Анатомия и физиология гортани ребенка

Гортань представляет собой верхнюю часть дыхательного пути. Состоит из четырех главных хрящей – щитовидного, перстневидного и двух черпаловидных, снабженных связками и мышцами. Щитовидный хрящ самый большой, образован двумя пластинками, соединяющимися приблизительно под прямым углом (Адамово яблоко или кадык). Под этим хрящом расположен перстневидный хрящ, который состоит из передней узкой, половины (дуги) и из задней, широкой, части (пластинки). На пластинке помещаются 2 небольших черпаловидных хряща, имеющих у основания 2 отростка: голосовой (медиальный) и мышечный (латеральный). Сверху гортань закрывается листообразным хрящом – надгортанником.

Между верхним окончанием щитовидного хряща и подъязычной костью натянута щитоподъязычная связка, а передненижний конец щитовидного хряща соединяется с дужкой перстневидного хряща перстнещитовидной связкой. Голосовые складки натянуты между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Преддверные складки расположены над голосовыми; они состоят из рыхлой соединительной ткани и содержат мышечные волокна. Между преддверной и голосовой складками имеется углубление, называемое желудочком гортани. Черпалонадгортанные складки соединяют верхушки черпаловидных хрящей с надгортанником.

Голосовая щель образуется при расхождении голосовых складок и черпаловидных хрящей.

Мышцы гортани делятся на наружные и внутренние. К наружным мышцам относятся парные щитоподъязычная (поднимающая гортань) и грудинощитовидная и грудиноподъязычная (опускающие гортань). Внутренние мышцы тоже парные (кроме одной). Они делятся на расширяющие голосовую щель и суживающие её. Расширяет голосовую щель парная задняя перстнечерпаловидная мышца; при ее сокращении мышечные отростки черпаловидных хрящей поворачиваются кзади и сближаются, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками расходятся в стороны, образуя щель для прохождения воздуха. К суживателям голосовой щели относятся поперечная черпаловидная, сближающая тела черпаловидных хрящей, латеральная перстнечерпаловидная, сближающая голосовые отростки, и косая черпаловидная. Голосовая мышца, расположенная в толще голосовой складки, щиточерпаловидная и перстнещитовидная обеспечивают напряжение голосовой складки.

Черпалонадгортанная и щитонадгортанная мышцы обеспечивают опускание надгортанника.

Трахея представляет собой полую эластическую трубку, начинающуюся ниже перстневидного хряща и оканчивающуюся бифуркацией на уровне IV грудного позвонка. Скелет трахеи состоит из 16-20 хрящевых гиалиновых неполных колец, открытых кзади. Задняя перепончатая часть трахеи содержит гладкомышечные волокна, при сокращении которых просвет трахеи суживается. Позади трахеи расположен пищевод. В желобках между стенками трахеи и пищевода располагаются сосудисто-нервные пучки шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). Спереди в шейной части трахея прикрыта щитовидной железой. Длина трахеи у взрослых составляет 10-12 см., ширина просвета 15-22 мм у мужчин и 13-18 мм. У женщин. От нижней части трахеи отходят правый и левый главные бронхи, причем правый бронх шире и короче и является почти прямым продолжением трахеи. Правый бронх делится на 3, а левый – на 2 (соответственно количеству долей легкого). От бронхов отходят бронхиальные ветви, которые многократно делятся и переходят в бронхиолы. Мелкие бронхи хрящевой основы не имеют.

Анатомия и физиология гортани ребенка

Иннервация: 3 — блуждающий нерв; 4 — общая яремная вена; 7 — общая сонная артерия; 8 — перстнещитовидная мышца; 12 — щитовидная железа

Физиология гортани. Гортань имеет три функции: дыхательную, голосообразовательную и защитную.

Дыхательная функция состоит в регулировании просвета голосовой щели. При спокойном дыхании она имеет среднюю ширину. При форсированном дыхании действие этих мышц усиливается, и голосовая щель расширяется максимально. Такая регуляция просвета голосовой щели совершается рефлекторно.

Образование голоса происходит в результате вибрации сомкнутых голосовых складок под напором воздуха. В звуке различают высоту, силу и тембр. Высота звука зависит от частоты колебаний голосовых складок, которая, в свою очередь, связана с их длиной. Сила звука регулируется произвольно и обусловлена силой выдоха, силой смыкания голосовых складок и амплитудой их колебания.

