колоректального рака, когда опухоль перекрывает просвет толстой кишки, как правило, в его терминальных стадиях. Обтурация может развиться и в результате сдавления кишки опухолью другого органа, например, матки или предстательной железы.
Непроходимость тонкого кишечника возникает реже. Как правило, ее причиной является канцероматоз висцеральной брюшины. Первичные опухоли в этом отделе встречаются крайне редко.
Последствия непроходимости кишечника
Развитие непроходимости запускает каскад патологических процессов, которые действуют на организм системно. При опухолевой обтурации начало, как правило, носит стертый характер из-за неполной окклюзии просвета кишки, но по мере роста опухоли, ситуация усугубляется. Острая непроходимость, как правило, развивается из-за полной обтурации плотными каловыми массами на суженном опухолью участке кишки.
В первое время после развития непроходимости, отмечается усиление перистальтики кишки. Он как бы хочет преодолеть препятствие. По мере того, как скапливается кишечное содержимое, стенка кишки перерастягивается, возникают водно-электролитные и метаболические нарушения, моторная функция резко ослабевает, а затем и вовсе наступает паралич кишечника.
На втором этапе развиваются нарушения секреторно-резорбтивной деятельности кишечника и нарушения пристеночного пищеварения, блокируется ферментативная активность энтероцитов, поскольку они отторгаются, а регенеративная активность крипт сначала угнетается, а затем и вовсе прекращается.
В таких условиях активируется деятельность кишечных бактерий, и так называемого симбионтного пищеварения. Оно не физиологично и по эффективности уступает нормальному, пристеночному пищеварению. В результате происходит гниение и брожение, а также накопление большого количества продуктов неполного расщепления белков, часть из которых оказывает токсическое действие.
По мере прогрессирования процесса происходит нарушение иммунных механизмов защиты, что приводит к активному размножению анаэробных бактерий, выделяющих экзо- и эндотоксины. Они действуют на организм системно – нарушают микроциркуляцию тканей, приводят к расстройству ЦНС, нарушают клеточный метаболизм. Благодаря этим эффектам увеличивается проницаемость кишечной стенки для бактерий, и они могут распространяться в брюшную полость, кровоток и лимфоток, вызывая перитониты и даже сепсис.
Прогрессируют и водно-электролитные нарушения. За счет нарушения работы кишки происходит усиленная фильтрация жидкости, обратно она не всасывается и скапливается в приводящей петле кишечника. В нормальных условиях в сутки в просвет ЖКТ поступает около 10 л жидкости (с учетом пищи, питья, слюны и секретов пищеварительных желез). Около 8-9 литров должно всасываться обратно, но этого не происходит из-за нарушения реабсорбции. Жидкость скапливается в приводящем отделе кишки, вызывая его расширение. Это, в свою очередь, приводит к рефлекторной рвоте, что еще больше усугубляет обезвоживание. На этом фоне быстро развиваются электролитные нарушения, которые в конечном итоге приводят к почечной и сердечной недостаточности.
Симптомы кишечной непроходимости
- Боли. Это один из самых первых признаков непроходимости кишечника. Он отмечается абсолютно у всех больных. При опухолевой непроходимости боль возникает внезапно, без видимых причин, и может даже являться одним из первых признаков рака. Она имеет схваткообразный характер. Наибольшая болезненность приходится на момент перистальтических сокращений, после чего она немного утихает на пару минут. Постепенно интенсивность болевых ощущений усиливается и через несколько часов они уже носят нестерпимый характер. Стихают они только на 2-3 сутки, когда уже развивается паралич кишки – «шум в начале, тишина в конце», симптом «могильной тишины», когда вообще нет звуков перистальтики.
- Рвота. Если непроходимость располагается на уровне тонкой кишки или правого отдела толстого кишечника, рвота будет присутствовать на ранних стадиях, как признак рефлекторного раздражения ЖКТ. При непроходимости терминальных отделов, рвоты сначала скорее всего не будет или она будет с большими промежутками. В перерывах больные могут страдать от тошноты, икоты или отрыжки. Если непроходимость кишечника сохраняется, рвота приобретает неукротимый характер, сначала выходит застойное содержимое желудка, а потом и кишечника, вплоть до рвоты каловыми массами. Это плохой признак, поскольку он говорит о том, что рвота является симптомом токсического отека головного мозга, и устранить ее с помощью дренирования ЖКТ невозможно.
- Задержка стула. Этот симптом наблюдается при непроходимости на уровне сигмовидной и прямой кишки. При высокой непроходимости в первое время стул может сохраняться.
- Вздутие живота. Здесь выделяют 4 признака: асимметрия живота, пальпируемая выпуклость кишечника, перистальтические сокращения кишечника, которые можно видеть невооруженным глазом, тимпанический звук при перкуссии.
- Кровянистые или слизистые выделения из прямой кишки. Обычно они возникают при раке терминальных отделов кишечника и связаны с секрецией слизи опухолью, ее распадом или травмированием каловыми массами.
В процессе развертывания клинической картины непроходимости кишечника выделяют три периода:
- Ранний – до 12 часов. Основным симптомом этого периода является схваткообразные опухоли в животе. Рвота развивается редко и только при обтурации (закупорке) на уровне тонкого кишечника.
- Промежуточный период – от 12 часов до суток. В это время симптоматика продолжает нарастать и превращается в развернутую картину. Боль становится интенсивной и даже нестерпимой, без схваток, отмечается увеличение живота, рвота, возникают признаки дегидратации.