Голос зависит не только от одной гортани. В образовании звуков речи участвует ряд полостей (грудная полость, все дыхательные пути, глотка, рот, придаточные пазухи носа, полость черепа). Некоторые из них не изменяют форму, но имеют различную величину и вид у разных людей. Они влияют на общий характер голоса (тембр) и его силу. Другие полости заметно изменяют свою форму (рот, глотка, гортань), благодаря чему обусловливается разнообразие звуков голоса у одного и того же человека.

Защитная функция гортани состоит, прежде всего, в рефлекторном спазме голосовых складок и рефлекторном кашле при попадании любых инородных тел. Защитной является и деятельность мерцательного эпителия слизистой оболочки, ее слизистых желез и гортанной миндалины.

Методы исследования гортани и трахеи.

Ларингоскопия – внутренний осмотр гортани. Он производится с помощью гортанного зеркала, введенного в зев (это исследование называется непрямой – или зеркальной – ларингоскопией), или путем введения в нижний отдел глотки прямой трубки или особого шпателя и прямого осмотра через эту трубку (прямая ларингоскопия).

При непрямой ларингоскопии в зев больного вводят предварительно подогретое на спиртовке гортанное зеркало и, освещая его с помощью рефлектора, продвигают постепенно в глубину. При этом в нем сначала появится отражение образований корня языка, затем надгортанника и, наконец, полости гортани. Осмотр гортани при спокойном дыхании считают первым этапом исследования. При втором этапе просят больного спеть «эээ», «иии» и наблюдают фонаторное сближение голосовых складок. При третьем этапе, когда больной должен сделать глубокий вдох, можно видеть, как голосовые складки расходятся, а при широком зиянии голосовой щели – переднюю стенку трахеи.

Во время ларингоскопии больной должен высунуть язык, который придерживает исследующий или сам больной с помощью марлевой салфетки.

Прямую ларингоскопию производят при помощи специального шпателя, которым прижимают книзу и кпереди корень языка. При этом выпрямляется угол, образуемый осью рта и гортани. Преимуществом прямой ларингоскопии является то, что исследующий видит гортань в прямо, а не в зеркальном изображении, уверенно действует инструментами. Недостатками же являются необходимость обезболивания, сравнительная трудность осмотра передних отделов голосовой щели. Прямая ларингоскопия противопоказана у больных с сильной одышкой легочного и сердечного происхождения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ларингит (от др.-греч. λάρυγξ— «гортань») – воспаление слизистых оболочек гортани, связанное, как правило, с простудным заболеванием либо с такими инфекционными заболеваниями, как корь, скарлатина, коклюш. Развитию заболевания способствуют перегревание, переохлаждение, дыхание через рот, запылённый воздух, перенапряжение гортани.

Ларинготрахеит – вариант развития заболевания, характеризующийся воспалением гортани и начальных отделов трахеи.

При ларингите и ларинготрахеите наблюдается охриплость вплоть до полной потери голоса, сухость, першение в горле, сухой лающий кашель. Может наблюдаться затруднение дыхания, появиться синюшный оттенок кожи, боль при глотании.

Лечение включает в себя ограничение голосового режима (больной должен молчать, говорить шёпотом нельзя, так как при шёпоте связки подвергаются той же нагрузке, что и при обычном разговоре); щелочно-масляные ингаляции; диета с исключением острой, солёной, горячей или сильно холодной пищи, антигистаминные препараты.

Как ларингит, так и ларинготрахеит может быть острый и хронический. Последний возникает при не устранении причин, приведших к острому ларингиту (ларинготрахеиту).

Особенно опасен острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) у детей, так как в силу меньшего размера гортани, возникает опасность сильного сужения голосовой щели и угроза остановки дыхания, что без своевременной медицинской помощи может привести к смерти ребёнка.

Острые стенозы гортани – являются не самостоятельной нозологической единицей, а симптомокомплексом с характерной клинической картиной. Особенно ярко выраженной в детском возрасте, ввиду анатомо-физиологических особенностей детской гортани и трахеи. При остром стенозе гортани развивается затруднение дыхания. Появляется страх, двигательное возбуждение, гиперемия лица, потливость, нарушение сердечной деятельности.

Неотложная помощь – госпитализация в специализированное учреждение (ЛОР отделение, стенозный центр и т.д.). Горчичники на икроножные мышцы, ультразвуковые ингаляции с цитралем, в тяжелых случаях интубация трахеи, коникотомия, трахеотомия. Ранняя госпитализация способствует значительному уменьшению числа больных с тяжелыми формами этого заболевания.

Источник

Ãîðòàíü ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëæåíèåì ãëîòêè è ðàñïîëàãàåòñÿ â ïåðåäíåé ÷àñòè øåè, íèæå ïîäúÿçû÷íîé êîñòè, íà óðîâíå 4-6-ãî øåéíûõ ïîçâîíêîâ. Ïðè ïîìîùè ìûøö è ñâÿçîê ãîðòàíü ñâÿçàíà ñ ïîäúÿçû÷íîé êîñòüþ. Ïðè ðàçãîâîðå, êàøëå, ãëîòàíèè ãîðòàíü ñìåùàåòñÿ ââåðõ-âíèç. Ââåðõó ãîðòàíü ñîîáùàåòñÿ ñ ãëîòêîé, âíèçó ãîðòàíü ïåðåõîäèò â òðàõåþ, ïîçàäè õðÿùè ãîðòàíè è ìûøå÷íûé ñëîé, îòäåëÿþùèé åå îò ïîçâîíî÷íèêà. Ñïåðåäè è ñ áîêîâ ê ãîðòàíè ïðèëåæèò ùèòîâèäíàÿ æåëåçà.

Ïîëîñòü ãîðòàíè óñëîâíî ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà âåðõíþþ (äî ëîæíûõ ãîëîñîâûõ ñêëàäîê), ñðåäíþþ (ìåæäó ëîæíûìè è èñòèííûìè ãîëîñîâûìè ñêëàäêàìè) è íèæíþþ (íèæå èñòèííûõ ãîëîñîâûõ ñêëàäîê). Ìåæäó ëîæíûìè è èñòèííûìè ãîëîñîâûìè ñêëàäêàìè èìååòñÿ óãëóáëåíèå æåëóäî÷êè ãîðòàíè. Ìûøöû ãîðòàíè îáåñïå÷èâàþò äûõàòåëüíóþ è ãîëîñîâóþ ôóíêöèè. Îò äëèíû ãîëîñîâîé ìûøöû çàâèñèò âûñîòà ãîëîñà.

Ñêåëåòîì ãîðòàíè ñëóæàò õðÿùè, ñîåäèíåííûå ìåæäó ñîáîé ïðè ïîìîùè ñâÿçîê, ìûøö è ñóñòàâîâ (ðèñ. 22). Ðàçëè÷àþò áîëüøèå íåïàðíûå õðÿùè è ìàëûå ïàðíûå õðÿùè, âñåãî 9 õðÿùåé. Ê íåïàðíûì õðÿùàì îòíîñÿòñÿ íàäãîðòàííèê, ïåðñòíåâèäíûé è ùèòîâèäíûé õðÿùè. Ê ïàðíûì õðÿùàì îòíîñÿòñÿ ÷åðïàëîâèäíûå, êëèíîâèäíûå è ðîæêîâèäíûå.

Анатомия и физиология гортани ребенка

Ðèñ. 22. Ïîëîñòü ãîðòàíè (âñêðûòà ñçàäè): 1 áîëüøîé ðîã ïîäúÿçû÷íîé êîñòè; 2 çåðíîâèäíûé õðÿù; 3 ùèòîïîäúÿçû÷íàÿ ìåìáðàíà; 4 âåðõíèé ðîã ùèòîâèäíîãî õðÿùà; 5 ñêëàäêà ïðåääâåðèÿ; 6 æåëóäî÷åê ãîðòàíè; 7 ãîëîñîâàÿ ñêëàäêà; 8 ïåðñòíå-÷åðïàëîâèäíûé ñóñòàâ; 9 ïîäãîëîñîâàÿ ïîëîñòü; 10 ïëàñòèíêà ïåðñòíåâèäíîãî õðÿùà (÷àñòè÷íî óäàëåíà); 11 çàäíÿÿ ÷åðïàëîâèäíàÿ ìûøöà; 12 ÷åðïàëîâèäíûé õðÿù; 13 ðîæêîâèäíûé õðÿù; 14 ïðåääâåðèå ãîðòàíè; 15 ëàòåðàëüíàÿ ùèòîïîäúÿçû÷íàÿ ñâÿçêà; 16 íàäãîðòàííèê.