- Поздний период – более 24 часов. Состояние больного ухудшается, повышается температура, развивается системный воспалительный ответ, вплоть до перитонита и сепсиса. Нарастает отдышка и сердечная недостаточность.
Диагностика кишечной непроходимости
Заподозрить диагноз кишечная непроходимость можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструметального обследования.
Наиболее простой, быстрый и доступный метод диагностики – это обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках обнаруживаются характерные признаки:
- Чаша Клойбера – видны расширенные петли кишечника в виде куполов, и в них горизонтальный уровень жидкости. Эта картина напоминает перевернутую вверх дном чашу. Чаш может быть несколько, на снимке они наслаиваются друг на друга.
- Кишечные аркады – возникают из-за раздувания газами петель тонкой кишки, в нижних коленах кишки визуализируется горизонтальный уровень жидкости.
- Складки Керкинга – из-за растяжения тощей кишки на рентгенограммах она приобретает вид растянутой пружины.
- Могут также применяться рентгенологические исследования с контрастированием, например, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, или ирригоскопия. Однако данные методы занимают много времени и затягивают принятие решения о необходимости операции.
Из других методов диагностики применяются:
- Эндоскопическое обследование, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Такое исследование помогает определить локализацию новообразования и уровень стеноза в обтурированном сегменте кишечника. В ряде случаев через стенозированный участок удается провести зонд и дренировать приводящий отдел кишки. Колоноскопия не проводится при тяжелом состоянии пациента, наличии симптомов перитонита и угрозе перфорации опухоли.
- КТ. С помощью этого исследования удается визуализировать опухоль, ее размеры и протяженность стеноза (сужения). Кроме того, можно оценить взаимоотношение рака с окружающими тканями и определить наличие метастазов.
- УЗИ. При непроходимости визуализируется увеличение просвета кишечника, скопление в нем воздуха (газов), утолщение стенки кишки за счет воспаления. При развитии системных воспалительных процессов может обнаруживаться свободная жидкость в брюшной полости.
Лечение кишечной непроходимости и первая помощь
Если у пациента подозревают непроходимость кишечника, его немедленно госпитализируют в стационар, поскольку сроки начала лечения напрямую сказываются на прогнозе. Применяются как консервативные, так и хирургические методы.
В рамках консервативной терапии применяются следующие процедуры:
- Декомпрессия кишки. С этой целью может применяться удаление кишечного содержимого выше места обструкции с помощью зондовой аспирации или постановке клизм.
- Коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение потери жидкости. С этой целью назначаются инфузии кристаллоидных растворов.
- Купирование боли. Назначаются спазмолитики и анальгетики, например, атропин, платифиллин и др.
- Восполнение потери белка – инфузия белковых препаратов.
- Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
- Стентирование просвета кишки. С помощью эндоскопа в место непроходимости кишки вводится саморасширяющийся стент. Он раздвигает опухолевые ткани и поддерживает кишку в расправленном состоянии, обеспечивая свободный пассаж ее содержимого. Таким образом, выигрывается время на более тщательную подготовку к плановому вмешательству.
Для онкологических пациентов это особенно актуально, поскольку обширное опухолевое поражение приводит к необходимости наложения колостомы. Установка стента при опухолевой непроходимости дает время для проведения неоадъювантной или периоперационной химиотерапии. Это позволит уменьшить объем опухолевой массы и, возможно, даже провести радикальную операцию. В других случаях это дает шанс наложить обходные анастомозы. Для пациентов в терминальной стадии колоректального рака, у которых есть высокие риски осложнения хирургического вмешательства и наркоза, стентирование является основным методом лечения непроходимости кишечника. После проведения процедуры, пациента продолжают наблюдать и к хирургическому лечению прибегают только в случае развития жизнеугрожающих осложнений.
Во всех остальных случаях показана операция, поскольку опухоль будет продолжать расти и рано или поздно возникнет рецидив непроходимости.
При компенсированном состоянии хирургическое вмешательство может быть отложено на срок до 10 дней, при субкомпенсированном его проводят как можно раньше, после стабилизации с больного. А если есть симптомы перитонита, выполняется экстренная операция.
В любом случае, во время хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника проводят вскрытие брюшной полости (лапаротомию) с ее ревизией. Определяют расположение опухоли, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие видимых метастазов. Также выполняют оценку жизнеспособности кишечной стенки с целью определения объема резекции.
В идеале выполняется радикальное удаление опухоли посредством резекции пораженного отдела кишки и восстановление непрерывности кишечника посредством наложения анастомоза. К сожалению, при развитии непроходимости на фоне злокачественного процесса, такой объем операции одноэтапно произвести очень сложно и рискованно, поскольку имеются обширные опухолевые поражения.
Как правило, в таких случаях проводятся паллиативные операции:
- Наложение обходного анастомоза вокруг фрагмента кишки с опухолью. Тем самым непроходимый (обтурированный) отдел исключается из пищеварительной цепи.
- Выведение стомы – отдел кишечника, расположенный выше места непроходимости, выводится на переднюю брюшную стенку в виде отверстия. Через него кишечное содержимое будет отводиться в специальный мешок – калоприемник.
Стомирование является калечащей операцией и тяжело переносится пациентами в моральном плане. Но в этой ситуации на первое место выходит спасение жизни пациента. По возможности, после стабилизации его состояния и устранения последствий кишечной непроходимости проводят дальнейшее лечение, например, химиотерапию, лучевую терапию, и при удовлетворительных результатах проводят реконструктивные вмешательства для восстановления целостности кишки.
Источник