Ñàìûì êðóïíûì ÿâëÿåòñÿ ùèòîâèäíûé õðÿù, ðàñïîëàãàþùèéñÿ íà íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ãîðòàíè, ñîñòîèò îí èç äâóõ ñðîñøèõñÿ ïîä óãëîì ïëàñòèíîê. Ùèòîâèäíûì õðÿù íàçûâàåòñÿ ïîòîìó, ÷òî çàùèùàåò äûõàòåëüíîå ãîðëî, î÷åíü óÿçâèìîå è âàæíîå äëÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè ÷åëîâåêà. Ó æåíùèí óãîë ñðàùåíèå ïîëîãèé, ó ìóæ÷èí ìåñòî ñðàùåíèÿ ïëàñòèíîê ïðîèñõîäèò ïîä óãëîì è âûñòóïàåò âïåðåä. Ìåñòî âûñòóïà íàçûâàåòñÿ êàäûê (àäàìîâî ÿáëîêî). Ïîä ùèòîâèäíûì õðÿùîì íàõîäèòñÿ ïåðñòíåâèäíûé õðÿù, îñîáåííîñòüþ êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ åãî ñòðîåíèå. Îí ñîñòîèò èç êîëüöà è ïå÷àòêè, êîëüöî ðàñïîëàãàåòñÿ ñïåðåäè, íåïîñðåäñòâåííî ïîä ùèòîâèäíûì õðÿùîì, à ïå÷àòêà ðàñïîëàãàåòñÿ êçàäè è çàêðûâàåò çàäíþþ ñòåíêó ãîðòàíè. Íà ïå÷àòêå ïåðñòíåâèäíîãî õðÿùà ðàñïîëàãàþòñÿ äâà ÷åðïàëîâèäíûõ õðÿùà. Ìåæäó ïå÷àòêîé ïåðñòíåâèäíîãî õðÿùà è ÷åðïàëîâèäíûìè õðÿùàìè èìååòñÿ ñóñòàâíàÿ ïîâåðõíîñòü, îáåñïå÷èâàþùàÿ ëåãêîå äâèæåíèå. ×åðïàëîâèäíûå õðÿùè èìåþò ôîðìó ïðèçìû, íà âåðøèíå êîòîðîé ðàñïîëàãàþòñÿ êëèíîâèäíûå è ðîæêîâèäíûå õðÿùè. Íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ùèòîâèäíîãî õðÿùà ðàñïîëàãàåòñÿ íàäãîðòàííèê, ñâîáîäíûé êðàé êîòîðîãî ïîäâèæåí (ðèñ. 23).

Ïðè äûõàíèè èëè ãîâîðåíèè íàäãîðòàííèê îòêðûò, è âîçäóõ ñâîáîäíî ïîïàäàåò â äûõàòåëüíîå ãîðëî. Âî âðåìÿ ãëîòàíèÿ ïèùè íàäãîðòàííèê çàêðûâàåò âõîä â äûõàòåëüíîå ãîðëî è ïèùåâîé êîìîê ñîñêàëüçûâàåò â ïèùåâîä, ðàñïîëàãàþùèéñÿ ïîçàäè ãîðòàíè è òðàõåè. Âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü ãîðòàíè ïîêðûòà ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé.

Ìûøöû ãîðòàíè. Ìåæäó ùèòîâèäíûì õðÿùîì è âíóòðåííèìè âûñòóïàìè (ìûùåëêàìè) ÷åðïàëîâèäíîãî õðÿùà ðàñïîëàãàåòñÿ ùèòî-÷åðïàëîâèäíàÿ ìûøöà (ãîëîñîâàÿ), èäóùàÿ ïîïåðåê ãîðòàíè. Äëÿ çàêðûòèÿ è îòêðûòèÿ ãîëîñîâîé ùåëè íåîáõîäèìî äâèæåíèå ÷åðïàëîâèäíûõ õðÿùåé. Ïðè îòêðûòèè ãîëîñîâîé ùåëè íåîáõîäèì ïîâîðîò ÷åðïàëîâèäíûõ õðÿùåé, êîòîðûé îáåñïå÷èâàåò ñîêðàùåíèå çàäíåé ïåðñòíå-÷åðïàëîâèäíîé ìûøöû (ïðèêðåïëÿåòñÿ ê íàðóæíîìó âûñòóïó ÷åðïàëîâèäíîãî õðÿùà è çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïåðñòíåâèäíîãî õðÿùà). Äëÿ çàêðûòèÿ ãîëîñîâîé ùåëè íåîáõîäèìî ðåôëåêòîðíîå ñîêðàùåíèå áîêîâîé ïåðñòíå-÷åðïàëîâèäíîé ìûøöû (ïðèêðåïëÿåòñÿ ê áîêîâîé ïîâåðõíîñòè ïåðñòíåâèäíîãî õðÿùà è íàðóæíîìó ìûùåëêó ÷åðïàëîâèäíîãî õðÿùà (ðèñ. 24).

Анатомия и физиология гортани ребенка

Ðèñ. 23. Õðÿùè, ñâÿçêè è ñóñòàâû ãîðòàíè: À âèä ñïåðåäè: 1 ïîäúÿçû÷íàÿ êîñòü; 2 çåðíîâèäíûé õðÿù; 3 âåðõíèé ðîã ùèòîâèäíîãî õðÿùà; 4 ëåâàÿ ïëàñòèíêà ùèòîâèäíîãî õðÿùà; 5 íèæíèé ðîã ùèòîâèäíîãî õðÿùà; 6 äóãà ïåðñòíåâèäíîãî õðÿùà; 7 õðÿùè òðàõåè; 8 êîëüöåâûå ñâÿçêè òðàõåè; 9 ïåðñòíåùèòîâèäíûé ñóñòàâ; 10 ïåðñòíåùèòîâèäíàÿ ñâÿçêà; 11 âåðõíÿÿ ùèòîâèäíàÿ âûðåçêà; 12 ùèòîïîäúÿçû÷íàÿ ìåìáðàíà; 13 ñðåäíÿÿ ùèòîïîäúÿçû÷íàÿ ñâÿçêà; 14 ëàòåðàëüíàÿ ùèòîïîäúÿçû÷íàÿ. Á âèä ñçàäè: 1 íàäãîðòàííèê; 2 áîëüøîé ðîã ïîäúÿçû÷íîé êîñòè; 3 çåðíîâîäíûé õðÿù; 4 âåðõíèé ðîã ùèòîâèäíîãî õðÿùà; 5 ïðàâàÿ ïëàñòèíêà ùèòîâèäíîãî õðÿùà; 6 ÷åðïàëîâèäíûé õðÿù; 7, 14 ïðàâûé è ëåâûé ïåðñòíåùèòîâèäíûå ñóñòàâû; 8, 12 ïðàâûé è ëåâûé ïåðñòíåùèòîâèäíûå ñóñòàâû; 9 õðÿùè òðàõåè; 10 ïåðåïîí÷àòàÿ ñòåíêà òðàõåè; 11 ïëàñòèíêà ïåðñòíåâèäíîãî õðÿùà; 13 íèæíèé ðîã ùèòîâèäíîãî õðÿùà; 15 ìûøå÷íûé îòðîñòîê ÷åðïàëîâèäíîãî õðÿùà; 16 ãîëîñîâîé îòðîñòîê ÷åðïàëîâèäíîãî õðÿùà; 17 ùèòîíàäãîðòàííàÿ ñâÿçêà; 18 ðîæêîâèäíûé õðÿù; 19 ëàòåðàëüíàÿ ùèòîïîäúÿçû÷íàÿ ñâÿçêà; 20 ùèòîïîäúÿçû÷íàÿ ìåìáðàíà.

Анатомия и физиология гортани ребенка

Ðèñ. 24. Ïîëîæåíèå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê ïðè ðàçëè÷íûõ ôóíêöèîíàëüíûõ ñîñòîÿíèÿõ. Ãîëîñîâàÿ ùåëü çàêðûòà (I), îòêðûòà ïðè ñïîêîéíîì äûõàíèè (II) è ðåçêî ðàñøèðåíà (ïðè ãîëîñîîáðàçîâàíèè) (III).

Ñòðåëêàìè óêàçàíû íàïðàâëåíèÿ òÿãè ìûøö.

À ëàðèíãîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà: 1 íàäãîðòàííèê; 2 íàäãîðòàííûé áóãîð; 3 ãîëîñîâàÿ ñêëàäêà; 4 ðîæêîâèäíûé áóãîðîê; 5 êëèíîâèäíûé áóãîðîê; 6 ñêëàäêà ïðåääâåðèÿ.

Á ñõåìû ðàçëè÷íûõ ïîëîæåíèé ãîëîñîâûõ ñâÿçîê, ãîëîñîâîé ùåëè è ÷åðïàëîâèäíûõ õðÿùåé: 1 ïëàñòèíêà (ïðàâàÿ) ùèòîâèäíîãî õðÿùà; 2 ãîëîñîâàÿ ñâÿçêà è ãîëîñîâàÿ ìûøöà; 3 ÷åðïàëîâèäíûé õðÿù; 4 çàäíÿÿ ïåðñòíå÷åðïàëîâèäíàÿ ìûøöà; 5 ëàòåðàëüíàÿ ïåðñòíå÷åð-ïàëîâèäíàÿ ìûøöà; 6 ïîïåðå÷íàÿ ÷åðïàëîâèäíàÿ ìûøöà; 7 ùèòî-÷åðïàëîâèäíàÿ ìûøöà.

Источник

Гортань у детей имеет малые размеры, растет неравномерно, с разной интенсивностью в различные периоды жизни.

До 3 лет гортань мальчиков и девочек одинаковой длины, затем начинаются заметный рост голосовых и преддверных складок и расширение надгортанника. После 3 лет гортань мальчиков длиннее гортани девочек. Заметный рост гортани происходит в возрасте 5-7 лет, а затем в пубертатном периоде. До 7 лет глубина гортани превышает ее ширину, с 7 лет ширина начинает превышать глубину. В период полового созревания гортань мальчиков увеличивается на 2/3 (гортань девочек – на 1/2)- Форма гортани у детей раннего возраста воронкообразная, с возрастом становится цилиндрической.

Длина голосовых складок, высота пластинки перстневидного хряща и высота медиального края черпаловидных хрящей (“скрытые” признаки гортани) зависят от длины гортани спереди, высоты угла щитовидного хряща и высоты дуги перстневидного хряща. Подобная корреляция признаков объясняется почти одинаковыми условиями их роста и развития в течение всего онтогенеза.

По мере роста гортани изменяется голос. У новорожденного голос однообразен. Голосовая реакция связана с внешними и внутренними раздражениями (реакция на свет, боль, холод).

Звукообразование происходит рефлекторно. Ребенок начинает реагировать гласными и согласными звуками в возрасте 7-8 мес. При врожденной тугоухости (генетической или перинатальной) гортань недоразвита.

У ребенка более старшего возраста голос служит средством общения. Он может принять музыкальную окраску. Голосообразование совершается сознательно.

В пубертатном периоде у мальчиков происходит мутация голоса (изменение тембра, силы и высоты). Подобные явления возможны и у девочек при первых менструациях.

Наряду с малыми размерами и узостью просвета гортани ребенка свойствен ряд существенных особенностей, имеющих большое значение в развитии ее заболеваний.

У детей раннего возраста гортань расположена высоко, на уровне СIII-CV, на 2 позвонка выше, чем у взрослых (если надавить на корень языка, можно свободно осмотреть язычную поверхность надгортанника). У новорожденных верхняя граница гортани находится на уровне СII и доходит до уровня подъязычной кости с нижней границей на уровне СIII-CIV.

В результате высокого расположения гортани значительно уменьшено расстояние от полости рта до голосовой щели, что облегчает аспирацию инородных тел (при неполноценности жевательного аппарата и несостоятельности защитного механизма) и распространение воспалительного процесса из полости рта и глотки на гортань.

К 7 годам верхняя граница гортани соответствует уровню CIV, нижняя на 2 позвонка ниже, чем у новорожденных. У взрослого человека расположение гортани соответствует СV-СVI, у стариков она может опуститься до CVII.

У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща заметно выступает на передней поверхности шеи, образуя выступ гортани (prominentia laryngea), кадык, или “адамово яблоко”. У мальчиков кадыка нет, так как пластинки щитовидного хряща сходятся под прямым, иногда тупым углом в отличие от острого угла у взрослых мужчин. В связи с этим значительно уменьшен сагиттальный размер гортани и, следовательно, укорочена голосовая щель. У мальчиков щитовидный хрящ несколько крупнее, чем у девочек.

Голосовые складки у детей непропорционально короткие. Длина у грудных детей составляет 4-6 мм, у детей в возрасте 10 лет – 8-10 мм, у взрослых – 18-17 мм и более.

Укорочение голосовых складок наряду с узостью просвета гортани приводит к тому, что даже при небольших воспалительных или опухолевых изменениях в гортани у детей возникают стенотические нарушения, значительно утяжеляющие их состояние. При аналогичных изменениях голосовой щели у взрослых состояние не нарушается и больные сохраняют трудоспособность.

Голосовые складки, соединяясь впереди, образуют в передней спайке сухожилие, которое идет снизу вверх и переходит затем в основание надгортанника.

У новорожденных и грудных детей голосовые складки анатомически и физиологически незрелые, поэтому более подвержены воспалительному и травматическому поражению. Заболевания голосовых складок у них заметно отличаются от таковых у старших детей и взрослых.

Выше голосовой щели обе половины гортани соединяются посредством надгортанно-преднадгортанникового комплекса, который развивается из отдельного эмбрионального зачатка.

В подголосовом отделе гортань впереди соединяется с помощью аналогичного перстнещитовидного комплекса. Это подтверждается обнаружением у 33-дневных эмбрионов зачатков этих комплексов в виде массы клеток, расположенных по средней линии.

У детей до 7 лет глубина грушевидных карманов превышает их ширину.

Желудочки гортани особенно развиты у маленьких детей, несмотря на небольшие размеры гортани. Содержат активно функционирующую лимфоидную ткань (миндалина Френкеля) и множество серозно-мукозных слизистых желез, увлажняющих голосовые складки.

С большими размерами желудочков гортани связывают пронзительный крик новорожденных и грудных детей. Важной особенностью детской гортани является мягкость хрящевого скелета.

Надгортанник у детей раннего возраста имеет узкую желобоватую форму, затрудняя ларингоскопическое исследование, а в ряде случаев создавая условия для затруднения дыхания (присасывающее действие инспираторной струи воздуха при форсированном вдохе).

По мере роста ребенка он становится более широким и высоким. Форма надгортанника препятствует полному прикрытию входа в гортань при глотании, создавая возможность аспирации инородных тел.

Подголосовая полость. Между слизистой оболочкой его верхнего отдела вплоть до края голосовой складки и эластического слоя имеется треугольное пространство, заполненное ретикулярной лимфоидной тканью. Значительный слой рыхлой, богато васкуляризированной соединительной ткани, окруженной плотным кольцом перстневидного хряща, у детей младшего возраста обусловливает частое развитие подскладочных стенозов воспалительного или травматического генеза.

Чем меньше возраст ребенка, тем больше относительная площадь, занимаемая рыхлой клетчаткой в подголосовом отделе, которая содержит много тучных клеток – функционально активных элементов, играющих важную роль в обменных процессах соединительной ткани, особенно в сосудисто-тканевой проницаемости. Они чрезвычайно чувствительны и легко реагируют образованием отека на воздействие различных факторов (травма, охлаждение).

Возникающие при этом изменения проявляются уже через несколько минут повышением сосудисто-тканевой проницаемости, являющейся важным фактором воспалительного отека подголосовой области гортани.

Рыхлая ткань подголосового отдела гортани разрушается (резорбируется) обычно к 3-4 годам, реже к 5 годам.

У детей раннего возраста хорошо развитый подслизистый слой (рыхлая клетчатка) имеется также в области язычной поверхности надгортанника, гортанных желудочков, в межчерпаловидном пространстве и в черпалонадгортанных складках.

Для гортани детей всех возрастов характерны обилие лимфатических щелей и сосудов, множество тонкостенных кровеносных сосудов, слизистых желез и обширные скопления лимфоидной ткани, в то время как в гортани взрослого человека эта ткань имеется в незначительном количестве.

Железы слизистой оболочки гортани к моменту рождения ребенка вполне сформированы; железы альвеолярно-трубчатые по строению и слизисто-серозные по секреции. В возрасте 2-4 лет они становятся более компактными, появляются дополнительные железистые дольки. В возрасте 10-12 лет увеличение размеров и усложнение структур главных отделов гортани приводят к образованию многодольчатых желез.

При раздражении, в условиях кислородного голодания в слизистой оболочке и железах гортани наблюдаются альтернативные процессы, проявляющиеся увеличением образования бокаловидных клеток, гипертрофией и гиперплазией желез с участками некроза. Нарушение цикличности секреторного процесса усугубляется обтурацией просвета гортани с нарушением дренажной функции.

Большое значение в патологии гортани у детей раннего возраста имеют нестойкость гортанных и трахеальных рефлексов и несовершенство защитной функции гортани в связи с недоразвитием ее рефлексогенных зон. Недостаточность дифференцированности нервного аппарата детской гортани проявляется в полном слиянии 1-й и 2-й рефлексогенных зон гортани на всем протяжении, а также в неоформленности 3-й рефлексогенной зоны, рецепторы которой у ребенка одинаково обильно разветвляются во всей слизистой оболочке подголосового пространства.

В связи с этим облегчается бессимптомная аспирация инородных тел детьми раннего возраста.

Вместе с ростом гортани происходят изменения топографии и распределения рецепторного аппарата, который в гортани 7-летнего ребенка в количественном и качественном отношении сходен с таковым в гортани взрослого.

Лабильность нервной системы у детей раннего возраста, легко реагирующей на всякий раздражитель, проявляется склонностью гортани к судорогам и спазмам. Несмотря на малые размеры, объем движений гортани у детей больше, чем у взрослых, у которых гортань более фиксирована.

В период полового созревания происходят значительные изменения анатомии гортани и речевой функции. Щитовидный хрящ быстро увеличивается и опускается. Гортань сравнительно быстро увеличивается почти вдвое, находится в состоянии физиологической гиперемии. Голосовые складки удлиняются, становятся толще. Кадык у юношей начинает выдаваться вперед.

Происходит мутация голоса – изменение его тембра, силы и высоты. При осмотре голосовые складки представляются интенсивно розовыми; голос “ломается”, наступает временная охриплость с периодическими резкими переходами с высокого тона на низкий, голос часто “срывается”. Продолжительность мутации колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет и может затянуться даже до 5 лет.

У девочек рост гортани происходит медленнее; при первой менструации иногда наблюдаются беспричинная охриплость и кашель. Во время мутации голоса следует как можно меньше утомлять гортань: не петь, не кричать, не читать вслух громко и долго.

Детские голоса разделяются на дискантовые и альтовые. После мутации голос у мужчин понижается примерно на одну октаву и превращается в баритон или бас. У девочек эти изменения гортани происходят медленнее, а голос понижается в меньших объемах, чем у мальчиков, всего на 2-3 ноты.

Окостенение гортанных хрящей обычно начинается в возрасте 16-18 лет, но возможно и в детском возрасте, например, у глухонемых детей в связи с интенсивным обучением речи. Многослойный плоский эпителий на голосовых складках и в межчерпаловидном пространстве у детей не имеет признаков ороговения.

Указанные возрастные особенности гортани обусловливают ее чрезвычайную морфологическую хрупкость, низкую устойчивость к действию любых вредных факторов, очень узкий диапазон функциональных возможностей.

Трахея является непосредственным продолжением гортани и, как правило, всегда вовлекается в воспалительный процесс при поражении гортани. У взрослых трахея начинается на уровне межпозвонкового хряща между СVI и CVII, a у новорожденных и детей раннего возраста – на 2 позвонка выше. Бифуркация трахеи у маленьких детей расположена выше.

Длина трахеи увеличивается постепенно, у новорожденного составляет в среднем 3 см, у ребенка в возрасте 3 мес – 3,6 см, в возрасте 1 года – 4,7 см. Далее длина трахеи изменяется следующим образом: в 3 года – 5,4 см, в 6 лет – 6,3 см, в 9 лет – 7 см, 15 лет – 8,4 см (длина трахеи взрослых составляет 10-15 см).

Ширина трахеи подвержена значительным вариациям. У новорожденного она составляет в среднем 0,5-0,8 см, у ребенка 1-3 лет – 1,1 см, от 9 до 12 лет – 1,5 см, от 15 до 20 лет – примерно 1,7-2,1 см (у взрослых 1,5-2,2 см).

Трахея растет относительно быстрее в первые 6 мес и медленнее в последующие годы, рост снова ускоряется в период с 14 до 16 лет. В течение 1-го года жизни трахея удлиняется на 1,6 см. В последующие годы такого интенсивного роста не наблюдается.

Форма трахеи также разнообразна. Она может быть веретенообразной, конической, воронкообразной, цилиндрической или в форме песочных часов.

Эти параметры имеют значение при трахеотомии, особенно для правильного подбора трахеотомических трубок по размеру и длине.

У детей немаловажное значение имеет непосредственное предлежание передней стенки трахеи к вилочковой железе, которая достигает максимального развития у 2-летнего ребенка, а затем медленно атрофируется. Резко гиперплазированная вилочковая железа оказывает давление на еще не сформировавшуюся и не окрепшую стенку трахеи с развитием тяжелого врожденного стеноза.

Бронхи (правые и левые) являются продолжением трахеи. Ширина просвета правого главного бронха 5-6 мм у грудных и 7-9 мм у детей 10 лет. Ширина левого – 4-5 мм у грудных и 6-8 мм у детей 10 лет. Правый бронх шире и короче и служит почти прямым продолжением трахеи.